ENDOSCOPIA IN GINECOLOGIA ISTEROSCOPIA. Prof. L. Cobellis

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1 ENDOSCOPIA IN GINECOLOGIA ISTEROSCOPIA Scaricato da Prof. L. Cobellis

2 ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO OTTICA CAMICIA DIAGNOSTICA Sistema ottico intermedio Obiettivo Oculare Trasmissione di luce ed immagine Cavità virtuale Cavità reale Mezzo di distensione (Liquido / Gas)

3 STRUMENTAZIONE OTTICA Sistema a lenti per la trasmissione dell immagine Sistema a fibre ottiche per la trasmissione della luce SISTEMA OTTICO INTERMEDIO OBIETTIVO 0 GRADI Visione rettilinea OBIETTIVO 30 GRADI Visione obliqua ant. OBIETTIVO OCULARE Lente ingrandimento

4 OTTICA ISTEROSCOPICA OBIETTIVO Nelle ottiche isteroscopiche l angolo di visione varia essenzialmente da 0º a 30º Ottica 0 º: Facile orientamento perché è simile alla visione normale bioculare Visione panoramica più ampia (isteroscopia operativa) Ottica 30 º: Rapida visualizzazione delle pareti ant. e post. dei recessi cornuali e degli osti tubarici, ruotando l isteroscopio sul proprio asse: minore discomfort

5 STRUMENTAZIONE CAMICIE Consentono l introduzione e lo scarico del mezzo di distensione in cavità uterina Le camicie a flusso continuo consentono l utilizzo di mezzi di distensione liquidi a bassa viscosità I moderni isteroscopi sono dotati di canali operativi di piccolo diametro che consentono l utilizzo di microstrumenti di 5 e 7 Fr

6 Bettocchi Sistema ottico HOPKINS II a visione obliqua 30 Ø 2,9 mm lunghezza cm autoclavabile con fibre ottiche incorporate Camicia a flusso singolo di Bettocchi Ø 4,3 mm canale per strumenti 5 Fr 1 rubinetto+1 adattatore luer-lock per impiego come camicia interna Camicia operativa a flusso continuo Ø 5,0 mm 1 rubinetto+1 adattatore luer-lock impiego come camicia esterna

7 Microstrumenti 5 Fr Pinza da biopsia e da presa Pinza da biopsia a cucchiaio Forbici, appuntite o smusse Elettrodo (mono o bipolare) Fissatore per mioma Palpatore di Bettocchi Cappio per polipectomia monopolare

8 STRUMENTAZIONE SORGENTE LUMINOSA Necessaria luce fredda che disperde la maggior parte del calore prodotto nel tragitto attraverso il cavo (alogena o xenon) Per visione diretta senza telecamera sufficienti 150 Watt Per visione con endocamera almeno 175 Watt alogena e 300 Watt xenon Le sorgenti allo xenon si esauriscono dopo 500 ore di funzionamento: necessità di un contatore.

9 STRUMENTAZIONE CAVO LUCE FIBRE OTTICHE CRISTALLI LIQUIDI Trasportano la luce per rifrazione Alta qualità di trasmissione ottica Elevata fragilità Guaina riempita di gel otticamente chiaro con lamine di quarzo alle estremità La luminosità è dirett. proporzionale al nº di fibre ottiche e inversamente proporzionale alla lunghezza del cavo Elevata fragilità Produzione di calore maggiore rispetto alle f.o.

10 ISTEROSCOPIA (HSC) Esame Esameendoscopico endoscopicomediante medianteilil quale qualeèèpossibile possibileavere avereuna unavisione visione diretta direttadella dellacavità cavitàuterina uterina ESAME DIAGNOSTICO INTERVENTO CHIRURGICO Isteroscopia diagnostica Isteroscopia operativa

11 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA STRUMENTAZIONE STRUMENTAZIONE ENDOCAMERA ENDOCAMERA MONITOR MONITOR SCOPIA SISTEMI SISTEMIDI DI EROGAZIONE EROGAZIONEDEL DEL MEZZO MEZZODI DI DISTENSIONE DISTENSIONE OTTICA OTTICA SORGENTE SORGENTE LUMINOSA LUMINOSA

12 MEZZI DI DISTENSIONE CO2 VANTAGGI VANTAGGI Facilmente Facilmentereperibile reperibile Basso Bassocosto costo Stesso Stessoindice indicedidi rifrazione rifrazionedell aria: dell aria: eccellente eccellentevisibilità visibilità SVANTAGGI SVANTAGGI Formazione Formazionedidibolle bolle Visione Visioneostacolata ostacolatainin presenza presenzadidisangue sangueee muco muco Sorbitolo mannitolo Soluzione fisiologica VANTAGGI VANTAGGI Basso Bassocosto costo Non Nonconduttori conduttori VANTAGGI VANTAGGI Basso Bassocosto costo Buona Buonatrasmissione trasmissione della dellaluce luce Metabolicamente Metabolicamente inerte inerte SVANTAGGI SVANTAGGI Miscibilità Miscibilitàcon con sangue sangue Rischio Rischiodidi intravasazione intravasazione SVANTAGGI SVANTAGGI Miscibilità Miscibilitàcon consangue sangue Necessità di Necessità di perfusione perfusionecontinua continua

13 MICROISTEROINSUFFLATORE DI HAMOU Necessaria Necessariaun erogazione un erogazionecontrollata: controllata: Velocità Velocitàdi dierogazione erogazione~~40 40ml/min ml/min(max (max ml/min) ml/min) Pressione Pressioneintrauterina intrauterina~~ mmHg mmhg(max (max mmHg) mmhg)

14 SISTEMI DI DISTENSIONE A LIQUIDO A FLUSSO CONTINUO Vanno Vannodai daipiù piùeconomici economici(spremisacca) (spremisacca)ai aipiù più sofisticati sofisticatieecostosi costosicome comeiisistemi sistemiaapompa pompa peristaltica peristaltica

15 STRUMENTAZIONE ENDOCAMERA Nº LINEE ORIZZONTALI SULLO SCHERMO Nº PIXEL DEFINIZIONE DI UNA TELECAMERA PIXELMONO CCD PIXEL TRI CCD ALTA DEFINIZIONE 300 LINEE MONO CCD >600 LINEE TRI CCD

16 STRUMENTAZIONE MONITOR E essenziale restituire tutte la qualità di risoluzione della telecamera (risoluzione in linee identica a quella della telecamera utilizzata) Obbligatori quelli ad alta risoluzione con diagonale di almeno 17 pollici e 600 linee di risoluzione orizzontali.

17 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Fase proliferativa media Non premedicazione né anestesia (atropina?) Ambiente idoneo

18 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Tecnica Introduzione ottica Distensione cavità Visualizzazione ottimale

19 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Tecnica Posizione Posizionelitotomica litotomica Vescica Vescicavuota vuota Disinfezione Disinfezionedi divulva vulvaeevagina vagina Visita Visitaginecologica ginecologica

20 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Tecnica Erogazione Erogazionedel delmezzo mezzodi didistensione distensione Applicazione Applicazionedell isteroscopio dell isteroscopio sull OUE sull OUE Attraversamento Attraversamentodel delcanale canalecervicale cervicale eesuperamento superamentodell OUI dell OUI Differente Differentein inrapporto rapporto alalmezzo mezzodi didistensione distensione Visione Visionepanoramica panoramicadella dellacavità cavità uterina uterina Ispezione Ispezionedegli degliosti ostitubarici tubarici Valutazione Valutazionedell endometrio dell endometrio Esame Esamedel delcanale canalecervicale cervicale

21 CANALE CERVICALE Lunghezza e direzione Studio dell arbor vitae e delle cripte Stenosi Sinechie Polipi

22 CAVITA Dimensioni, forma, superficie Diagnosi immediata di malformazioni e di patologie organiche intracavitarie

23 OSTI TUBARICI Morfologia Morfologia Simmetria Simmetria Funzionalità Funzionalità

24 ENDOMETRIO Superficie Altezza della mucosa Densità, distribuzione e diametro degli orifici ghiandolari Vascolarizzazione Corrispondenza con la fase del ciclo Identificazione di eventuali zone da bioptizzare

25 Struttura e morfologica e funzionale dell endometrio Epitelio Epitelio Ghiandola Ghiandola Secrezione Secrezione Vena Vena Capillari Capillari Zona Zona compatta compatta Zona Zona funzionale funzionale ENDOMETRIO ENDOMETRIO Zona Zona spongiosa spongiosa Zona Zona basale basale MIOMETRIO MIOMETRIO Arteria Arteria retta retta Arteria Arteria spirale spirale Arteria Arteria arcuata arcuata

26 Endometrio Proliferativo Mucosa pallida, liscia, spessore pochi mm Ghiandole non rilevate Vascolarizzazione poco visibile Endometrio Secretivo Fase iniziale-media: superficie liscia l endometrio ispessito, edematoso, colore giallo chiaro, a volte quasi bianco Fase tardiva: formazioni polipoidi della mucosa osti tubarici poco evidenziabili l isteroscopio lascia la traccia nello spessore endometriale Endometrio Atrofico Tipico della postmenopausa, mucosa quasi assente Superficie liscia, Colorito madreperlaceo Osti tubarici ben visibili Rete vascolare appare poco rappresentata Soffusioni emorragiche

27 Indicazioni all isteroscopia Menometrorragia Sterilità Lost-IUD Controllo pre e post-chirurgico

28 Controindicazioni all isteroscopia Endometrite (rischio di diffusione pelvica della flogosi uterina) PID Gravidanza CA endometrio (?)

29 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA MENOMETRORRAGIA Termine Definizione Menorragia Perdita ematica prolungata od eccessiva a intervalli regolari Metrorragia Perdita ematica irregolare, frequente di varia quantità ma non eccessiva Menometrorragia Perdita ematica prolungata od eccessiva a intervalli irregolari Polimenorrea Perdita ematica regolare ad intervalli di meno di 21 giorni Oligomenorrea Perdita ematica ad intervalli superiori ai 35 giorni Amenorrhea Assenza di mestruazioni per almeno 6 mesi Intermenstruale Perdite ematiche tra cicli regolari

30 Menometrorragie Cause DISFUNZIONALI (DUB) - anovulazione, insuff. luteale, iperestrinismo PATOLOGIE SISTEMICHE - piastrinopatie, coagulopatie, ipotiroidismo IATROGENE - Steroidi - Farmaci (anticoagulanti, FANS, etc) UTERINE ORGANICHE - BENIGNE - Fibromi - polipi - adenomiosi - flogosi - PRENEOPLASTICHE - iperplasie - MALIGNE - K endometrio e K portio

31 Menometrorragie ITER DIAGNOSTICO ANAMNESI ES. OBIETTIVO ES. EMATOCHIMICI ES. STRUMENTALI ESAME CAVITA UTERINA ECOGRAFIA ISTEROSCOPIA ± BIOPSIA ENDOMETRIALE

32 Mezzi diagnostici disponibili Ecografia Transaddominale Ecografia Transvaginale Isterosonografia Isteroscopia Biopsia endometriale Esplorazione cavitaria (D & C)

33 MENOMETRORRAGIE ISTEROSCOPIA VALUTAZIONE MORFOLOGIA DELLA CAVITA POLIPI MIOMI NORMALE VALUTAZIONE MORFOLOGIA ENDOMETRIO IPERPLASIA CARCINOMA ADENOMIOSI FLOGOSI

34 Polipo endometriale Neoformazione cavitaria a base di impianto peduncolata o sessile Superficie piana, con mucosa simile a quella dell endometrio circostante, deprimibile dall endoscopio, con un delicato reticolo vascolare In trasparenza si possono osservare anche strutture ghiandolari Eco ETV Sonoisterografia Isteroscopia

35 POLIPO ENDOMETRIALE

36 MIOMA Neoformazione che origina dalle fibrocellule muscolari lisce del miometrio, a correlazione endocrina sottosieroso intramurale sottomucoso

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38 sottosieroso intramurale MIOMA DIAGNOSTICA STRUMENTALE sottomucoso

39 MIOMA SOTTOMUCOSO: ASPETTO ISTEROSCOPICO Neoformazione che protrude in cavità duro-elastica Colorito bianco-giallastro o madreperlaceo Vascolarizzazione ectasica superficiale CLASSIFICAZIONE G0: completo sviluppo endocavitario G1: interessamento parete miometriale < 50% G2: interessamento parete miometriale > 50%

40 Iperplasia endometriale L'iperplasia endometriale è caratterizzata da una marcata proliferazione dell'epitelio ghiandolare indotta da una persistente esposizione dell'endometrio allo stimolo estrogenico Iperestrogenismo endogeno iperfunzione cellule stromali o ilari tumori ovarici funzionanti patologia corticosurrenalica Obesità ( estrone) Iperestrogenismo iatrogeno Estrogeni Tamoxifene

41 Ecografia vaginale Isteroscopia (ispessimento ± regolare Aspetto morfologico IPERPLASIE A BASSO RISCHIO mucosa ipertrofica vascolarizzazione normale o lievemente accentuata distribuzione irregolare e numerosa degli sbocchi ghiand. IPERPLASIE AD ALTO RISCHIO mucosa con spessore aumentato disomogenea ad aspetto polipoide vascolarizzazione spiccata affollamento degli sbocchi gh. con dilatazioni cistiche

42 ? Necessaria Biopsia Iperplasie senza atipie citologiche (a basso rischio) Iperplasie con atipie citologiche (ad alto rischio)

43 Carcinoma endometriale Escrescenze irregolari, polilobate o polipoidi di consistenza friabile con diverse aree necrotiche emorragie e vasi di grosso calibro e decorso irregolare con completo sovvertimento dell architettura uterina Lesioni focali Interessamento istmico

44 STERILITA DI COPPIA ITER DIAGNOSTICO INFERTILITA FEMMINILE Fattore ovulatorio Fattore uterino Fattore tubarico Fattore cervicale INFERTILITA MASCHILE INFERTILITA DI COPPIA Fattore immunologico SINTESI DIAGNOSTICA SCELTA TERAPEUTICA

45 INFERTILITA INFERTILITA FATTORE UTERINO MALF. MULLERIANE FIBROMI SINECHIE ENDOMETRITE

46 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA INFERTILITA

47 MALFORMAZIONI UTERINE DIAGNOSI Isterosalpingografia Ecografia Isteroscopia Laparoscopia Risonanza magnetica

48 UTERO SETTO

49 MORFOLOGIA DEL FONDO

50 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA INFERTILITA SINECHIE Ponti di tessuto fibroso tra organi e siti anatomici normalmente separati, che si formano in risposta a traumi di vario tipo attraverso processi complessi che coinvolgono i tessuti danneggiati

51 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA LOST IUD

52 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA LOST IUD

53 ISTEROSCOPIA OPERATIVA INDICAZIONI E INTERVENTI Anomalie mulleriane metroplastica Polipi polipectomia Miomi miomectomia Sinechie sinechiolisi Menometrorragia ablazione endometriale

54 ISTEROSCOPIA OPERATIVA STRUMENTAZIONE SPECIFICA OFFICE-HYSTEROSCOPY ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO + CAMICIA OPERATIVA CON CANALE PER INTRODUZIONE DI MINISTRUMENTI (PINZE, FORBICI, ELETTRODI) Interventi minori RESETTOSCOPIO PREDISPOSTO PER IL MONTAGGIO DI ANSE ELETTRIFICATE Interventi maggiori

55 OFFICE-HYSTEROSCOPY

56 RESETTOSCOPIA Resettoscopio Anse Generatore di corrente elettrica monopolare o bipolare Erogatore del mezzo di distensione (spremisacca, pompa automatica)

57 RESETTOSCOPIO

58 RESETTOSCOPIO COMPONENTI Ottica Elemento di lavoro Camicia interna + rubinetto Camicia esterna + rubinetto Otturatore Anse

59 OTTICA 4 mm Res. 26 Fr = 9.2 mm (calibro) 2.6 mm Res. 22 Fr = 7.5 mm (calibro)

60 ELEMENTO DI LAVORO Completamente smontabile Movimento attivo Movimento passivo Alloggio per ansa (corpo) Alloggio per ansa (elettrodo ) Aggancio al cavo elettrico

61 CAMICIE e OTTURATORE Interna Rubinetto prossimale FLUSSO IN ENTRATA Esterna Rubinetto distale DEFLUSSO Otturatore 22 / 26 Fr

62 RESETTOSCOPIO RUBINETTO DI IMMISSIONE PROSSIMALE RUBINETTO DI DEFLUSSO DISTALE

63 ANSE Lama fredda Monopolare Bipolare

64 ELETTROCHIRURGIA uso di correnti alternate ad alta frequenza capaci di provocare un innalzamento della temperatura all interno di tessuti biologici onde ottenere differenti effetti fisici (coagulazione e sezione)

65 Flusso di corrente Calore Tessuto Resistenza Distruzione irreversibile di cellule per denaturazione e disseccazione di proteine vitali Rapida vaporizzazione cellulare (taglio) Lenta bruciatura (coagulo) Diffusa ipertermia tardiva (effetti inaspettati a distanza)

66 TIPI DI SISTEMI ELETTROCHIRURGICI Monopolare Bipolare In entrambi i sistemi sono sempre presenti due poli elettrici

67 SISTEMA MONOPOLARE Il flusso di corrente parte da un elettrodo attivo (l ansa dell isteroscopio), attraversa il corpo della paziente e ritorna all elettrogeneratore attraverso un elettrodo passivo che viene applicato sulla superficie cutanea (placca)

68 SISTEMA BIPOLARE Il flusso di corrente passa da una branca della pinza, attraversa il tessuto interessato e ritorna al generatore attraverso l altra branca

69 POSSIBILI RISCHI CON L USO DELLA CORRENTE MONOPOLARE Difetto di isolamento Accoppiamento diretto Accoppiamento capacitativo raro in isteroscopia no in isteroscopia possibile in isteroscopia difetto di isolamento della guaina dell elettrodo cessione di energia ai tessuti prossimi al tessuto bersaglio Contatto dell elettrodo attivo con altri strumenti metallici all interno della cavità trasmissione di energia ai tessuti in contatto con questi energia trasferita dall elettrodo attivo a un vicino materiale conduttore attraverso una zona di isolamento intatta trasferimento di corrente dall elettrodo attivo alla guaina esterna del resettore

70 ISTEROSCOPIA OPERATIVA ELETTROCHIRURGIA MEZZO DI DISTENSIONE MONOPOLARE GLICINA 1.5% SORBITOLO-MANNITOLO - Bassa viscosità - Senza elettroliti - Non conduttivi BIPOLARE SOLUZIONE SALINA -Contenenti elettroliti -Buoni conduttori di calore quantità di corrente necessaria

71 CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Office hysteroscopy Polipi Miomi G0 <2cm Sinechie parziali velamentose e fibrose Utero setto Resetto Miomi G0 >2cm / G1G2 Sinechie estese Setto completo Ablazione endometriale

72 METROPLASTICA Resezione del setto RESETTO ELETTRODO BIPOLARE

73 POLIPECTOMIA RESETTO MICROFORBICI ELETTRODO

74 MIOMECTOMIA PRESERVARE L INTEGRITA DEL MIOMETRIO RESETTO BIPOLARE

75 METRORRAGIA DISFUNZIONALE ABLAZIONE ENDOMETRIALE TERAPIA MEDICA sintomi Follow-up periodico /= sintomi Terapia chirurgica TERAPIA CHIRURGICA Demolitiva Conservativa Distruzione Isterectomia selettiva della mucosa endom.

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77 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CRITERI D INCLUSIONE Età premenopausale Sanguinamento uterino disfunzionale non responsivo a terapia medica Assenza di desiderio di prole in donne che hanno completato il programma riproduttivo Utero non > 10 settimane Assenza di patologia organica, neoplastica o sistemica di AUB

78 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CONTROINDICAZIONI Adenocarcinoma Iperplasia adenomatosa dell endometrio Utero > 12 sett Adenomiosi profonda

79 ABLAZIONE ENDOMETRIALE TECNICHE CIECHE TECNICHE ISTEROSCOPICHE Resettoscopio Laser Bipolare Idrotermoablazione Termo Laser (ELLITT) Microwave Vestablate system

80 ABLAZIONE ANSA MONOPOLARE ROLLER BALL

81 TERMOABLAZIONE

82 TECNICHE CIECHE TERMOABLAZIONE FREE FLUID (hot saline) CRIOTERAPIA RADIOFREQUENZA LASER (ELITT) MICROWAVE (MEA)

83 VANTAGGI Ambulatoriali Assenza di dilatazione cervicale Sicure, semplici, efficaci Non necessitano esperienza chirurgica isteroscopica SVANTAGGI Impossibilità di contemporaneo trattamento di patologie intrauterine Impossibilità di esame istologico