Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro: aspetti morfologici

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1 Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro: aspetti morfologici Giulia d Amati Dip. Medicina Sperimentale e Patologia Università La Sapienza, I Facoltà di Medicina e Chirurgia 1/69

2 Cardiomiopatia Aritmogena Definizione Prevalenza Anatomia Patologica Etiopatogenesi Correlazioni anatomo-cliniche 2/69

3 Definizione La Cardiomiopatia Aritmogena (ACM) è una condizione 1 primitiva caratterizzata da progressiva sostituzione adiposa o fibroadiposa del miocardio ventricolare. 1 Un unica malattia? Più malattie parzialmente sovrapposte? Un end-point sindromico? 3/69

4 Cardiomiopatia Aritmogena Definizione Prevalenza Anatomia Patologica Etiopatogenesi Correlazioni anatomo-cliniche 4/69

5 Prevalenza 5/69 La prevalenza della ACM è particolarmente elevata nella morte improvvisa giovanile (età 40 a). Casistica Regione LAZIO Sett 2000-Aprile 2003 (n=61) 16% 14% 2% 14% 2% 9% 23% 7% 11% ACM ACM bord DCM IHD ICM HCM CHD VHD NORMALE ALTRO 2%

6 Cardiomiopatia Aritmogena Definizione Prevalenza Anatomia Patologica Etiopatogenesi Correlazioni anatomo-cliniche 4/69

7 Anatomia Patologica Forme macroscopiche Forma del ventricolo destro Forma biventricolare Forme microscopiche Pattern infiltrativo Pattern cardiomiopatico Ruolo della biopsia endomiocardica 7/69

8 ACM monoventricolare E la forma più frequente. Interessa il ventricolo destro, in cui si possono osservare aneurismi, spesso a livello infundibolare e/o posterobasale. Il ventricolo destro può presentarsi dilatato. La sostituzione adiposa o fibroadiposa è trasmurale ed interessa almeno due delle tre sedi del triangolo della displasia.

9 Sostituzione adiposa: il triangolo della displasia Il triangolo della displasia Posterobasale Infundibolo 10/69 Apice

10 14/69 Anatomia Patologica Forme macroscopiche Forma del ventricolo destro Forma biventricolare Forme microscopiche Pattern infiltrativo RuoloPattern della Biopsia cardiomiopatico endomiocardica

11 ACM biventricolare La ACM è stata descritta originariamente a carico del ventricolo destro, per cui sono ancora molti a chiamarla ACM del ventricolo destro, mentre noi 1 adottiamo tout court il termine di ACM. 1 Gallo, d Amati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23:948, /69

12 ACM biventricolare La natura biventricolare della malattia è stata stabilita contemporaneamente su base ecocardiografica 1 ed anatomopatologica. 2 1 Pinamonti, Sinagra, Salvi et al., Am. Heart J. 123:711, Gallo, d Amati, Pelliccia, Hum. Pathol. 23:948, /69

13 ACM biventricolare A sinistra non sono state descritte sedi preferenziali. I pazienti con forma biventricolare sono meno giovani, hanno un cuore più ipertrofico, e presentano più spesso aneurismi a destra. L infiltrazione fibroadiposa a sinistra non è mai trasmurale. 17/69

14 14/69 Anatomia Patologica Forme macroscopiche Forma del ventricolo destro Forma biventricolare Forme microscopiche Pattern infiltrativo RuoloPattern della Biopsia cardiomiopatico endomiocardica

15 Forme microscopiche La classificazione classica 1 prevede una forma adiposa ed una fibroadiposa. Il nostro gruppo 2 distingue una forma infiltrativa da una cardiomiopatica. 1 Thiene, Nava, Corrado et al., N. Engl. J. Med. 318:129, d Amati, Leone, di Gioia et al., Hum. Pathol. 32:1078, /69

16 Anatomia Patologica Forme microscopiche Pattern infiltrativo Pattern cardiomiopatico Ruolo della biopsia endomiocardica 22/69

17 Pattern infiltrativo I miociti sono sostituiti da adipociti maturi. La sostituzione adiposa ha l aspetto di un infiltrazione retiforme, a merletto, che spiega l instabilità elettrica. Le cellule miocardiche sono normali, al massimo lievemente atrofiche. 23/69

18 Pattern infiltrativo Predilige la forma monoventricolare destra (con interessamento focale del triangolo della displasia). Il cuore è più pesante, e mostra più raramente aneurismi e focolai di miocardite. 27/69

19 Pattern infiltrativo Si associa più spesso a mitrale 1 e morte improvvisa. prolasso della 1 Burke, Farb, Tashko et al., Circulation 97:1571, d Amati, Leone, di Gioia et al., Hum. Pathol. 32:1078, /69

20 Anatomia Patologica Forme microscopiche Pattern infiltrativo Pattern cardiomiopatico Ruolo della biopsia endomiocardica 29/69

21 Pattern cardiomiopatico I miociti sono sostituiti da un tessuto fibroadiposo. Sono a volte presenti lipoblasti. La sostituzione del miocardio è massiva, spesso transmurale. Le cellule miocardiche residue sono disposte in nidi. I miociti sono ipertrofici. 30/69

22 Pattern cardiomiopatico Si associa quasi sempre alla forma biventricolare (con interessamento esteso del triangolo della displasia). La sostituzione miocardica è fibroadiposa a destra, più fibrosa a sinistra. 33/69

23 Pattern cardiomiopatico I pazienti sono meno giovani, hanno parete ventricolare destra più sottile, più spesso aneurismi e miocardite 1, e vanno in genere incontro a scompenso di pompa. 1 Basso, Thiene, Corrado et al., Circulation 94:983, Lobo, Silver, Butany et al., Can. J. Cardiol. 15:1239, /69

24 La biopsia endomiocardica La BEM nella ACM è diagnostica 1 purché adeguatamente mirata. L area percentuale media occupata da tessuto adiposo o fibroadiposo varia in letteratura dal 13.3% al 19.8%. 1 Hasumi, Sekiguki, Hiroe et al., Jpn. Circ. J. 5:242, Gallo, G. Ital. Cardiol. 25:1499, /69

25 Cardiomiopatia Aritmogena Definizione Prevalenza Anatomia Patologica Etiopatogenesi Correlazioni anatomo-cliniche 40/69

26 Etiopatogenesi Cause genetiche Fattori acquisiti 41/69

27 Fattori genetici In circa il 30% dei casi, l ACM è ereditata come un carattere autosomico dominante a penetranza incompleta. Nella malattia di Naxos (ACM + cheratosi palmoplantare + capelli riccioluti) la trasmissione è autosomica recessiva. 44/69

28 Fattori genetici Nella forma AD sono stati identificati 8 loci: ARVD1 (14q23-q24) ARVD2 (1q42-q43) ARVD3 (14q12-q22) ARVD4 (2q32.1-q32.3) ARVD5 (3p23) ARVD6 (10p12-p14) ARVD7 (10q22.3) ARVD8 (6p24) 45/69

29 Fattori genetici Il gene responsabile è stato individuato nella ARVD2 e nella ARVD8. Nel primo caso si tratta del gene che codifica per l isoforma cardiaca del recettore per la rianodina (RYR2). Nel secondo caso si tratta del gene che codifica per la desmoplachina (DSP), una proteina delle giunzioni intercellulari. 46/69

30 Fattori genetici Nella forma autosomica recessiva è stato individuato il gene responsabile della malattia di Naxos, che codifica per la placoglobina. 48/69

31 Etiopatogenesi Cause genetiche Fattori acquisiti 41/69

32 Fattori acquisiti Teoria infiammatoria: l ACM potrebbe essere il portato di una miocardite cronica. 1 1 Thiene, Corrado, Rossi, Eur. Heart J. 12:22, Fontaliran, Fontaine, Brestescher et al., Arch. Mal. Cœur Vaiss. 88:1021, Pinamonti, Miani, Sinagra et al., Heart 76:66, /69

33 Fattori acquisiti Miocardite e fattori genetici non si escludono a vicenda: sono state descritte forme familiari di ACM+miocardite. 1 1 Hisaoka, Kawai, Ohi et al., Heart Vessels 5:51, Sabel, Blomstrom-Lundqvist, Olsson et al., Pediatr. Cardiol. 11:113, Pinamonti, Miani, Sinagra et al., Heart 76:66, D Amati, Fiore, Giordano et al., Cardiovasc. Pathol. 7:39, /69

34 Cardiomiopatia Aritmogena Definizione Prevalenza Anatomia Patologica Etiopatogenesi Correlazioni anatomo-cliniche 2/69

35 Correlazioni anatomo-cliniche Storia naturale Dati clinici e diagnosi 59/69

36 Storia naturale Sono descritte quattro varianti: Forma clinicamente silente: il paziente ha solo lievi aritmie 1 e la diagnosi è fatta dopo una morte improvvisa o intra vitam nel corso di screening per ACM familiare. 1 Nava, Thiene, Canciani et al., Int. J. Cardiol. 35:195, /69

37 Storia naturale Forma manifestamente aritmica: il paziente generalmente giovane 1 - ha aritmie ventricolari minacciose, di solito sintomatiche, e corre il rischio di arresto cardiaco. 1 Daliento, Turrini, Nava et al., J. Am. Coll. Cardiol. 25:655, /69

38 Storia naturale Forma con scompenso cardiaco destro Forma con scompenso cardiaco biventricolare: c è una progressiva dilatazione dei ventricoli con scompenso cardiaco che richiede il trapianto o porta a morte. Predilige i casi familiari, e si associa alla forma biventricolare ed al pattern cardio-miopatico. 62/69

39 Conclusioni Poniamo sotto la denominazione di CMA un insieme di condizioni morbose accomunate da una sostituzione (fibro) adiposa del miocardio ventricolare, ma che hanno etio-patogenesi, quadro morfologico e storia naturale diverse. Con l aumentare della casistica sarà probabilmente possibile raccogliere sottoinsiemi omogenei. 68/69

40 Conclusioni La diagnosi, anche post mortem, di CMA è di grande importanza perché permette di individuare casi familiari e di prevenire ulteriori casi di morte improvvisa. Il ruolo del patologo nella diagnosi di CMA è molto delicato perché si trova quello che si cerca e si cerca quello che si sa. 69/69