PROBLEMATICHE CLINICHE E TERAPEUTICHE DELLA PATOLOGIA SURRENALICA R. GIANNATTASIO - D M I LIV. ASL NA1 CENTRO G. PENTELLA - D INF OSPEDALE FBF NAPOLI

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1 PROBLEMATICHE CLINICHE E TERAPEUTICHE DELLA PATOLOGIA SURRENALICA R. GIANNATTASIO - D M I LIV. ASL NA1 CENTRO G. PENTELLA - D INF OSPEDALE FBF NAPOLI IL LABORATORIO NAPOLI, 31/05/2012

2 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELLE AFFEZIONI DEL SURRENE CORTECCIA (STEROIDI) GLICOCORTICOIDI MINERALCORTICOIDI ANDROGENI MIDOLLARE (CATECOLAMINE) ADRENALINA (EPINEFRINA) NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)

3 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DELLA CORTECCIA SURRENALE ACTH, CORTISOLO, RENINA, ALDOSTERONE, DHEA, DHEAS, 17 OH PROGESTERONE, 17-KETOSTEROIDI E 17-IDROSSICORTICOIDI URINARI RAPPORTO RENINA/ALDOSTERONE (ORTO E CLINOSTATISMO) TEST AL DESAMETASONE (DMX) TEST AL CORTICOTROPIN-RELEASING HORMONE (CRH) TEST ALL ACTH TEST AL CARICO ORALE DI SODIO TEST CON INFUSIONE SALINA TEST AL CAPTOPRIL TEST CON FLUDROCORTISONE TEST CON METOPIRONE (750 mg) CATETERISMO SELETTIVO VENE SURRENALI PER DOSAGGIO ORMONI

4 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEI GLICOCORTICOIDI CORTISOLO ED ACTH AL MATTINO ED ALLA SERA (RITMO NICTEMERALE) ACTH: PLASMA (CHEMOLUMINESCENZA (CL), IMMUNOENZIMATICO (IE), IRMA) CORTISOLO: IMMUNOMETRIA (IM), CROMATOGRAFIA (GAS- CROMATOGRAFIA, HPLC, GC-HPLC/MS) CORTISOLO SIERICO TOTALE: SENZA ESTRAZIONE (CL, IE, RIA) CORTISOLO SIERICO LIBERO: ESTRAZIONE, POCO USATO CORTISOLO LIBERO URINARIO: PREVENTIVA ESTRAZIONE (HPLC, SM, CL, IE, RIA), CON IM VALORI PIU ELEVATI, REATTIVITA CROCIATA CON PREDISOLONE E 6-METIL-PREDNISOLONE CORTISOLO NELLA SALIVA (DA CONGELARE): SOLO ALCUNI RIA, IRMA, AUTOMATICI, RAPPORTO CON CORTISOLO LIBERO SENZA ESTRAZIONE, RACCOLTA DOMICILIARE SENZA STRESS)

5 CORTISOLO SERICO NOTTURNO Il dosaggio diretto deve fare fronte ad alcune problematiche specifiche: l inibizione del legame con le proteine vettrici l interferenza degli alti livelli di steroidi coniugati la diversa matrice dei calibratori Conserva pertanto alcuni elementi di criticità, in apparente contrasto con la semplicità e la facilità di esecuzione.

6 Esecuzione Effettuare il prelievo tra le ore e 24.00, cercando di arrecare il minimo disturbo al paziente. il paziente dovrebbe essere ospedalizzato da alcuni giorni Il paziente dovrebbe essere stato incannulato per facilitare il prelievo

7 CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU) Il cortisolo non legato alle proteine di trasporto (insieme con i suoi cataboliti variamente coniugati) èfiltrato dal rene; pertanto, la misura del cortisolo nelle urine delle 24 ore rappresenta la quota libera del cortisolo sierico e, nello stesso tempo, la sua misura integrata, non inficiata dalle variazioni dovute al ritmo circadiano. Trasporto Coniugazione Escrezione Proteine leganti Ac. Glucuronico Solfato Cortisolo libero urinario (frazione plasmatica non legata)

8 CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU) Poichénella sindrome di Cushing l ipersecrezione di cortisolo èintermittente, può risultare necessario fare ricorso a raccolte multiple di urina (tre raccolte consecutive). In un lavoro su 146 pazienti affetti da S. di Cushing 95% la sensibilitàdiagnostica del CLU, eseguito su raccolte multiple 11% dei pazienti presentava però una raccolta su quattro con un valore di CLU nella norma (Nieman LK and Cutler GB, 1990).

9 CORTISOLO LIBERO URINARIO (CLU) I problemi della raccolta temporizzata sono numerosi: correttezza dei volumi raccolti conservazione adeguata tipo di contenitore utilizzato

10 Cortisolo libero urinario (CLU) consigliato di misurare la creatininuria per verificare l adeguatezza della raccolta. Un valore di clearance creatininica inferiore a 30 ml/min può rendere conto di un livello di CLU normale anche in presenza di sindrome di Cushing. (alcuni autori, per minimizzare il problema, hanno proposto un periodo di raccolta più breve, solitamente notturno, di 12 ore)

11 CORTISOLO SALIVARE NOTTURNO La concentrazione salivare di cortisolo riflette la quota libera dello steroide e non è influenzata dal flusso salivare i campioni sono stabili a temperatura ambiente per almeno 1 settimana largamente utilizzato presenta accuratezza diagnostica in termini di sensibilitàe specificità. èparticolarmente utile nella valutazione di casi difficili che richiedono valutazioni ripetute nel tempo. Il limite Di questo test èche i livelli di normalità sono estremamente dipendenti dalla metodica di dosaggio utilizzata

12 PROCEDURA PER LA RACCOLTA Effettuare la raccolta della saliva alle ore 23:00 (e non oltre le ore 24:00); lavare i denti almeno 2 ore prima dell inizio della raccolta. Per almeno 2 ore precedenti la raccolta, e durante la raccolta stessa, si raccomanda di non bere, né mangiare, né fumare, né fare uso di gomma da masticare. Evitare l uso di prodotti cosmetici per labbra Utilizzare l apposita provetta Falcon da 50 ml fornita Il volume di saliva necessario per l esecuzione dell esame è di almeno 10 ml (misurare mediante le apposite tacche presenti sulla provetta, senza considerare l eventuale schiuma). Con una salivazione spontanea (non stimolata) il periodo di raccolta durerà mediamente da 20 a 30 minuti. Il campione di saliva deve essere conservatoa 4 C e consegnato al Laboratorio il mattino successivo..

13 TUBO FALCON

14 SALIVETTE

15 S. DI CUSHING

16 INCIDENTALOMI SURRENALICI RISCONTRO AD UNA ECOGRAFIA, AD UNA TAC E/O RNM ADDOME (EFFETTUATA PER ALTRI MOTIVI) DI MASSE SURRENALICHE RISCONTRO DI ADENOMI SURRENALICI NON DIAGNOSTICATI NEL 10-20% DELLE AUTOPSIE INCIDENTALOMI: 90% NON FUNZIONANTI POSSIBILE SVILUPPO DI UN CARCINOMA SURRENALICO: < 0.01%

17 VALUTAZIONE DEI LIVELLI DI CORTISOLO LIVELLI ELEVATI AL MATTINO E BASSI NELLA NOTTE SINDROME DI CUSHING: RIDUZIONE E/O SCOMPARSA DEL RITMO CIRCADIANO CON DIFFERENZA PIU MARCATA RISPETTO AI NORMALI NEI VALORI NOTTURNI V. N. AL NADIR (ORE 23 24): < 7-8 mcg/dl

18 ACTH E CORTISOLO: RITMO CIRCADIANO

19 AUMENTO DEI LIVELLI DI CORTISOLO IN ASSENZA DI MALATTIA NEGLI ANZIANI DURANTE LA NOTTE TRATTAMENTO ESTRO-PROGESTINICO ( CBG) STRESS: (STRESS DA RICOVERO, LAVORATORI NOTTURNI) FUMO: ALTERA LA SECREZIONE SALIVARE

20 TEST DI INIBIZIONE CON DESAMETASONE (DMX) RIDUZIONE DELLA CORTISOLEMIA ATTRAVERSO LA SOPPRESSIONE DELL ASSE IPOTALAMO IPOFISI - SURRENE

21 TEST DI INIBIZIONE CON DMX A BASSE DOSI (TEST DI NUGENT), OVERNIGHT DMX: O.5 mg, 2 CP ORE ORE 08: ACTH E CORTISOLO VALORE SOGLIA PER CORTISOLO <5 mcg/dl: ALTA SPECIFICITA (POCHI FALSI POSITIVI), BASSA SENSIBILITA (MOLTI FALSI NEGATIVI) <1.8 mcg/dl (50 nmol/l): ALTA SENSIBILITA (100%, ASSENTI FALSI NEGATIVI), BASSA SPECIFICITA (41% CON AUMENTO DEI FALSI POSITIVI)

22 TEST DI INIBIZIONE CON (DMX) A BASSE DOSI CLASSICO (TEST DI LIDDLE) DMX: O.5 mg, 1 CP/6 ORE PER 48 ORE ACTH E CORTISOLO OGNI 6 ORE PER 2 GIORNI ED ORE 06 IL TERZO GIORNO CORTISOLO URINARIO PRIMA DEL TEST ED IL TERZO GIORNO IDENTIFICAZIONE DEL 98% DEI PAZIENTI AUMENTO DELLA SENSIBILITA ABBINATO AL TEST CON CRH

23 Precauzioni Controllo della glicemia nel paziente diabetico

24 TEST AL DMX: SIGNIFICATO S. DI CUSHING MANCATA SOPPRESSIONE SECREZIONE ECTOPICA DI ACTH FALSI POSITIVI FARMACI: FENOBARBITAL, CARBAMAZEPINA, FENITOINA, RIFAMPICINA ESTRO-PROGESTINICI MALATTIE ACUTE PSEUDO-CUSHING: DEPRESSIONE E MALATTIE PSICHIATRICHE, OBESITA SEVERA, ALCOLISMO, ATTIVAZIONE DELL ASSE IPOTALAMO IPOFISARIO

25 TEST AL DMX: SIGNIFICATO TEST DI NUGENT TEST DI LIDDLE SEMPLICE SCREENING DI BASE POCO COSTOSO AMBULATORIALE PIU SPECIFICO PIU INDAGINOSO MAGGIORI ERRORI AL DOMICILIO

26 TEST CON CORTICOTROPIN- RELEASING HORMONE (CRH) AUMENTO DELL ACTH (E DEL CORTISOLO SIERICO) MAGGIORE NEGLI ADENOMI IPOFISARI ACTH SECERNENTI RISPETTO AI NET ACTH SECERNENTI (SECREZIONE ECTOPICA)

27 TEST CON CRH 1. due prelievi basali, dosaggio cortisolemia e dosaggio ACTH ad intervalli di 15 minuti 2. iniezione endovenosa di CRH umano 3. prelievi ogni 15 minuti fino a 60, 4. prelievi ogni 30 minuti fino a 120 Flush transitorio al volto Non richiede l interruzione dell esame. N 14 dosaggi

28 Campioni

29 TEST CON CRH CRH UMANO (OVINO NON APPROVATO PER USO CLINICO) ACTH E CORTISOLO BASALI ED A + 15, + 30, + 45, + 60, + 90 E +120 TALORA IN ASSOCIAZIONE A DMX O DESMOPRESSINA ADENOMA IPOFISARIO: PICCO DI ACTH > 20 pg/ml CORTISOLO: AUMENTO FRA 20% E 600% ACTH: AUMENTO FRA 35% E 900% FLUSHING AL VOLTO CONFERMA LA DIAGNOSI DI MALATTIA DI CUSHING DA ADENOMA IPOFISARIO NON DISTINGUE FRA NORMALI ED IPERCOTICOSURRENALICI MOLTO COSTOSO PER IL PREZZO DEL CRH ED IL NUMERO DEI DOSAGGI

30 TEST CON ACTH STIMOLA L ATTIVITA DELLA CORTECCIA SURRENALE (ZONA FASCICOLARE E RETICOLARE) DECELANDO UNA RIDOTTA RISERVA FUNZIONALE E LA PRESENZA DI DEFICIT ENZIMATICI DELLA STEROIDOGENESI

31 TEST CON ACTH 1.prelievo basale di Cortisolo e 17-OHprogesterone 1.iniezione in bolo ev della soluzione contenente ACTH a dose classica (250 µg) 2.prelievi a 30 e 60 minuti Il test può essere eseguito in qualunque momento della giornata eseguire preferenzialmente al mattino, paziente digiuno dalla sera precedente, sdraiato su letto o poltrona reclinabile.

32 TEST CON ACTH CORTISOLO E 17OH-PROGESTERRONE AI TEMPI 0, + 30 E + 60 IPOSURRENALISMO PRIMITIVO: INUTILE IN PRESENZA DI VALORI BASALI PATOLOGICI, NECESSARIO NEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CON VALORI BASALI NELLA NORMA, IN FASE DI MALATTIA SUBCLINICA TEST A BASSE DOSI (1 mcg) SINDROMI ADRENO-GENITALI: QUANDO I VALORI BASALI NON SIANO DIAGNOSTICI TEST NORMALE: PICCO DI CORTISOLO > nmol/l, mcg/dl (CUT-OFF BASSO, >415 nmol/l, 15 mcg/dl), DI 17OH-PROGESTERONE > ng/dl IPOSURRENALISMO PRIMITIVO: CORTISOLO < nmol/l SINDROMI ADRENOGENITALI: 17OH-PROGESTERONE > ng/dl (DEFICIT PARZIALE DI 21 O 11 IDROSSILASI)

33 Algoritmo diagnostico Sospetto Cushing Cortisoluria 24 ore Test notturno o classico con desametasone Conferma diagnosi Risposta equivoca Risposta normale ACTH plasmatico Indagini di II liv. No Cushing ACTH < 5-10 pg/ml Causa surrenale TC o RM addome Valori intermedi Test al CRH ACTH > pg/ml Iperproduzione ACTH Test al CRH Test di soppressione ad alte dosi di desametasone RM ipofisi

34 S. DI CUSHING DA SECREZIONE ECTOPICA DI ACTH

35 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEI MINERALCORTICOIDI ATTIVITA RENINICA (PRA) E RENINA (PRC), ALDOSTERONE, DESOSSICORTICOSTERONE (DOC) PRA: PLASMA, RIA, ng/ml/h, ANGIOTENSINOGENO TRASFORMATO IN ANGIOTENSINA I, LABORIOSO, DESUETO PRC: PLASMA, RIA CONVERSIONE PRA vs PRC: 1 ng/ml/h = 8 mcu/ml, ALDOSTERONE SIERICO: RIA, CL, IE PRC < 5mcIU/ml = PRA < 0.65ng/ml/h ALDOSTERONE URINARIO: RIA, CL, IE; IDROLISI ACIDA. NELLE MALATTIE SURRENALICHE, NEI BAMBINI ED IN GRAVIDANZA PREVENTIVA ESTRAZIONE DOC: RIA, HPLC, HPLC/RIA NB: NEGLI AFRO-AMERICANI ALDOSTERONE E PRA PIU BASSI

36 IL CAMPIONE Il campione di renina prelevato a temperatura ambiente, va raccolto in provette vacutainer con EDTA (tappo viola) non pre-raffreddate, centrifugato rapidamente in centrifuga non refrigerata, e conservato a temperatura ambiente se il dosaggio viene eseguito immediatamente. Nel caso il dosaggio venga eseguito in tempi successivi il plasma va congelato rapidamente a 20 C.

37 MINERALCORTICOIDI: RAPPORTO RENINA/ALDOSTERONE (ARR) IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: PRA < 1 ng/ml/h, ALDOSTERONE > 15 ng/dl, ARR > SE ARR NORMALE = 40: VALORE PREDITTIVO NEGATIVO > 90%, SPECIFICITA 85%, VALORE PREDITTIVO POSITIVO 80% SOSPENSIONE PREVENTIVA DI: ACE INIBITORI (4 6 SETTIMANE), DIURETICI E BETA BLOCCANTI CORREZIONE DELLA IPOKALIEMIA

38 MINERALCORTICOIDI: TEST DELL ORTOSTATISMO DISTINGUE FRA ADENOMA ALDOSTERONE SECERNENTE (APA) ED IPERALDOSTERONISMO BILATERALE IDIOPATICO (IHA) SOSPENSIONE PREVENTIVA DI: ANTIALDOSTERONICI, DIURETICI E BETA BLOCCANTI (4 6 SETTIMANE), ACE INIBITORI E SARTANICI (1 6 SETTIMANE) PRELIEVO ORE 07, IN CLINOSTATISMO, PER ALDOSTERONE, CORTISOLEMIA, PRA E KALIEMIA PRELIEVO ORE 12, DOPO 2 4 ORE DI ORTOSTATISMO, PER ALDOSTERONE, CORTISOLEMIA, PRA E KALIEMIA NORMALI ED IPERTENSIONE ESSENZIALE: AUMENTO DELL ALDOSTERONE DI 2 4 VOLTE IN ORTOSTATISMO IHA: AUMENTO 30%- 50% APA: MANCATO AUMENTO (PRESENTE PERO NEL 30%)

39 TEST AL CARICO ORALE DI SODIO 300 mmol/die DI SODIO (NaCl, 6 g/3 VOLTE AL GIORNO) PER 3 GIORNI IL TERZO GIORNO ALDOSTERONE E SODIO URINARI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > mcg/24 h CON SODIURIA > 200 mmol/24 h SOSPENSIONE DI: ACE INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA BLOCCANTI ETC. MONITORARE PRESSIONE ARTERIOSA E KALIEMIA CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA RENALE, SCOMPENSO CARDIACO

40 TEST CON INFUSIONE SALINA 1. Infondere 2 litri di soluzione salina isotonica (0.9%) in 4 ore (velocità di infusione: 500 ml/h); 2. al termine dell infusione, effettuare un prelievo per il dosaggio dell aldosteronemia Utilizzare pompa di infusione (se disponibile) eseguire al mattino, paziente digiuno dalla sera precedente, sdraiato su letto o poltrona reclinabile da almeno 60 minuti.

41 TEST CON INFUSIONE SALINA SOLUZIONE SALINA ISOTONICA (0.9%), 2 LITRI IN 4 ORE AL TERMINE DELLA INFUSIONE ALDOSTERONE SIERICO IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 10 ng/dl SENSIBILITA E SPECIFICITA : 75%, PIU EFFICACE PER ESCLUDERE L IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO SOSPENSIONE DI: ACE INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA BLOCCANTI ETC. MONITORARE PRESSIONE ARTERIOSA E KALIEMIA CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA RENALE, SCOMPENSO CARDIACO

42 TEST AL CAPTOPRIL PRELIEVO 08 PER PRA, ALDOSTERONE, KALIEMIA CAPTOPRIL 50 mg DOPO 2 ORE PRELIEVO PER PRA, ALDOSTERONE, KALIEMIA MANCATA RIDUZIONE DI PRA ED ALDOSTERONE NELLO IPERADOSTERRONISMO PRIMITIVO CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AI TEMPI 0, + 60, IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 10 ng/dl SENSIBILITA E SPECIFICITA : 75%, PIU EFFICACE PER ESCLUDERE L IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO SOSPENSIONE DI: ACE INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA BLOCCANTI ETC. CONTROINDICAZIONI: STENOSI BILATERALE DELL ARTERIA RENALE, GRAVIDANZA, IPOTENSIONE, DISIDRATAZIONE

43 TEST CON FLUDRORTISONE FLUDROCORTISONE ACETATO (FA), 0.1 mg/6 h/ 3 4 GIORNI 30 mmol/8h DI SODIO (NaCl, 600 mg/3 VOLTE AL GIORNO) ALDOSTERONE SIERICO E PRA 2 ORE DOPO L ULTIMA ASSUNZIONE DI FA IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO: ALDOSTERONE > 5 6 ng/dl CON PRA < 1 ng/ml/h SOSPENSIONE DI: ACE INIBITORI, SARTANICI, DIURETICI, BETA BLOCCANTI ETC. MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DELLA KALIEMIA CONTROINDICAZIONI: IPERTENSIONE MALIGNA, INSUFFICIENZA RENALE, IPOKALIEMIA, SCOMPENSO CARDIACO CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DELLA POTASSIEMIA (PAZIENTE OSPEDALIZZATO)

44 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEGLI ANDROGENI SURRENALICI TESTOSTERONE: GC/MS, RIA, IRMA, IE (DIRETTI, SOLO NEI MASCHI, DA NON USARSI NELLA DONNA E NEI BAMBINI) TESTOSTERONE LIBERO: DIALISI ALL EQUILIBRIO IL REFERTO VA CORREDATO DA INFORMAZIONI SUL METODO USATO NELLE DONNE IN FASE FOLLICOLARE TESTOSTERONE SALIVARE DEIDROEPIANDROSTERONE SOLFATO (DHEA-S): GC, LC, RIA IRMA, IM DHEA: 1/1000 DEL DHEA-S, GC O ESTRAZIONE DELTA-4-ANDROSTENEDIONE: H3, ESTRAZIONE/RIA, CL DIIDROTESTOSTERONE (DHT): HPLC/MS, IM DIRETTA O DOPO ESTRAZIONE 17-IDROSSI-PROGESTERONE (17OHP): RIA, IE 17-OH-PREGNENOLONE: HPLC/SM

45 TESTOSTERONE Negli anni recenti è aumentato l interesse nel testosterone salivare separato completamente dalle proteine la sua determinazione riflette la vera concentrazione dell ormone attivo Campione serico in una provetta con il tappo rosso

46 IPERPLASIA SURRENALE CONGENITA: DEFICIT ENZIMATICI ENZIMA ORMONE CARENTE STEROIDI IN ECCESSO CLINICA 20, 22-DESMOLASI TUTTI LIPIDI IPOSURRENALISMO GLOBALE 3BETA- IDROSSISTEROIDO- DEIDROGENASI GLUCOCORTICOIDI ALDOSTERONE DHEA DONNE VIRILISMO MASCHI IPOSPADIA 17-IDROSSILASI ANDROGENI,ESTROGE- NI,GLUCOCORTICOIDI, ALDOSTERONE CORTICOSTERONE, DESOSSICORTICOS.NE, PROGESTERONE AMENORREA, IPERTENSIONE, IPOKALIEMIA 21-IDROSSILASI GLUCOCORTIOIDI ANDROGENI, 17OH PROGESTERONE VIRILIZZAZIONE 11-IDROSSILASI GLICOCORTICOIDI, ALDOSTERONE ANDROGENI, DESOSSICORTICOS.NE VIRILIZZAZIONE, IPERTENSIONE 18-IDROSSISTEROIDO- DEIDROGENASI ALDOSTERONE CORTICOSTERONE PERDITA DI SALI

47 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DELLA MIDOLLARE SURRENALE DOSAGGIO SU URINE DELLE 24 ORE DI ACIDO VANILMANEDICO (VMA) E CATECOLAMINE LIBERE DOSAGGIO DELLE CATECOLAMINE PLASMATICHE LIBERE (NON CONIUGATE) DOSAGGIO DELLE CATECOLAMINE PLASMATICHE PRIMA E DOPO CLONIDINA (MANCATA RIDUZIONE NEL FEOCROMOCITOMA) TEST ALLA FENTOLAMINA, 5 mg ev IN BOLO (RIDUZIONE DELLA P. A. DI ALMENO mm Hg DOPO 2 MINUTI) TEST DI STIMOLO CON GLUCAGONE (DA EFFETTUARE SOLO SE INDISPENSABILE, CON VENA INCANNULATA E FENTOLAMINA GIA PREPARATA) CON VALUTAZIONE CONTINUA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DETERMINAZIONE DELLE CATECOLAMINE SIERICHE CATETERISMO SELETTIVO DELLA CAVA INFERIORE E DELLE VENE SURRENALICHE PER DOSAGGIO ORMONI (RICERCA GRADING)

48 VALUTAZIONE DEGLI ORMONI DELLA MIDOLLARE SURRENALE CATECOLAMINE: HPLC, FLUORIMETRIA, SPETTROFOTOMETRIA, LC, GC, RIA, IE HPLC: PREVENTIVA ESTRAZIONE/CONCENTRAZIONE (COLONNE A FASE INVERSA) FLUORIMETRIA, RIA, IE: BASSA SENSIBILITA E SPECIFICITA METANEFRINE URINARIE, LIBERE E CONIUGATE: HPLC, GC, FLUORIMETRIA, RIA, IE ACIDO VANILMANDELICO (VMA) ED OMOVANILLICO: FLUORIMETRIA

49 CATECOLAMINE Catecolamine plasmatiche usare provetta con EDTA (tappo viola) Raccolta delle urine delle 24 ore acidificate a ph 4 con acido cloridrico raccogliere un aliquota di 10 ml dopo avere mescolato le urine ed avere misurato accuratamente il volume

50 FARMACI DA NON IMPIEGARE NEL SOSPETTO DI FEOCROMOCITOMA FARMACI CHE DETERMINANO SECREZIONE DI CATECOLAMINE OPPIACEI ISTAMINA ACTH SARALASINA GLUCAGONE METILDOPA FARMACI CHE BLOCCANO IL REUPTAKE NEURONALE DI CATECOLAMINE ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

51 TEST FARMACOLOGICI USATI NELLA DIAGNOSI DI FEOCROMOCITOMA

52 TEST AL GLUCAGONE

53 TEST ALLA CLONIDINA FEOCROMOCITOMA: MANCATA INIBIZIONE DELLA SECREZIONE DI CATECOLAMINE CONTROINDICAZIONI: GRAVE INSUFFICIENZA CORONARICA, IMA RECENTE, GRAVE BRADICARDIA DA M. DEL NODO DEL SENO O BLOCCO AV 2-3 GRADO NORMALE: RIDUZIONE NOREPINEFRINA > 50% E NORMETANEFRINA > 40% FEOCROMOCITOMA: RIDUZIONE NOREPINEFRINA < 50% E NORMETANEFRINA < 40% VALORE PREDITTIVO NEGATIVO TEST NORMALE: 75% VALORE PREDITTIVO POSITIVO TEST PATOLOGICO: 97%

54 PRELIEVO SELETTIVO DA VENE SURRENALICHE E CAVA INFERIORE DOSAGGIO SUI CAMPIONI OTTENUTI DEGLI ORMONI SURRENALICI, ALLA RICERCA DI UN GRADING PER FORNIRE INDICAZIONI SULLA SEDE DELLA IPERSECREZIONE (NELLA S. DI CUSHING TALORA DOPO ACTH)

55 CONCLUSIONI IN CONSIDERAZIONE DELLA COMPLESSITA DEL DOSAGGIO DI ALCUNI ORMONI, DELLA NECESSITA DI EFFETTUARE MOLTEPLICI TESTS, ALCUNI DEI QUALI POTENZIALMENTE PERICOLOSI, SAREBBE OPPORTUNO CHE DOPO LO SCREENING INIZIALE LE INDAGINI DI II E III LIVELLO FOSSERO ESEGUITE IN CENTRI DI RIFERIMENTO APPOSITAMENTE ORGANIZZATI COSI DA ASSICURARE UN SUPPORTO DIAGNOSTICO ADEGUATO AI PAZIENTI E NEL CONTEMPO RIDURRE I COSTI DI GESTIONE CHE TALI INDAGINI RICHIEDONO

56 RINGRAZIO IL MIO MAESTRO IL PROF. V. NUNZIATA E CON GIOVANNA GLI ORGANIZZATORI. E VOI TUTTI PER LA PAZIENZA?!