Corso base operatori sanitari del CAD: La Ventilazione Meccanica Domiciliare (VMD) 1-2

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1 Corso base operatori sanitari del CAD: La Ventilazione Meccanica Domiciliare (VMD) 1-2 A cura di: Corrado Mollica Violetta Romano Marino De Rosa Via di S. Costanza, 53 Roma, 2005

2 Insufficienza respiratoria DEFINIZIONE Incapacità del sistema respiratorio di: 1. Mantenere adeguata concentrazione di O2 nel sangue arterioso necessaria a soddisfare il fabbisogno metabolico basale cellulare 2. Rimuovere all esterno dell organismo la CO2, prodotto finale del metabolismo cellulare, contenuta nel sangue venoso misto

3 La VENTILAZIONE MECCANICA (VM) è indicata quando l attività respiratoria spontanea del paziente non è in grado di sostenere un adeguata ventilazione alveolare

4 VMD: l entità del fenomeno 20 30% dei P. cronici: ventilatore-dipendenti CELLI In: Tobin MJ, x x 10-5 con tracheostoma ventilatore-dipendenti HILL, Chest, x 10-5 dati non pubblicati Regione Lombardia VITACCA, CLINI, 2000

5 V.M.Domiciliare: quando Quando non è possibile ottenere il distacco dal ventilatore dopo uno o piu episodi di I.R.A. = Insufficienza Respiratoria Acuta (INDICAZIONE ASSOLUTA) In presenza di un deterioramento clinico e funzionale di un paziente affetto da I.R.Cronica di grado tale da richiedere un supporto ventilatorio che permetta miglioramento della qualità di vita riposo muscolare...riduzione del numero dei ricoveri..aumento della sopravvivenza..contenimento dei costi sociali.(indicazione RELATIVA)

6 La ventilazione meccanica domiciliare (VMD) è indicata per: pazienti con ipoventilazione centrale secondaria a inadeguato stimolo respiratorio centrale (malattie cerebrali, ipoventilazione alveolare centrale, ecc...), o ipoventilazione da ostruzione delle alte vie aeree o in caso di grave obesità (O.S.A.S.) ; pazienti con severa insufficienza dei muscoli respiratori (lesione spinale alta; Sclerosi Laterale amiotrofica(s.l.a.)distrofia Muscolare, etc) pazienti non svezzati dalla VM già in atto per un episodio di IRA; pazienti con malattie croniche (BPCO, cifoscoliosi, malattie neuromuscolari progressive) con frequenti episodi di IRA che necessitano di VM in UTI/UTIR.

7 VMD: obiettivi CONTROLLARE L ACIDOSI RESPIRATORIA RIDURRE IL LAVORO RESPIRATORIO MIGLIORARE SCAMBI GAS DIURNI / SONNO MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA MIGLIORARE LA QUALITA DI VITA MIGLIORARE L OUTCOME CLINICO ACCP Consensus Conference, Chest 1999; 116: 521

8 Altri obiettivi della VMD nel paziente affetto da I.R. Cronica: ridurre l ospedalizzazione; aumentare la disponibilità di posti-letto di terapia intensiva; migliorare il rapporto costo/beneficio nella gestione del paziente.

9 VMD: criteri di ammissione Stabilità clinico-funzionale cardiorespiratoria Ottimizzazione della terapia medica O2-terapia corretta Scelta di tipo, modalità, tempi di ventilazione Fattori psico - sociali Team home - care

10 VMD:ASPETTI ORGANIZZATIVI E MEDICO LEGALI ( DOCUMENTO AIPO G.S. CLINICA 1999/2001 Rass.Pat.App. Respirat.2003;18:26-33) ADI /ADR: insieme di interventi attivabili a domicilio in IRC in alternativa al ricovero(ssn) DISTRETTO:STRUTTURA OPERATIVA ASL(PSN98/2000) SPECIALISTA OSPEDALE: Terapia medica O2LT VMD Formazione,educazione, coordinamento del Team assistenziale (fase organizzativa) TEAM ASSISTENZIALE: Coordinazione medica: MMG Coord.infermieristica:Caposala Distretto Figure professionali:infermieri,terapisti riabilit.,assistenti sociali,psicologo,dietista Care givers (familiari,volontari) Organizzazione tecnica (apparecchiature)

11 ATTIVAZIONE ADR ALTO LIVELLO ASSISTENZIALE VMI > 12 ore medio > 18 ore alto TRACHEOTOMIA DIPENDENZA VM Life support (tracheo +VM 16/18 h) Life sustaining (autonomia ventilalatoria)

12 ATTIVAZIONE ADR FASCIA A(bassa a.assistenziale) NIMV < 12 h/d NO ADR FASCIA B(media a.assistenziale) NIMV > 12 h/d a giudizio ADR FASCIA C(alta a. assistenziale ) NIVM > 20 h/d VMI < 18 h/d FASCIA D(alta a. assistenziale) VMI continua SI ADR SI ADR STRATIFICAZIONE DINAMICA URGENZE 118

13 VMD:aspetti normativi e legali D.L 229/99 Organizzazione e funzionamento SSN D.L 56/2000 Finanziamento SSN (Devolution, autofinanziamento Regionale) INTERVENTI SANITARI NON OMOGENEI Medico prescrittore: 1) Consenso informato art. 2,13,32 Costituz It. art. 30,35C.Deont.Med,art 33 L833/78 2) Condivisione del Piano terapeutico domiciliare col MMG e Dirigente del Distretto Socio Sanitario (eventuale avvio ADI per IRC) art. 39 comma 1 lett.c DPR /7/96 MMG :responsabilità complessiva del paziente domiciliare Dirigente del DSS:responsabilità dell acquisto e verifica del processo erogativo della protesi

14 VMD:ASPETTI ETICI LA MANCANZA DI RISULTATI DEFINITIVI A LUNGO TERMINE DI STUDI CLINICI CONTROLLATI SULL EVIDENZA DEI BENEFICI DELLA VMD SOLLEVA QUESTIONI ETICHE IMPORTANTI (TORALDO ET ALII EUR RESP NEWS 1997/8) TRATTAMENTO MEDICO IMPRONTATO A PRINCIPIO DI BENEFICIALITA OCCORRE DISTINGUERE TRA ACCANIMENTO TERAPEUTICO INSISTENZA TERAPEUTICA LA DECISIONE RAZIONALE DELLO PNEUMOLOGO DEVE SCATURIRE DA UNA VALUTAZIONE GLOBALE DEL CASO

15 VMD:SERVIZIO DIMISSIONI PROTETTE: AZIONE CONGIUNTA MUNICIPIO-ASL-AZIENDA OSPEDALIERA AZIENDA USL(distretto) MUNICIPIO A.OSPEDALIERA MEDICO RESP CAD ASSISTENTI SOCIALI MEDICI SPECIALISTI AMMINISTRATIVI ASSISTENTI SOCIALI ASSISTENTI DOMICILIARI TERAPISTI RIABILITAZ. CAPOSALA INFERMIERI MMG AMMINISTRATIVI MEDICO REPARTO CAPOSALA ASS.SOCIALI

16 VENTILATORE MECCANICO Strumento che sostituisce o supporta la funzione dei muscoli respiratori, fornendo l energia necessaria ad assicurare un adeguato flusso di gas negli alveoli durante l inspirazione. Ventilazione artificiale A pressione negativa A pressione positiva

17 Ventilatori: generalità a PRESSIONE POSITIVA (Intermittent Positive Pressure Ventilation: I.P.P.V.) Insufflazione di gas nelle vie aeree avviene per immissione diretta, grazie ad una pressione positiva (sopraatmosferica) impressa ai gas a PRESSIONE NEGATIVA (Negative Pressure Ventilation: NPV) Inspirazione avviene grazie alla pressione negativa (subatmosferica)creata attorno al torace (dentro il cassone), che distendendo il polmone richiama aria da fuori

18 VENTILATORE PRESSIONE POSITIVA Invasiva: Cannula endotracheale Non invasiva: Maschera nasale,facciale PRESSIONE NEGATIVA Polmone d acciaio Poncho Corazza

19 PRESSIONE NEGATIVA POLMONE D ACCIAIO Ventilazione a pressione negativa (Negative Pressure Ventilation: NPV) Inspirazione avviene grazie alla pressione negativa (subatmosferica) creata attorno al torace (dentro il cassone), che distendendo il polmone richiama aria da fuori PONCHO CORAZZA

20 Ventilatore a pressione positiva

21 Ventilatore a pressione positiva E una macchina che permette il trasferimento ritmico di un volume di gas tra due sistemi meccanici: il ventilatore e l insieme toracopolmonare. I ventilatori (insufflatori) necessitano di una sorgente di gas, o di un sistema meccanico che comprime la miscela gassosa e la invia a pressione sopraatmosferica nelle vie aeree

22 Ventilatore a pressione positiva Sorgente di gas Circuito inspiratorio Circuito espiratorio (dopo la Y) Paziente (tubo endotracheale, maschera) Valvole di non-rebreathing, filtri anticondensa Sistema di comando: modalità di VA, Vti, Flusso, tempo (Fr), tipo di onda, PEEP, plateau, I/E Sistema di controllo: Vte, Vm e, Fre, Paw, PaM Sistema di riscaldamento (30)/umidificazione dei gas insufflati (sul circuito inspiratorio)

23 Variabili di controllo: P, V, Flusso Pressione: pressure controller Il ventilatore controlla la pressione a livello delle vie aeree o all esterno del torace (v. a cassone ) Volume: volume controller Il ventilatore assicura un volume prefissato, indipendentemente dalle resistenze e compliance del sistema toraco - polmonare del paziente Flusso: flow controller Il ventilatore presenta considerevoli variazioni di volume, al variare di resistenza e di compliance

24 MODALITA VENTILATORIE Ventilazione a volume predefinito Il ventilatore eroga un volume preimpostato indipendentemente dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio e dalla pressione raggiunta. Con questa modalità ventilatoria lo sforzo inspiratorio del paziente non è in grado di ottenere un incremento del volume corrente.

25 MODALITA VENTILATORIE Ventilazione a pressione predefinita Il ventilatore eroga un flusso di aria nelle vie aeree del paziente ad una pressione prestabilita dall operatore. Il volume corrente erogato dipenderà dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio del paziente. Lo sforzo inspiratorio del paziente determinerà un aumento del volume corrente.

26 VM a controllo di P vs V VM a controllo di volume ( volumetrica ) Definisce tutte le modalità di VM che assicurano il rilascio di un Vt costante, indipendentemente dalle P raggiunte VM a controllo di pressione ( pressometrica ) Definisce tutte le modalità di VM che assicurano P costante, indipendente dal Vt rilasciato

27 VM a controllo di P vs V Volumetrica Fr fissa / variabile Vt fisso Paw variabile PaP variabile Peak fissa/variabile Onda fissa / variabile Tinsp variabile I:E variabile Pressometrica Fr fissa / variabile Vt variabile Paw fissa PaP fissa Peak fissa/ variabile Onda fissa Tinsp variabile I:E variabile

28 VENTILATORI A PRESSIONE POSITIVA VOLUMETRICI ALLARMI Volume Ti Frequenza Compliance Resistenze Paw Pressione PRESSOMETRICI Paw Ti Frequenza Compliance Resistenze Volume

29 Modalità volumetrica: quale Vt? VCV ( volume controlled ventilation ) ACV ( assisted controlled ventilation ) SIMV ( synchronized intermittent mandatory ventilation ) Vt = 10 ml/kg, peso 70 Kg, Vti 700 (paz. in coma) Vt = 6 8 ml/kg,, Vti (in VMD o paz. da svezzare) Vt= 5 6 ml/kg,, Vti (paz. in ARDS, ventilazione ipercapnica barotrauma)

30 Modalità pressometrica: quale PS? Il più basso livello di PS in grado di garantire in paz. sveglio, collaborante, Vt = 6 8 ml/kg, peso 70 Kg, Vte Fr tra bpm Valutare la presenza di attività muscolare Evitare l asincronismo toraco-addominale Verificare la possibilità di ridurre PS, se Fr, SpO2, e gasanalisi lo permette

31 MODALITA VENTILATORIE Ventilazione controllata Ventilazione assistita Ventilazione assistita/controllata Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV)

32 MODALITA VENTILATORIE Ventilazione controllata Il ventilatore eroga atti respiratori ad intervalli predefiniti, indipendentemente dagli sforzi inspiratori del paziente Sia il volume corrente che la frequenza respiratoria sono preimpostati. Il supporto ventilatorio è totale e non permette il respiro spontaneo del paziente.

33 MODALITA VENTILATORIE Ventilazione assistita Il paziente attiva il ventilatore compiendo uno sforzo inspiratorio, ed il ventilatore risponde erogando aria a pressione positiva. Il volume corrente è preimpostato, mentre la frequenza respiratoria è determinata dal paziente.

34 MODALITA VENTILATORIE Ventilazione assistita-controllata Ogni atto respiratorio è sostenuto dal ventilatore. Viene preimpostata una frequenza respiratoria minima sul ventilatore, ma il paziente può respirare ad una frequenza superiore. Qualora il ventilatore non registra alcuno sforzo inspiratorio da parte del paziente, vengono da esso erogati atti respiratori alla frequenza minima preimpostata.

35 MODALITA VENTILATORIE Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV) E una combinazione di ventilazione spontanea ed assistita/controllata Ad intervalli determinati dalla frequenza impostata, il ventilatore risponde allo sforzo inspiratorio del paziente ed eroga un atto respiratorio assistito. Tra tali atti respiratori assistiti, il paziente respira spontaneamente.

36 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA Il ventilatore eroga una determinata pressione nelle vie aeree lungo tutto il ciclo respiratorio (CPAP). In questa modalità può essere erogato un ulteriore supporto pressorio per assistere l inspirazione (Pressure Support Ventilation PSV).

37 INVASIVA T r a c h e o s t o m i a (a pressione positiva) Vantaggi 1. Ventilazione prolungata 2. Sicura (controlla le perdite) 1. Gestione delle vie aeree 2. Monitoraggio 3. Controlla le apnee Svantaggi 1. Infezioni 2. Vita di relazione 3. Complicanze locali 4. Equipaggiamento VMD: come NON INVASIVA I n t e r n a con m a s c h e r a (a pressione positiva) Vantaggi 1. Non invasiva Svantaggi 1. Periodi brevi 2. Lesioni cutanee 3. Gestione delle vie aeree 4. Inflazione addominale 5. Tolleranza 6. Nursing

38 VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA Viene eseguita posizionando un tubo endotracheale allo scopo di applicare una pressione positiva nelle vie aeree Effetti collaterali Lesioni delle vie aeree superiori Barotrauma Infezioni nosocomiali

39 Tracheostomia : quando? Insufficienza bulbare Dipendenza dal ventilatore Valutare la deglutizione e l efficacia della tosse!!!!

40 VMD per via tracheostomica: quando Durata prevista > h / die Fallimento / intolleranza della NIMV Secrezioni bronchiali incontrollabili Protezione vie aeree (assenza del riflesso della deglutizione, rischio di aspirazione di materiale alimentare!!!) Paz. non cooperante (Malattie del SN centrale / periferico) Anomalie anatomiche del nasofaringe e del massiccio frontale

41 VENTILAZIONE INVASIVA TRACHEOTOMIZZATI CON CANNULA ENDOTRACHEALE VANTAGGI SVANTAGGI BRONCOASPIRAZIONI DISTURBI DEGLUTIZIONE PROTEZIONE VIE AEREE INFEZIONI RICORRENTI INTOLLERANZA NIVM < FONAZIONE STENOSI TRACHEALE E TRACHEOMALACIA TOILETTE ACCURATA E CAMBIO OGNI 40 GIORNI

42 VENTILAZIONE INVASIVA VENTILAZIONE A MEZZO TRACHEOSTOMIA CON CANNULA ENDOTRACHEALE: DEVONO ESSERE DOTATI DI VENTILATORI VOLUMETRICI O PRESSOMETRICI CHE GARANTISCANO UN VOLUME ALLARMI DI PRESSIONE E/O DI VOLUME BUONA UMIDIFICAZIONE DOPPIO CIRCUITO O VALVOLA DI NON-REBREATHING

43 VMD in NeuroMioDistrofici : [continua /sub-continua quoad vitam con distacchi impossibili] PRESIDI INDISPENSABILI Doppio ventilatore (dotato di batteria interna) Doppio aspiratore ed aerosolizzatore Gruppo di continuità (avvertire Enel) Unità respiratoria (Ambu, catheter mouth, fonte di O2) Cannula di Ǿ più piccolo (decannulazioni accidentali

44 VMD non-invasiva I n t e r n a - m a s c h e r a (a pressione positiva) Vantaggi 1. Gestione facilitata Svantaggi 1. Periodi brevi 2. Lesioni cutanee 3. Gestione delle vie aeree 4. Inflazione addominale 5. Tolleranza 6. Nursing E s t e r n a (a pressione negativa) Vantaggi 1. Ventilazione prolungata Svantaggi 1. Ingombro e disconfort 2. Gestione delle vie aeree

45 VENTILAZIONE MECCANICA Vantaggi NON INVASIVA Viene eseguita senza posizionamento di protesi endotracheale, ma tramite una maschera (facciale o nasale) o casco Evitare il rischio di complicanze legate all intubazione Maggior comfort del paziente Preservare i meccanismi di difesa delle vie aeree, la fonazione e la deglutizione

46 La VM non invasiva (NIMV) è preferibile ogni volta che sia possibile e devono essere soddisfatte le seguenti condizioni: il paziente ha ricevuto una terapia medica ottimale; il paziente è in grado di proteggere le vie aeree e di liberarsi adeguatamente dalle secrezioni; i fattori aggravanti reversibili sono stati trattati (es. ipotiroidismo, scompenso cardiaco congestizio, disturbi elettrolitici).

47 LINEE GUIDA NIVM IN BPCO STABILE E IRC GLOBALE LINEE GUIDA AIPO 2003 Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio. 2003; 18 (5): e 18 (6): Paziente non svezzabile dalla VM ( dopo 1 mese con Team esperto) 2. Progressione di malattia con necessità di supporto ventilatorio crescente 3. Ipoventilazione cronica sintomatica: diurna con PaCO2 >50 con o senza PaO2<60 e con ipoventilazione cronica notturna 4. Ripetuti ricoveri ospedalieri per IRA o 1 Ricovero con Ventilazione Meccanica

48 VMD NELLE PATOLOGIE RESTRITTIVE E MALATTIE NEUROMUSCOLARI PaCO2 in veglia e stabilità PaO2 in veglia e stabilità Capacità Vitale ( CV ) > 45 mmhg con o senza segni di ipoventilazione < 60 mmhg < % del predetto o < 1.0 L Paziente non svezzabile dopo riacutizzazione respiratoria ELEMENTI ACCESSORI: MIP < 30 cm H2O CV eretta / supina > 25 % F.R > 27 atti/min

49 INTERFACCE Maschera facciale Consente l erogazione di pressioni più elevate, senza eccessive perdite, richiede minor cooperazione da parte del paziente e consente di respirare anche con la bocca Maschera nasale Casco E necessario che il paziente mantenga la bocca chiusa al fine di minimizzare le perdite aeree E necessario erogare pressioni maggiori, ma rappresenta un interfaccia spesso ben tollerata soprattutto in pazienti notevolmente dispnoici

50 Insieme di accessori che consentono il collegamento del ventilatore al paziente. MASCHERE CIRCUITI SISTEMI ESPIRATORI FILTRI ACCESSORI

51 Maschere Nasali Sono costituite da una apertura anteriore, una struttura portante triangolare e la parte poggiata sul viso del paziente in silicone o gel. CAMBIO OGNI GIORNI

52 VANTAGGI Migliore comunicazione verbale Ridotta interferenza con l alimentazione e l espettorazione Ridotta claustrofobia Nessun rischio di asfissia in caso di avaria del ventilatore Miglior comfort CONTROINDICAZIONI Edentulismo e respirazione orale

53 Maschere Facciali Sono di struttura simile alle nasali, di forma ovale e dimensioni maggiori, posizionate sul viso inglobando naso e bocca.

54 VANTAGGI Maggiore stabilità in termini di P applicata Ridotte perdite aeree Minore necessità di cooperazione CONTROINDICAZIONI Claustrofobia Vomito Distensione gastrica

55 CASCO TOTAL FACE MASK NASAL PILLOW

56 Le maschere sono connesse al ventilatore mediante circuiti (tubi di connessione) attraverso cui passa il flusso d aria. Cambio ogni 2-3 settimane circa.

57 UNICO: l aria passa sia durante l inspirazione che l espirazione DOPPIO: uno per il passaggio dell aria durante l inspirazione ed uno per l espirazione.

58 Se il circuito è unico, l aria espirata viene eliminata tramite sistemi espiratori generalmente chiamate whisper o plateau valve inserite tra maschera e circuito.

59 Tali sistemi consentono la NON RIRESPIRAZIONE della CO2 espirata. Hanno un ruolo importantissimo. Talvolta tali sistemi espiratori possono essere sostituiti da maschere fornite di un foro al centro dello snodo del naso o di valvola integrata nel raccordo girevole. Qualora si utilizzassero delle maschere senza foro è indispensabile il posizionamento sul circuito della valvola espiratoria.

60 Si tratta di filtri antibatterici applicati tra ventilatori e circuito allo scopo di evitare quanto possibile la contaminazione batterica dell apparecchio da parte del paziente e viceversa. Sono materiali di consumo e vanno cambiati mediamente ogni 2-3 giorni.

61 Per ogni tipo di maschera esistono accessori per mantenerla in posizione, renderne più confortevole la tenuta, evitando fastidiosi traumi della pelle e delle mucose. CUFFIETTE REGOLABILI DISTANZIATORI NASALI CEROTTI ANTIDECUBITO COMFORT-FLAP REGGIMENTO

62 Cuffiette Servono per mantenere in posizione corretta la maschera evitandone lo spostamento. Sono di materiale sintetico lavabile con una parte che avvolge la testa e 4 laccetti a strappo che vanno inseriti nelle apposite fessure della maschera. La regolazione deve essere simmetrica per mantenere la maschera diritta e non deve essere tirata in difetto o in eccesso.

63 Distanziatori nasali e Cerotti Distanziatori nasali e Cerotti I distanziatori nasali, di varie misure e materiali, ed i cerotti antidecubito servono per evitare i traumi da compressione alla radice del naso. I distanziatori vanno inseriti sulla maschera.

64 Comfort-flap E un telaio di supporto della maschera e va applicato alla maschera. Serve per migliorare la tenuta della maschera e mantenerla nella posizione adatta ed il più aderente possibile riducendo al minimo le perdite di aria. Ne esistono di diverse dimensioni che corrispondono alle diverse misure delle maschere.

65 Reggimento E un accessorio non obbligatorio, ma diventa tale nella ventilazione con maschera nasale quando il paziente non mantiene la bocca chiusa durante la ventilazione provocando perdite che rendono meno efficace il trattamento. Solitamente è dello stesso materiale della cuffietta.

66 MONITORAGGIO Il livello di monitoraggio va stabilito in base alle condizioni cliniche e al sito ove viene praticata la ventilazione meccanica. Valutazione clinica Cianosi, tachicardia, tachipnea Segni vitali (pressione arteriosa, stato di coscienza) Emogasanalisi arteriosa Pulsossimetria

67 Monitoraggio del paz. in VMD Clinico dispnea, cianosi, T^, obiettività, Fcar. Strumentale: oltre all emogasanalisi arteriosa. 1. Fr (in V.controllata = Fr del V.) bpm 2. Vte (volume corrente espirato) Vte Saturazione percutanea di O2 90% Vt = 6 8 ml/kg, per uomo di 70 Kg Vti Allarme di Pmax: ostruzioni d circuito/vie aeree Allarme di Vt minimo : deconnessione la presenza di attività muscolare = SFORZO l asincronismo toraco-addominale = FATICA

68 VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE