Addome acuto * Il problema MOSHE SCHEIN. 1 General Philosophy

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1 1 General Philosophy 17 Addome acuto * 3 MOSHE SCHEIN Per un chirurgo addominale è consueto restarsene seduto, con le mani ben lavate e con indosso il camice, in un angolo della tranquilla sala operatoria, con la lancetta dell orologio che segna la mezzanotte Tra pochi minuti il paziente sarà trasportato all interno ed inizierà un altra laparotomia d urgenza. Questo è il culmine di un processo iniziato qualche ora prima quando il chirurgo ha incontrato e visitato il paziente, stabilendo una diagnosi ed un piano di azione. (Peter F. Jones) Si può stabilire come regola generale che la maggior parte delle coliche addominali che insorgono in pazienti precedentemente asintomatici e che durano da almeno 6 ore sono causati da patologie di rilevanza chirurgica. (Zachary Cope, ) Detto in modo semplice, il termine addome acuto indica un dolore addominale di breve durata che richiede la decisione se sia o no necessario un intervento chirurgico d urgenza. Questo quadro clinico è il motivo più frequente per il quale sarete chiamati ad effettuare una consulenza in Pronto Soccorso (PS) ed è utile per introdurre la discussione sull approccio alle urgenze chirurgiche addominali. Il problema La maggior parte dei testi contiene una lunga lista di possibili cause di dolore addominale acuto, spesso elencando dalle 20 alle 30 eziologie definite come le più comuni. Di solito questi elenchi pletorici vanno dall ulcera peptica perforata alle cause più esoteriche come la porfiria e il morso della vedova nera. Questi elenchi vanno per la maggiore tra gli studenti di medicina ma sono totalmente inutili per dei tipi pratici come voi. Chirurghi esperti, chiamati a consulenza in PS nel bel mezzo della notte per un paziente con dolore addominale acuto, non si comportano così: non prendono in considerazione le 50 o più cause più probabili di dolore addominale acuto riportate nell elenco e non tentano di escluderle una dopo l altra. Il medico sveglio cerca di identificare un quadro clinico e di prendere una decisione basandosi su un numero limitato di opzioni. Di seguito dimostreremo come le varie eziologie del dolore addominale acuto convergano in realtà in un numero limitato di quadri clinici facilmente diagnosticabili. Una volta riconosciuti, per ciascuno di questi vi sarà l indicazione ad uno specifico trattamento. * Il dott. Asher Hirshberg ha contribuito alla stesura di questo capitolo nella prima edizione del libro.

2 18 Moshe Schein Addome acuto: quadri clinici e loro trattamento Opzioni di trattamento Visitando un paziente con addome acuto in PS avete soltanto 4 possibili opzioni di trattamento, elencate nella Tabella 3.1. L ultima opzione (dimissione) merita alcune considerazioni. Molti pazienti con dolore addominale acuto sono sottoposti ad esame clinico e ad un limitato iter diagnostico che oggi, in alcuni centri, comprende anche una TC solo per essere etichettati come pazienti con dolore addominale non specifico (NSAP) e quindi dimessi. Il NSAP è un entità clinica, anche se non ben definita. È un dolore addominale acuto sufficientemente importante da portare il paziente a richiedere una visita medica ( Fig. 3.1). L esame clinico del paziente e l iter diagnostico sono negativi ed il dolore è autolimitante e, di solito, non recidiva. È importante considerare che in un PS più della metà dei pazienti con dolore addominale acuto è affetto da NSAP e che le cause specifiche più frequenti sono costituite da appendicite acu- Tabella 3.1. Opzioni di trattamento Intervento chirurgico immediato (chirurgia d urgenza) Preparazione pre-operatoria ed intervento (chirurgia d urgenza differita) Trattamento conservativo (osservazione attiva, terapia infusionale, antibioticoterapia) Dimissione Fig Chi di questi ha un addome acuto?

3 3 Addome acuto 19 Tabella 3.2. Quadri clinici Dolore addominale e shock Peritonite generalizzata Peritonite localizzata (circoscritta ad un quadrante dell addome) Occlusione intestinale Malattia medica ta, da colecistite acuta e da cause ginecologiche. Tuttavia l esattezza diagnostica della patologia osservata dipende naturalmente dalla vostra sede geografica e dal vostro tipo di pratica clinica. Va ricordato che nei pazienti dimessi con diagnosi di NSAP vi è una maggiore probabilità di diagnosticare in seguito una neoplasia addominale. Per tale motivo, possono essere indicate ulteriori indagini da eseguire in elezione. Quadri clinici L addome acuto si presenta con uno dei 5 quadri clinici definiti, elencati nella Tabella 3.2. Due ulteriori quadri clinici (quello traumatico e quello ginecologico) verranno discussi in un altra sezione di questo volume. A volte può essere presente un quadro misto, occlusivo ed infiammatorio. Ciascuno di questi quadri richiede un trattamento specifico. Il vostro dovere è quello di identificare il quadro clinico specifico per sapere come procedere. Dolore addominale e shock Questo è il quadro clinico più drammatico e meno frequente dell addome acuto. Il paziente si presenta pallido, sudato, con violenti dolori addominali ed ipoteso (cosiddetta apoplessia addominale). Le due cause più frequenti di questo quadro clinico sono la rottura di un aneurisma dell aorta addominale e la rottura di una gravidanza ectopica ( Capp. 31 e 37). In questi casi la sola possibilità di trattamento è l intervento chirurgico immediato. Non si dovrebbe perdere tempo in preparazioni o ulteriori accertamenti. Perdere un paziente con apoplessia addominale in corso di TC è un peccato mortale e, sfortunatamente, questo non avviene di rado. Va notato che altre urgenze addominali possono presentarsi con dolore addominale e shock per la perdita di liquidi nel terzo spazio, evenienza non rara nei pazienti con occlusione intestinale ( Cap. 21), ischemia intestinale acuta ( Cap. 23) o pancreatite acuta severa ( Cap. 18) soprattutto, se poi vengono trascurate oppure sono sovrapposte ad un sistema cardiovascolare marginale o prepatologico.

4 20 Moshe Schein Peritonite generalizzata (diffusa) Il quadro clinico di una peritonite generalizzata comprende violenti dolori addominali diffusi in pazienti sofferenti e in stato tossico. Di solito il paziente è immobile con un addome estremamente dolente e con segni di irritazione peritoneale come resistenza muscolare (addome a tavola), dolore di rimbalzo (segno di Blumberg), reazione di difesa volontaria. Sorprendentemente, alcuni medici con minore esperienza possono talvolta fallire del tutto la diagnosi. Questo accade soprattutto nei pazienti anziani con muscolatura addominale debole o che non presentano i classici segni di peritonismo. L errore più frequente nell esame clinico di pazienti con dolore addominale acuto è una palpazione grossolana e profonda che può provocare una forte reazione muscolare anche in pazienti senza patologia addominale. La palpazione dell addome dovrebbe essere delicata e non provocare di per sé dolore. L ombelico è la parte più superficiale della parete addominale, dove il peritoneo è quasi a contatto con la cute, quindi una delle manovre più efficaci nell esame clinico di un paziente con sospetta peritonite è la palpazione delicata della regione ombelicale, là dove la dolorabilità è maggiore. Siamo consapevoli che, in questa fase della vostra carriera chirurgica, non avete bisogno di una spiegazione dettagliata su come esaminare un addome acuto. Tuttavia, perdonateci se sottolineiamo che l assenza di dolore di rimbalzo non ha alcun significato e che il modo migliore per evidenziare una irritazione peritoneale è quello di invitare il paziente a tossire, di scuotere (gentilmente) il letto o di effettuare una delicata percussione dell addome. Negli adulti, le tre cause più frequenti di peritonite generalizzata sono la perforazione di un ulcera ( Cap. 17), la perforazione del colon ( Cap. 26) e la appendicite perforata ( Cap. 28). Il trattamento dei pazienti con peritonite generalizzata è costituito da una preparazione pre-operatoria e dall intervento chirurgico d urgenza. Il paziente dovrebbe essere portato in sala operatoria solo dopo una adeguata preparazione pre-operatoria, come accennato nel Cap. 6. L unica eccezione importante è costituita da pazienti con pancreatite acuta. Mentre la maggior parte dei pazienti con pancreatite acuta presenta una modesta dolenzia epigastrica, alcuni di questi possono avere un quadro clinico che simula una peritonite generalizzata ( Cap. 18). Per evitare un errore diagnostico, è buona norma eseguire un dosaggio dell amilasi sierica in tutti i pazienti con importanti sintomi addominali ( Cap. 4). Una (inutile) laparotomia esplorativa in pazienti con pancreatite acuta severa può portare ad un disastro. Ricordate: Dio ha messo il pancreas posteriormente perché non voleva che i chirurghi ci si trastullassero.

5 3 Addome acuto 21 Peritonite localizzata Nei pazienti con peritonite localizzata, i segni clinici sono confinati ad un quadrante dell addome. Nel quadrante inferiore destro (QID), la causa principale di peritonite localizzata è l appendicite acuta ( Cap. 28), nel quadrante superiore destro (QSD), la colecistite acuta ( Cap. 19) e nel quadrante inferiore sinistro (QIS), la diverticolite acuta ( Cap. 26). Nel quadrante superiore sinistro (QSS), la peritonite localizzata non è frequente, per cui questo quadrante viene definito silente. Di regola, la peritonite localizzata non costituisce una indicazione al trattamento chirurgico immediato e, quando la diagnosi non è sicura, può essere inizialmente trattata con terapia conservativa. Il paziente viene ricoverato in reparto chirurgico, trattato con antibioticoterapia e.v. (se si sospetta una colecistite acuta o una diverticolite), reidratato ed attivamente tenuto sotto osservazione con esami clinici seriati. Il tempo è un magnifico diagnosta; tornati al letto del paziente dopo qualche ora, potreste scoprire tutti gli indizi mancanti. L eccezione alla regola, ovviamente, è un QID dolente che ponga una diagnosi di appendicite acuta per cui è indicata una appendicectomia. Tuttavia, se vi è una massa palpabile nel QID, l ipotesi diagnostica è un flemmone appendicolare per il quale è indicato, inizialmente, un trattamento conservativo ( Cap. 28). In giovani donne, la presenza di segni di peritonismo localizzato nel QID può avere origine ginecologica, e in questo caso, può essere indicato un trattamento conservativo ( Cap. 31). Il trattamento della colecistite acuta varia da chirurgo a chirurgo. Mentre la passata esperienza ci insegnava che la maggior parte dei pazienti generalmente risponde all antibioticoterapia, i chirurghi moderni preferiscono intervenire precocemente su una colecisti calda di solito il mattino seguente o appena la sala operatoria è disponibile ( Cap. 19). Occlusione intestinale Il quadro clinico dell occlusione intestinale comprende dolore addominale in mesogastrio di tipo colico, distensione, stipsi e vomito. Come regola generale, più il vomito è precoce ed abbondante, più è probabile che la sede dell ostruzione sia prossimale; più marcata è la distensione, più distale è la sede dell ostruzione. Perciò, il vomito e il dolore di tipo colico sono più tipici di una occlusione del tenue, mentre la stipsi e una distensione particolarmente marcata, sono tipiche dell occlusione del colon. Di solito è possibile fare una distinzione tra questi due tipi di occlusione eseguendo una radiografia diretta dell addome (RXA). Esistono due opzioni di trattamento per questi pazienti: conservativo o chirurgico dopo una adeguata preparazione. Il problema principale dell occlusione intestinale non è quello di stabilire la diagnosi, piuttosto di decidere quale sia l iter più appropriato da seguire. Se il paziente ha una storia di pregressi

6 22 Moshe Schein interventi chirurgici e si presenta con una occlusione del tenue senza segni di peritonite, l ipotesi diagnostica è di occlusione dell intestino tenue da semplici aderenze. Il trattamento di questi pazienti è conservativo con terapia infusionale endovenosa e decompressione con sondino naso-gastrico. Se l ostruzione è completa (ad es. assenza di gas nel colon al di sopra della riflessione peritoneale del retto), vi sono scarse possibilità di risoluzione spontanea ed alcuni chirurghi preferiscono eseguire un intervento chirurgico d urgenza. In presenza di segni clinici di peritonite, febbre e aumento dei globuli bianchi, l indicazione alla laparotomia è assoluta ( Cap. 21). I classici trabocchetti nell occlusione del tenue sono: donne anziane obese senza pregressi interventi chirurgici con occlusione dell intestino tenue in cui può essere misconosciuta, se non specificamente ricercata, un ernia crurale strozzata; pazienti anziani con occlusione dell intestino tenue da semplici aderenze che migliorano con trattamento conservativo, vengono dimessi e nuovamente ricoverati per una voluminosa neoplasia del colon destro; donne anziane con parziale occlusione del tenue, che si risolve e recidiva in maniera intermittente, che alla fine risultano essere affette da un ileo biliare; pazienti con anamnesi pregressa chirurgia gastrica che presentano episodi occlusivi intermittenti per un fitobezoario dell ileo terminale. Diversamente dall occlusione del tenue, l occlusione del colon pone sempre una indicazione all intervento chirurgico che poi può essere di urgenza immediata o d urgenza differita ma, di solito è, per forza di cose (riequilibrio idro-elettrolitico, circolatorio, respiratorio), d urgenza differita. Una RXA diretta non consente di formulare una diagnosi nel caso in cui non si possa distinguere con certezza una pseudo-ostruzione del colon (sindrome di Ogilvie) o un megacolon cronico da ostruzione meccanica. Perciò questi pazienti vengono generalmente sottoposti ad una colonscopia o a un clisma opaco per chiarire la diagnosi. Gravi cause mediche Anche se esistono numerose cause non chirurgiche che possono determinare un dolore addominale acuto, dovete sempre tenerne in mente due: l infarto della parete inferiore del miocardio (IM) e la chetoacidosi diabetica. Una laparotomia negativa eseguita per una porfiria o per una polmonite basale è una sfortunata evenienza chirurgica (e medico-legale), tuttavia operare un paziente con IM non diagnosticato o con una chetoacidosi diabetica può essere un errore fatale che deve essere evitato a tutti i costi. Nella vostra pratica quotidiana è probabile che veniate a contatto con un numero crescente di pazienti HIV positivi, con AIDS, predisposti a numerose sindromi addominali che possono indurre o simulare un addome acuto. Nel Cap. 33 troverete come gestire questi pazienti, per la maggior parte dei quali è più indicato un trattamento non chirurgico.

7 3 Addome acuto 23 Conclusioni Le varie eziologie dell addome acuto convergono in 5 ben distinti e definiti quadri clinici, a ciascuno dei quali è associato un trattamento specifico. Dovete conoscere bene questi quadri e le varie opzioni di trattamento. Dovete anche ricordarvi i trabocchetti tipici di queste comuni presentazioni in modo da evitare errori grossolani nel trattamento chirurgico di questi pazienti. Dopotutto, non avete già abbastanza casi da presentare alle conferenze sulla morbilità e mortalità (M&M)? ( Cap. 52). Affrontare i problemi addominali è un esercizio intellettuale tanto quanto lavorare sul genoma umano. (Hugh Dudley) Chi si dovrebbe occupare dell addome acuto e dove? Gli affari di tutti non sono affari di nessuno La maggior parte dei pazienti con sospetto addome acuto o altra urgenza addominale non necessitano di un intervento chirurgico. Tuttavia siete voi chirurghi che dovreste prendere od ottenere il comando nel valutare, escludere o trattare questa condizione clinica o almeno avere un ruolo preminente alla guida della équipe medica. Per puntualizzare quanto questo sia fondamentale, dedichiamo all argomento un intera sezione di questo capitolo, anche se basterebbe un paragrafo. Sfortunatamente, nella vita reale, viene spesso negata ai chirurghi la responsabilità principale. Troppe volte vediamo pazienti con ischemia intestinale ( Cap. 23) marcire nelle corsie mediche e il chirurgo chiamato a consulto per valutare l addome soltanto quando l intestino ed in seguito il paziente è morto. Una scena tipica è quella di un paziente con un urgenza chirurgica addominale ricoverato in un reparto non chirurgico e sottoposto ad una serie di procedure diagnostiche e terapeutiche inutili, potenzialmente nocive e costose. Di solito sono coinvolti internisti, gastroenterologi, specialisti in malattie infettive e radiologi, ognuno dei quali, isolatamente, prescrive il proprio sapere ( Fig. 3.2). Quando finalmente viene chiamato il chirurgo, questi trova un quadro clinico difficilmente diagnosticabile, parzialmente trattato o maltrattato. Infine viene eseguito l intervento chirurgico ma troppo tardi con un conseguente aumento delle percentuali di morbilità e mortalità. L eziologia di tutto questo caos non è ben chiara; sicuramente sono coinvolti motivi di potere, di ego e considerazioni di natura economica. L approccio di gruppo al paziente chirurgico acuto non dovrebbe essere scartato; tuttavia l équipe dovrebbe essere diretta e coordinata da un chirurgo generale. È il chirurgo che conosce l addome da dentro e da fuori, è lui che ha i requisiti necessari per richiedere la consulenza di altri specialisti, per prescrivere esami idonei e vietare quelli superflui. Alla fine è soprattutto lui a decidere che è l ora di farla finita e che il paziente deve essere portato in sala operatoria.

8 24 Moshe Schein Fig Chi è il responsabile? Quando avete deciso di diventare chirurghi generali siete diventati i capitani di una nave che solca l oceano profondo dell addome. Non abbandonate la vostra nave quando imperversa la tempesta! La continuità del trattamento è la conditio sine qua non nella gestione ottimale dell addome acuto dato che il quadro clinico, che può cambiare rapidamente, è il fattore che maggiormente determina la scelta della terapia e del timing. Questi pazienti devono essere rivalutati frequentemente dallo stesso medico, che dovrebbe essere un chirurgo. Deviare da questa regola può risultare rischioso per il paziente; questa è la nostra esperienza personale ed è ciò che viene ripetuto fino alla nausea in letteratura. Perché dovremmo reinventare la ruota? Perché non impariamo? Il posto per un paziente con un addome acuto è in un reparto chirurgico, in una Unità di Terapia Intensiva chirurgica o in sala operatoria sotto la supervisione di un chirurgo la vostra! Non sfuggite alle vostre responsabilità. Solo 10 o 20 anni fa, quando eravamo dei medici interni, un addome acuto e l evidenza clinica di una peritonite imponevano un intervento chirurgico. Adesso siamo più furbi. L utilizzo prudente della diagnostica ( Cap. 4), una migliore comprensione della storia naturale dei vari processi patologici, l adozione di metodiche meno invasive ed una migliore selettività, ci hanno consentito di ridurre la morbilità e la mortalità e, in generale, di ottenere di più con il minor danno possibile. I punti chiave per ottenere il risultato migliore nei casi di addome acuto sono: operare solo quando è necessario e fare il minimo indispensabile non ritardare un intervento chirurgico necessario, e fare il più possibile quando è indicato

9 3 Addome acuto 25 Consiglio: terminato questo libro, andate a comprare Cope s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. Zachary Cope, morto nel 1974, pubblicò la prima edizione del suo libro nel L edizione attuale è la ventesima! Non potete essere dei veri chirurghi generali senza aver letto questo libro. Oppure sì?