Prof. Nicola Colacurci

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1 I N DEFINIZIONE ENDOMETRIOSI Prof. Nicola Colacurci Presenza e proliferazione di tessuto endometriale (epitelio e stroma) in sedi ectopiche sensibile alle variazioni cicliche ormonali e quindi in grado di subire identiche modificazioni della mucosa uterina INCIDENZA DEFINIZIONE ENDOMETRIOSI INTERNA O ADENOMIOSI ENDOMETRIOSI ESTERNA pelvica ovaie-tube-peritoneo-ligamenti setto retto-vaginale-portio extrapelvica sigma-colon-vescica-fegato-cicatrici DATI DEL I.E.A. (INTERNATIONAL ENDOMETRIOSIS ASSOCIATION) 2004: 10-18% DELLE DONNE 30-40% DELLE PAZIENTI INFERTILI 5-12 MILIONI DI DONNE IN USA E CANADA DATI DEL G.I.S.E. PRESENZA DI ENDOMETRIOSI IN 3684 PAZIENTI SOTTOPOSTE A LAPAROSCOPIA/LAPAROTOMIA CON INDICAZIONE DI: 30% STERILITA 35% CISTI OVARICA 45% DOLORE PELVICO 12%FIBROMA UTERINO 1

2 SONDAGGI ENDOMETRIOSIS ASSOCIATION ETIOPATOGENESI 38% 1 episodio dolore pelvico 66% prima dei 20 anni 58% ha creduto che i sintomi fossero normali e non correlabili all endometriosi 21% dei medici consultati non ha riconosciuto la malattia endometriosica T. METASTATICA transtubarica linfatica ematogena iatrogena T. METAPLASTICA metaplasia epitelio celomatico T. EMBRIOGENETICA difetti sistema mulleriano T. IMMUNOLOGICA ETIOPATOGENESI: TEORIA UNIFICATA Mestruazione retrograda Impianto peritoneale Reflusso tubarico CONDIZIONI PERMITTENTI Alterazione del microambiente peritoneale Alterazione sistema immunitario cellulo-mediato Alterazioni dell endometrio Disseminazione peritoneale ENDOMETRIOSI E IMMUNOLOGIA Abnorme risposta immune a livello peritoneale Anomala proliferazione del sistema immune cellulo-mediato con sintesi di fattori di crescita in collegamento con il sistema endocrino e paracrino Abnorme espressione di geni codificanti funzioni enzimatiche Alterata risposta dei macrofagi con liberazione di interleuchine Presenza di alti livelli di IgA e IgG nel tessuto endometriosico Notevole espressione di glicoproteine di membrana come caderine integrine selectine e immunoglobuline a livello di giunzione intercellulare Loro riduzione temporanea durante il reflusso retrogado di cellule endometriali ed espressione di fattori angiogenici (TGFalfa, TGF-beta, TNF-alfa, EGF) Neovascolarizzazione peritoneale Impianto 2

3 ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTI ALTERAZIONE DEL MICROAMBIENTE PERITONEALE ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTI ALTERAZIONE SISTEMA IMMUNITARIO CELLULO-MEDIATO Sistema cellulo-mediato Efficiente Deficiente NK CTL Rimozione PBM Macrofagi Proliferazione Invasione ETIOPATOGENESI: CONDIZIONI PERMITTENTI ALTERAZIONE DELL ENDOMETRIO QUADRO CLINICO Microambiente peritoneale Endometrio eutopico DOLORE Dismenorrea { Dispareunia Dolore pelvico cronico STERILITA Difetto primario localizzato nell endometrio Diffusione in cavità peritoneale di frammenti di endometrio capaci di impianto e crescita 3

4 PATOGENESI DEL DOLORE PATOGENESI DEL DOLORE Processi infiammatori cronici Desquamazione sanguinamento in cavità chiusa Attività metabolica lesioni sintesi beta-endorfine cell mononucl Tessuto fibroso perilesionale Aderenze cicatrici pressione intratissutale mediatori chimici (PGF 2 ) Fresh atypical active lesions Peritonite chimica prostanoidi nel LP Dolore funzionale attività analgesica Red atypical lesions Old typical stellate lesions Distensione corticale Stiramento/compressione terminazioni nervose viscerali DOLORE ORGANICO Fibrosis and perit. contraction DISMENORREA DISPAREUNIA / DOLORE CRONICO Sindrome aderenziale Distruzione parenchima ovarico PATOGENESI DELL INFERTILITÀ Fattore meccanico (III-IV) Patologia ostruttiva tubarica Alterazione proteine endometriali Anomalie geniche Fattore genetico Estensione e localizzazione Funzione tubarica Alterazione impianto Equilibrio immunitario Fattore disfunzionale (I-II) Peristalsi cervico-fundica Trasporto spermatico Ambiente peritoneale Ovulaz. Qualità ovocitaria ENDOMETRIOSI E STERILITA : FORME LIEVI Alterazioni del fattore peritoneale alterazioni nella captazione ovocitaria anomalie della interazione tra fimbrie e cumulo ooforo alterazioni liquido seminale alterazioni funzioni tubariche Alterazioni dell impianto dovute a: IgG-IgA-Linfociti nell endometrio (alterazioni recettivita endometriale) alfa e beta integrine sintesi di proteine ( Ligand for L-section ) che rivestono il trofoblasto verso la blastocisti Anomalie endocrine ed ovulatorie disfunzioni della fase luteale Luf sindrome anomalie della crescita follicolare anomalie della pulsatilita dell LH 4

5 SI E ENDOMETRIOSI E STERILITA : FORME MODERATE-GRAVI DISTORSIONE DELLA ANATOMIA PELVICA ED ALTERAZIONI DEI RAPPORTI ANATOMICI CON FORMAZIONE DI ADERENZE SEGNI CLINICI MASSA ANNESSIALE DURO ELASTICA POCO MOBILE O FISSA NODULARITA DEI FORNICI, UTEROSACRALE, SETTO RETTO-VAGINALE RVF FISSA DIAGNOSI CLINICA: SOSPETTO DIAGNOSTICO ECO TRANSVAGINALE: SENSIBILITA 80% - SPECIFICITA 95% ECO TRANSRETTALE: IMPEGNO UTEROSACRALI: SENSIBILITA 84% - SPECIFICITA 95% IMPEGNO PARETE RETTALE: SENSIBILITA 53% - SPECIFICITA 82% MARKERS EMATOCHIMICI: CA-125 LAPAROSCOPIA: CONFERMA ISTOLOGICA-STADIAZIONE RMN: MALATTIA INFILTRANTE*-SETTI-LEGAMENTI CLINICA DOLORE PELVICO CRONICO 32% ALGIE PELVICHE INTERMESTRUALI 30% DISMENORREA SECONDARIA 80% DISPAREUNIA PROFONDA ALGIE LOMBOSACRALI SINTOMI DA COINVOLIGIMENTO D ORGANO DIGERENTE: TENESMO-RETTORRAGIE URINARIO: CISTALGIA, CISTITI, UROLITIASI 5

6 F. ECOGRAFIA L USO DELLA ECO TV E DI GRANDE AUSILIO NELLA DIAGNOSI DELLAE LESIONI OVARICHE (PER LE PIU PICCOLE) I LIMITI DELLA METODICA SONO LE LESIONI MINIME PERITONEALI I PICCOLI IMPIANTI LE ADERENZE LE LOCALIZZAZIONI SUI LIGAMENTI E/O SETTI LE FORME VISCERALI DIAGNOSI DIFFERENZIALE CISTI LUTEINICHE C.LUTEO EMORRAGICO CISTI SETTATE E/O GETTONI Cisti classica cisti settate 6

7 T O L. Setti esili e contenuto iposonico con scattering gettone False Papille LAPAROSCOPIA CLASSICHE: ENDOMETRIOSI LESIONI MACROSCOPICHE LA LAPAROSCOPIA RAPPRESENTA IL GOLD STANDARD PER LA DIAGNOSI, LOCALIZZAZIONE, STADIAZIONE DELL ENDOMETRIOSI THE ROYAL GOLLEGE OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY - JUL OVAIO(50%): CISTI CIOCCOLATO -ENDOMETRIOMI FIBROSI BIANCASTRA ESITI ADERENZIALI NODULI BLUASTRI DA RICERCARE (LESIONI ATIPICHE): DIFETTI PERITONEALI LESIONI VESCICOLARI VEGETAZIONI POLIPOIDI ROSSASTRE PETECCHIE PERITONEALI PAPULE CHIARE E/O ROSSE 7

8 L E S I O N I LAPAROSCOPIA CONFERMA LAPAROSCOPICA Impianti peritoneali Aderenze peritoneali LAPAROSCOPIA LESIONI PERITONEALI 8

9 C H E LESIONI UTEROSACRALI ENDOMETRIOSI INTESTINALE SEDE APPENDICOLARE 9

10 LOCALIZZAZIONE PELVICA ED ADDOMINALE DELL ENDOMETRIOSI CLASSIFICAZIONE DELL ENDOMETRIOSI Stage I Stage II Stadio III American Fertility Society Stadio IV DIAGNOSI DIFFERENZIALE Cause ginecologiche Uterine annessiali Cause non ginecologiche Gastro-intestinali Urinarie Scheletriche neurologiche DIAGNOSI DIFFERENZIALE endometriosi Cause ginecologiche Malattia infiammatoria pelvica Sindrome aderenziale Prolasso genitale Varicocele Radioterapia Fibromatosi uterina Sindrome di Allen- Master Policistosi ovarica 10

11 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Cause non ginecologiche Apparato digerente Sistema nervoso Appendicopatia Lesioni radicolari Diverticolite Lesioni periferiche Morbo di Chrohn Apparato scheletrico Ernia Spondiloartrosi Apparato urinario discopatia Cistite, cistopielite Calcolosi, ostruz. Ureterale Ptosi renale TERAPIA ENDOMETRIOSI MEDICA ATTUALE ANALOGHI PROGESTINICI PILLOLA EP DANAZOLO CHIRURGICA LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA COMBINATA PROSPETTIVE INIBITORI AROMATASI SERM AGENTI IMMUNOMODULANTI AGENTI ANTI-INFIAMMATORI Radicale Conservativa Laparoscopica Laparotomica TECNICHE CHIRURGICHE Vaporizzazione laser Cauterizzazione bipolare Elettrocoagulazione monopolare Monopolare Escissione { Lama fredda Laser Rimozione della cisti endometriosica Ablazione degli impianti endometriosici peritoneali Adesiolisi Ripristino del quadro anatomico e d o m e t r s t i REPERTO LAPAROSCOPICO 11

12 MODALITA INTERVENTO enucleazione cauterizzazione capsula VISIONE LAPAROSCOPICA DELLA CISTI ENDOMETRIOSICA Rimozione della capsula della cisti 12