STIPSI E SINDROME DA OSTRUITA DEFECAZIONE ( O D S )

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1 STIPSI E SINDROME DA OSTRUITA DEFECAZIONE ( O D S ) La stipsi o stitichezza non è una malattia, ma un sintomo, di solito secondario ad altre patologie quali : malattie sistemiche, assunzione di farmaci, errate abitudini alimentari o malattie gastrointestinali organiche,e sono pertanto queste le prime condizioni da escludere durante la valutazione diagnostica del paziente affetto da stipsi. La stipsi consiste nella difficoltà di espellere le feci,di una riduzione nella frequenza di evacuazione,di evacuazione di feci dure e nella sensazione di incompleta evacuazione. La stipsi (stitichezza) è più frequente nel mondo occidentale dove colpisce prevalentemente donne e anziani, che con incidenza variabile tra il 2% eil 25-27% riferiscono un disagio dell evacuazione, e invece rara nei paesi in via di sviluppo. Per poter parlare di stipsi (stitichezza) funzionale si fa ricorso ai "criteri di Roma II", sviluppati proprio per poter standardizzare la diagnosi: che si basano sul riscontro negli ultimi 12 mesi e per almeno 12 settimane (anche non consecutive) almeno di 2 dei sintomi seguenti : Sforzo eccessivo per almeno il 25% delle evacuazioni; Feci caprine o dure per più almeno il 25% delle evacuazioni; Sensazione di evacuazione incompleta per almeno il 25% delle evacuazioni; Sensazione di occlusione rettale per almeno il 25% delle evacuazioni; Ricorso ad operazioni manuali per svuotare il retto per almeno il 25% delle evacuazioni; Numero di evacuazioni settimanali inferiore a 3. Oggi giorno la maggior parte degli autori concordano nell identificare 3 gruppi principali di ostruita defecazione pur riconoscendo che in pratica spesso tali gruppi si sovrappongono: 1

2 1) Pazienti con una diminuita attività propulsiva del colon ( inertia coli o stipsi da rallentato transito )che può essere primitivo o secondaria a malattie metaboliche, farmaci, neuro o miopatie. 2) Pazienti affetti da Sindrome del Colon Irritabile in cui sintomo prevalente è la stipsi. 3) Pazienti che presentano difficoltà ad espellere le feci a causa di alterazioni funzionali del piano perineale o ad alterazioni anatomiche della porzione distale del colon e della regione ano-rettale, alterazioni che sono alla base della c.detta S.da Ostruita Defecazione(ODS). Fra le cause piu' comuni di stipsi la sindrome da Ostruita Defecazione ODS risulta essere quella con più elevata frequenza e con una prevalenza nella popolazione adulta ( 65 anni in su) del 21% con enorme differenza tra i sessi: 17% nelle donne 4% negli uomini. Per ostruita defecazione si intende : una marcata difficoltà alla defecazione, fino all incapacità ad evacuare il contenuto fecale dal retto, considerata sia come tempi che come frequenza. Infatti l atto della defecazione, che sembra essere estremamente semplice e naturale prevede una serie di meccanismi anatomici e funzionali la cui alterazione causa l'incapacità a far evacuare il contenuto fecale dal retto. Molte persone, in maggior parte le donne, sono affette senza saperlo,dalla sindrome da defecazione ostruita, cioè dall impossibilità di defecare in modo naturale. Difatti spesso i pazienti riferiscono durante la visita che, durante una quotidiana defecazione, passano interminabili minuti sul water, con necessità di spingere con sforzi evacuatoti prolungati, necessità di effettuare manovre manuali digitali e clisteri o di assumere posizioni particolari,e lamentando il più delle volte la sensazione fastidiosa di avere ancora la necessità di andare in bagno per incompleto svuotamento, innescandosi in tal caso il meccanismo frazionato dell evacuazione e avvertendo inoltre un peso perineale con sensazione di prolasso durante lo sforzo. 2

3 Tale disturbo, difficoltà ad espellere le feci, è causato,nella maggioranza dei casi, da un alterazione anatomica e/o funzionale della regione ano-rettale o della muscolatura pelvica, cioè della parte finale dell apparato digerente e non solo è dovuto ad errate abitudini di vita e al tipo di dieta. Quindi i Sintomi da Defecazione Ostruita sono i seguenti: Necessità di stare sul water per oltre 15 minuti per evacuare nonostante gli sforzi. Andare in bagno una o due volte la settimana. Necessitare del clistere. Evacuare in più volte. Avere la sensazione di non aver espulso tutte le feci. Aiutarsi col dito nella vagina o nell'ano per facilitare la defecazione Riguardo le cause possiamo distinguere tre evenienze di Ostruita Defecazione (ODS), di cui le prime due sono di natura Funzionali e la terza di natura Organica, anatomica. CAUSE FUNZIONALI DELL ODS Sindrome da dissinergia" pelvi-perineale o non rilasciamento del muscolo puborettale : il pavimento pelvico ed i muscoli che lo compongono vengono stimolati in maniera non corretta tale da comportare un insufficiente inibizione dello sfintere esterno dell ano o addirittura una contrazione della muscolatura pelvica definita anismo o contrazione paradossa del muscolo puborettale. A seguito di questo ne scaturisce che durante la spinta evacuativa non si verifica la corretta sequenza di contrazione-rilasciamento dei muscoli preposti alla spinta evacuativa, ovvero della muscolatura pelvica e dello sfintere anale esterno, con la conseguenza che le feci, invece di essere espulse, vengono trattenute. 3

4 Comunemente questi pazienti lamentano stipsi cronica che li costringe a sforzi evacuativi esagerati, sensazione di incompleto svuotamento e/o necessità di aiutarsi con manovre digtali. Spesso tali cause sono legate sia a disturbi psicologici che a un disordine comportamentale acquisito della defecazione che si giovano della riabilitazione del pavimento pelvico attraverso tecniche di biofeedback, kinesiterapia, massaggi perineali che possono dare dei buoni risultati se effettuati in centri di provata esperienza. Sindrome del Perineo Discendente: si caratterizza per un eccessiva discesa del piano perineale rispetto ai punti di repere ossei del bacino. E più frequente nel sesso femminile, sia per una maggior debolezza intrinseca dello iato pelvico, sia per i danni secondari a gravidanze, a parti vaginali ed a interventi ginecologici. Generalmente le pazienti riferiscono una storia di stipsi cronica ostinata, con sforzi evacuatori prolungati e ponzamento accentuato, sensazione di peso o di dolore perineale o all addome inferiore. Tali sforzi evacuatori prolungati unitamente all uso del torchio addominale, proprio dei pazienti stitici, causano un progressivo stiramento dei muscoli del pavimento pelvico che,compromettendo la loro funzione contrattile, causano un progressivo cedimento e peggioramento della discesa perineale. Quest ultima evenienza causa a sua volta sia una neuropatia dovuta all alterazioni nervose del nervo pudendo o dei nervi sacrali e sia lesioni a carico dei muscoli del pavimento pelvico. Se si associa un prolasso rettale, con sovrapposte complicanze infiammatorie della mucosa ano-rettale,i sintomi si arricchiscono ulteriormente con frequenti episodi di sanguinamento del retto, tenesmo e mucorrea. 4

5 CAUSE ORGANICHE DELL ODS Riguardano le alterazioni anatomiche tipo: -A) Prolasso del retto : gli aspetti che si riscontrano frequentemente sono tre quadri evolutivi che coinvolgono la parete rettale, e precisamente -1.Intussuscezione: inosculazione telescopica del retto sulle proprie pareti senza protusione dal canale anale. L intussuscezione o prolasso rettale completo è un invaginazione a tutto spessore della parete rettale che può interessare tutta la circonferenza del viscere e spingersi nel lume a formare un imbuto. -2. Il prolasso mucoso consiste nella protrusione della sola mucosa nel lume rettale per scorrimento sulla sottomucosa nel corso del ponzamento e dell evacuazione. -3. Il prolasso rettale esterno ( o procidentia) è la discesa circonferenziale completa di tutte le tonache rettali in maniera più o meno simmetrica con impegno attraverso l orifizio anale esterno che rimane nella sua sede La defecogarfia è l esame gold standard. E tipica la stipsi, il soiling e l incontinenza fecale. 5

6 -B Rettocele : è una protrusione sacciforme e localizzata della parete rettale. La forma più comune è è il rettocele anteriore che si osserva quasi esclusivamente nel sesso femminile e che protrude verso la fascia retto-vaginale nel lume della vagina.molto più raro è il rettocele posteriore che è presente anche nei maschi. E una patologia di più semplice riscontro nelle multipare, nel 80% dei casi è asintomatico. La tasca rettocelica altera la dinamica della defecazione poiché sequestra in fase espulsiva il bolo fecale. La digitazione ne è una conseguenza. Classificazione del Rettocele: A seconda della sede anatomica rispetto alla parete vaginale posteriore si distinguono rettoceli alti, medi e bassi. 1- Rettocele Basso = a livello del corpo perineale dovuto a una separazione dei fasci del muscolo elevatore dell ano, spesso conseguenza di un trauma ostetrico dei tessuti molli tipo un episiotomia non ben riparata. 2- Rettocele Medio = è la forma più frequente;origina prossimalmente agli sfinteri anali ed ha un estensione craniale variabile, anche fino a 7 cm. Anch esso legato ad una lacerazione ostetrica con danneggiamento dei sistemi di supporto del setto retto-vaginale. 3- Rettocele Alto = tumefazione alta della parete vaginale posteriore, ed è il risultato dello stiramento del terzo superiore della vagnima e dei legamenti utero sacrali ed 6

7 è spesso conseguente ad un isterectomia. Si associa frequentemente ad un enterocele o al prolasso genitale completo. In base alla dimensioni si distingue in: Piccolo : profondità massima < 2 cm ; Medio :profondità massima compresa tra 2 e 4; Grande : profondità massima superiore a 4 cm. Il Rettocele anteriore medio è ulteriormente suddivisibile in 2 varianti principali: - il Rettocele di tipo I o rettocele da distensione in cui la cupola vaginale sono in posizione normale, - Rettocele tipo II o da dislocazione quando la parete posteriore della vagina scendendo con la cupola vaginale trascina con se la parete anteriore del retto. E questa una condizione spesso dovuta al prolasso genitale utero- vaginale. E una patologia di più semplice riscontro nelle multipare, nel 80% dei casi è asintomatico. Questo tipo fa parte di un quadro complessivo di discesa del piano pelvico e questo comporta un alto rischio di incontinenza La tasca rettocelica altera la dinamica della defecazione poiché sequestra in fase espulsiva il bolo fecale. La digitazione ne è una conseguenza. I sintomi più frequenti sono l evacuazione incompleta e difficoltosa, il senso di peso o dolenzia anorettale che può irradiarsi all area sacrococcigea. Tenesmo e soiling spesso vi è associato un prolasso mucoemorroidario. Il paziente deve eseguire manovre di digitazione ed inalzamento del perineo nel % delle pazienti. L introito vaginale per eccessiva lassità può essere doloroso per presenza di microabrasioni e sanguinamentì. o Enterocele : è la discesa di alcune anse dell intestino al di sotto della linea pubo-coccigea, all interno di un cavo di Douglas abnormemente profondo ( elitrocele).può essere modesto = 0-2 cm di discesa verticale, moderato da 2 a 4 cm, esteso > 4 cm. Vi sono poi ulteriori patologie che sostengono la Ostruita Defecazione e possono essere variamente associate, tipo: 7

8 Cistocele: discesa della base della vescica sotto il piano pubo-coccigeo. Modesto = 0-2 cm di discesa verticale, moderato da 2 a 4 cm, esteso > 4 cm. Colpocele, peritoneocele, prostatismo, ulcera solitaria del retto, Malattia di Hirschsprung: agangliosi dei ¾ dei casi del retto-sigma distale. Altra causa di coprostasi da ostruita defecazione. Nella forma acquisita è fondamentale fare una anamnesi specifica sui viaggi eseguiti dal paziente. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DIAGNOSI CLINICA E essenzialmente anamnestica, attraverso la somministrazione di alcune domande: presenza di dolore (addominale anale rettale, sacrale, genitale), sanguinamento anale, grado di soddisfazione della propria defecazione, presenza di perdite (fecali, gas, urina), presenza di difficoltà ad urinare. Il proctologo raggiunge già un buon indice di conoscenze sul tipo di malattia presente. - Anamnesi dettagliata, valutazione aspetti psicologici e psico-patologici, criteri di Roma e KESS score - Ispezione A) perineale: ricerca di lesioni perineali, perineo discendente, coordinazione motoria, riflesso del muscolo corrugatore anale B ) statica paziente in ortostatismo - Esplorazione rettale e vaginale: ricerca di lesioni rettali, PMR, emorroidi, ragadi, prolasso di, cistocele, contrazione paradossa del muscolo puborettale, enterocele. 8

9 Diagnosi Strumentale 1. Ano-Rettoscopia : 2. Rx Clisma Opaco ev Colonscopia. 3. Rx Tempi di transito : con marcatori radioopachi o con radio isotopi. Vi è una acquisizione radiologica ogni giorno fino alla completa evacuazione dei marcatori. 4. Manometria anorettale : studia le pressioni anoretteli, la coordinazione motoria rettoanale e le sensazioni rettali. 5. Colpocistodefecografia: è l esame strumentale che meglio riesce a simulare le modificazioni degli organi pelvici durante la defecazione. E un esame dinamico che viene realizzato mediante videoregistrazione valuta la dinamica anorettale, la morfologia del retto in fase di evacuazione e i rapporti con gli organi pelvici. Prevede la collaborazione del paziente. 6. Elettromiografia del pudendo: può essere eseguita con elettrodi di superficie o con ago elettrodo Consente di capire se vi è il reclutamento dei muscoli superficiali con li stimolo. L elettromiografia con ago è indispensabile per documentare un danno dei muscoli profondi come il pubo rettale. Consente di evidenziare lesioni di tipo muscolare, neurogeno e se neurogeno di 1 o 2 motoneurone. I muscoli pelvici si comportano in maniera anomale rispetto ai muscoli striati classici, infatti hanno una attività tonica basale a riposo che invece scompare del tutto con la defecazione. 7. RNM pelvica : consente una ottima risoluzione degli apparati pelvici e i loro intimi rapporti. Permette una ottima valutazione della muscolatura pelvica. L avvento delle RNM ultraveloci ha permesso di acquisire le immagini sia a riposo che durante ponzamento. Possibilità di ottenere immagini di tipo assiali e coronali. L esame viene eseguito in due fasi quella statica in cui si acquisiscono immagini in fase di rilassamento quella dinamica nella quale le immagini vengono registrate la fase di massimo ponzamento. 8. Studio Urodinamico : 9. Endosonografia ano-rettale: sonde 360 da 7MHz per lo studio dello SAI e dello SAE. 9

10 TERAPIA DELLA OSTRUITA DEFECAZIONE Il trattamento nei pazienti con ostruita defecazione può essere 1. Chirurgico 2. Riabilitativo 3. Medico CHIRURGICO INDICAZIONI: pazienti sintomatici, fallimento del trattamento conservativo e medico (biofeedback), presenza di incoordinazione addomino-sfinteriale. E fondamentale ai fini di raggiungere obiettivi importanti tramite una valutazione clinica, strumentale e funzionale accurata ecompleta a mezzo di un approccio multidisciplinare ATTUALEMNTE NON ESITE NESSUNA TECNICA UNIVERSALE E INFALLIBILE. Ogni chirurgo deve disporre di una tecnica ben collaudata per ogni tipo di approccio addominale, perineale, trans anale, combinato. OBIETTIVI : Correzione durevole del difetto anatomico e quindi restituire una funzione ano-rettovaginale normale. Correzione concomitante di anomalie responsabili di sintomatologia associata ( turbe della statica con protesi (TVT) rettale, incontinenza urinaria, fecale, ragadi, emorroidectomia, Evitare di mascherare altri disturbi di altro genere Evitare complicanze o sequele (dolore, dispareunia secondaria, incontinenza postoperatoria) 10

11 PRECAUZIONI : poiché attualmente non esistono fattori predittivi di fallimento chirurgico il paziente va informato del rischio di una incompleta correzione dei sintomi o di un possibile fallimento chirurgico Il migliore intervento chirurgico nei pazienti affetti da stipsi da ostruita defecazione è quello che permette la riparazione dei difetti presenti nel paziente. La corretta indicazione e la rigorosa selezione dei pazienti sono la base per ottenere una buon risultato indipendentemente dalla tecnica attuata, poiché si escludono gli errori fin dalla partenza del trattamento Interventi per via addominale vengono preferiti quando il rettocele è alto o quando coesistono difetti di tipo ginecologico urologico, sigmoido-rettale (prolasso rettale completo). Hanno l obiettivo di rinforzare il setto retto-vaginale con protesi non riassorbibile, sospendere il retto al promontorio e chiudere la tasca del Douglas. In auge da qualche anno visto la minore manipolazione del retto con tecniche mini-invasive e con l uso di reti. Ripsetin : rettopessi in protesi non riassorbibile e o assorbibile anteriore circolare al sacro a 5 cm dal promontorio. Aumenta la costipazione. Wells : simile lasciando libero 1/3 anteriore di retto stessa sede di ancoraggio (mediosacrale) Orr-Loygue: Sospensione del retto con due protesi ancorate anteriormente al retto ai lati a al sacro in alto. Nicholls : rettopessi anteriore e posteriore con protesi Interventi per via trans anale Rettosigmoidectomia perineale secondo Alteimer: resezione tratto retto-sigma prolassante, colo-anoanastomosi. Delorme : mucosectomia del retto prolassato, plicatura della muscolare circolare Sullivan 1968 : plicatura della muscolatura circolare anteriore del retto ed asportazione della mucosa in eccesso. Posizione prona spezzata. Khubchandani : simile all intervento di Sullivan Block 1986 : sutura della parete del retto anteriore a tutto spessore per 7 cm Tecnica di Sarles 11

12 PPH STARR con suturatrice circolare doppia emiborsa. CONTROINDICAZIONI (Wexner > di 7 è controindicata, enterocele, precedenti mesh, stenosi canale anale, precedenti anastomosi rettali, prolasso rettale esterno, fistole vaginali). Trans SATRR con suturatrice Contour interventi per via vaginale Colpo-MIO- perineo-rafia posteriore Levatoplastica transvaginale anteriore e colporafia posteriore interventi per via combinata (affondamento dell ernia, riparazione del setto e plastica del pubo-rettale ) Colpo-MIO- perineo-rafia posteriore e contestuale retto-procto-pessi Colpo- MIO- perineo-rafia e posizionamento di rete trans-vaginale interventi per via perineale Plastica degli elevatori e posizionamento di una rete protesica In tutti i modi, oggi è possibile correggere l alterazione anatomica alla base della Defecazione Ostruita,ovvero il duplice meccanismo di indebolimento e sfiancamento della parete rettale e discesa della parete verso il basso creando un prolasso o verso la vagina determinando un rettocele causando in entrambi i casi un ostruzione nell evacuazione delle feci, con un intervento denominato STARR. Tale intervento, come rappresentato di seguito, consiste nella Resezione Rettale Segmentaria Transanale,attraverso l utilizzo di 2 suturatrici meccaniche circolari asportano 2 semilune della parete rettale a tutto spessore eliminando, attraverso un azione taglia e cuce, il tessuto rettale in eccesso che determina l ostruzione e ristabilendo la normale progressione del transito delle feci attraverso il retto distale e canale anale. Lo stesso risultato si ottiene con la variante che utilizza una suturatrice meccanica Contour. 12

13 Generalmente l intervento viene condotto in anestesia spinale e/o generale, richiede il ricovero di 3/4 giorni e risulta indolore in quanto la sutura viene eseguita in una zona del retto poco innervata dal punto di vista sensitivo. Tutto questo consente un postoperatorio con fastidi molto ridotti e ben tollerati con una ripresa e ritorno alle proprie occupazioni nel giro di 7-10 giorni. Risultati : correggendo l alterata anatomia del tratto retto distale canale anale, si normalizza l evacuazione per la disostruzione del transito delle feci, evitando di conseguenza le difficoltà passate in precedenza ovvero sia le estenuanti attese e gli interminabili minuti passati sul water che il ricorso ai clisteri per stimolare e permettere l evacuazione. INTERVENTO PER OSTRUITA DEFECAZIONE - STARR (SEC. LONGO) (STAPLED TRANS ANAL RECTAL RESECTION) Rettocele ( dove ristagnano le feci) defecazione) Intussuscezione (che ostruisce la normale 13

14 Rettocele e intussuscezione (causa di Defecazione ostruita) Rimozione del rettocele e dell'intussuscezione che impedivano la defecazione Ho iniziato la mia esperienza con questa tecnica da vari anni, subito appena ideata e lanciata nella pratica clinica dal Dott. Longo, l ho perfezionata in questi anni arricchendola con quella di centri qualificati in Italia e all estero ma, soprattutto, con una mia vasta attività nel settore. Per ulteriori approfondimenti vedere il sito personale sezione proctologia. 14

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