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1 NURSING PROF. GAETANO TAMMARO

2 Indice 1 NURSING DEL CATETERE E MEDICAZIONE STAT-LOCK LA MEDICAZIONE IL BIOPATCH TEGADERMCHG L UTILIZZO DEL CATETERE VENOSO CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA GESTIONE DEL CATETERE EPARINIZZAZIONE DEI CATETERI VENO CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA di 19

3 1 del catetere e medicazione Dopo test di funzionamento andato a buon fine, il catetere va fissato stabilmente alla cute. La migliore scelta per fissare stabilente il catetere sono gli adesivi tipo Saturless Devices il più delle volte in numero di due, di cui uno posizionato all emergenza del catetere dalla cute, l altro ad opportuna distanza dopo aver fatto percorrere all estremo extravascolare del catetere un ansa che porti l hub in una zona del braccio che non interferisca con i movimenti dello stesso e che sia agevolmente gestibile dal personale. Il tutto viene coperto con una medicazione pronta occludente tradizionale, che dopo le prime 24 ore verrà sostituita con una medicazione semi-permeabile trasparente: infatti nelle prime ore dopo il posizionamento sono possibili trasudati siero-fibrinosi dal tramite cutaneo che inficiano le performance delle medicazioni trasparenti. 3 di 19

4 2 Stat-lock Nel capito precedente si è accennato ad uno strumento di ancoraggio lo Stat-lock il quale è un nuovo componente di fissaggio che ha molti vantaggi nei confronti dei punti di sutura, che venivano usati fino a poco tempo fa per bloccare non solo i PICC ma tutti cateteri venosi centrali. Lo Stat-lock in effetti è un cerotto studiato per l ancoraggio di cateteri di tipo centrale e non che per permetterne l uso devono essere dotati di alette. Questo presidio è composto come si è detto prima da una parte con un adesivo che verrà applicata alla pelle e sopra questo cerotto è presente, in modo molto saldo una sorta di gabbietta con due perni al suo interno, la gabbietta viene aperta e all interno vengono alloggiate le alette posizionandole in modo che i due perni vadano a finire nei fori che generalmente hanno tutte le alette, dopo questa procedura si chiude la gabbietta. Il catetere è così fissato prima alle alette e le alette a sua volta fissate allo Stat-lock e quest ultimo adesivamente attaccato alla pelle come un cerotto. Vediamo quali sono gli svantaggi e vantaggi sia per i punti di sutura che per lo Stat-lock. Punti di sutura Svantaggi Rischio di puntura accidentale per l operatore Rischio elevato di infezione (effetto va e vieni del catetere fuori e dentro la cute; infezione che insorge dal punto di sutura nella cute) Dislocazione da basculamento se il catetere è morbido (Hohn) Lesione dei tessuti: micro-decubito Lesione del catetere Discomfort per il paziente Richiede know-how dell operatore Vantaggio 4 di 19

5 Facilmente reperibili Adatto per pazienti con una cute non adatta al posizionamento di cerotti Costo ridotto Più conosciuti (e quindi di più facile gestione) Stat-lock Vantaggi Al contrario delle suture, sono espressamente progettati per il fissaggio Fissaggio affidabile: massima adesività rispetto al cerotto (rispetto alla sutura: non permette basculamento) Non lesivo per la cute Riduce il rischio infettivo e trombotico (impedisce il va e vieni ) Permette di lasciare esposto alla ispezione lo exit site Fissaggio più rapido rispetto alla sutura Massimo comfort del paziente Svantaggi Costo più elevato rispetto ai cerotti Da sostituire ogni 7-10 gg Non applicabili se il catetere non ha aletta (es.: Broviac, Hickman) Richiede minimo know how: applicazione corretta dello Skin Prep prima dello Statlock vero e proprio In più esistono dei sistemi di fissaggio simili allo Stat-lock detti Grip-Lok i quali anno un meccanismo simile ma differiscono per piccoli particolari: anche essi sono strutturati come i Statlock invece di avere una gabbietta che fissa il catetere,hanno un alloggio per le alette. Godono di tutti i benefici degli Stat-lock, stara solo all operatore scegliere il miglior presidio da utilizzare. Questi ultimi presidi devono essere cambiati ogni 7 gg e il giorno del cambio può quindi corrispondere al giorno della medicazione con cerotto trasparente, anche essa indicata ogni 7 gg. 5 di 19

6 3 La medicazione La medicazione è uno dei passaggi cruciali per una buona gestione, infatti seguire tutte le procedure descritte nel capitolo successivo diminuisce fortemente il tasso delle infezioni e le dislocazioni del PICC. La prima medicazione a tempo zero La medicazione del PICC è una medicazione a piatto. In primo piano dopo aver inserito il catetere abbiamo una medicazione che dovrà assolvere a determinate caratteristiche. Infatti si è riscontrato che (come già detto in precedenza) nelle prime 24h dal posizionamento del PICC si potrà notare la presenza di trasudato dall exit site, quindi sarà importante l utilizzo di un cerotto medicato che assorba tali liquidi. Un cerotto trasparente è fortemente sconsigliato perché la presenza di liquido nella parte dove è presente il collagene si potrebbe staccare o peggio creare una sacca di raccolta umida la quale potrebbe fungere da campo di coltura per i batteri. Andiamo a vedere la procedura, la quale dovrà essere fatta in maniera sterile e preferibilmente con un sistema no touch il quale ci permetterà di eseguire tutte quelle manovre in modo da non contaminare la parte che stiamo medicando: Il materiale è costituito da: Disinfettante clorexidina 2% o Iodopovidone 10%, possibilmente con il sistema no touch, il quali permette di non toccare direttamente il presidio e la cute Medicazione a garza sterile Garze sterili. Guanti monouso (sterili se non seguiamo una tecnica no - touch). Telini sterili e campetto sterile sempre e comunque! Needle-free 6 di 19

7 Procedura In primis le mani devono essere decontaminate o con acqua e sapone o usando un disinfettante a base alcolica. Si va ad osservare il foro di inserzione del PICC le condizioni del Saturless Devices o i punti di fissaggio. Se abbiamo un sistema no touch potremmo indossare i guanti monouso e disinfettare l'area con disinfettanti a base di clorexidina al 2% o con Iodopovidone (le raccomandazioni AVA spiegano che sarà importante Frizionare con energia impiegandoci un tempo adeguato). Rimane sempre necessario preparare un campetto sterile con il sistema classico o quello no-touch, indossare i guanti sterili e utilizzare le garze sterili imbevute di un disinfettante che abbiamo a nostra disposizione. Quindi ricoprire con il cerotto medicato. Effettuata la prima medicazione sarà possibile posizionare un Needle-free Needle-free, una parentesi dovuta. Needle-free sono dei sistemi chiusi che permettono di chiudere eventuali raccordi al catetere o il catetere stesso realizzando la connessione alla linea infusionale senza l utilizzo di aghi. Ne esistono molti tipi e forme. Ci sono quelli a pressione neutra i quali hanno una valvola che viene aperta quando è collegata una siringa o una linea infusionale con meccanismo luer, poi ci sono quelli a pressione positiva che hanno una valvola che viene aperta dal collegamento con meccanismo luer come quelli a pressione neutra, però la loro particolarità è che quando una siringa o la linea infusionale vengono disconnesse, uno spruzzo di liquido viene spinto dal device, attraverso il catetere, verso la vena, mantenendo così la pervietà del catetere stesso e riducendo il rischio di ostruzione. Quest ultimo ci potrebbe far pensare di essere il migliore da utilizzare riducendo gran parte dei problemi legati all ostruzione, ma diversi studi hanno evidenziato un aumento delle infezioni. All origine di tale evenienza si è ipotizzato il fatto che il resevoir che contiene il liquido che viene spinto nel catetere funga da terreno di coltura per i batteri. In conseguenza di quanto detto, i migliori Needle-free oggi sono quelli a pressione neutra. La cosa più importante per noi infermieri sarà la loro gestione. Quindi ogni volta che andremo a utilizzare questo presidio, connettendolo con una siringa o con una linea infusionale, bisognerà ricordarsi di disinfettarlo in maniera adeguata utilizzando clorexidina al 2% o iodiopovidone, prestando attenzione all intero componente rispettando i tempi di azione di ogni tipo di disinfettante utilizzato. 7 di 19

8 Questo presidio come le linee infusionali deve essere sostituite ogni 72h, se vengono utilizzate per infusioni normali, ogni 24h se vengono infusi lipidi o emoderivati. Queste procedure, se seguite in maniera corretta, riducono fortemente il rischio di infezioni. Vediamo quali sono i vantaggi derivati dall utilizzo dei Needle- Free: Riduzione delle punture accidentali Riduzione delle contaminazioni da farmaci o da sangue Prevenzione del back-bleeding e delle ostruzioni Maggiore protezione del catetere (con alcuni tipi di dispositivi si evita l utilizzo di clamp) Maggiore barriera contro le contaminazioni batteriche per via intraluminale se ben disinfettati. Maggiore semplicità delle manovre di gestione della linea infusionale Spazio morto non significativo Riduzione del rischio di embolia gassosa Utilizzabili con qualunque infusione: NP con lipidi Sangue ed emoderivati La seconda medicazione La seconda medicazione dovrebbe essere effettuato dopo ore è la più importante in quanto è il momento in cui possiamo osservare il maggior numero di complicanze. Questa è un osservazione empirica però è rilevabile anche nello studio Walshe LJ che evidenzia che nella prima settimana sono presenti 1/3 delle complicanze totali. Durante la medicazione osservare che: 8 di 19

9 La medicazione standard si presenti pulita, alla rimozione del cerotto, la cute sia asciutta,il sistema di Saturless Devices sia attaccato bene e non ci sia presenza di irritazione cutanea o i punti chirurgici non presentino flogosi, il punto di inserzione sia pulito e non infiammato. La medicazione esternamente sporca, richiede una maggiore cura della disinfezione e di chiedere all Utente se è un evento casuale o se c è una mancanza deliberata della cura del catetere Presenza di eventuali tossicità cutanee o reazioni allergiche. Infiammazione del punto di entrata o dei punti chirurgici associati a febbre, valutazione infermieristica richiede la valutazione medica per terapia antibiotica e verificare se è necessario rimuovere il PICC con esame colturale della punta. I punti chirurgici di fissaggio si sono staccati. Avvisare il medico per effettuare il ripristino o meglio ancora posizionare un sistema di fissaggio di un Saturless Devices. Il PICC si è sfilato di poco. Comprendere da cosa dipende la causa è dovuta. Richiedere la valutazione Medica per un RX torace. Se il PICC è ancora in sede, migliorare il sistema di ancoraggio, se non è in sede si rimuove o si trasforma in un midline (se possibile ed indicato). Nella seconda medicazione entrano in gioco nuovi elementi; la medicazione trasparente semi-permeabile (permeabile ai vapori ma no ai liquidi), il BIOPATCH e il cerotto TEGADERM CHG, ma andiamo per ordine. Come detto in precedenza la seconda medicazione dovrebbe presentarsi poco sporca, e comunque con pochi residui di trasudato assorbito dalla cerotto medicato, ma se non si presentasse così dovremmo eseguire una nuova medicazione come è stato spiegato la prima volta. La tecnica per la seconda medicazione sarà identica a quella precedente se non per l introduzione degli elementi sopra citati. 9 di 19

10 4 Il biopatch Il BIOPATCH è un feltrino di schiuma idrofilica di poliuretano assorbente con Clorexidina gluconato (CHG) liofilizzata, noto antisettico ad ampio spettro efficace contro Batteri e Funghi, di forma circolare con un foro centrale e un apertura che ne facilita l inserimento attorno al catetere e si posiziona sopra l exit-site, accertandosi che il lato BLU a reticolo sia rivolto verso l alto. Il lato bianco di schiuma liscia deve essere a contatto con la cute del paziente. La funzione principale è quella di ridurre la carica batterica della cute mediante l inibizione della crescita di GRAM positivi, GRAM negativi e microrganismi. Clinicamente efficace contro MRSA, VRE e altri microrganismi antibiotico-resistenti. Questo presidio deve essere cambiato ogni 7 gg. e il giorno del cambio può quindi corrispondere al giorno della sostituzione della medicazione con cerotto trasparente e i Saturless Devices, anche essi indicati ogni 7 gg. Sconsigliato l uso nelle prime 24h dato che dall exit-site ci potrebbe essere fuoriuscita di trasudato e questo presidio imbibendosi non svolgerebbe più il suo preciso compito. Il cerotto trasparente Il cerotto medicato verrà sostituito dal cerotto trasparente semi-permeabile, questo tipo di cerotto è appunto trasparente e permeabile per il vapore ma non per i liquidi. Il suo utilizzo concede molti vantaggi: Visibilità del sito di inserzione Adesività: fissaggio del catetere con minore rischio di dislocazione (importante per i cateteri venosi periferici) Stabilità del catetere (riduce il va e vieni ) Protezione da secrezioni Possibilità di medicazione settimanale Utilizzo ideale in associazione con feltrino alla clorexidina Senza dimenticare gli svantaggi i quali influiscono su l uso di questo presidio: Costo più elevato Possibile irritazione se utilizzate su cute patologica 10 di 19

11 Difficoltà di adesione in determinate condizioni (cute sudata, patologica o nell immediato post-impianto) Questo presidio, come detto in precedenza, deve essere utilizzato dopo le 24h perché la presenza di trasudati ne inficerebbe sull utilizzo. La medicazione trasparente se in buone condizione deve essere rimossa e cambiata dopo 7 gg. Così come il BIOPATCH e i Saturless Devices. 11 di 19

12 5 Tegadermchg Il TEGADERM CHG è un cerotto che unisce le funzioni sia del cerotto trasparente semipermeabile che del BIOPATCH. Infatti questo presidio si presenta come un cerotto trasparente e al centro una gelatina colloide con clorexidina. Si posiziona come un normale cerotto, prestando attenzione a posizionare la gelatina colloide sopra l exit-site, concede tutti i vantaggi dei due presidi e deve essere rimosso come le medicazioni trasparenti ogni 7 gg. Il suo unico svantaggio è il costo, ma se poniamo l attenzione considerando un tempo lungo si hanno molti benefici che ipoteticamente abbatterebbero tutte quelle complicanze legate alle infezioni e al dislocamento, purtroppo per la mancanza di dati sperimentali e di letteratura che ne dimostrino la validità in vivo sul paziente non esiste ancora una cultura riguardante l utilizzo di questo presidio. 5.1 L utilizzo del catetere venoso centrale ad inserzione periferica Come è stato detto in precedenza i PICC sono da considerarsi a tutti gli effetti accessi venosi centrali, di conseguenza si possono usati per somministrare infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarità superiore a 800 mosm/litro), somministrazione di farmaci basici (ph >9), acidi (ph <5) o vescicanti o irritanti sull endotelio. Con l utilizzo dei Pro PICC si potrà infondere anche sostanze ad alta velocità >300 psi. Sarà importante inoltre ricordarsi di lavare il catetere con una quantità pari o superiore al doppio dello spazio morto del catetere stesso, queste informazioni sono presenti sulla scheda di identificazione che si trova assieme al catetere e dovrebbe essere indicata da chi impianta il catetere misurando tale volume dopo eventuale taglio a misura in base ai land-mark del paziente. Il materiale necessario per il lavaggio del catetere comprendere l utilizzo di una soluzione a basa di sodio cloruro allo 0,9%, una siringa che non sia di calibro troppo piccola almeno che non sia un Pro-PICC ( 5 cc ;10cc) La tecnica consiste sull alternanza di flusso laminare e turbolento infondendo con molta pressione piccoli boli di soluzione fisiologica, questa manovra permette di creare all interno del catetere dei piccoli vortici che, con la loro forza, riescono a disostruire e 12 di 19

13 ripulire il lume del catetere. Questa tecnica si chiama Stop and go. A seguito vediamo una lista di gestione delle caratteristiche chimiche dei farmaci Presidi utilizzati nei PICC e la loro gestione Linee infusionali, rubinetti e needle free, sono dei presidi che si possono connettere al PICC, si è già detto come devono essere gestiti e quando devono essere sostituiti, ma ricapitoliamo: Linee infusionali devono essere sostituite, se utilizzate in modo continuo dopo 72h o dopo 24h se si somministrano emoderivati o lipidi. I rubinetti vengono sostituiti come le linee infusionali, in più dato che connessi al PICC vengono lavati da residui e delle sostanze somministrate ogni volta che viene effettuato un lavaggio I needle free devono essere disinfettati ogni volta che li utilizziamo e vengono sostituiti come i rubinetti e le linee infusionali. 5.2 Gestione del catetere L eparinizzazione Eparinizzare il catetere è un passo importante per mantenere pervio un PICC, poiché è una manovra particolare è necessario seguire attentamente le linee guida. Successivamente vengono riportate le raccomandazioni GAVeCeLT 13 di 19

14 6 Eparinizzazione dei cateteri veno GAVeCeLT (cfr. raccomandazioni NAVA Association for Vascular Access) quali cateteri venosi vanno eparinizzati? Tutti i cateteri venosi - o vie venose - utilizzati in modo discontinuo e tenuti chiusi per periodi > 8 ore (< 8 ore è sufficiente il riempimento con SF). Esempio: cateteri venosi periferici a medio termine (tipo Midline) cateteri venosi centrali a breve termine a lume multiplo, in cui sia necessario chiudere una delle vie cateteri venosi centrali a medio termine, non tunnellizzati, ad inserzione centrale (tipo Hohn) o ad inserzione periferica (tipo PICC) cateteri venosi centrali a lungo termine tunnellizzati esterni (tipo Hickman, Groshong, Broviac) sistemi venosi centrali a lungo termine totalmente impiantabili (port) cateteri venosi centrali a doppio lume, tunnellizzati e non, per dialisi e feresi 2) con che volume eparinizzare? Utilizzare un volume pari ad almeno il doppio dello spazio morto del catetere (cfr. raccomandazioni NAVA) Far precedere la eparinizzazione da un lavaggio ( pulsante ) con SF. 3) Con quale concentrazione di eparina? La concentrazione di eparina minima efficace per mantenere la pervietà di una via è 10 unità/ml. Si consigliano normalmente concentrazioni comprese tra 50 e 500 unità/ml. Utilizzando concentrazioni superiori (tra 500 e 5000 unità/ml), diventa di importanza critica la determinazione precisa del volume dello spazio morto del catetere. 4) Con quale frequenza? 14 di 19

15 La frequenza della eparinizzazione dipende dal tipo di presidio (vedere le indicazioni del produttore). In linea generale, più piccolo il calibro, più frequente l eparinizzazione. Esempio: PICC (4 Fr) ogni settimana Hohn (5 Fr) ogni settimana Groshong (7 Fr) opp. port ogni 3-4 settimane In caso particolari, la frequenza di eparinizzazione può essere modificata, secondo buon senso clinico (es.: episodi di ostruzione del catetere; problemi logistici; ecc.) Cosa fare nel caso di cateteri valvolati? Nel caso di valvolati prossimali (es.: PASV): eparinizzazione regolare. Nel caso di valvolati distali, ovvero cateteri chiusi (es.: Groshong): lavaggi con semplice SF eparinizzazione in casi speciali episodi di ostruzione del lume evidenza di reflusso del sangue dentro al catetere evidenza di valvola malfunzionante Riepilogando Dopo aver spiegato come si gestisce un accesso venoso centrale è giusto fare un sunto delle cose più importanti e focalizzare quegli eventi critici e su cui bisogna prestare attenzione: Lavare le mani con un sapone decontaminante o utilizzare un gel detergente per ogni manovra che andremo ad effettuare sul catetere PICC. Per medicare gli accessi venosi utilizzare la clorexidina al 2%, la quale rappresenta oggi il miglior disinfettante a largo spettro. La prima medicazione è effettuata con un cerotto medicato per assorbire le possibili sostanze che possono trasudare appena dopo l impianto. 15 di 19

16 Dopo la prima medicazione, per la precisione 24h dopo, utilizzare i presidi come cerotto trasparente, BIOPATCH o TEGADERM CHG. Le seconde medicazioni, comprese di rimozione e sostituzione di cerotto trasparente, BIOPATCH o TEGADERM CHG, devono essere effettuate ogni 7 gg, sempre se sono in buone condizioni e non sporche altrimenti eseguirle subito. Disinfettare sempre i needle-free prima di utilizzarli Sostituire i deflussori, needle-free, rubinetti ogni 72h se sono stati utilizzati per infusioni semplici, se invece sono stati infusi lipidi o emoderivati sostituire dopo 24h Eseguire lavaggi del catetere ogni volta che vengono infusi farmaci o emoderivati, oppure quando si esegue un prelievo di sangue, con la tecnica stop and go Eparinizzare il catetere secondo procedura 16 di 19

17 7 Conclusioni Al termine di questo percorso la conclusione che ne possiamo trarre è che più si conosce, più si sa come agire in tutte le situazioni sia nell utilizzo che nella gestione dei PICC e di conseguenza si potranno evitare tutte le problematiche legate a questo tipo di catetere, permettendo di essere così agli infermieri di agire con professionalità e preparazione, agevolando il lavoro e migliorando l assistenza al paziente. L obiettivo di questo mio lavoro era di raccogliere tutti i dati attinenti a questo argomento e creare una brochure sintetizzando tutte le informazioni; si può capire facilmente che attraverso una buona gestione di un PICC, supportato da basi scientifiche, si riducono le complicanze e si potenzia la sua efficienza. Supporto fondamentale e standardizzante è la Brochure: tascabile sintetica ma chiara, consultabile in ogni momento per ovviare errori e suggerire soluzioni per il superamento di ostacoli che si presentino nella gestione del presidio PICC. 17 di 19

18 Bibliografia Linee-guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare da Morbidity and Mortahty Weekiy Report, August 9, 2002, Voi 51, No. RR-I 0, e voi. 51, No. 32:711. Girou E, Loyeau S, Legrand P, Oppein F, Brun-Buisson C (2002) Efficacy of Handrubbing with Alcohol Based Solution versus Standard Handwashing with Antiseptic Soap: Randomised Clinical Trial BMJ, 325, David L. Veenstra, Benjamin A. Lipsky, Sanjay Saint Chlorhexidine Compared with Povidone- Iodine Solution for Vascular Catheter-Site Care: a meta-analysis American College of Physicians-America Society of Internal Medicine 2002; 136: Krau S. Review Chlorhexidine Gluconate is more effective than povidoneiodine foe preventing vascular catheter related blood stream infections Evidence Based. 2003; 6 (1):18 Linee guida CDC 2002 Linee Guida EPIC 2007 Bundle GAVeCeLT CDC Atlanta 2002 (Centers for Disease Control, USA) RCN 2005 (Royal College of Nurses, UK) INS 2006 (Infusion Society, USA) BCSH 2006 (British Committee for Standards in Hematology, UK) EPIC 2007 (Evidence-based Practice in Infection Control, UK) SHEA/IDSA di 19

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