L epopea dell elettroforesi delle proteine

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1 L epopea dell elettroforesi delle proteine Al pari di altri strumenti clinici anche gli esami del sangue, nascono, hanno una loro vita, finchè servono per dare informazioni al clinico, poi muoiono a causa del fatto che le informazioni che danno sono superate da altre. Oppure trovano una nuova vita cioè nuove indicazioni al loro uso. Oppure ancora: rimangono come mummie nell abitudine prescrittiva Si pensi ad esempio all importanza delle mani e del fonendoscopio fino agli anni 70 prima che nascesse l ecografia. O alla determinazione dell antitrombina III che, negli anni era prescritta periodicamente, poi abbiamo imparato che basta farla una sola volta nella vita... Questo sta accadendo anche per l elettroforesi delle sieroproteine: nata per dare un quadro d insieme del Paziente e quindi come esame di primo livello è stata superata da altri esami più sensibili e specifici. E rinata come marcatore tumorale ma, come tale, se usata come esame di primo livello, rischia di diventare un generatore di malattia. 1

2 ELETTROFORESI DELLE PROTEINE SIERICHE QUANDO E NECESSARIA, QUANDO E UTILE, QUANDO PUO ESSERE DANNOSA v.zanardi@ausl.ra.it U.O. Corelab Laboratorio Unico Area Vasta Romagna Direttore R.M. Dorizzi 2

3 La valorizzazione dell elettroforesi nasce e partire dal 1973 Infatti, l expert panel dell ottavo Congresso Internazionale di Chimica Clinica raccomandava di eliminare la densitometria sostenendo che il chimico clinico può fornire dati fisiopatologici invece di numeri. Contemporaneamente compaiono in Italia una serie di articoli che spingono i laboratoristi a standardizzare l esame: cioè ad eseguirlo con modalità e caratteristiche di sensibilità ed accuratezza omogenee in tutti i laboratori Da questa modalità standardizzata nasce uno strumento che acquisisce una sua utilità clinica. Si mette in evidenza come ad ogni banda elettroforetica corrisponda una proteina principale. Fornisce indicazioni sullo stato generale del paziente e su alcuni quadri fisiopatologici e rileva la presenza delle componenti monoclonali 3

4 Laurell CB. Electrophoresis, specific protein assay or both in measurament of plasma proteins? Clin. Chem, 1973;19:99 Fenili D. ed altri L elettroforesi delle sieroproteine 1 : raccomandazione provvisoria Biochim. Clin. 1985; 9:1126 Aguzzi F, Petrini C. Il quadro sieroproteico: produzione industriale di numeri o produzione di dati con valore diagnostico? Federazione Medica 1989; XLII-9:565 Aguzzi F. ed altri L elettroforesi delle sieroproteine 2 : raccomandazione ufficiale della commissione SIBioc 05 Giorn. It. Chim.Clin (1):59 Merlini G. Ed altri: Come affrontare una componente monoclonale Biochim. Clin.1991;15:1441 4

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6 Negli anni 90, contemporaneamente a questo processo di acquisizione di conoscenze, si è giunti alla standardizzazione del dosaggio immunologo delle proteine specifiche. Come già detto, la standardizzazione porta ad una maggior utilità e conoscenza clinica per cui l elettroforesi viene sostituita dal dosaggio delle proteine specifiche 6

7 Anni 90: viene definita e si diffonde la standardizzazione del dosaggio delle proteine specifiche Albumina Transferrina IgG, IgA, IgM Catene leggere kappa e lambda Ecc. 7

8 Sono gli stessi autori degli articoli precedenti che pubblicano questo articolo 8

9 Albumina..in cui rivedono le indicazioni all uso dell elettroforesi Esiste un dosaggio chimico affidabile ed economico Alfa uno antitripsina Proteine della flogosi Transferrina Immunoglobuline Componenti monoclonali Per la diagnosi del deficit congenito è indispensabile in dosaggio immunometrico Quelle evidenziate dall elettroforesi sono a comparsa tardiva: meglio PCR ( o procalcitonina) Il metabolismo del ferro, già di per se complesso, richiede dosaggi più precisi Meglio dosarle singolarmente nelle epatopatie. Non servono nelle immunodificienze Unica indicazione rimasta per l uso dell elettrfoforesi 9

10 Valutazione generale dello stato del paziente (flogosi, sindrome nefrosica, epatopatia, ipogammaglobulinemia) Ricerca e monitoraggio delle componenti monoclonali. 10

11 Quando cercare una componente monoclonale? E utile uno screening? Richiamo sintetico alle raccomandazioni del Gruppo Ematologico Romagnolo di pochi anni fa 11

12 Gammapatie monoclonali di incerto significato Raccomandazioni per la gestione ambulatoriale Lugo 24/10/2008 Ravenna 21/02/2009 Paolo Savini Med. Int. Faenza Gruppo Ematologico Romagnolo (G.E.R.) 12

13 Saranno seguiti dal Medico di Famiglia: i Pz. con età > a 65 aa. e MC <30 g/l o con età a 65 aa. e MC <15 g/l: La diagnosi differenziale fra MGUS e m.asintomatico è determinata anche dalla biopsia ossea ma poi non ha attualmente risvolti terapeutici senza segni o sintomi di danno d organo: 1. anemia; 2. insufficienza renale; 3. proteinuria > 1 g/24 ore; 4. Ipercalcemia; 5. Osteolisi, fratture o schiacciamenti vertebrali Paolo Savini 13

14 Consigliati controlli semestrali (dopo 4 mesi invece il primo, se all'esordio M.C.> 15 g/l) di: emocromo, creatinina, calcemia, protidogramma, proteinuria 24 ore; ed attenzione clinica alla comparsa di: dolori ossei--> Rx., T.C. o R.M; Linfoadenopatie, splenomegalia, inversione della formula leucocitaria, sintomi sistemici ( febbre,sudorazioni notturne, calo ponderale): suggestivi di LnH Paolo Savini 14

15 Visita ematologica consigliata per: 1 MC di età ai 65 aa. e MC> 15g/L senza gravi patologie concomitanti (perché il riscontro di mieloma asintomatico potrebbe indurre ad un follow up più stringente o ad arruolare il Pz. in trials volti ad indagare la possibilità di ritardare la trasformazione in m. sintomatico (78% a 20 aa.) 2 MC>30g/L (La diagnosi differenziale fra MGUS e m.asintomatico è determinata anche dalla b.o.ma poi non ha attualmente risvolti terapeutici) 3 tutte le MC con segni o sintomi di danno d organo ( non imputabili con certezza ad altre cause): anemia,insufficienza renale,proteinuria > 1 g/24 oreipercalcemia,osteolisi,fratture o schiacciamenti vertebrali. 4 le MC > 15 g/l con evidenza di progressione (incrementi > 2 g/l in 12 mesi) Paolo Savini 15

16 In sintesi: tutti i pazienti che non hanno le caratteristiche sopra indicate per andare dall Ematologo, vengono sottoposti a controlli periodici in attesa di una eventuale progressione della malattia o della comparsa di un danno d organo. Con un ragionamento un po provocatorio potremmo dire che questi pazienti vivono in uno stato di quasi malattia indotto dalla esecuzione di un elettroforesi delle proteine: una quasi malattia iatrogena che, ci dice la letteratura, entro venti anni, sfocerà in malattia nel 25% dei casi. Adesso che ne abbiamo la possibilità, vediamo com è la fotografia della popolazione romagnola 16

17 Elettroforesi eseguite Elettroforesi ad individui diversi Statistiche Molte sono ripetute.. Un romagnolo su 4 si fa un elettroforesi all anno Assunto che la popolazione dell AVR. sia un milione di abitanti Ripetizioni di elettroforesi Il 29% delle elettroforesi fatte ad individui diversi In individuo su tre che fa un elettroforesi, la ripete nell anno Componenti monoclonali trovate (in individui diversi) Componenti monoclonali grandi o evolute (> 2g/L per anno) % degli individui che hanno fatto un elettroforesi 0.26% degli individui che hanno fatto un elettroforesi L 1.14 % della popolazione globale Il 5.8% delle componenti monoclonali 17

18 In sintesi: Se richiedo un elettroforesi (senza pormi il problema del quadro clinico del paziente) ho il 99.74% di probabilità di averla chiesta per niente però: Ho circa il 5% di probabilità di trovare una componente monoclonale ma di queste solo il 6% nell anno avrà un seguito clinico per le altre dovrò organizzare un follow-up. ( = 10814) La letteratura ci dice che di queste componenti monoclonali, il 25% evolve in malattia linfoproliferativa in 20 anni. L altro 75% è un sano o è un malato iatrogeno? In questi casi, chiedere un elettroforesi forse è inutile o dannoso 18

19 Quando è invece utile richiedere un elettroforesi? Come ci dicono i dettami della Medicina basata sull Evidenza ed in particolare l approccio legato al teorema di Bayes, se seleziono la popolazione aumentando la probabilità pre-test posso avere una miglior efficienza diagnostica del mio esame In questo caso, aumentare la probabiltà pre test vuol dire essenzialmente richiedere l elettroforesia quei pazienti che hanno un danno d organo (tanto prima mi sarei limitato a controllarle senza fare nulla, come ci dice l Ematologo) La letteratura ci dice che le componenti monoclonali, come del resto le malattie linfoproliferative, aumentano con l età e che solo nell 1% dei casi è l evoluzione della componente, in assenza di danno d organo, che determina l inizio della terapia. 19

20 Quando è utile chiedere un elettroforesi? 20

21 La frequenza di C.M. aumenta con l età % CM sulla popolazione 7,000 6,000 età % CM sulla popolazione 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0,000 % CM sulla popolazione > , , , , , , , ,179 >80 5,736 21

22 Ma la probabilità di trovarne una ad evoluzione significativa rimane bassa età % CM a evoluzione significativa 0-9 0, , , , , , , ,038 >80 0,034 Non conviene usare l elettroforesi come screening in pazienti asintomatici % CM a evoluzione significativa 0,070 0,060 0,050 % CM a evoluzione significativa 0,040 0,030 0,020 0,010 0, >80 22

23 Allora: quando è utile richiedere un elettroforesi? Sicuramente in presenza di uno di quei danni d organo che l Ematologo ci insegna essere il criterio per l inizio di un iter clinico Forse al disopra dei 50 anni. Gli autori citati prima ne ammettono l uso, sopra a tale età all ammissione in ospedale. 23

24 Quando è indispensabile? Nel monitoraggio delle componenti rilevate Nel monitoraggio dei pazienti con trapianto d organo per l alta probabilità di comparsa di una componente monoclonale Nei pazienti con neuropatia periferica demielinizzante poiché il rilievo di una componente monoclonale cambia radicalmente prognosi e terapia. 24

25 Per meglio intenderci Elettroforesi: tutte le volte che vi è il sospetto della presenza di una componente, viene fatto d ufficio l immunofissazione e refertata la presenza della C.M. unitamente alla sua quantificazione Immunofissazione: è il test che dimostra la presenza di una componente e ne definisce la natura (IgG IgM.; kappa o lambda). Non è necessario richiederla in un pz. già portatore di C. M. Dosaggio delle immunoglobuline è il dosaggio quantitativo delle stesse con metodo immunoturbidimetrico. Serve solo nelle fasi avanzate della malattia. 25

26 Per meglio intenderci 2 Freelite o Free light chains o Catene leggere libere è un nuovo dosaggio quantitativo, per ora molto costoso, delle catene leggere libere. L utilità clinica è ancora controversa. Proteina di Bence Jones (urinaria) è la ricerca qualitativa delle catene leggere libere monoclonali nell urina. Utile, in caso di proteinuria significativa (> 1 g/l) per evidenziare l avanzamento della malattia Elettroforesi delle proteine urinarie: è una valutazione qualitativa del tipo di proteinuria (gloerulare, tubulare ecc.) e quantitativa dell escrezione della proteina di Bence Jones oltre che della proteinuria totale 26