calcolo; dell eloquio e del linguaggio; della coordinazione motoria. I disturbi dell apprendimento

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1 Disturbi generalizzati dello sviluppo Sono nell asse I; comprendono le categorie in cui una grave alterazione del funzionamento e una menomazione generalizzata si estendono a molte aree (interazione sociale, comunicazione, comportamento). Disturbo autistico: età di esordio 3 anni; comportamento fortemente anormale in relazione al livello di sviluppo della persona, interazioni sociali e comunicazione menomate. Disturbi dell apprendimento, della comunicazione e delle capacità motorie Sono nell asse I; includono funzioni deficitarie nel campo della lettura, dell espressione scritta e del calcolo; dell eloquio e del linguaggio; della coordinazione motoria. I disturbi dell apprendimento devono essere distinti dalle variazioni normali nell acquisizione e dalle difficoltà dovute alla mancanza di opportunità, a insegnamento insufficiente o a scolarizzazione inadeguata. I disturbi dell apprendimento possono essere diagnosticati in presenza di un deficit sensoriale o condizione medica generale. Disturbi da comportamento dirompente e da deficit di attenzione Asse I; l esordio più precoce è ritenuto indicatore di esito più grave. Maggiore presenza di aggressività a disturbo antisociale di personalità nell età adulta. Disturbi dell alimentazione Asse I; bulimia e anoressia; i disturbi di nutrizione e alimentazione di infanzia e prima fanciullezza includono disturbi dell alimentazione caratterizzati da alterazioni persistenti dell alimentazione e nutrizione che si manifestano durante infanzia e prima fanciullezza. Disturbo da tic Asse I; età soglia di esordio: 18 anni. Altri disturbi di infanzia, fanciullezza e adolescenza

2 Asse I; questa sezione include: disturbo d ansia da separazione, mutismo selettivo, disturbo reattivo dell attaccamento, disturbo da movimenti stereotipati, disturbo dell infanzia. La sezione disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell infanzia o nell adolescenza contiene diagnosi più tipiche per questa fascia di età, ma anche tutte o quasi le altre diagnosi DSM IV, vanno considerate in ogni fase della vita. Disturbi di personalità Asse II; codifica i disturbi di personalità e registra le caratteristiche di personalità maladattive rilevanti e i meccanismi di difesa. Sistema multiassiale DSM: ha lo scopo di integrare e facilitare la raccolta e organizzazione delle informazioni cliniche con tutte le implicazioni per il trattamento. ASSE III: valutazioni di condizioni mediche o fisiche. ASSE IV e V: informazioni aggiuntive. Asse III: registrazione delle condizioni mediche generali SCOPO DELL ASSE III: indicare condizioni mediche generali in atto che siano rilevanti per la comprensione o gestione del caso. Le relazioni tra disturbi psichiatrici e condizioni mediche generali possono essere eziologiche o meno. Asse III: condizioni mediche generali, categorie: o o o o o o o malattie infettive o parassitarie; neoplasie; malattie endocrine, della nutrizione, disturbi immunitari; malattie del sistema nervoso e circolatorio; malattie degli apparati: respiratorio, digerente; malattie della pelle e dell apparato scheletrico; lesioni e avvelenamenti.

3 Asse IV: registrazione dei problemi psicosociali e ambientali Asse IV: riguarda i fattori stressanti psicosociali e ambientali. Clinici che si occupano di b. conoscono l imp. di supporti sociali e ambientali per uno sviluppo normale. Questo asse incoraggia l identificazione dei fattori di stress ambientali negativi e dell assenza di supporti sociali. L uso di questo asse può anche aiutare a valutare l importanza dello stress situazionali in molti disturbi dei bambini e l impatto della psicopatologia su certi aspetti del contesto psicosociale e ambientale del bambino. La scala, all interno dell asse IV, è usata per individuare le categorie rilevanti e specificare fattori, situazioni e eventi rilevanti. Sull asse IV, ogni fattore di stress è elencato indipendentemente dalla significatività eziologica. Asse IV: problemi psicosociali e ambientali, categorie: o o o o o problemi correlati all ambiente sociale; problemi educativi; problemi lavorativi; problemi abitativi; problemi economici. Asse V: valutazione globale del funzionamento Asse V: usato per registrare il livello globale di funzionamento di un individuo al momento della valutazione. Dirigere l attenzione del clinico verso le risorse di un bambino può dare informazioni importanti per la terapia. Il DSM IV fornisce una Scala per la valutazione globale del funzionamento (GAF) per la codificazione dell Asse V. Le informazioni derivano da 3 aree: relazioni sociali, progresso negli studi basato sulle prestazioni, uso del tempo libero.

4 L utilità clinica di una diagnosi è collegata alla possibilità di determinare strategie di trattamento per il singolo bambino. Il procedimento diagnostico: FAVORISCE LA CONOSCENZA DEI DISTURBI e PIANIFICA L INTERVENTO/TRATTAMENTO CHE RIGUARDA OGNI PAZIENTE NEL CONTESTO DEL SUO SVILUPPO, DELLA SUA SITUAZIONE FAMILIARE E DEL SUO AMBIENTE SOCIALE. Durante un procedimento diagnostico viene prodotta grande quantità di informazioni cliniche, che aiutano sia a comprendete il caso singolo, sia a pianificare il trattamento e la gestione del paziente. Quando si cura un bambino, è importante conoscere le radici familiari, sociali ed economiche del problema. Linee guida generali per le modalità di trattamento Inquadramento e identificazione di un disturbo sono due aspetti del procedimento diagnostico. Elementi vitali di questa procedura: formulazione e valutazione continuativa di un piano di trattamento sono elementi vitali di questa procedura. Una volta stabilita la diagnosi, le decisioni relative al trattamento devono riguardare prima di tutto l inquadramento della gravità attuale e dell evoluzione probabile se la condizione non viene trattata. La terapia familiare cerca di capire perché il bambino è diventato paziente e come la famiglia può essere modificata per darsi mutuo supporto nell affrontare i problemi attuali e futuri. TERAPIA COMPORTAMENTALE: essenziale analisi dei comportamenti problematici: collaborazione del bambino e della famiglia è importante specie con bambini piccoli. La collaborazione è influenzata dalla motivazione a ricevere il trattamento, dalla capacità del bambino e dei membri della famiglia a rapportarsi col clinico e dalla qualità delle interazioni fra i membri della famiglia. Ogni bambino che ha un disturbo richiede un approccio comportamentale su misura; importanza della famiglia nel trattamento di un bambino.

5 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI: si deve valutare se il farmaco è la giusta via per curare un particolare bambino; deve essere valutato il sentimento di disperazione del bambino, il significato del farmaco per la famiglia o per la scuola e la gravità della condizione. Questi fattori possono influenzare la scelta di un farmaco, o andare contro l uso di qualsiasi farmaco. Farmacoterapia e disturbi della fanciullezza Il DSM può favorire l inquadramento sistematico dei pazienti, e dare la metodologia per affrontare problemi relativi a diagnosi e trattamento. Si conosce poco della specificità diagnostica degli effetti dei farmaci e nessuna relazione fra farmaci e diagnosi è stata ancora stabilita. Ritardo mentale Anche se bambini mentali e autistici hanno di solito risposta carente ai farmaci stimolanti, possono esserci eccezioni, e programmi con dosaggi alternati potrebbero essere importanti nel trattamento dei singoli pazienti. Disturbi generalizzati dello sviluppo Mentre la farmacoterapia può essere efficace complemento al trattamento dei disturbi generalizzati dello sviluppo, la scelta del farmaco deve basarsi su un approccio mirato al sintomo. Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Caratteristica fondamentale del DSM è la separazione dei problemi di attenzione e iperattività da quelli relativi al comportamento e alla condotta. Beneficio del trattamento con i farmaci: documentato sul comportamento irrequieto e impulsivo. L osservazione, il riconoscimento, la descrizione e l identificazione sono passaggi importanti nel sistema diagnostico. La classificazione permette di organizzare l osservazione attraverso le

6 descrizioni, nel DSM IV gli specifici criteri diagnostici e la diagnosi differenziale sono i fattori organizzativi. Ritardo mentale e disturbi generalizzati dello sviluppo: coesistenza di questi due tipi di disturbi; adeguata pianificazione degli interventi richiede che vengano registrati sia il livello intellettivo sia i disturbi dello sviluppo. Ritardo mentale I soggetti con ritardo mentale possono avere l opportunità di condurre vite produttive in base alle loro capacità; importanza di fornire strutture adeguate, opportunità educative e di addestramento, gestione individualizzata dei casi. L asse IV e V sono utili per inquadrare questi soggetti. Ritardo mentale: - LIEVE: QI 50/55 70; - MODERATO: QI 30/40 50/55; - GRAVE: QI 20/25 35/40; - GRAVISSIMO: QI AL DI SOTTO DI Il ritardo mentale è un disturbo da asse II, mentre i disturbi mentali da asse I più comunemente associati con ritardo mentale sono: disturbi da tic, disturbo da deficit attenzione/iperattività, disturbi dell umore, disturbi da movimenti stereotipati, disturbi generalizzati dello sviluppo. Criteri diagnostici per il ritardo mentale - funzionamento intellettivo inferiore alla media; - concomitanti deficit o compromissione nel funzionamento adattivo attuale in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, uso delle risorse della comunità, lavoro, tempo libero; - esordio: prima dei 18 anni di età. Disturbi generalizzati dello sviluppo Anomalie di sviluppo estreme con esordio nei primi 3 anni di vita; non sono normali in nessun stadio dello sviluppo. Riguardano una distorsione dello sviluppo di base che riguarda la comunicazione verbale e non verbale, le capacità sociali e l attività immaginativa.

7 Funzioni psicologiche di base come attenzione, percezione sensoriale, umore, funzionamento intellettivo e attività motoria, sono compromesse in contemporanea e in modo grave. Nella maggior parte dei casi c è diagnosi concomitante di ritardo mentale. Sono spesso molto invalidanti e i farmaci hanno poco effetto sui sintomi principali, ma aiutano a controllare i sintomi secondari (iperattività, eccitabilità, sbalzi di umore, distruttività, sonnolenza). La diagnosi di DGS (dist. General. Svil.) riflette menomazione qualitativa nell interazione sociale e nella comunicazione verbale e non verbale. Trattamento a lungo termine; trattamento farmacologico solo se porta a miglioramento. I DGS comprendono: disturbo autistico, disturbo di Rett, disturbo disintegrativo della fanciullezza, disturbo di Asperger, disturbo generalizzato dello sviluppo. Disturbo autistico Detto anche AUTISMO INFANTILE o SINDROME DI KANNER. Bambini gravemente disturbati: comportamenti sociali, comunicativi, motori, intellettivi disturbati. Menomazione dello sviluppo in 3 aree: interazione sociale specifica, capacità di comunicazione verbale e non verbale, attività immaginativa. Esordio: 3 anni. Manifestazioni con esordio più tardivo rientrano nei DGS NAS, che include casi di autismo atipico. MENOMAZIONE QUALITATIVA NELLE INTERAZIONI SOCIALI RECIPROCHE: interazioni sociali menomate e mancanza di adeguata reattività; mancanza di comportamenti non verbali; incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei, mancanza della condivisione spontanea; mancanza di reciprocità sociale. Questi comportamenti sociali anormali tendono a anche a variare con l età e con gravità del disturbo. MENOMAZIONE QUALITATIVA NELLA COMUNICAZIONE: possono essere menomate sia le aree verbali che quelle non verbali, e la capacità varia in base a stadio di sviluppo e gravità del disturbo.

8 Le menomazioni del linguaggio possono essere: ritardo o mancanza di svil. Del ling., modalità particolari di eloquio, assente in alcuni casi, in altri casi immaturo o minimale, mancanza di spontaneità. Mancanza della capacità di iniziare o sostenere conversazioni. Incapacità di usare astrazione o metafore. Non ci sono comportamenti simbolici. RESTRIZIONE MARCATA DEL REPERTORIO DI COMPORTAMENTI E INTERESSI: interessi stereotipati o ristretti, adesione a routine o rituali. Sono comuni i manierismi motori stereotipati, ma tendono a diminuire con l età. Raramente scompaiono, e possono diventare più complessi o organizzati. Caratteristiche secondarie: menomazione cognitiva nella forma di ritardo mentale, postura anormale, comportamenti motori anormali, insufficiente coordinazione, risposte strane a stimolazioni sensoriali, modalità abnormi di alimentarsi. Il disturbo autistico è caratterizzato da: sviluppo anormale e/o menomato che si manifesta prima di 3 anni, nelle interazioni sociali reciproche e nella comunicazione e da forme limitate. Disturbo di Rett Unico sottotipo di DGS che si manifesta solo nelle femmine; movimenti stereotipati solo nelle femmine (lavarsi le mani; torcerle). Ritardi del linguaggio accompagnati a problemi di coordinazione della marcia. Condizione tipicamente associata a ritardo mentale grave. Marcata regressione che segue ad un periodo di sviluppo normale (almeno 6 mesi) dopo la nascita. Tra 5 e 48 mesi rallenta la crescita della testa. Criteri diagnostici per il disturbo di Rett: 1. sviluppo prenatale e perinatale apparentemente normale; 2. sviluppo psicomotorio apparentemente normale nei primi 5 mesi dopo la nascita; 3. circonferenza del cranio normale al momento della nascita. Esordio di tutti i seguenti punti dopo il periodo di sviluppo normale: 1. rallentamento crescita cranio; 2. perdita di capacità manuali; 3. perdita precoce dell interesse sociale.

9 Disturbo disintegrativo della fanciullezza Il normale sviluppo si manifesta per almeno 2 anni, dopo di che compare una perdita totale di linguaggio, insieme ad un funzionamento sociale e comunicativo anormale, che può far confondere con il disturbo autistico. Il declino del funzionamento continua, con ulteriore perdita di capacità e alcune manifestazioni tipo demenza nella maggior parte dei casi. Criteri diagnostici: 1. sviluppo apparentemente normale nei primi 2 anni; 2. perdita di capacità di prestazione già acquisite in precedenza in almeno 2 aree: espressione o ricezione del linguaggio, capacità sociali, gioco, abilità motorie.. Disturbo di Asperger Menomazione grossolana e prolungata nell interazione sociale, uguale all autismo. Interazione sociale menomata combinata con forme di comportamenti, interessi e attività ristrette, ripetitive e stereotipate. Ciò che lo distingue dal disturbo autistico è la mancanza di ritardo nello sviluppo cognitivo. DIFFERENZE CON L AUTISMO: pochi ritardi clinicamente significativi nel linguaggio o nello sviluppo cognitivo. Interessi e attività ristretti e ripetitivi. Criteri diagnostici: 1. mancata compromissione nell uso di diversi comportamenti non verbali; 2. incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo; 3. mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi; 4. mancanza di reciprocità sociale. Disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato Menomazione grave e pervasiva nello sviluppo dell interazione sociale reciproca e delle capacità di comunicazione verbale e non verbale. Disturbo reattivo dell attaccamento dell infanzia o della prima fanciullezza

10 Tale disturbo fa parte della categoria ALTRI DISTURBI DI INFANZIA, FANCIULLEZZA E ADOLESCENZA ; reazioni sociali disturbate e inadeguate rispetto al livello di sviluppo, sono l alterazione fondamentale. Situazioni di insufficiente accadimento. Si manifesta prima dei 5 anni; deficit principali: 1. incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in modo adeguato al livello di sviluppo; 2. persistente trascuratezza verso i bisogni emotivi fondamentali del bambino, di benessere, stimolazione e affetto; 3. persistente trascuratezza verso i bisogni fisici fondamentali; 4. ripetuti cambiamenti della figura che si prende cura del bambino. SCHIZOFRENIA: è soprattutto un disturbo dell età adulta giovane; non fa quindi parte della sezione DSM-IV sui disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta in infanzia, fanciullezza o adolescenza. Manifestazione relativamente frequente nella tarda adolescenza. Schizofrenia Il DSM-IV distingue 5 sottotipi di schizofrenia: tipo paranoide, tipo disorganizzato, tipo catatonico, tipo indifferenziato, tipo residuo. CONCETTO DI PSICOTICO: descrive una vasta fascia di comportamenti caratterizzati da perdita dei confini dell io o da grossolana menomazione del test di realtà; quando c è questa condizione il soggetto non è in grado di valutare l accuratezza delle proprie percezioni e pensieri, e quindi interpreta in modo scorretto la realtà esterna. Per diagnosticarla, i sintomi psicotici devono essere presenti per almeno 1 mese. DSM IV, CRITERI: sintomi psicotici devono essere presenti per almeno 1 mese, con: disfunzioni sociali e lavorative.

11 Se c è ritardo mentale sull asse II, la schizofrenia può essere diagnosticata solo se ci sono sufficienti sintomi che non sono giustificati dal ritardo. Vanno registrati tutti i problemi psicologici o ambientali o i fattori stressanti che possono essere associati con l esordio sull asse IV. FONDAMENTALE LA DISTINZIONE SCHIZOFRENIA/DISTURBO AUTISTICO: il disturbo di ASPERGER è quello che più di tutti rischia di essere scambiato per schizofrenia ad esordio nella fanciullezza; entrambe sono condizioni rare. Manifestazioni che li differenziano: disturbo relativamente intatto delle funzioni cognitive e linguistiche, assenza di allucinazioni o deliri, menomazione grossolana nelle interazioni sociali. DISTINZIONE DISTURBI PSICOTICI/DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITA : soggetti con isolamento sociale di natura cronica e continuativa, che non hanno alterazioni formali del pensiero. Con gli adolescenti, è importante escludere un disturbo psicotico indotto da sostanze. Gli altri disturbi che devono essere considerati quando c è esordio di condizione psicotica nella fanciullezza o adolescenza sono: disturbi psicotici dovuti a condizione medica generale disturbo psicotico indotto da sostanze disturbo dell umore con manifestazioni psicotiche disturbo schizoaffettivo disturbo depressivo e bipolare disturbo ossessivo-compulsivo disturbi dissociativi disturbi della comunicazione Criteri diagnostici per la schizofrenia Sintomi Disfunzione Durata Esclusione disturbi caratteristici sociale/lavorativa schizoaffettivo/umore - DELIRI - ALLUCINAZIONI - ELOQUIO DISORGANIZZA TO - SINTOMI NEGATIVI PER UN PERIODO DI TEMPO, UN AREA DI FUNZIONAMENTO, COME IL LAVORO, E SEGNI CONTINUATIVI DEL DISTURBO PERSISTONO X ALMENO 6 MESI NESSUN EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE SI E VERIFICATO INSIEME ALLA

12 AL DI SOTTO DEL LIVELLO DI FUNZIONAMENTO (ALMENO 1 MESE DI SINTOMI) SCHIZOFRENIA Criteri diagnostici per i sottotipi della schizofrenia TIPO PARANOIDE Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive; nessuno dei sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, affettività inadeguata. TIPO DISORGANIZZATO I sintomi eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita: non sono soddisfatti i criteri per il tipo catatonico. TIPO CATATONICO Quadro clinico dominato da almeno 2 di questi sintomi: arresto motorio, eccessiva attività motoria, negativismo estremo, peculiarità del movimento volontario, ecolalia o ecoprassia. TIPO INDIFFERENZIATO Sono presenti i sintomi che soddisfano il primo criterio della schizofrenia, ma che non soddisfano i criteri per il tipo paranoide, disorganizzato o catatonico. TIPO RESIDUO Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamenti disorganizzati o catatonici. Manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi Disturbo schizofreniforme

13 Le caratteristiche di questo disturbo sono identiche a quelle della schizofrenia, eccetto che per la durata; essa, di più di 2 settimane, ma meno di 6 mesi, è considerata fondamentale per diagnosi di Disturbo Schizofreniforme. E un disturbo diagnosticato raramente nella fanciullezza; quadro clinico caratterizzato da turbamenti emotivi, paura, confusione e allucinazioni vivide. CASO CLINICO: Stephen, 15 anni, bravo studente. Era molto controllato dalla madre, che esigeva che parte del loro tempo lo dedicassero ai parenti più anziani. Lei era in aperto contrasto con il marito sulle modalità di educazione. La sorella maggiore era andata via di casa dopo una rottura violenta con la famiglia. Stephen aveva sempre bagnato il letto almeno una volta a settimana. Da 12 anni, aveva evitato le amicizie; a 14 anni, aveva ricevuto una manzione d onore a scuola grazie a un tema che aveva scritto descrivendo i suoi antenati. Non aveva però gradito questa attenzione. Nei seguenti 10 mesi divenne sempre più bizzarro. Più silenzioso. DIAGNOSI - ASSE I: schizofrenia, tipo indifferenziato, continuativo; - ASSE II: disturbo schizotipico di personalità; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi col gruppo primario di supporto: dissapori familiari; - ASSE V: GAF = 15 (attuale). Linguaggio normale e sviluppo precoce permisero di escludere la diagnosi di un disturbo generalizzato dello sviluppo; l enuresi preesisteva al disturbo attuale. I movimenti strani e l imbrattarsi di feci sono sintomi schizofrenici comuni. CASO CLINICO: Evan, 16 anni, studente eccezionale. I suoi genitori si erano preoccupati quando aveva 6 o 7 anni per il suo isolamento sociale e mancanza di affettività. Trascorreva la maggior parte del suo tempo libero perfezionando i suoi disegni e ascoltando stazioni straniere. L interesse più recente era la fotografia satellitare.

14 Dedicava molto tempo a telefonare ai vari servizi di previsioni metereologiche, si divertiva a guardare la tv, preferibilmente da solo. Durante l intervista, era senza emozioni ed educato. DIAGNOSI - ASSE I: nessuna diagnosi o condizione su questo asse; - ASSE II: disturbo schizoide di personalità; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: GAF = 60 (attuale). Il quadro clinico riflette più uno stile di personalità che tipi più gravi di disturbo; lo sviluppo in età infantile era stato normale. Funzionamento cognitivo e linguistico normali: pertanto, egli non soddisfaceva i criteri per un disturbo generalizzato dello sviluppo. Non c era alcuna alterazione dei processi di pensiero né deliri o allucinazioni, il che escludeva la schizofrenia. La classica diagnosi di disturbo schizoide di personalità sembrava la più appropriata. CASO CLINICO: Roger, 12 anni, inviato con una diagnosi di psicosi ; nei due anni precedenti, soprattutto di notte, aveva udito e visto occasionalmente dei mostri. Le voci gli dicevano di fare certe domande sugli aeroplani. Dall età di 6-7 anni, Roger aveva dimostrato un interesse per gli aeroplani. Sia l EEG che la risonanza magnetica erano risultati normali e non era stato notato nessun problema medico. Roger è il figlio minore e ha due fratelli più grandi. A 4 anni ebbe un breve periodo in cui ripeteva le istruzioni degli adulti. Non gli piaceva dormire al buio, la famiglia lo ignorava e lo lasciava andare e venire come preferiva. Non giocava mai con gli amici. In 4 elementare fu sistemato nelle classi speciali, e si notò che aveva capacità sociali molto povere. All arrivo in clinica Roger era inizialmente ansioso. DIAGNOSI - ASSE I: disturbo di Asperger; disturbo dell apprendimento; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna;

15 - ASSE IV: problemi correlati all ambiente sociale: a scuola, relazioni con i coetanei; - ASSE V: GAF = 50 (attuale). Sono disturbi caratterizzati da deviazioni delle normali modalità di sviluppo relative all apprendimento, linguaggio e coordinazione motoria. Sono spesso associati. Bassa autostima e aumento di fallimenti scolastici nei bambini con questi disturbi sono causa di ulteriore menomazione. Diagnosi e trattamento della maggior parte dei bambini con questi disturbi si hanno nel sistema scolastico e non nell ambiente della salute mentale. Sono disturbi comuni; diagnosi accurata di queste condizioni in adolescenti e adulti ha importanti risvolti anche per l acquisizione di capacità lavorative e per l addestramento al lavoro. I disturbi dell apprendimento devono essere differenziati da tutti gli altri fattori che possono contribuire alle difficoltà scolastiche. Studi neurologici indicano che l ambiente sociale del bambino durante i primi 3 anni di vita, ha impatto forte sullo sviluppo iniziale delle funzioni cerebrali come apprendimento e memoria che ne possono essere influenzate sia positivamente che negativamente. La diagnosi di questi disturbi comporta la valutazione del grado di menomazione. Disturbi dell apprendimento e della fonazione possono essere diagnosticati se ci sono deficit neurologici o sensoriali, o deprivazione ambientale, se le difficoltà sono eccessive. In casi rari i sintomi possono non avere nessun miglioramento nel corso del tempo. ASSE I:

16 DISTURBI DELL APPRENDIMENTO DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE DISTURBI DELLE CAPACITA MOTORIE - disturbo della lettura; - disturbo del calcolo; - disturbo dell espressione scritta; - disturbo dell apprendimento non altrimenti specificato. - disturbo dell espressione del linguaggio; - disturbo misto dell espressione e ricezione del linguaggio; - disturbo della fonazione; - balbuzie; - disturbo comunicaz. non altrimenti specificato. - disturbo di sviluppo della coordinazione. DIISSTTUURRBBII DEELLLL AAPPPPRREENDIIMEENTTO Le acquisizioni sono inferiori a quanto prevedibile rispetto all età, al livello di intelligenza e all esperienza scolastica del bambino. Problemi di apprendimento devono interferire con le acquisizioni scolastiche, con le attività giornaliere che richiedono queste capacità. Frequente associazione con condizioni mediche. Tali disturbi si possono diagnosticare anche in presenza di deficit neurologici o sensoriali, se le difficoltà di apprendimento sono eccessive rispetto a quelle associate con il deficit identificato. Dissttuurrbboo ddeel llaa leettttuurraa l Dislessia: incapacità di acquisire i livelli prevedibili relativi all accuratezza di lettura, velocità o comprensione, misurata con test standardizzati somministrati individualmente. Sintomi comuni: incapacità di distinguere le forme di lettere simili o di associare particolari suoni coi simboli delle lettere.

17 Dissttuurrbboo ddeel l ccaal lccool loo Incapacità di acquisire competenza nel calcolo e nel ragionamento matematici; incapacità di capire i termini, operazioni e concetti matematici, di applicare il ragionamento simbolico ai problemi, incapacità di organizzare oggetti rispetto alle caratteristiche comuni, o di riconoscere simboli matematici, difficoltà a copiare correttamente i numeri, o a rispettare i segni delle operazioni, difficoltà nel contare gli oggetti, a imparare le tabellone. Dissttuurrbboo ddeel ll eesspprreessssi ioonnee ssccrri ittttaa Incapacità di acquisire competenze nella lettura. Sintomi comuni: scrittura a mano deficitaria, incapacità di comporre frasi o paragrafi coerenti, molteplici errori grammaticali e di punteggiatura. Dissttuurrbboo ddeel ll aapppprreennddi imeennttoo NAASS Problemi in tutte e tre le aree che interferiscono con le acquisizioni scolastiche, anche se i punteggi ai test che misurano le singole capacità non sono significativamente inferiori a quelle prevedibili. CCRRIITTEERRII PPEERR IILL DIISSTTUURRBBO DEELLLLAA LLEETTTTUURRAA: : - livello raggiunto nella lettura; - l anomalia interferisce con apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura; - se è presente deficit sensoriale, le difficoltà di lettura vanno al di là di quelle di solito associate con esso. CCRRIITTEERRII PPEERR IILL DIISSTTUURRBBO DEELLLL EESSPPRREESSSSIIONEE SSCCRRIITTTTAA: : - capacità di scrittura sostanzialmente inferiori a quanto previsto in base all età cronologica del soggetto; - anomalia interferisce con l apprendimento scolastico o con attività della vita quotidiana. DIISSTTUURRBBII DEELLLLAA CCOMUUNIICCAAZZIIONEE Possono essere diagnosticati in presenza di deficit neurologici o sensoriali, se le difficoltà di apprendimento sono eccessive rispetto a quelle di solito associate con i deficit identificati. Dissttuurrbboo ddeel ll eesspprreessssi ioonnee ddeel l lil inngguuaaggggi ioo

18 Menomazione nello sviluppo dell espressione del linguaggio, significativamente inferiore al prevedibile rispetto alla capacità intellettiva non verbale e allo sviluppo del linguaggio recettivo. Limitata gamma di vocabolario, limitata acquisizione di parole, strutture grammaticali limitate e semplici, ordine inusuale delle parole, omissioni e sviluppo ritardato del linguaggio. Dissttuurrbboo missttoo ddeel ll eesspprreessssi ioonnee ee rri icceezzi ioonnee ddeel l lil inngguuaaggggi ioo Difficoltà del linguaggio espressivo: limitata gamma di vocabolario, limitata acquisizione di parole, strutture grammaticali e tipi di frasi limitate e semplificate, ordine inusuale delle parole. Sintomi: difficoltà a capire le parole, le frasi o specifici tipi di parole, incapacità a comprendere, capacità di conversazione scarse. Può essere un disturbo acquisito o legato allo sviluppo. Dissttuurrbboo ddeel llaa ffoonnaazzi ioonnee Incapacità di usare nel discorso i suoni prevedibili rispetto allo sviluppo e appropriati rispetto all età. Sintomi: errori nella produzione, nella rappresentazione o nell organizzazione del suono. Fattori causali: menomazione uditiva, problemi strutturali, deficit cognitivi (Ritardo Mentale), condizioni neurologiche o cause psicosociali. BBaal lbbuuzzi iee Ripetizione prolungata di suoni e sillabe, anormale esitazione, pause che interrompono il ritmo normale del discorso. Può essere accompagnata da scosse, sbattimenti d occhi e tremori. Esordio di solito prima dei 12 anni, decorso spesso cronico, con periodi di remissione. CCRRIITTEERRII PPEERR DIISSTTUURRBBO DEELLLL EESSPPRREESSSSIIONEE DEELL LLIINGGUUAAGGGGIIO: : - anomalia può manifestarsi clinicamente con sintomi che includono vocabolo molto limitato, errori di coniugazione dei verbi, difficoltà nel ricordare le parole; - difficoltà nell espressione del linguaggio; - non sono soddisfatti i criteri per il disturbo misto dell espressione e ricezione del linguaggio. Se è presente un deficit motorio, della parola o sensoriale, codificare la condizione nell asse III.

19 CCRRIITTEERRII PPEERR DIISSTTUURRBBO MIISSTTO DII EESSPPRREESSSSIIONEE EE RRIICCEEZZIIONEE DEELL LLIINGGUUAAGGGGIIO: : - difficoltà di ricezione ed espressione del linguaggio interferiscono con risultati scolastici o lavorativi o con comunicazione sociale; - non sono soddisfatti i criteri per un DGS. Se presente deficit motorio della parola o deficit sensoriale, o condizione neurologica, codificare la condizione sull asse III. CCRRIITTEERRII PPEERR DIISSTTUURRBBO DEELLLLAA FFONAAZZIIONEE: : - incapacità di usare i suoni dell eloquio attesi in base al livello di sviluppo, e adeguati all età e alla lingua; - difficoltà nella produzione dei suoni dell eloquio: interferiscono con risultati scolastici o lavorativi o con comunicazione sociale. Se presente deficit motorio della parola o deficit sensoriale, o condizione neurologica, codificare la condizione sull asse III. CCRRIITTEERRII PPEERR BBAALLBBUUZZIIEE: : Anomalia del normale fluire e della cadenza dell eloquio (inadeguati per l età del soggetto), caratterizzata dal frequente manifestarsi di uno o più di questi sintomi: - ripetizione di suoni o sillabe; - prolungamento di suoni; - interruzione di parole; - blocchi udibili o silenti; - parole emesse con eccessiva tensione fisica; - ripetizione di intere parole monosillabiche. DIISSTTUURRBBII DEELLLLEE CCAAPPAACCIITTAA MOTTORRIIEE Casi in cui coordinazione molto deficitaria diventa fonte di disagio; bambini che sono molto goffi, hanno manualità deficitaria o riescono molto male negli sport. Mancanza di coordinazione motoria: associazione con diverse forme psicopatologiche: disturbo da deficit di attenzione/iperattività e disturbi d ansia. Dissttuurrbboo ddi i ssvvi iluuppppoo ddeel llaa ccoooorrddi innaazzi ioonnee Marcata menomazione nello sviluppo della coordinazione, non dovuta ad un DGS o condizione medica generale. SINTOMI: variano dalla difficoltà nell acquisire le tappe dello sviluppo nei bambini in età

20 infantile (camminare, gattonare, sedersi, abbottonarsi, allacciarsi scarpe), alle difficoltà nelle capacità motorie grossolane o fini nei bambini più grandi. - prestazioni nelle attività quotidiane che richiedono coordinazione motoria: sono sostanzialmente inferiori rispetto a quanto previsto in base all età cronologica del soggetto e alla valutazione psicometrica della sua intelligenza; - anomalia interferisce con apprendimento scolastico o con attività della vita quotidiana; - anomalia non è dovuta a condizione medica generale e non soddisfa criteri per un DGS. CASO CLINICO: Carl, a 7 anni venne portato dal medico, su richiesta dello psicologo della scuola, a causa di difficoltà nei compiti scolastici e comportamento irrequieto in classe. Era considerato immaturo, con scarsa coordinazione e si distraeva facilmente. I genitori non si lamentavano di lui; la visita mostrò un bambino amichevole e collaborativi; i test psicolinguistici indicarono uno sviluppo immaturo del linguaggio espressivo. Il linguaggio parlato da Carl era chiaro ma limitato nella complessità di vocabolario: usava frasi semplici e concrete. DIAGNOSI - ASSE I: disturbo dell espressione del linguaggio; disturbo della lettura; disturbo da deficit di attenzione/iperattività; - ASSE II: nessuna diagnosi sull asse II; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: GAF = 75; GAF = 80. CASO CLINICO: Brett, 8 anni, possibile depressione ansiosa. La madre disse che doveva fargli fretta la mattina perché si preparasse per la scuola; quando cominciò la 3 elementare, si lamentò che non voleva andare a scuola, perché le insegnanti lo criticavano continuamente, perché non si impegnava a scrivere. Questo fu confermato dall insegnante. Sebbene un po irrequieto, Brett non era mai stato disattento; nell intervista scrisse il suo nome con difficoltà, e si alterò fino a piangere, quando gli fu chiesto di dimostrare come sapeva allacciarsi le scarpe. Alla fine lo fece, ma con tanta fatica.

21 Per quanto riuscisse male negli sport, sembrava gradire le attività di gruppo; la madre ammise che era molto frustata dal bambino. Il livello intellettivo era nella fascia alta, con un punteggio verbale di 125 e un punteggio prestazionale di 101. DIAGNOSI - ASSE I: disturbo di sviluppo della coordinazione; problemi relazionali genitore bambino; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: problemi scolastici: insegnante esigente; - ASSE V: GAF = 80 (attuale). Criteri diagnostici di Disturbo da Deficit dell Attenzione/iperattività richiedono che l alterazione persista in almeno 2 tipi di situazioni. Due tipi di disturbo della condotta: tipo ad esordio nella fanciullezza (prima dei 10 anni) e tipo ad esordio nell adolescenza (dopo i 10 anni). Un esordio più precoce ha prognosi peggiore e più probabilità di essere associato con comportamenti aggressivi e con disturbo antisociale di personalità nell adulto. Disturbo da deficit di attenzione e da comportamento dirompente: - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con disattenzione predominante; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo con iperattività impulsività predominanti; - disturbo da deficit di attenzione/iperattività, NAS; - disturbo della condotta; - disturbo oppositivo provocatorio. DIISSTTUURRBBII DAA DEEFFIICCIITT DII AATTTTEENZZIIONEE//IIPPEERRAATTTTIIVVIITTAA ((DDAAII))

22 All interno della categoria DDAI ci sono due sottocategorie: disattenzione e iperattività/impulsività; il decorso del disturbo varia. L iperattività nella fanciullezza è un fattore di rischio, per abuso di sostanze più avanti nel tempo e/o disturbo antisociale di personalità. Esordio dei sintomi prima dei 7 anni; i sintomi devono esserci in due o più situazioni (scuola e casa). A scuola le difficoltà aumentano, poiché le disattenzioni causano problemi nel terminare compiti scolastici. Il deficit primario riguarda la distraibilità e la mancanza primaria di attenzione. I sintomi di iperattività impulsività creano problemi a scuola, a causa dell estrema irrequietezza. SOTTOTIPI DEL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA : disturbi da DDAI, tipo combinato: almeno 6 sintomi di disattenzione e almeno 6 sintomi di iperattività/impulsività sono stati presenti per almeno 6 mesi. disturbi da DDAI, tipo con disattenzione prevalente: sono presenti 6 sintomi di disattenzione, ma meno di 6 sintomi di iperattività/impulsività, per almeno 6 mesi. disturbi da DDAI, tipo con iperattività/impulsività prevalenti: sono presenti almeno 6 sintomi di iperattività/impulsività, ma meno di 6 sintomi di disattenzione. disturbi da DDAI NAS: disturbi con sintomi rilevanti di disattenzione e iperattività/impulsività. DISATTENZIONE: - non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o altre attività; - difficoltà nel mantenere attenzione sui compiti o attività di gioco; - non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;; - difficoltà ad organizzarsi nei compiti; - facilmente distratto da stimoli estranei; - sbadato nelle attività quotidiane. IPERATTIVITA :

23 - muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia; - spesso lascia il proprio posto a sedere in classe; - spesso salta dovunque in modo eccessivo; - spesso ha difficoltà a giocare; - spesso è sotto pressione ; - spesso parla troppo. IMPULSIVITA : - difficoltà nell attendere il proprio turno; - interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti. DIISSTTUURRBBO DEELLLLAA CCONDOTTTTAA Ci sono 2 sottotipi: ad esordio nella fanciullezza o nell adolescenza. Esordio precoce ha prognosi peggiore ed è predittivo del disturbo antisociale di personalità nella vita adulta. La natura dei comportamenti disturbati sembra essere persistente e ripetitiva, con conseguenze gravi. AGGRESSIONE A PERSONE O ANIMALI: - spesso fa il prepotente, minaccia gli altri; - spesso dà inizio a colluttazioni fisiche; - è stato fisicamente crudele con le persone o animali; - ha rubato affrontando la vittima; - ha forzato qualcuno ad attività sessuali. DISTRUZIONE DELLA PROPRIETA : - ha deliberatamente appiccato il fuoco o distrutto proprietà altrui. FRODE O FURTO: - è penetrato in edificio, domicilio, o auto altrui; - spesso mente per ottenere vantaggi o favori. GRAVI VIOLAZIONI DI REGOLE: - spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori; - marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età. SPECIFICARE IL TIPO SULLA BASE DELL ETA ALL ESORDIO:

24 1. tipo ad esordio nella fanciullezza: esordio di almeno un criterio del disturbo della condotta prima dei 10 anni di età. Sono di solito maschi, mostrano spesso aggressioni fisiche contro altri, hanno relazioni disturbate con i coetanei. 2. tipo ad esordio nell adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del disturbo della condotta prima dei 10 anni di età. DIISSTTUURRBBO OPPPPOSSIITTIIVVO PPRROVVOCCAATTORRIIO Tale diagnosi non va applicata a b. dai 18 ai 36 mesi; il disturbo della condotta è caratterizzato da violazioni più gravi dei diritti degli altri e delle norme sociali. Difficile stabilire quando la manifestazione di questi sintomi è normale, specie se ci si trova davanti a tipici comportamenti adolescenziali di emancipazione. - spesso va in collera; - spesso litiga con adulti; - spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti; - spesso irrita deliberatamente le persone; - è spesso arrabbiato. CASO CLINICO: Regina, a 6 anni venne portata dal medico dai genitori, che sostenevano che la bambina stava rovinando il loro matrimonio. Per gli ultimi 3 mesi, era stata una bambina estremamente difficile ; era testarda, spesso boicottava le attività della famiglia comportandosi male. Gli insegnanti della scuola privata che frequentava, spesso la facevano giocare tranquillamente da sola, perché altrimenti irritava gli altri bambini; essi, a loro volta, rispondevano alle sue provocazioni. Le tappe dello sviluppo erano state normali. All intervista clinica, Regina apprezzò l attenzione mostrata verso di lei, ma non volle eseguire alcuni compiti, né seguire l ordine dell intervista stessa. Rifiutò di andare a mettere via i giocattoli alla fine della seduta, dicendo che non le andava. DIAGNOSI - ASSE I: disturbo oppositivo provocatorio; disturbo della fonazione. - ASSE II: nessuna diagnosi.

25 - ASSE III: nessuna. - ASSE IV: nessuna. - ASSE V: GAF = 65; GAF = 60. DISCUSSIONE Regina presenta i sintomi del disturbo oppositivo provocatorio; non soddisfa i criteri per il disturbo da deficit di attenzione/iperattività o per il disturbo della condotta, per quanto sia da considerare a rischio per questi due disturbi a un età più avanzata. Sarà di notevole interesse vedere l evoluzione successiva di questa ragazza. CASO CLINICO: Reginald, 11 anni, portato dal medico dalla madre, a causa dei continui scontri fisici e atteggiamenti intimidatori. La madre disse che era stato sempre un bambino manesco; recentemente aveva trovato nella sua stanza numerosi oggetti che riteneva rubati. Mentiva costantemente, anche quando colto sul fatto e di fronte all evidenza. La madre attribuiva parte del problema all influenza di due ragazzi più grandi del vicinato, con cui il bambino passava molto del suo tempo. Recentemente era stato sospeso da scuola per aver organizzato un blocco in strada. Ripeté sia la prima che la seconda classe; risultava facilmente frustrato, rendendo poco in quasi tutte le materie. Appariva quasi sempre infelice e sconvolto. DIAGNOSI - ASSE I: disturbo della condotta, tipo ad esordio nella fanciullezza. - ASSE II: nessuna diagnosi. - ASSE III: nessuna. - ASSE IV: problemi col gruppo primario di supporto: rottura della famiglia. - ASSE V: GAF = 45 DISCUSSIONE Reginald soddisfa i criteri generali DSM-IV per il disturbo della condotta; i test psicologici indicano una forma lieve di ritardo mentale; il suo livello di QI indica che la collocazione scolastica è probabilmente inadeguata.

26 CASO CLINICO: Stuart, a 8 anni fu indirizzato al locale consultorio dal suo medico, a causa di un anamnesi di iperattività, problemi scolastici, comparsa di disagio in famiglia e riduzione delle relazioni sociali. Esageratamente attivo da piccolo, impulsivo e distraibile, sempre in movimento, senza sosta; al momento della visita non riusciva a leggere una frase completa, capacità di calcolo minime. L insegnante ha riferito che risultava immaturo e irrequieto e non sembrava avere nessun amico stretto. DIAGNOSI - ASSE I: disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: difficoltà di apprendimento; - ASSE V: GAF = 45. DISCUSSIONE Stuart presenta i sintomi tipici del disturbo da deficit di attenzione/iperattività, con particolare riferimento all iperattività impulsività. DIISSTTUURRBBII DAA TTIICC Anomalia del funzionamento della muscolatura sperimentata come movimenti o vocalizzazioni improvvisi, involontari e ricorrenti. Includono: DISTURBO DI TOURETTE, DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI, DISTURBO TRANSITORIO DA TIC.

27 I tic compaiono, in un primo momento, nella parte superiore del viso; sono movimenti involontari e rapidi di un gruppo di muscoli. Insorgono nella prima fanciullezza, intorno a 7 anni, solo di rado nell adolescenza. La comparsa in periodi tranquilli della vita è tipica del decorso sintomatologico. DISTURBI DA TIC: - DISTURBO TRANSITORIO DA TIC; - DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI; - DISTURBO DI TOURETTE; - DISTURBO DA TIC NAS; - DISTURBO DA MOVIMENTI STEREOTIPATI. Dissttuurrbboo ttrraannssi ittoorri ioo ddaa tti icc Esordio in fanciullezza o adolescenza; periodo di tic quotidiani frequenti, con durata di almeno 4 settimane, ma non più di un anno. Ammiccamento o altri tic facciali sono i più comuni, rari i tic vocali. I tic possono scomparire, ma di solito si ripresentano e peggiorano in periodi di stress. Tic transitori sono comuni. - tic motori e/o vocali singoli o multipli; - si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno per 4 settimane, ma non più di 12 mesi consecutivi; - anomalia causa notevole disagio; - esordio prima dei 18 anni di età. Dissttuurrbboo ccrroonni iccoo ddaa tti icc moottoorri i oo vvooccaal lii Intensità dei sintomi è costante per settimane o mesi e la durata supera l anno. Tic vocali sono inusuali. Se persistono, indicano un disturbo di Tourette. - periodo di più di un anno; - anomalia causa notevole disagio o significativa compromissione nell area sociale o lavorativa; - esordio prima dei 18 anni di età; - anomalia non dovuta a effetti fisiologici di sostanze; - non sono soddisfatti i criteri per il disturbo di tourette.

28 Dissttuurrbboo ddi i TToouurreettttee I movimenti involontari ripetitivi devono essere accompagnati da tic vocali; tic motori riguardano il capo e possono includere altre parti del corpo (tronco e arti superiori). I tic vocali includono vari suoni (grugniti, guaiti, tirare su col naso, colpi di tosse); i tic possono essere volontariamente soppressi per minuti od ore e variare in intensità. Durata più di un anno; il disturbo può comparire all età di 2 anni ed è quasi sempre presente entro i 33 anni. Età limite 18 anni. - un tic è un movimento o vocalizzazione improvvisa, rapida, ricorrente, aritmica e stereotipata; - si manifestano molte volte al giorno o in modo intermittente durante un periodo di più di 3 mesi consecutivi senza tic; - l anomalia causa notevole malessere o significativa compromissione nell area sociale, lavorativa, o in altre aree importanti del funzionamento; - esordio prima dei 18 anni di età; - l anomalia non è dovuta ad effetti fisiologici. DIISSTTUURRBBII DAA MOVVIIMEENTTII SSTTEERREEOTTIIPPAATTII Sono condizioni che comportano movimenti volontari con malessere che può o meno accompagnare i sintomi; si hanno quasi esclusivamente nei bambini e possono includere: sbattere la testa, movimenti stereotipati delle mani e dondolamenti, mangiarsi continuamente le unghie e pizzicarsi la cute. Disturbo frequente in bambini con ritardo mentale, ma può anche manifestarsi in assenza di esso. - comportamento motorio ripetitivo, apparentemente intenzionale; - il comportamento interferisce con normali attività; - se presenta ritardo mentale, comportamento stereotipato è abbastanza grave da diventare oggetto di trattamento.

29 CASO CLINICO: David, 9 anni, curato ambulatoriamente in una struttura pediatrica per due anni per un comportamento iperattivo, disattento e immaturo; per un anno ha assunto farmaci stimolanti. Mentre era in terapia con farmaci stimolanti, ha iniziato a sviluppare tic facciali consistenti in ammiccamento, rotazione degli occhi, raschiamento della gola. I tic sono continuati anche dopo la sospensione dei farmaci; i tic facciali alla fine erano accompagnati da scosse delle spalle. DIAGNOSI - ASSE I: disturbo di Tourette; disturbo da deficit di attenzione/iperattività, tipo combinato; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: VGF = 60 (attuale). DISCUSSIONE La storia di questo paziente è analoga a quella del 50% circa di maschi con Disturbo di Tourette; il ruolo degli stimolanti nell esordio di questo disturbo non è chiaro; almeno per alcuni pazienti questo tipo di farmaci sembra aggravare la sindrome. CASO CLINICO: Cathy, 16 anni, intelligente, infastidita dalla propria abitudine di succhiarsi il lato destro del labbro inferiore; aveva cominciato a farlo a 6 anni, da allora, ha sempre il labbro gonfio in conseguenza della sua abitudine. Quando smise di succhiarsi il pollice, sviluppò anche un altra abitudine: sollevava l indice e il medio verticalmente contro il lato destro del naso e picchiettava leggermente il bordo del naso verso la punta con l indice. Smise per alcuni anni, ma lo stress aveva apparentemente riattivato l abitudine. Occasionalmente, aveva cercato di calmarsi strofinando un tessuto morbido. Da bambina, le era stato diagnosticato un disturbo d ansia da separazione e successivamente un disturbo iperansioso dell infanzia. Era stata enuretica fino a 11 anni.

30 La madre aveva una storia di anoressia e bulimia; la zia materna aveva succhiato il pollice fino all età adulta e lo zio materno era compulsivamente ordinato e aveva una compulsioni a rimare. DIAGNOSI - ASSE I: disturbo da movimenti stereotipati; disturbo d ansia da separazione; - ASSE II: nessuna diagnosi; - ASSE III: nessuna; - ASSE IV: nessuna; - ASSE V: VGF = 65. DISCUSSIONE I comportamenti motori ripetitivi di morsicatura del labbro e di strofinamento del naso non avevano la qualità ritualistica che si trova nel disturbo ossessivo/compulsivo o la natura improvvisa, rapida, involontaria dei tic. Il disturbo d ansia da separazione era stato annotato perché l esordio era avvenuto prima dei 18 anni. AALLTTRRII DIISSTTUURRBBII CCON MAANIIFFEESSTTAAZZIIONII FFIISSIICCHEE I disturbi discussi in questa sezione interessano il funzionamento fisico nell area dell evacuazione e del sonno. Dissttuurrbbi i ddeel llaa EEvvaaccuuaazzi ioonnee ENURESI Modalità continuativa di emissione di urine involontaria o intenzionale, non spiegata da disturbo fisico, e che si manifesta dopo i 5 anni o a un livello di sviluppo equivalente dal quale ci si aspetta la continenza. Ci sono 3 tipi: solo notturna, solo diurna, sia notturna che diurna. Evento che si deve verificare 2 volte alla settimana per almeno tre mesi consecutivi. - ripetuta emissione di urine nel letto o nei vestiti (sia involontaria, sia intenzionale); - frequenza di due volte alla settimana per almeno 3 mesi consecutivi; - età di almeno 5 anni.

31 Specificare il tipo: SOLO NOTTURNA, SOLO DIURNA, O NOTTURNA E DIURNA. ENCOPRESI Volontaria o involontaria evacuazione di feci in luoghi inadeguati per il contesto sociale e culturale del bambino, che si manifesta almeno una volta al mese per un periodo minimo di 3 mesi. Va escluso disturbo fisico o ritardo mentale grave. Diagnosi non viene fatta in bambini con meno di 4 anni. Due tipi: con o senza costipazione (solo piccole quantità di feci sono evacuate in bagno, la perdita è continua e si ha sia di giorno che di notte) e incontinenza da sovrariempimento (feci di forma e consistenza normale, il soggetto si sporca in modo intermittente e a volte le feci possono essere messe in un luogo significativo). - ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati (nei vestiti o sul pavimento), sia involontaria, sia intenzionale; - si verifica almeno una volta al mese per almeno 3 mesi; - età almeno 4 anni. Dissttuurrbbi i ddeel l ssoonnnnoo ppaarraassssoonnnni iee DISTURBO DA SONNAMBULISMO Ripetuti episodi in cui un soggetto si alza dal letto e deambula nelle vicinanze; durante questo periodo, egli non reagisce alla presenza di altri, e successivamente non ha ricordi dell evento. Durante la manifestazione, è quasi impossibile svegliare il soggetto. - allontanamento dal letto durante il sonno; - il soggetto ha espressione fissa, vuota; - al risveglio, la persona presenta amnesia per l episodio; - il sonnambulismo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree;