Le componenti monoclonali: istruzioni per l uso

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1 LE GIORNATE LAZIALI DELL APPROPRIATEZZA IN MEDICINA DILABORATORIO 2^ Edizione Le componenti monoclonali: istruzioni per l uso Roma, 20 novembre 2013 Maria Teresa Muratore

2 Riassunto della puntata precedente Costituzione del gruppo QUESTIONARIO SU ALCUNI ASPETTI RELATIVI ALLA APPLICAZIONE DELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E DI REFERTAZIONE I Convegno AdAMeL

3 Quest anno Sperimentazione su alcune linee guida: TSH reflex, PSA reflex, marker cardiaci, curve da carico orale di glucosio Preparazione e proposta di nuovi percorsi diagnostici su: componenti monoclonali, autoimmunità, malattia celiaca, epatiti virali, diarree infettive, emocolture. 2 QUESTIONARIO SU ALCUNI ASPETTI RELATIVI ALLA APPLICAZIONE DELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA, DI REFERTAZIONE e ORGANIZZATIVA II Convegno AdAMeL

4 "Quando nel 2012 abbiamo deciso le priorità su cui incentrare il lavoro del 2013 ho proposto un protocollo per la gestione delle componenti monoclonali perché in questo campo c è molta inappropriatezza sia da parte dei laboratori che continuano ad eseguire esami talvolta obsoleti ed evitano di assumere la responsabilità della gestione del problema sia da parte dei clinici che alcune volte richiedono esami in modo ridondante e altre non richiedono quelli necessari. La proposta del protocollo che oggi presento è solo un riassunto delle linee guida internazionali e delle raccomandazioni nazionali vigenti e prende spunto da protocolli diagnostici già in uso in altre realtà regionali italiane dove sono condivisi tra il laboratorio e la clinica."

5 Laboratori partecipanti al questionario per le C.M. RM A (Nuovo Regina Margherita) RM B(Osp.Pertini) RM D (Osp. Grassi e Osp Di Liegro) RM G(Osp.Subiaco) RM H ( Osp.Frascati) Frosinone (Osp.di Sora) Viterbo(Osp.Belcolle, Osp. di Civita Castellana.di Tarquinia, di Acquapendente) Policlinico Umberto I Policlinico Tor Vergata Osp.San Camillo Osp. San Giovanni Osp. San Filippo Neri Osp. G.Vannini IDI IFO INMI

6 C.M.: le domande Quale metodica viene utilizzata nel vostro laboratorio per le elettroforesi delle proteine In acetato di cellulosa A quante bande 5 6 In agarosio A quante bande in capillare A quante bande

7 C.M.: le domande Quali di questi esami vengono eseguiti nel vostro laboratorio, quali no, quali in service Si No In Service 21 Elettroforesi proteine Immunofissazione siero 16 Immunofissazione urine 15 5 Catene leggere libere siero

8 C.M.: le domande Se il tracciato elettroforetico evidenzia una banda di aspetto monoclonale la segnalate sul referto Sempre In base all entità della banda In base all età del paziente Altro (a seconda del caso) 1

9 Serum-free light chain analiysis:works in progress.also, for patients with measurable disease by serum or urine protein electrophpresis, there is no evidence suppoting the use of the FLC assay....we cannot afford to miss a single patient. Gianpaolo Merlini Clin Chem Lab Med 2009,47 (9);

10 k/λ f =752 k/ λ=3,29

11 E.R.

12 L.A. k/l free=32 k/l =2,78 0,07 g/dl

13 L.A.

14 L. L.A. K libere monoclonali=91,6 mg/l A.

15 C.M.: le domande Se la componente monoclonale (CM) non è per voi già nota: Procedete sempre con la tipizzazione prima di segnalarla Procedete con la tipizzazione solo per i pazienti interni 2 La segnalate come probabile o sospetta ma 20 raccomandate un iter diagnostico di accertamento Altro 1 (al medico curante l iter diagnostico)

16 a maggio segnalata probabile lievissima CM in beta e consigliate fix siero e BJ

17 C.M.: le domande Quali esami consigliate in caso di nuova CM all elettroforesi proteica? Immunofissazione siero 5 Immunofissazione siero ed urine Ricerca proteina di Bence Jones Catene leggere libere nel siero Catene leggere totali nel siero Nessuno

18 C.M.: le domande Per la ricerca della proteina di Bence Jones nelle urine Si No eseguite direttamente l immunofissazione eseguite l elettoforesi di screening e poi un immunofissazione di conferma eseguite le catene leggere libere urinarie e poi un immunofissazione di conferma eseguite le catene leggere totali urinarie e poi un immunofissazione di conferma eseguite le sole catene leggere libere urinarie eseguite le sole catene leggere totali urinarie

19 C.M.: le domande Se per la ricerca della proteina di Bence Jones eseguite solo il dosaggio delle catene leggere libere o totali, sul referto: date i valori ottenuti tal quali date i valori ottenuti e un commento refertate come assente in caso di valori negativi refertate come presente in base al rapporto tra le catene 1* 2

20 K u totali λ u totali Bence Jones 8,7 <3 ass 26 <4 BJ K+CM Ig G/K 17,4 <4 BJK 19,41 3,4 ass ass 124,79 45,9 ass

21 K u totali λ u totali Bence Jones 33,9 102 Ass, CM Ig G/L <6 17 BJ λ 55,9 75 BJ λ < ass <6 20,4 ass

22 K u totali λ u totali Bence Jones 48, <6 <4 Ass Ass Ass

23 C.M.: le domande Eseguite la ricerca della proteina di Bence Jones su : campione delle 24 ore campione spot h e spot : 5 Eseguite la ricerca della proteina di Bence Jones su: campione di urine concentrato campione di urine nativo 7 8

24 Per la ricerca della proteina di Bence Jones è ancora aperto il dibattito sul tipo di campione, l American College of Hematologist raccomanda il campione delle 24 ore, le linee guida dell UK Myeloma Forum and Nordic Myeloma Study Group preferiscono il campione spot.

25 CONFRONTO FRA CAMPIONI URINARI SPOT E RACCOLTE DELLE 24 ORE PER LA RICERCA DELLA PROTEINA DI BENCE JONES VERONA OSPEDALE CIVILE MAGGIORE DR.SSA GRAZIANI FIRENZE IFCA DR.SSA BALBONI VITERBO DR.SSA MURATORE FIAMMA BALBONI (FIRENZE) GABRIELLA RIGHETTI (VERONA)

26 300 CAMPIONI RELATIVI A 205 PAZIENTI IL CAMPIONE FRESCO NON COMPORTA MAI PERDITE DI INFORMAZIONE RELATIVAMENTE ALLA PRESENZA-ASSENZA DI BJP E ALLA SUA MISURAZIONE AL CONTRARIO IL CAMPIONE FRESCO NEL 3.7% DEI CASI HA MOSTRATO UNA MAGGIORE SENSIBILITA NEL RILEVARE LA PRESENZA DI PICCOLE QUANTITA DI BJP

27 C.M.: le domande Appropriatezza prescrittiva Esistono nell ospedale linee guida concordate e formalizzate sulla gestione delle CM? SI No 21 se la risposta è SI, si prega allegare copia delle linee guida

28 MGUS è una diagnosi di esclusione

29 A monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) occurs in up 2 percent of persons 50years of age or older Robert A. kyle

30 The risk of progression of MGUS to multiple myeloma or related disorders is about 1 percent per year Robert A. kyle

31 The risk of progression of smoldering multiple myeloma (SMM) to malignancy is 10% 20% per year S.Vincent Rajkumar

32 Multiple myeloma has a median survival of only 3 to 4 years S.Vincent Rajkumar

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35 Doppia CM IgG/K CM IgA/K emolisi CM IgG/λ fibrinogeno CM IgG/k

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44 Se il clinico ha il sospetto di una patologia proliferativa plasmacellularee l elettroforesi è negativa per componente monoclonale, deve proseguire con la richiesta dell immunofissazione del siero e/o delle urine S.A.,donna, anni 66,ricoverata in medicina Biopsia osteomidollare su lesione dell osso sacro:90 % di plasmacellule Bence jones presente di tipo K. Catene leggere libere k monoclonali=1940 mg/l Rapporto k/l=2,2

45 Se il clinico ha il sospetto di una patologia proliferativa plasmacellulare e l elettroforesi è negativa per componente monoclonale, deve proseguire con la richiesta dell immunofissazione del siero e/o delle urine..o al dosaggio delle catene leggere libere nel siero. G.M.(maschio,1945, amiloidosi) k/λ f 0,02 elettroforesi negativa k/λ f 0,03 elettroforesi ed immunofissazione negative ,02 lievissima cm in beta2 solo lambda e appena perc.igm/k in gamma

46 vol. 32 n

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48 UNA TECNICA CORRETTA E PRESUPPOSTO NECESSARIO, MA NON SUFFICIENTE E DEVE ESSERE COMPLETATA DALLA CULTURA DEL LABORATORISTA: SI TROVA QUEL CHE SI CERCA LE COMPONENTI MONOCLONALI RACCOMANDAZIONI SIBioC 1994

49 Infatti PERCHE L ELETTROFORESI SIA EFFICACE DEVE ESSERE ESEGUITA CON UNA TECNICA CORRETTA MA LA QUALITA TECNICA DEVE ESSERE AFFIANCATA DA UNA SOLIDA BASE CULTURALE E DALLA CAPACITA E VOLONTA DI PRENDERE DECISIONI AUTONOME PER EVITARE DI MANCARE IL RICONOSCIMENTO DI UNA COMPONENTE MONOCLONALE SIERICA NASCOSTA DALLE BANDE NORMALI O PRESENTE SOLO NELLE URINE LE COMPONENTI MONOCLONALI RACCOMANDAZIONI SIBioC 1994

50 Disordini plasmaproliferativi con componente monoclonale: gammapatie monoclonali Maligni: MM, plasmocitoma, leucemia plasmacellulare, MW Dovuti alla tossicità della proteina stessa: AL,LCDD e POEMS Syndrome Premaligni: MGUS e SM

51 Criteri diagnostici delle gammopatie-monoclonali International Myeloma Working Group (2003, British Journal of Haematology 121: )

52 Criteri diagnostici delle gammopatie-monoclonali MGUS Mieloma multiplo Smouldering Mieloma multiplo Macroglobulinemia di Waldenstrom Plasmacellule nel midollo osseo [%] < >10* Proteina monoclonale circolante [g/dl] <3 3 presente presente tipo IgM Manifestazioni cliniche assenti assenti presenti presenti International Myeloma Working Group (KyleR.A. Rajkumar Sv 2009).

53 Piccola CM non significa sempre MGUS AL LCDD MIELOMA NON SECERNENTE MIELOMA MICROMOLECOLARE

54 una piccolissima componente monoclonale può svelare un importante micromolecolare P.G., anni 44» Ku=12500 mg/l» k/l=8,6 L immunofissazione evidenzia in zona gamma una CM di tipo IgG/K e, in zona beta1, una CM costituita da catene leggere libere K

55 DISORDINI CLINICI ASSOCIATI CON LA COMPONENTE MONOCLONALE Amiloidosi,LCDD,sindrome adulta di Fanconi, crioglobulinemia di tipo I DOVUTI ALLE PROPRIETA FISICO CHIMICHE E ALL INTERAZIONE PROTEINA PROTEINA O PROTEINA-CELLULA Malattia monoclonale da agglutinine fredde, crioglobulinemia mista, neuropatia correlata alla CM DOVUTI ALL ATTIVITA ANTICORPALE DELL IMMUNOGLOBULINA MONOCLONALE DOVUTI A MECCANISMI FISIOPATOLOGICI SCONOSCIUTI O PARZIALMENTE COMPRESI Rene da mieloma,poems syndrome

56 MGUS EFFETTI INDOTTI DALLA CRESCITA CLONALE Anemia,riduzione di leucociti e piastrine, osteolisi, dolore, fratture patologiche, ipercalcemia EFFETTI DELLA COMPONENTE MONOCLONALE rene da mieloma, malattia da deposito di catene leggere, amiloidosi AL, sindrome da iperviscosità, crioglobulinamia, malattia da agglutinine, polineuropatia CLONE MALIGNO

57 RISCHIO RELATIVO DI PROGRESSIONE DA MGUS a MM 25% Linfoma IgM 2,4% AL 8,4% MW 46% LLC 0,9% Plasmocitoma 8,5% Probabilità cumulativa di progressione 12% a 10 anni 25% a 20 anni 30% a 25 anni

58 2002:The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE A Long-Term Study of Prognosis in Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance solo la concentrazione e il tipo di proteina monoclonale sono fattori indipendenti di progressione pazienti con Componente monoclonale Ig M o Ig A hanno un aumentato rischio di progressione di malattia la concentrazione iniziale della componente monoclonale è il più importante fattore di rischio di progressione,questo è direttamente correlato alla concentrazione della componente monoclonale al momento della diagnosi Kyle,Rajkumar,Terry,Offord, e altri

59 Leukemia, 2008 International Myeloma Working Group guidelanines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders Raccomandazioni per l uso delle FLC nella prognosi dovrebbero essere misurate alla diagnosi in tutti i pazienti con MGUS, mieloma multiplo, smoldering mieloma, plasmocitoma solitario e amiloidosi AL.

60 MGUS: 0,25<Kf/Lf>4 Rischio di progressione a 20 anni per pz. con 0,1,2,3 fatt.rischio è 5,21,37,58% insieme a IgA o IgM e CM 1,5 g/dl Smoldering mieloma: 0,125<Kf/Lf>2,3 Rischio di progressione a 5 anni per pz. con 1,2,3 fatt.rischio è 25,51,76% insieme a CM 3g/dl e plasmacelule 10% Plasmocitoma solitario: prognosi peggiore in pz. con CM>0,5%g/dl persistente e rapporto alterato MM:Kf/Lf< o >mediana si associano a prognosi peggiore (0,02/3,6 vs 0,03/32) Con albumina<3,5g/dl e β 2 microglobulina 3,5mg/dl, pz.con fatt.rischio 1,2,3,mediana di sopravvivenza 51,39,39 mesi. Amiloidosi:più alto rischio in pz. con FLC alterato proporzionalmente all aumento di base

61 Utilità delle Catene Leggere Libere nel siero: Diagnosi di Mieloma Multiplo Non Secernente Monitoraggio di Mieloma Micromolecolare Monitoraggio dell Amiloidosi Valutazione della risposta terapeutica nel mieloma multiplo (marker di completa remissione insieme all immunofissazione negativa) Fattore di rischio di progressione nell MGUS

62 IgG CM<15 g/l kλ free normale

63 CM<15 g/l IgA IgM freek/λ normale

64 IgA IgM CM>1,5g/dl freek/λalterato

65 Rischio di progressione a 20 anni e fattori di rischio Pazienti con nessun FR: 5% Pazienti con 1 FR: 21% Pazienti con 2 FR: 37% Pazienti con 3 FR: 58%

66 Segni e sintomi associati con il MM sono l ipercalcemia, l insufficienza renale, l anemia, il dolore e le lesioni ossee, l iperviscosità; con il linfoma e altri disordini lifo proliferativi (LPD) sono la linfoadenopatia e la splenomegalia, l iperviscosità specie se IgM, la presenza di CM, la pancitopenia; con l amiloidosi AL la macroglossia, un inspiegabile insufficienza cardiaca,la sindrome del tunnel carpale,la sindrome nefrosica.

67 I pazienti a cui è stata occasionalmente scoperta una componente monoclonale dovrebbero eseguire i seguenti test: immunoglobuline, valutazione quantitativa e qualitativa delle proteine urinarie, emocromo con formula, creatinina sierica con valutazione del filtrato glomerulare, urea ed elettroliti, calcio.

68 Dovrebbero essere inviati allo specialista ematologo: I pazienti che presentano sintomi suggestivi di MM,o LPD o amiloidosi AL quelli senza sintomi ma con risultati patologici di test di laboratorio e di diagnostica per immagini non altrimenti spiegati (anemia, insufficienza renale, osteolisi, osteoporosi, ipercalcemia) quelli con un proteinuria di Bence Jones significativa (>500mg/l) o CM IgD o IgE o CM IgG >15 g/l, o CM IgA o IgM>10g/l.

69 Fattori di rischio e frequenza dei controlli L assenza di tutti i fattori di rischio(fr) classifica il paziente a basso rischio, non deve fare lo studio del midollo né dello scheletro, ripete il controllo dell elettroforesi ogni 4-6 mesi nel corso del primo anno, poi, se stabile, ogni 2-3 anni Un fattore di rischio classifica il paziente a rischio bassointermedio, deve ripetere l elettroforesi ogni 4-6 mesi il primo anno e poi, se stabile, ogni anno Due fattori di rischio classificano il paziente a rischio intermedio-alto, sono opportuni lo studio del midollo, dello scheletro e gli studi citogenetici, se soddisfacenti controllo dell emocromo e dell elettroforesi dopo 6 mesi e poi ogni anno Tre fattori di rischio classificano il paziente ad alto rischio, stesso comportamento del gruppo a rischio intermedio-alto

70 Fattori di rischio e frequenza dei controlli I pazienti che presentano un aumento progressivo della CM ma ancora nell ambito dei valori delle MGUS continuano i controlli annualmente, se la CM supera il cut off dello SM ( 3 g/dl) i controlli devono essere ripetuti ogni 3-4 mesi Tutto ciò, naturalmente, se non compaiono segni clinici o di laboratorio di danno d organo

71 E il laboratorio che una volta scoperta la CM deve proseguire con le indagini e completare il referto con un commento diagnostico sull assenza o meno di eventuali fattori di rischio.

72 Gli esami l elettoresi del siero è l esame che va eseguito sempre (diagnosi e monitoraggio) e sempre va effettuata la densitometria della CM quando la CM è visibile l immunofissazione del siero va eseguita solo la prima volta per tipizzare la CM o, in corso di monitoraggio, nelcaso in cui la CM aumenti del 25% rispetto al controllo precedente o si evidenzino picchi aggiuntivi all elettroforesi o, in risposta alla terapia, per documentare la remissione completa dopo scomparsa della CM al tracciato elettroforetico

73 Gli esami la proteinuria di Bence Jones è da eseguire alla diagnosi e nel monitoraggio, in caso di positività va fatta la determinazione quantitativa, se negativa in paziente con amiloidosi va ripetuta su urine concentrate le catene leggere libere su siero vanno eseguite alla diagnosi perché hanno un valore prognostico; sono da eseguire nel monitoraggio dei pazienti con amiloidosi, con MM non secernente e oligosecernente; in risposta alla terapia per documentare la remissione stringente(dopo elettroforesi ed immunofissazione negative). Non vanno eseguite nel monitoraggio delle MGUS dello SM e del MM finche e visibile e misurabile la CM all elettroforesi

74 Gli esami le immunoglobuline vanno eseguite alla diagnosi l analisi delle urine e lo studio quali-quantitativo delle proteine urinarie va eseguito ad ogni controllo insieme ad emocromo con formula, LDH, creatinina urinaria con egfr, Ca, elettroliti, beta 2microglobulina, il BNP e l NT-proNBP sono marker sensibili di interessamento cardiaco nell amiloidosi AL: ai pazienti con MGUS e alterato rapporto kl libere è opportuno controllare il BNP o l NTproBNP per scoprire precocemente un eventuale evoluzione ad amiloidosi (valori di CO>73 ng/l o >332 ng/l rispettivamente con normale funzionalità renale) (9)

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79 Ringrazio i Colleghi che, nonostante il peso crescente degli impegni quotidiani, hanno trovato il tempo e la pazienza per rispondere alle nostre domande Invito quanti interessati alle nostre proposte a condividerle