FACOLTA' DI MEDICINA E ODONTOIATRIA CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA SEDE DI ARICCIA ASL RM H

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1 FACOLTA' DI MEDICINA E ODONTOIATRIA CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA SEDE DI ARICCIA ASL RM H Presidente: Prof. Giuseppe Meco Coord.: Dott.ssa Anna Missori TESI DI LAUREA SPERIMENTALE NEUROTAPING: INCIDENZA NEL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Relatore: Dott. Ennio Pacilio Correlatore: Dott. Luca Chiapparelli Candidato: Alessandro Lamanna Anno accademico: 2010/ 2011

2 INTRODUZIONE L'introduzione in Italia della tecnica Kinesio Taping, sviluppata dall agopuntore-chiropratico giapponese Kenzo Kase nel 1973, è relativamente recente ma, sebbene ci siano considerevoli studi d'applicazione del Kinesio Taping a livello nazionale e internazionale, non esistono molti studi d'efficacia della tecnica stessa applicata sulle patologie della cuffia dei rotatori. Si è ritenuto d'intraprendere questo studio per l'interesse che ha suscitato sia la tecnica Kinesio Taping che la complessità anatomica della spalla stessa, con l'obiettivo di valutare l efficacia del Neurotaping in supporto al trattamento delle lesioni di cuffia dei rotatori. Lo studio è stato condotto attraverso la valutazione di due gruppi di pazienti: il primo comprende quelli trattati chirurgicamente, il secondo quelli trattati conservativamente. La metà dei pazienti di ogni gruppo è stata trattata con il Neurotaping, in aggiunta al trattamento riabilitativo consueto, mentre la metà rimanente è stata considerata come gruppo di controllo. Per avere un riscontro oggettivo dei miglioramenti ottenuti, sono state proposte ai pazienti, sia all'inizio che alla fine del trattamento, tre scale di valutazione: 1. VNS per la valutazione del dolore; 2. Barthel Index per la valutazione della disabilità nelle AVQ; 3. la scala Constant-Murley per la valutazione specifica della spalla. Per avere una visione integrale della materia si è iniziato con l'illustrare l'anatomia e la fisiologia della spalla, si è continuato con la descrizione della patologia di cuffia e i metodi d'indagine per la rilevazione della stessa. Si è proceduto 7

3 con l'indicazione delle metodiche utilizzate negli interventi chirurgici di riparazione di cuffia e con l'esposizione del trattamento riabilitativo sia post-chirurgico che conservativo. Si sono descritte: le caratteristiche del nastro, le basi neurofisiologiche, i vari effetti che il Neurotaping consente di ottenere, le applicazioni specifiche per la patologia di cuffia. Infine si è descritto lo svolgimento dello studio con il trattamento dei pazienti, già accennato in precedenza, e si è ultimato con la valutazione dei risultati tramite l'utilizzo di grafici. 8

4 CAPITOLO 1 ANATOMIA DELLA SPALLA 1.1 OSSA SCAPOLA La scapola, osso piatto di forma triangolare, presenta tre processi sporgenti posti lateralmente: l'acromion, il processo spinoso, il processo coracoideo. Possiede tre lati: il margine superiore, più sottile e più corto, il margine mediale (o vertebrale) il più lungo dei tre e il margine laterale (o ascellare), il più spesso. Gli angoli scapolari vengono definiti superiore, inferiore e laterale. L'angolo laterale, detto anche testa della scapola, forma un ampio processo nel quale si trova la fossa glenoidea che si articola con l'estremità prossimale dell'omero (articolazione glenoomerale). Fig Scapola: veduta anteriore, laterale, posteriore. (Anatomia umana, Martini-Timmons-Tallitsch, Edises 2008) Modificata. Il corpo della scapola presenta: una concavità allargata e poco profonda sulla faccia costale chiamata fossa sottoscapolare, sede di inserzione per il muscolo sottoscapolare; 9

5 il margine superiore presenta: il processo coracoideo, che si estende anteriormente sul margine superiore della fossa glenoidea. Lo stesso si solleva dalla scapola dapprima verso l'alto e quindi di lato e in avanti; dà inserzione al muscolo piccolo pettorale, al capo breve del muscolo bicipite brachiale, al muscolo coraco-brachiale e ai legamenti conoide e trapezoide, di rinforzo all'articolazione acromion-clavicolare della spalla; l'incisura sovrascapolare, posta alla base del processo coracoideo e la sede di passaggio del nervo sovrascapolare; la faccia dorsale, di forma convessa, presenta: il processo spinoso, o spina della scapola. Questo processo si estende dal margine mediale sino in prossimità del processo glenoideo e divide la faccia dorsale della scapola in due distinte fosse: la fossa sovraspinata, posta superiormente, per il muscolo sovraspinato; la fossa sottospinata, posta inferiormente, per il muscolo sottospinato. Il prolungamento della spina si continua nell'acromion che sovrasta l'articolazione della spalla. L'estremità dell'acromion, diretta in avanti, presenta una faccia piana posta medialmente facente parte dell'articolazione acromion-clavicolare. La superficie inferiore, liscia e concava, è in rapporto con la borsa sottoacromiale. Sulla cresta posteriore della spina scapolare si inseriscono i muscoli deltoide e trapezio. 10

6 il margine laterale presenta, all'angolo inferiore e al di sopra di questo, un'area appiattita di origine del muscolo grande rotondo e poi, in successione, le sedi di inserzione del muscolo piccolo rotondo e del capo lungo del muscolo tricipite del braccio; il margine mediale, relativamente rettilineo, decorre parallelamente e in prossimità della colonna vertebrale e presenta le inserzioni dei muscoli elevatori della scapola e dei due muscoli romboidei; l'angolo laterale della scapola è allargato e presenta la cavità glenoidea, che appoggia sul collo dell'angolo scapolare laterale leggermente ristretto. Questa cavità, poco profonda, è rivolta lateralmente e in avanti e accoglie la testa dell'omero. Di aspetto piriforme, è ristretta superiormente e allargata inferiormente, con asse maggiore verticale. I suoi margini danno inserzione al labbro glenoideo e, superiormente, presenta il rilievo del tubercolo sopraglenoideo per l'inserzione del capo lungo del muscolo bicipite brachiale CLAVICOLA La clavicola, osso anteriore del cingolo scapolare, connette la spalla allo scheletro assile. È a forma di S italica e non possiede una cavità midollare: è formata da osso trabecolare con un rivestimento di osso compatto. La clavicola origina a livello del margine cranio-laterale del manubrio dello sterno, lateralmente all'incisura giugulare. Dall'estremità sternale piramidale, la stessa, curva lateralmente e dorsalmente sino ad articolarsi con l'acromion della scapola. L'estremità acromiale, rispetto a quella sternale, è più grande e appiattita. 11

7 Nel suo III distale la faccia superiore è liscia mentre quella inferiore dell'estremità acromiale si presenta rugosa, caratterizzata da evidenti linee e tubercoli che sono punti di inserzione di muscoli e legamenti. Sulla superficie dell'estremità acromiale si trova il tubercolo conoide mentre, sull'estremità sternale, si trova la tuberosità costale: entrambe sono i punti di inserzione dei legamenti della spalla; il costo-clavicolare si inserisce sul tubercolo costale mentre le due parti del legamento coraco-clavicolare si inseriscono sul tubercolo conoide e, lateralmente, sulla linea trapezoide. Tra questi due rilievi si trova un lungo solco, che accoglie il muscolo succlavio. Al terzo mediale si inseriscono i muscoli grande pettorale e sterno-cleidomastoideo; il muscolo deltoideo origina dalla concavità anteriore del terzo laterale. Il muscolo trapezio prende invece inserzione sul margine posteriore della metà laterale superiore dell'osso. L'estremità sternale di clavicola ha forma triangolare e presenta una superficie articolare a sella per la fossa clavicolare del manubrio dello sterno. L'estremità acromiale ha una faccetta articolare ovalare, rivolta lateralmente e verso il basso per accogliere la faccetta articolare acromiale. Fig Clavicola: veduta superiore ed inferiore. (Anatomia umana, Martini-Timmons-Tallitsch, Edises 2008) OMERO 12

8 L'omero è l'osso lungo prossimale dell'arto superiore ed è formato da un corpo, o diafisi, e da due estremità articolari, o epifisi. L'estremità superiore o testa si articola con la cavità glenoidea della scapola. Il margine laterale dell'epifisi prossimale presenta il tubercolo maggiore, o trochite, che forma il margine laterale della spalla. La sporgenza è verificabile a pochi centimetri davanti e sotto l'apice dell'acromion. Il tubercolo maggiore presenta tre superfici appiattite per l'intersezione dei tendini dei muscoli sopraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. Sulla superficie anteriore e mediale dell'epifisi, separato dal solco intratubercolare, si trova il piccolo tubercolo, o trochine, che costituisce la sede d'inserzione del tendine del muscolo sottoscapolare. Il solco intratubercolare accoglie il muscolo del capo lungo del bicipite del braccio e, nel fondo, il tendine del muscolo grande dorsale. Entrambi i tubercoli si prolungano inferiormente con una cresta ossea: la cresta del tubercolo maggiore riceve il tendine del muscolo grande pettorale; la cresta del tubercolo minore riceve quello del muscolo grande rotondo. L'area ristretta situata inferiormente ai tubercoli è il collo chirurgico, quella subito al di sotto della testa dell'omero è chiamata collo anatomico e segna il limite distale della capsula articolare dell'articolazione della spalla. La diafisi superiore dell'omero è pressoché rotondeggiante, mentre la sua parte inferiore è prismatica. In alto e medialmente, presso il terzo medio, si inserisce il muscolo coraco-brachiale; sulla parte opposta, lateralmente, si trova la tuberosità deltoidea che si continua superiormente in un'area rugosa a forma di V, sede 13

9 d'inserzione del muscolo deltoideo. Appena al di sotto della tuberosità deltoidea, il solco del nervo radiale incide l'osso posteriormente e discende con decorso a spirale. Dai rispettivi bordi, laterale e mediale, originano le creste sopracondiloidee che continuano negli epicondili laterale e mediale dell'omero. L'epicondilo laterale risulta poco sviluppato mentre l'epicondilo mediale determina una marcata sporgenza al di sopra del gomito. Sulla sua parte posteriore dell'epicondilo mediale, diretto posteriormente, si evidenzia il solco del nervo ulnare; le superfici articolari per il radio e l'ulna, l'epicondilo laterale e l'epitroclea mediale sono diretti un poco in avanti; di conseguenza, l'estremità distale dell'omero appare ricurva anteriormente. L'epicondilo, più piccolo della troclea, è di forma globosa e si articola con la superficie concava dell'estremità superiore del radio. Al di sopra si trova il solco radiale, che accoglie l'estremità superiore del radio nella flessione massiva di gomito. La troclea presenta una forma a rocchetto, con un profondo solco tra due margini ben marcati; il solco è leggermente a spirale e accoglie la cresta centrale dell'incisura trocleare dell'ulna. Il margine mediale della troclea è più prominente; il margine laterale è appena rilevante e separa la troclea dal condilo. Al di sopra della troclea, in avanti si trova la fossa coronoidea, che accoglie il processo coronoideo dell'ulna; all'opposto risiede la fossa olecranica, per il processo olecranico della stessa ulna. 14

10 Fig Omero: superficie anteriore e posteriore. (Anatomia umana, Martini-Timmons-Tallitsch, Edises 2008) Modificata. 15

11 1.2 ARTICOLAZIONI (1) Articolazione scapolo-omerale; (2) Articolazione sterno-costo-clavicolare; (3) Articolazione acromion-clavicolare; (4) Articolazione sotto-deltoidea; (5) Articolazione scapolo-toracica. Fig Complesso articolare della spalla. (Fisiologia articolare, Kapandji I.A., Monduzzi editore 2007) Modificata ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE La scapolo-omerale (o gleno omerale) è la prima e la principale delle articolazioni della spalla. È l'enartrosi più mobile del corpo in quanto presenta superfici articolari sferiche a tre gradi di libertà su tre assi (frontale, sagittale e trasversale). Le superfici articolari interessate sono: la testa omerale, orientata in alto, dietro e in dentro; la fossa glenoidea della scapola; il cercine glenoideo, elemento fibrocartilagineo la cui funzione è di ampliare la profondità della fossa glenoidea e rendere più stabile l'incastro meccanico tra omero e scapola. Questa articolazione ha la particolarità di lavorare in sospensione poiché è 16

12 costituita dall'estremità prossimale dell'omero che viene accolta per solo 1/3 nella fossa glenoidea della scapola consentendo i movimenti del braccio di circa 360. La stessa presenta una capsula articolare di forma pressoché conoide, il cui apice si fissa al contorno della fossa glenoidea e alla faccia esterna del labbro glenoideo. Superiormente si estende sino al processo coracoideo e inferiormente si fonde con il tendine del capo lungo del tricipite brachiale. La base prende inserzione sul collo anatomico dell'omero e, in avanti, raggiunge il collo chirurgico. A livello del solco bicipitale, la capsula passa a ponte dalla piccola alla grande tuberosità, e si prolunga in basso tra le due creste che fanno seguito alle tuberosità, creando cioè un tragitto osteofibroso per il tendine del capo lungo del bicipite uscente dall articolazione. Il segmento antero-inferiore della capsula è rinforzato dai legamenti glenoomerali distinti in superiore, medio e inferiore. Tra i legamenti gleno-omerali superiore e medio si delimita uno spazio triangolare con la base rivolta verso la piccola tuberosità (forame ovale), dove la capsula fibrosa è debole o manca e la membrana sinoviale invia un prolungamento verso il muscolo sottoscapolare. L'articolazione scapolo-omerale viene definita non portante poiché non assoggettata alla forza peso; bisogna però sottolineare che le sollecitazioni meccaniche a cui è sottoposta sono notevoli: a braccio abdotto a e a mano vuota, nella zona di contatto omero-glenoidea agisce una forza otto volte superiore al peso del braccio. 17

13 1.2.2 ARTICOLAZIONE STERNO-COSTO-CLAVICOLARE La sterno-costo-clavicolare è un'articolazione a sella, considerata doppia per la presenza di un disco intrarticolare. Si realizza tra l'estremità sternale della clavicola, il manubrio sternale e la prima cartilagine costale. Possiede 2 assi e 2 gradi di libertà determinando i movimenti di elevazione-abbassamento e di anteposizione-retroposizione dell'estremità laterale della clavicola e delle strutture ad essa collegate. La superficie articolare dalla parte sternale non è concordante con la superficie clavicolare, data la continuazione in fuori e in basso sulla faccia superiore della prima cartilagine costale, dell'incisura clavicolare, del manubrio dello sterno. Essendo la faccia clavicolare più estesa di quella sternocostale, la concordanza tra le due superfici viene rinforzata da un disco fibrocartilagineo, che suddivide l'articolazione in due cavità sinoviali. Il disco articolare ha l'ulteriore funzione di ammortizzare le forze trasmesse dalla spalla all'articolazione. La capsula articolare circonda i capi ossei ed è inserita sul contorno delle superfici articolari clavicolare e sterno-condrale; essa è debole inferiormente mentre è rinforzata superiormente, in avanti e posteriormente dai seguenti legamenti: sterno-clavicolare anteriore; sterno-clavicolare posteriore; interclavicolare (superiormente); costo-clavicolare. 18

14 1.2.3 ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE La acromion-clavicolare è un'articolazione formata dall'estremo laterale della clavicola e dal margine mediale dall'acromion, con l'interposizione di un disco cartilagineo con funzione di ammortizzatore, che insieme costituiscono un'artrodia a tre gradi di libertà. Le superfici articolari, piane e ricoperte da cartilagine articolare fibrosa, sono inclinate verso il basso e medialmente favorendo la dislocazione dell'acromion in basso e inferiormente alla clavicola. L'estremità della clavicola, posta più in alto dell'acromion, è facilmente palpabile. La capsula articolare si inserisce lungo i margini dell'articolazione racchiudendola; la stessa superiormente risulta più robusta poiché rinforzata da alcune fibre del muscolo trapezio. La membrana sinoviale infine riveste internamente le pareti della stessa. Dalla base dell'apofisi coracoidea origina il legamento coraco-clavicolare diviso in due fasci: il legamento conoide (postero-mediale) e legamento trapezoide (antero-laterale). La stabilità dell'articolazione acromion-clavicolare è determinata inoltre dalla presenza dei seguenti legamenti: acromion-coracoideo; acromion-clavicolare; coracoideo o trasverso superiore; trasverso inferiore. 19

15 1.2.4 ARTICOLAZIONE SOTTO-DELTOIDEA La sotto-deltoidea è un'articolazione fisiologica comprendente due superfici di scivolamento sovrapposte. È meccanicamente legata all'articolazione scapoloomerale e perciò ogni movimento di quest'ultima comporta un movimento dell'articolazione sotto-deltoidea, formata dalla cuffia dei rotatori, da una borsa sierosa e da un tetto osseo costituito dall'arco coraco-acromiale. Il deltoide origina dal terzo laterale del margine anteriore della clavicola, dall'apice e dal margine laterale dell'acromion, e dal labbro inferiore del margine posteriore della spina della scapola. I suoi fasci convergono in basso e si inseriscono alla tuberosità deltoidea dell'omero. Il piano di scorrimento anatomico sottodeltoideo è costituito da: estremità superiore della testa dell'omero; cuffia dei muscoli periarticolari sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo. arco coraco-acromiale. Tra questo piano, che si prosegue in avanti verso il tendine del capo coracoideo del bicipite, e il tetto coraco-acromiale, formato dalla faccia inferiore dell'acromion e dal legamento acromion-coracoideo, vi è la borsa sierosa sottodeltoidea che facilita lo scorrimento fra i piani ossei e muscolari. Il tetto acromion-coracoideo forma lo spazio attraverso cui passa il tendine sovraspinoso stesso ( outlet del sovraspinoso). 20