LMC: SULLA STRADA DELLA GUARIGIONE. Serena Rupoli

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Italo Paolini
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1 LMC: SULLA STRADA DELLA GUARIGIONE Serena Rupoli

2 Baccarani M & Pane F 2015 La storia della LMC La storia della LMC rappresenta uno dei + importanti ed «eccitanti» successi della medicina moderna, trasformando una neoplasia solitamente fatale, in una malattia cronica che può essere controllata con una terapia medica Inoltre si apre uno scenario di speranza di «cura» per un numero sempre maggiore di pazienti

3 Baccarani M & Pane F 2015 I farmaci intelligenti (TKIs) Dalle caratteristiche biologiche della LMC Allosviluppo di farmaci mirati (target therapy) Una terapia «cancro specifica» che non è una chimera ma una realtà applicata alla pratica clinica NO!!!!!

Baccarani M & Pane F 2015 I farmaci intelligenti (TKIs) Composti simili, ma non identici Diversi x metabolismo, farmacocinetica, farmacodinamica Diversa inibizione di BCR ABL, soprattutto sulle forme

4 Baccarani M & Pane F 2015 I farmaci intelligenti (TKIs) Composti simili, ma non identici Diversi x metabolismo, farmacocinetica, farmacodinamica Diversa inibizione di BCR ABL, soprattutto sulle forme mutanti Diversi per sicurezza e per alcuni eventi avversi La disponibilità di + TKIs ha ridotto la «dipendenza» dei pazienti da un solo farmaco Circa 10 anni fa le domande fondamentali erano: 1. Quanto durerà la risposta? 2. Quanto sarà la sopravvivenza?

Baccarani M & Pane F 2015 I farmaci intelligenti (TKIs) La maggioranza dei pazienti che «falliscono» o sono intolleranti ad imatinib, possono avere un

5 Baccarani M & Pane F 2015 I farmaci intelligenti (TKIs) La maggioranza dei pazienti che «falliscono» o sono intolleranti ad imatinib, possono avere un rescue con altri TKIs Una stabile e profonda risposta ad imatinib può preannunciare una TFR (remissione libera da trattamento), una specie di cura clinica

6 Baccarani M et al 2014 I goals del trattamento Ora i goals del trattamento sono + ambiziosi e complessi. Messi in lista in un ordine logico: 1. Prevenire la progressione verso la FA e CB (ridurre a 0 il rischio di morire di leucemia) 2. Ottenere una sopravvivenza = popolazione NON leucemica e una QoL il + possibile simile a quella degli individui NON leucemici TUTTE le morti e TUTTE le complicanze CORRELATE AL TRATTAMENTO

7 Baccarani M et al 2014 I goals del trattamento LMC Trattamento della LMC sul modello del Diabete tipo I. Cura del paziente è basata sulla cooperazione tra un Centro specializzato e il MMG

8 Baccarani M & Pane F 2015 Il ruolo del medico Disegnare il trattamento in accordo con: 1. Malattia 2. Paziente

9 Baccarani M & Pane F 2015 Focus sulla malattia Per molti anni abbiamo dedicato SFORZI E RISORSE x la valutazione della risposta

10 Baccarani M & Pane F 2015 Focus sulla malattia Successo nella STANDARDIZZAZIONE della malattia minima residua (MDR)

11 Baccarani M & Pane F 2015 Focus sulla malattia ACCORDO sulla valutazione del trattamento e le raccomandazioni delle Linee guida (ELN, NCCN) «Pietre miliari»

12 Focus sulla malattia

13 Baccarani M & Pane F 2015 EMR correla con la possibilità di avere una risposta profonda e quindi con la possibilità di interrompere il trattamento Il nuovo parametro molecolare che predice il migliore outcome a lungo termine

14 Baccarani M et al 2013 Focus sulla malattia

15 Baccarani M & Pane F 2015 Focus sulla malattia Markers surrogati precoci dell outcome del paziente PFS (sopravvivenza libera da progressione) OS (sopravvivenza globale) TFR (sopravvivenza libera dal trattamento)

16 Baccarani M & Pane F 2015 Focus sulla malattia Il monitoraggio è costoso ma il costo di un attento monitoraggio è soltanto una piccola parte del costo del trattamento e ci permette di avere un USO APPROPRIATO del TKI, sia dal punto di vista clinico che finanziario

17 Baccarani M & Pane F 2015 Focus sul paziente Il monitoraggio non è sufficiente ma deve essere combinato con una speciale attenzione per il paziente; vanno considerate: 1. Età 2. Co morbilità 3. Stile di vita 4. Volontà del paziente

18 Baccarani M & Pane F 2015 Focus sul paziente TKIs EFFICACI ma considerare Tollerabilità Qualità della vita Compliance (aderenza) Efficacia

19 Baccarani M & Pane F 2015 Focus sul paziente Prendi le tue pillole!!!!

20 Focus sul paziente «Francamente caro, io penso che il tuo dottore sia un po ossessivo su questa cosa della compliance!»

21 Efficace F et al 2014 Focus sul paziente Anche effetti avversi cronici «minori» nel lungo tempo possono essere difficili da tollerare I medici e i pazienti con LMC sono spesso in disaccordo sulla scala di severità dei sintomi Lo status di salute veniva in genere sovrastimato dai medici nel 67% dei casi

22 Efficace F et al 2014

23 Efficace F et al 2014 Focus sul paziente I 3 sintomi che + frequentemente erano SOTTOSTIMATI DAI MEDICI erano: 1. Stanchezza (51%), 2. Crampi muscolari (49%) 3. Il dolore muscolo scheletrico (42%)

24 Baccarani M et al 2014 Gli oucomes centrati sul paziente (PRO) 2 questionari specifici per la LMC: 1. EORTC QLQ CML 24 (EORTC; ora supplementato nella versione 30; sintomi + QoL) 2. MDASI CML (MDA; solo sintomi) Implementazione negli studi clinici Facilita la discussione dei problemi di salute tra medico e paziente

25 Se si ottiene una risposta molecolare profonda E possibile interrompere il trattamento? E sicuro? Come possiamo aumentare il numero dei pazienti eligibili alla sospensione? Possiamo curare la LMC?

26 Mahon FX et al 2010 Studio STIM: sospensione di imatinib

27 Mahon FX et al 2015 Studi di sospensione nella LMC in FC (I, N, D) TFR = Remission treatment free Possono interrompere il trattamento senza recidivare

28 Ross DM et al 2013 Studio australiano: sospensione di imatinib Possono interrompere il trattamento senza recidivare

29 Takahashi N et al 2015 Per sospendere si deve avere una risposta molecolare profonda e durevole

30 Mahon FX et al 2010 Non spaventarsi se ci sono fluttuazioni di BCR ABL dopo lo stop

Mahon FX & Etienne G 2013 Quando avvengono le recidive molecolari La maggioranza delle recidive avviene entro 6 mesi dopo lo stop del trattamento, ma possono

31 Mahon FX & Etienne G 2013 Quando avvengono le recidive molecolari La maggioranza delle recidive avviene entro 6 mesi dopo lo stop del trattamento, ma possono esserci anche recidive tardive Non si sono osservate perdita della risposta ematologica o progressione afa/cb Riprendere il trattamento con TKIs, ripristina la risposta

Quando avvengono le recidive molecolari Lo stop del trattamento è sicuro solo se viene effettuato all interno di un trial clinico che preveda un attento follow up, in base al quale riprendere

32 Quando avvengono le recidive molecolari Lo stop del trattamento è sicuro solo se viene effettuato all interno di un trial clinico che preveda un attento follow up, in base al quale riprendere eventualmente il trattamento Il criterio minimo di eligibilità per un trial di sospensione non è ancora definito, anche se i dati disponibili indicano che la risposta molecolare dovrebbe essere una MR 4.5 mantenuta per almeno 2 anni La perdita della MMR è il criterio pratico e sicuro per riprendere la terapia nei pazienti con prolungata CMR

33 Mahn FX et al 2011 «Carta d identità» per lo stop Basso rischio secondo Sokal > 5 anni di trattamento con imatinib

Sanford D et al 2014 Cosa pensano i pazienti dello stop Una survey basata su un intervista (esplorate le preferenze del paziente) Con un rischio di relapse del 60% dopo sospensione dei TKIs, la

34 Sanford D et al 2014 Cosa pensano i pazienti dello stop Una survey basata su un intervista (esplorate le preferenze del paziente) Con un rischio di relapse del 60% dopo sospensione dei TKIs, la maggioranza dei pazienti preferiva CONTINUARE IL TRATTAMENTO I pazienti erano + indecisi con una + bassa % di recidiva (TKIs di 2 generazione) Lo stop dei TKIs non era influenzato dalla compliance o dagli eventi avversi

35 Una «strada» da percorrere Dobbiamo ancora capire perché, dopo lo stop del trattamento, la leucemia recidiva in alcuni pazienti e non in altri Forse «cura»* non vuol dire necessariamente eradicazione di tutte le cellule leucemiche Cura dal latino = prendersi cura

36 Altri passi avanti devono essere compiuti nel percorso verso la cura definitiva della LMC rafforzando la collaborazione tra ricercatori, esperti scientifici, companies ed associazione dei pazienti

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