Anestesia generale in chirurgia bariatrica

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1 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Anestesia generale in chirurgia bariatrica Fausto Ferraro, Annarita Orsini II Università di Napoli Dipartimento di Scienze Anestesiologiche Chirurgiche e delle Emergenze Il protocollo da noi adottato prevede per l esecuzione di un anestesia bilanciata l utilizzo di propofol, desflurano, remifentanil e rocuronio, e per una TIVA propofol, remifentanil e rocuronio. Il monitoraggio comprende: NIBP EtCO 2 TOF BIS/Entropia SpO 2 ECG. La premedicazione (30-45 min prima dell intervento chirurgico): Midazolam 0,016 mg Kg -1 Total Body Weight (TBW) Atropina 0,01 mg Kg -1 CBW40* (Corrected Body Weight) Fentanil (eventuale) 50 γ oppure per Ideal Body Weight (IBW) PROPOFOL: induzione 2 mg Kg -1 CBW40 poi 21 mg Kg -1 h-1 CBW40 per 5 min, poi 12 mg Kg -1 h-1 CBW40 per 10 min, poi 6 mg Kg-1 h-1 CBW40 fino alla fine dell intervento. ROCURONIO: dose di induzione 1,0 mg Kg -1 CBW40 (miorisoluzione 60 ) richiamo con TOF 1: 0,3 mg Kg -1 CBW40 (se richiesta miorisoluzione profonda); in alternativa TOF 2-3: ¼ della dose di induzione *CBW (40) I IBW + 40% (TBW-IBW) = percentuale in eccesso di peso rispetto a quello ideale. 32

2 Chirurgia addominale e bariatrica DESFLURANO: con vol 5-7% ed entropia/bis REMIFENTANIL: 0,25γ Kg -1 IBW (dose iniziale); mantenimento 0,5-2γ Kg -1 min -1 IBW. Reversione blocco neuromuscolare (NMB) Sugammadex*: BLOCCO PROFONDO PTC 1-2: 4 mg Kg -1 CBW40 (11) BLOCCO MODERATO TOF 1-2: 2 mg Kg -1 CBW40 RECUPERO IMMEDIATO 16 mg Kg -1 CBW40 Neostigmina+atropina: 0,05mg Kg -1 CBW40 + 0,02 mg Kg -1 CBW40 Considerazioni Nei pazienti obesi i classici parametri farmacocinetici (PK), come volume di distribuzione (Vd), Clearance (Cl) e legame alle proteine plasmatiche, possono cambiare per vari farmaci. Le sostanze altamente lipofile, come barbiturici e BDZ, mostrano un considerevole aumento del Vd nei pazienti obesi. I composti meno lipofili modificano poco il Vd con l obesità. Eccezione è rappresentata dal remifentanil che è altamente lipofilico ma non ha variazioni di distribuzione negli obesi. Di conseguenza il Vd resta immodificato ed il dosaggio calcolato in base all IBW (1, 2). Farmaci che sono debolmente o moderatamente lipofili possono essere dosati in base all IBW o più accuratamente sul CBW20 o CBW40. Questi ultimi due valori non sono identici perché il 20-40% dell aumento del TBW nei pazienti obesi è dovuto all aumento della massa magra (LBW). Quindi per includere la LBW extra basta aggiungere il 20 o 40% al peso ideale per il dosaggio dei farmaci idrofili. La PK dei moderni anestetici volatili sembra non essere influenzata dall obesità e questi possono essere utilizzati con sicurezza. Grazie alla loro * Il dosaggio del sugammadex viene calcolato sul peso corporeo reale. 33

3 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche 34 bassa solubilità, sevoflurano e desflurano raggiungono rapidi onset ed offset. Il desflurano sarebbe l anestetico volatile di scelta in virtù della sua scarsissima lipofilicità e del rapido e consistente profilo di recupero (recovery profile) (3, 4). Nei pazienti con obesità patologica, la dose di induzione con propofol potrebbe essere calcolata in base all IBW. Siccome il propofol è altamente lipofilo, non si accumula in questi pazienti. Tuttavia per evitare la somministrazione di alti dosaggi, che può determinare un approfondimento dell anestesia e la comparsa di effetti avversi cardiovascolari, il dosaggio di mantenimento in questi pazienti può essere stabilito in base al CBW40 (1, 5). Il Vd e T1/2 del midazolam aumenta in parallelo al peso corporeo ma non vi sono cambiamenti in total metabolic Cl. Così il midazolam può essere utilizzato per il TBW come dose iniziale, e per IBW per le successive (1). Il remifentanil somministrato secondo il TBW risulta in una concentrazione plasmatica sovraterapeutica e può aumentare il rischio/incidenza di effetti avversi (ad es., bradicardia, ipotensione, apnea, rigidità toracica) (1, 6). Il paziente obeso ha una ridotta tolleranza all apnea con conseguente rapida desaturazione dopo induzione e la ventilazione in maschera facciale e l intubazione tracheale sono più difficoltose rispetto al paziente normopeso. È quindi necessaria una sequenza rapida dell induzione dell anestesia (intubazione in sequenza rapida: RSI, rapid sequence induction/intubation). Il rocuronio è il bloccante neuromuscolare non-depolarizzante di scelta per una RSI al posto della succinilcolina (7). Nel paziente con obesità patologica un rapido recupero del NMB è altamente improbabile e in alcuni interventi un NMB profondo è auspicabile per assicurare al chirurgo una visione ottimale del campo operatorio (chirurgia addominale maggiore, laparoscopia, ecc.). Quindi il ricorso all antagonista è di regola necessario, soprattutto in considerazione del fatto che un inadeguato reversal del NMB a fine intervento espone il paziente con obesità patologica ad un aumentato rischio di complicazioni nel periodo post-operatorio. In presenza di un NMB moderato (TOF=1-2) la somministrazione di neostigmina, anche ad alti dosaggi (0,07 mg/kg), può non essere sufficien-

4 Chirurgia addominale e bariatrica te a garantire un reversal completo. In presenza di un NMB (T0F=0, PTC 1-5) la neo stigmina risulta assolutamente inefficace anche a dosaggio pieno (5 mg) per l effetto tetto. Inoltre, il reversal del NMB moderato è tanto meno rapido quanto è maggiore il BMI del paziente obeso. Infine, la neostigmina non previene la PORC: la sua risomministrazione per ottenere un reversal completo può talora interferire negativamente sulla dinamica respiratoria ed indurre una riduzione dello spazio retro glossico per blocco paradosso protratto (fino a 45 min), predisponendo all insufficienza respiratoria (8-13). Si possono somministrare dosaggi secondo IBW, CBW20 oppure CBW40, senza osservare ricurarizzazioni, ma differiscono nel tempo di recupero, significativamente maggiori per i dosaggi secondo IBW e CBW20. I dosaggi secondo CBW40 e TBW sono sovrapponibili (14). Bibliografia 1. De Baerdemaeker LE, Jacobs S, Pattyn P, Mortier EP, Struys MM. Pharmacokinetics in obese patients. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care & Pain Vol 4: Janmahasatian S, Duffull SB, Ash S, Ward LC, Byrne NM, Green B. Quantification of lean body weight. Clin Pharmacokinet. 2005;44(10): Arain SR, Barth CD, Shankar H, Ebert TJ. Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient: sevoflurane or desflurane. J Clin Anesth Sep;17(6): Vallejo MC, Sah N, Phelps AL, O'Donnell J, Romeo RC. Desflurane versus sevoflurane for laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. J Clin Anesth Feb;19(1): Upton RN, Ludbrook GL, Grant C, Martinez AM. Cardiac output is a determinant of the initial concentrations of propofol after short-infusion administration. Anesth Analg Sep;89(3): Egan TD, Huizinga B, Gupta SK, Jaarsma RL, Sperry RJ, Yee JB, Muir KT. Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology Sep;89(3): Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2):CD Suzuki T, Masaki G, Ogawa S. Neostigmine-induced reversal of vecuronium in normal weight, overweight and obese female patients. Br J Anaesth Aug;97(2): Epub 2006 Jun Eikermann M, Fassbender P, Malhotra A, Takahashi M, Kubo S, Jordan AS, Gautam S, White DP, Chamberlin NL. Unwarranted administration of acetylcholinesterase inhibitors can impair genioglossus and diaphragm muscle function. Anesthesiology Oct;107 (4): Eikermann M, Zaremba S, Malhotra A, Jordan AS, Rosow C, Chamberlin NL. Neostigmine but not sugammadex impairs upper airway dilator muscle activity and breathing. Br J Anaesth Sep;101(3):

5 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche 11. Gaszynski T, Szewczyk T, Gaszynski W. Randomized comparison of sugammadex and neostigmine for reversal of rocuronium-induced muscle relaxation in morbidly obese undergoing general anaesthesia. Br J Anaesth 2012 Feb;108(2): doi: /bja/aer330. Epub 2011 Oct Illman HL, Laurila P, Antila H, Meretoja OA, Alahuhta S, Olkkola KT. The duration of residual neuromuscular block after administration of neostigmine or sugammadex at two visible twitches during train-of-four monitoring. Anesth Analg Jan;112(1): Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, Soto RG. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology Nov;109(5): Van Lancker P, Dillemans B, Bogaert T, Mulier JP, De Kock M, Haspeslagh M. Ideal versus corrected body weight for dosage of sugammadex in morbidly obese patients. Anaesthesia Aug;66(8):

6 Introduzione Un protocollo ideale di anestesia dovrebbe presentare le seguenti caratteristiche: Facile applicazione Assicurare un completo controllo delle vie aeree evitando il rischio di aspirazione Assicurare un induzione ed un mantenimento dolci Assicurare un campo operatorio privo di movimenti e di secrezioni Non comportare limitazioni temporali all operato del chirurgo Non comportare instabilità emodinamica Consentire la pratica in sicurezza di metodiche specifiche (ad es., laser) Assicurare un risveglio sicuro, privo di tosse, apnea, laringospasmo Favorire una fase post-operatoria priva di dolore, confortevole e con paziente collaborante. 21