ASL 1 - Torino Corso teorico-pratico Parliamo ancora di vaccini Il vaccino per lo pneumococco: il punto di vista dell igienista

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1 ASL 1 - Torino Corso teorico-pratico Parliamo ancora di vaccini Il vaccino per lo pneumococco: il punto di vista dell igienista Franco Giovanetti Dipartimento di Prevenzione ASL 18 Alba Bra Torino, 25 novembre 2006

2 Probabilità di accertamento diagnostico Meningite /sepsi alta Gravità clinica crescente Polmoniti ospedalizzate Polmoniti non ospedalizzate/ batteriemie Polmoniti non Batteriemiche / otiti moderata bassa. L ICEBERG delle infezioni da pneumococco

3 carrier CRM-197 polisaccaride Vaccino eptavalente: 7 polisaccaridi capsulari, 4 6B 9V 14 18C 19F 23F, ciascuno coniugato al suo carrier CRM- 197, variante non tossica della tossina difterica

4 Efficacy of PncCRM vaccine NCKP Arizona Soweto NCKP Arizona (RSV-) Soweto (HIV-) Soweto (HIV+) FinOM (VT) FinOM (PNC) FinOM (all) NCKP (all) Invasive Infections Pneumonia (X-ray positive) Acute Otitis %

5 PCV7 efficace anche con un ciclo a 3 dosi (effectiveness = efficacia sul campo) Lancet Vol. 368 October 28, 2006

6 USA : la vaccinazione universale con PCV-7 ha determinato una drammatica riduzione dei casi di IPD nella popolazione target dell intervento vaccinale nella popolazione generale

7 Incidenza IPD negli USA Bambini < 5 anni (incidenza per età) 250 Cases/100,000 population valent conjugate vaccine approved * * * * * * 1< * P<0.05 Whitney, Farley, et al NEJM, 2003

8 Incidenza IPD negli USA Popolazione >=5 anni, incidenza per fascia d età Cases/100,000 population valent conjugate vaccine approved * * * * => preliminary * P<0.05 Whitney, Farley, et al NEJM, 2003

9 Malattie invasive da pneumococco: incidenza per anno e fascia d età, prima e dopo l introduzione del vaccino coniugato USA, MMWR Sep 16, 2005

10 Effetti diretti e indiretti del vaccino coniugato: numero stimato di casi di IPD prevenuti (USA, 2003)

11 Impatto del vaccino 7-valente sui casi di IPD dovuti a S. pneumoniae antibioticoresistente (bambini < 2 anni) An increase was seen in disease caused by serotype 19A, a serotype not included in the vaccine (from 2.0 to 8.3 per 100,000 among children under two years of age). Kyaw MH et al. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med Apr 6;354(14):

12 Impatto del vaccino 7-valente sui casi di IPD dovuti a S. pneumoniae antibioticoresistente (età >= 2 anni) Kyaw MH et al. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med Apr 6;354(14):

13 Problemi aperti replacement (rimpiazzo dei sierotipi) selezione di sierotipi dotati di antibioticoresistenza differente epidemiologia delle IPD in Europa vs. USA (diversa incidenza; diversa sovrapposizione sierotipi vaccinali -sierotipi responsabili di IPD)

14 Rimpiazzo dei sierotipi di S. pneumoniae Malattia da replacement (replacement disease)

15 Sierogruppi/sierotipi di S.pneumoniae A, 6B 7A,7B,7C,7F7F A,15B,15C,15F 16A,16F 17A,17F17F 18A,18B,18C,18F 19A,19B,19C,19F 19F A,9L,9N, 9V 22A,22F22F 10A, 10B, 10C, 10F 23A,23B,23F23F 11A,11B,11C,11D 24A,24B,24F 12A,12B,12F12F 25A,25F A,28F A,32F 33A,33B,33C, 33D,33F33F 34 35A,35B,35C,35F A,41F A,47F Le differenze strutturali dei polisaccaridi capsulari sono alla base della classificazione. Dip.. Malattie infettive, parassitarie ed immunomediate

16 Le differenze strutturali dei polisaccaridi capsulari sono alla base della classificazione. Alcuni sierogruppi comprendono a loro volta più sierotipi che sono sierologicamente correlati tra loro. Per es., nell ambito del sierogruppo 7, l originale sierotipo 7 è stato denominato 7F (dove F sta per First ) e i sierotipi correlati identificati successivamente sono stati denominati 7A, 7B etc.

17 geni che codificano per la capsula cluster capsulare cluster = insieme di geni, di solito raggruppati, che codificano per la stessa proteina o per proteine simili sintesi > 90 polisaccaridi capsulari (sierotipi)

18 I geni relativi ad uno specifico sierotipo o sierogruppo sono situati al centro del cluster, e sono fiancheggiati da geni che codificano le funzioni relative alla regolazione e al trasporto dei componenti della capsula capsular gene clusters of types 1, 2, 3 of S.pneumoniae Da Munoz R et al. JOURNAL OF BACTERIOLOGY,Oct. 1999, p

19 Come si manifesta l instabilità genetica di S. pneumoniae? ricombinazione scambio di geni tra sierotipi differenti Sviluppo di antibioticoresistenza switch capsulare

20 Pneumococcal Molecular Epidemiology Network (PMEN) (Click on image for origin of image) History Members Criteria for Clones Clone Collection Worldwide spread of clones Molecular Typing of Clones News and Events Contact Information Welcome The Pneumococcal Molecular Epidemiology Network (PMEN) was established in 1997 with the aim of global surveillance of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae and the standardization of nomenclature and classification of resistant clones. There are currently 26 clones described by the PMEN (the 1st 16 are published in McGee et al 2001 and a publication for clones is currently being prepared).

21 La nomenclatura dei cloni (*) riflette la plasticità genetica di S. pneumoniae: Paese primo sierotipo identificato eventuale sierotipo descritto successivamente es.: Spain 23F -1-19F numero sequenziale del network (*) Clone = popolazione di cellule geneticamente identiche tra loro

22 Tale plasticità genetica è una delle cause che hanno determinato il replacement dei sierotipi nelle popolazioni vaccinate Replacement disease

23 Malattia da replacement (replacement disease) aumentata incidenza IPD da sierotipi non vaccinali, in particolare: 19A, 15, 33 Pai R et al. Postvaccine genetic structure of Streptococcus pneumoniae serotype 19A from children in the United States. J Infect Dis Dec 1;192(11): Gonzalez BE et al. Streptococcus pneumoniae serogroups 15 and 33: an increasing cause of pneumococcal infections in children in the United States after the introduction of the pneumococcal 7-valent conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J Apr;25(4):301-5.

24 Malattia da replacement (replacement disease) aumento dei casi di empiema polmonare parapneumonico (Utah) Byington CL et al. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema.pediatr Infect Dis J Mar;25(3):250-4

25 Selezione di sierotipi dotati di antibiotico-resistenza

26 Selezione di sierotipi dotati di antibiotico-resistenza nei bambini <2 anni, tra i sierotipi non suscettibili alla penicillina individuati nel 2004, il sierotipo 19A ricorreva nel 35% degli isolati (51 su 147 casi) contro il 2% in epoca prevaccinale (corrispondente a 13 su 711 casi nel 1999) pressione selettiva operata dalla sovraesposizione agli antibiotici Kyaw MH et al. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med Apr 6;354(14):

27 Studio sui sierotipi condotto presso gli ospedali universitari di Cleveland The frequency of 19A increased from 4% of 260 isolates in to 30% in This strain was universally sensitive to penicillin in 1998, and the 40 strains recovered in 2005 showed resistance rates greater than 87% for penicillin, amoxicillin, azithromycin, clindamycin, and trimethoprim sulfamethoxazole. Jacobs MR et al. Emergence of multi-drug resistant type 19A Streptococcus pneumoniae following introduction of conjugate pneumococcal vaccine. Program and abstracts of the 46th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); September 27-30, 2006; San Francisco, California. Abstract C2-428.

28 Differente epidemiologia delle IPD in Europa vs. USA

29 Descritte in era pre-vaccinale variazioni geografiche dei sierotipi responsabili di IPD nai bambini, contenuti nel vaccino 7-valente USA, Canada, Australia = 80 90% Europa, Africa = 70 75% America Latina = 65% Asia = 50% Hausdorff et al. Epidemiological differences among pneumococcal serotypes. Lancet Infect Dis Vol. 5, February 2005

30 La situazione in Europa occidentale incidenza malattia invasiva da S. pneumoniae nella popolazione generale (n. casi/ ) 11,6 14,2 7,9 20,2 11,8 10,6 7,1 12,9 3,5 20,3 0,4 12,3 RG Pebody et al. Pneumococcal disease surveillance in Europe. Eurosurveillance monthly releases 2006 > Volume 11 / Issue 9

31 Incidenza IPD in Europa nei bambini di età <2 anni Jefferson T et al.streptococcus pneumoniae in western Europe: serotype distribution and incidence in children less than 2 years old.lancet Infect Dis Jul;6(7):405-10

32 Possibili cause della differente incidenza USA vs. Europa in USA emocoltura di routine per tutti i bambini di età 3 36 mesi con febbre >=39 C e > leucociti in USA maggiore incidenza di IPD in alcuni gruppi di popolazione: neri, nativi dell Alaska, indiani d America

33 Italia vs. Piemonte

34 Sierotipi in 157 ceppi di S.pneumoniae isolati da malattie invasive in bambini <5 anni in Italia ( ) % B 9V 14 18C 19F 23F A 7F 19A altri = sierotipi inclusi nel vaccino 7-valente (65,6 %) (<2 anni 67%) = sierotipi non inclusi nel vaccino 7-valente sierotipi inclusi nel futuro vaccino 13-valente: 87% fonte: Pantosti, Istituto Superiore di Sanità

35 Piemonte: sierotipi SP in bambini

36 Primi dati sull impatto del vaccino coniugato in un area EU Clinical Microbiology and Infection 2006; 12:

37 Vaccini pneumococcici coniugati Vaccino 7 valente (attuale) 4 6B 9V 14 18C 19F 23F (proteina carrier CRM 197 ) Vaccino 9 valente 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 Vaccino 11 valente 4 6B 9V 14 18C 19F 23F F Vaccino 13 valente 4 6B 9V 14 18C 19F 23F F 6A 19A

38 Conclusioni 1. È dimostrata un elevata potenzialità dei vaccini coniugati nella prevenzione delle IPD 2. Tale potenzialità si dispiegherà appieno quando saranno disponibili formulazioni contenenti un maggior numero di sierotipi

39 3. Nel frattempo, non è sufficiente introdurre la vaccinazione universale, ma occorre in tutta Italia una strategia, che dovrebbe basarsi su due capisaldi

40 a) Un sistema di sorveglianza attiva, al fine di valutare i risultati del programma di vaccinazione universale contro lo pneumococco evidenziare e seguire nel tempo gli effetti indesiderati, quali i fenomeni da replacement

41 b. il concorso di più figure professionali il clinico: -miglioramento dell attitudine all emocoltura nei casi di sospetta IPD -applicazione delle regole sul corretto uso degli antibiotici il microbiologo: -identificazione di S. pneumoniae e invio dei ceppi ai centri dotati della tecnologia necessaria per la sierotipizzazione l epidemiologo: raccolta e analisi dei dati provenienti dai laboratori di Microbiologia

42 il personale dei servizi vaccinali: il personale dei servizi vaccinali: corretta informazione della popolazione, sorveglianza delle coperture vaccinali, sorveglianza degli eventi avversi

43 Grazie per l attenzione