LA NASCITA IN EMILIA-ROMAGNA

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1 Giunta Regionale Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali LA NASCITA IN EMILIA-ROMAGNA 2 Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) Dicembre 2005

2 La redazione del volume è stata curata da Dante Baronciani Vittorio Basevi Sergio Battaglia Camilla Lupi Simonetta Simoni Eleonora Verdini CeVEAS, Modena (Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria) CeVEAS, Modena (Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria) Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Si ringraziano per la collaborazione e gli utili suggerimenti Stefano Liverani Servizio Presidi Ospedalieri Augusto Zappi Servizio Assistenza Distrettuale, Pianificazione e sviluppo dei Servizi Sanitari il sottogruppo DATI della Commissione consultiva tecnico scientifica sul percorso nascita Editing a cura di Luisa Frontali, Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Stampa, Centro Stampa Giunta regionale, Bologna, dicembre 2005 Copia del volume può essere scaricata dal sito internet Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici, a utilizzare e duplicare i contenuti di questa pubblicazione, purché sia citata la fonte.

3 INDICE PRESENTAZIONE... 3 IL RAPPORTO IN SINTESI... 5 IL CEDAP NEL 2004: COMPLETEZZA E QUALITÀ DEI DATI... 7 Mobilità passiva extraregionale...9 I PARTI IN EMILIA-ROMAGNA NEL Luogo del parto...11 Residenza materna...13 Età materna...14 Stato civile della madre...15 Scolarità materna...16 Scolarità paterna...16 Scolarità medio-bassa di entrambi i genitori...17 Condizione professionale materna e paterna...19 Cittadinanza materna e comune di nascita della madre...21 Precedenti concepimenti e parità...23 Visite effettuate in gravidanza...25 Ecografie effettuate in gravidanza...28 Servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza...30 Procreazione assistita...32 Indagini prenatali invasive...33 Ricovero in gravidanza...36 Durata della gravidanza...37 Modalità del travaglio...40 Ora del parto...42 Professionisti sanitari presenti al momento del parto...43 Presentazione del nato...44 Modalità del parto...45 Parto semplice e plurimo...47 Presenza di una persona di fiducia della donna in sala parto...48 Vitalità nati...49 Genere dei nati...49 Peso alla nascita...50 Punteggio di Apgar a 5 e rianimazione neonatale...53 Le malformazioni al momento della nascita...55 I PARTI CESAREI IN EMILIA-ROMAGNA, Premessa...57 La classificazione di Robson...58 I dati della Regione Emilia-Romagna secondo la classificazione di Robson...59 La classificazione di Robson e il confronto tra i diversi punti nascita della Regione Emilia-Romagna...60 I dati della Regione Emilia-Romagna secondo la classificazione di Robson e le dimensioni del punto nascita...63 Commento...74 ALLEGATI...79 Allegato 1 Elenco tabelle Note alle tabelle di elaborazione Tabelle Allegato 2 Classificazione Paesi (OMS) Allegato 3 Scheda di rilevazione CedAP 1

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5 PRESENTAZIONE IL 2 rapporto nascita della Regione Emilia-Romagna è un importante tappa del percorso costruito, a partire dal 2002 con l attivazione del nuovo Certificato d assistenza al parto (CedAP), e proseguito con attività di formazione. Il processo intrapreso per il miglioramento del sistema informativo del percorso nascita, ha visto la partecipazione del Servizio Sistema informativo sanità e politiche sociali, del Servizio Presidi ospedalieri della regione Emilia-Romagna, del Servizio Assistenza distrettuale, pianificazione e sviluppo dei servizi sanitari, e del CeVEAS di Modena. Vi è inoltre una stretta collaborazione con i responsabili del Registro delle malformazioni congenite dell Emilia-Romagna (IMER). Il progetto ha preso il via lo scorso gennaio, con una formazione itinerante che ha visto coinvolti tutti gli attori che producono le informazioni e i potenziali fruitori delle stesse. Nel 2006 questa attività continuerà con il coinvolgimento anche degli operatori del territorio. Anche sul piano degli strumenti costruiti per l utilizzo dei dati, è disponibile una reportistica dinamica sull intero archivio regionale,consultabile dalle Aziende Sanitarie. Con la Delibera regionale 282, del 14 febbraio 2005, è stata istituita la Commissione regionale sul percorso nascita: l attività intrapresa è di notevole supporto alla Commissione stessa e con essa definisce alcuni ambiti di lavoro. I dati raccolti attraverso il Cedap sono molto analitici e descrivono le condizioni socio economiche dei genitori, la gravidanza sia in termini di assistenza che di storia materna, il parto e le informazioni sul neonato, le eventuali malformazioni e la natimortalità. In questo 2 rapporto sulla nascita si sono elaborati i dati raccolti in Emilia-Romagna con il CedAP nel Il Rapporto si costituisce di una parte generale, con analisi dei dati a livello regionale e confronti fra Aziende, con riferimento anche ai dati 2003; il rapporto 2004 dedica una specifica sezione ai parti cesarei. Inoltre rispondendo alle esigenze emerse durante la formazione, le tabelle proposte riportano il dettaglio per punto nascita. Un ringraziamento a tutti coloro che hanno contribuito alla costruzione del percorso intrapreso a partire da coloro che rilevano i dati. 3

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7 IL RAPPORTO IN SINTESI Il Rapporto nascita, basato sull elaborazione dei Certificati di Assistenza al Parto (CedAP), comprende i dati del 95.5% dei nati registrati con le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). Popolazione Il numero delle nascite, considerate sia per luogo di evento che per donne residenti, è in costante aumento: da nel 1995 a nel 2004, nelle donne residenti in Emilia-Romagna, utilizzando i dati dell Istituto centrale di statistica (ISTAT). A questo incremento contribuisce la popolazione immigrata: nel 2004, 18.8% delle madri ha la cittadinanza straniera (22.4% è nata all estero). Fra le donne con cittadinanza straniera si osservano, rispetto alle donne italiane, una età media inferiore (28.1 versus 31.8) e percentuali superiori di donne con età <20 anni (4.4% versus 0.9%) e con scolarità medio-bassa (57.2% versus 27.1%). La frequenza di figli naturali, cioè nati da donne non coniugate, è il 24.8% dei parti. Indipendentemente dalla cittadinanza, il 33.4% delle madri ha una scolarità medio bassa (licenza elementare o di scuola media inferiore). Il 71.9% delle madri ha un attività lavorativa e il 4.5% risulta disoccupata. Le donne alla prima gravidanza rappresentano il 54.3% del totale. Considerando i precedenti concepimenti esitati in aborto o interruzione volontaria di gravidanza, le primipare (donne al primo parto) costituiscono il 45.7% del totale. Gravidanza Fra le madri, 67.3% utilizza prevalentemente servizi privati per l assistenza in gravidanza, 25% si rivolge a consultori pubblici e 6.8% ad ambulatori ospedalieri (0.9% a nessun servizio). Delle donne con cittadinanza straniera, 65.5% si rivolge ai consultori e 12.6% ad ambulatori ospedalieri versus, rispettivamente, 15.8% e 3.6% delle italiane. 307 donne (0.9% del totale) sono ricorse a tecniche di procreazione assistita, alle quali risulta associata una maggiore frequenza di gravidanze plurime (22.1%) rispetto alla popolazione generale (1.2%). Il numero medio di visite in gravidanza è 6.6; il numero medio di ecografie è 4.7. Un numero di visite inferiori a 4 viene effettuato dal 6.8% delle donne; 0.6% non esegue alcun controllo ecografico. Una prima visita in gravidanza a una età gestazionale 12 settimane si osserva nel 16.4% delle madri. Ricorre ad almeno un indagine prenatale invasiva (amniocentesi, villocentesi o funicolocentesi) 30.0% delle donne, 21,5% di quelle di età <=35 anni e 63.5% di quelle di età >35anni. Il 9.2% delle donne viene ricoverata in gravidanza. Parto Il 54.5% dei parti avviene in 8 dei 35 punti nascita operanti in regione. Fra i punti nascita con meno di 500 parti l anno sono compresi 3 punti nascita dislocati in area montana e 5 strutture private (presso queste ultime i parti rappresentano lo 0.9% del totale). 5

8 La mobilità infraregionale (parto in struttura ospedaliera posta in provincia diversa da quella di residenza) concerne 9.8% delle donne e, nella quasi totalità dei casi, interessa le province limitrofe a quella di residenza. Il tasso di gravidanze pretermine è 7.4%, quello di gravidanze post-termine 3.1%. Esclusi i tagli cesarei d elezione, il parto è indotto nel 21.9% dei casi (nel 66.5% dei quali con prostaglandine). In un ulteriore 9.6% dei casi il parto è pilotato farmacologicamente (augmentation). I parti vaginali (esclusi gli indotti) si distribuiscono in misura relativamente uniforme nell arco delle 24 ore (con una moda nelle ore notturne). I parti vaginali operativi costituiscono l 1.4%. Il tasso di parti cesarei è 30,5%, con una marcata variabilità fra punti nascita. La maggior parte dei casi (56.9%) è costituita da tagli cesarei fuori travaglio (elettivi). Il taglio cesareo iterativo in donne con precedente parto cesareo rappresenta la seconda indicazione più frequente. Nel 88.7% dei parti vaginali la donna ha accanto a sé una persona di fiducia, che nel 92.0% dei casi è il padre del neonato. Neonato Il tasso di neonati di peso inferiore ai 2500 grammi è 6.5%, quello dei neonati di peso inferiore ai 1500 grammi è 1.1%. Nel 2.6% dei casi i neonati sono sottoposti a manovre di rianimazione (1.5% ventilazione manuale; 1.1% intubazione). Disuguaglianze Si osserva una associazione fra scolarità medio bassa, cittadinanza straniera e: - numero di visite in gravidanza <4; - effettuazione della prima visita 12 settimane; - mancata esecuzione di un controllo ecografico; - minor ricorso a diagnosi prenatale invasiva in donne di età superiore a 35 anni; - maggior frequenza di ricovero in gravidanza (solo per scolarità medio-bassa); - maggior frequenza di parto pretermine (solo per scolarità medio-bassa); - maggior frequenza di parto cesareo (solo per scolarità medio-bassa). In questo caso l associazione con la cittadinanza è inversa (maggior frequenza nelle italiane); - basso peso del neonato (solo per scolarità medio-bassa). 6

9 IL CEDAP NEL 2004: COMPLETEZZA E QUALITÀ DEI DATI I dati analizzati nella presente pubblicazione, contenuti nella banca dati regionale Certificato di Assistenza al Parto (CedAP), anno 2004, sono relativi a parti ( neonati) verificatesi nella regione Emilia-Romagna nell anno Il numero corrisponde ai record CedAP, prodotti dalle Aziende Sanitarie (AUSL), dalle Aziende Ospedaliere () e dalle Case di Cura, che hanno superato i controlli logico-formali previsti dalla Regione Emilia-Romagna. Il confronto numerico tra le schede CedAP pervenute (a monte dei controlli) e le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), ha permesso di accertare che la rilevazione CedAP ha coperto nel 2004 il 97.7% dei nati vivi certificati dalle SDO, registrando un moderato miglioramento rispetto al 96.5% dell anno precedente. La copertura risulta variabile tra i 35 punti nascita della regione: 19 strutture hanno una copertura del 100%; per 6 strutture la copertura appare inferiore al 95%; gli altri 13 ospedali raggiungono un risultato intermedio (tab. 1 in allegato). Percentuale di record scartati ,3 7,6 % , Per il 2002 e 2003 la % non tiene conto del recupero di dati effettuato successivamente a livello regionale. Il controllo dei record inviati dalle Aziende Sanitarie, finalizzato a garantire un livello standard di qualità delle informazioni raccolte, ha determinato lo scarto, dopo le eventuali correzioni da parte delle Aziende, del 2.5 % del totale delle schede pervenute (in calo rispetto al 7.6% del 2003). Alcune Aziende, dopo le rettifiche degli errori emersi al controllo, sono arrivate ad avere una percentuale di scarto nulla o quasi nulla (AUSL di Piacenza, Parma, Reggio Emilia, Imola, Forlì, Cesena). Alla luce di questi risultati di copertura e correttezza, la banca dati risulta comprendere i dati di circa il 95,5% dei parti. Considerando la completezza per Azienda, va segnalata la parzialità dei dati pervenuti dalle di Ferrara (completezza del 84.9%) e Bologna (88.3%) e dalle AUSL di Modena (ad esclusione dello stabilimento di Sassuolo) e di Ravenna (in particolare dagli ospedali di Ravenna e Faenza), che presentano entrambe un dato aziendale di completezza del 90.6%. 7

10 Per l anno 2004, in considerazione del complessivo miglioramento qualitativo dei dati, non è stato effettuato, come per i primi due anni di rilevazione, un parziale recupero dei record scartati. Di conseguenza, la banca dati CedAP 2004 risulta più pulita rispetto agli anni precedenti: le variabili per le quali sono previsti controlli scartanti (variabili a compilazione obbligatoria) non presentano casi non valorizzati. Permangono ovviamente casi non valorizzati/errati per le variabili a compilazione facoltativa. Per queste variabili, dal 2004 sono stati inseriti dei controlli formali che producono segnalazioni e non comportano scarti, ma la maggior parte delle Aziende non ha provveduto a correggere i propri dati in base alle segnalazioni emerse al controllo. Le analisi contenute nel presente rapporto hanno escluso i record che, per le variabili considerate, risultavano non valorizzati o errati. Inoltre, nelle analisi di incrocio tra variabili (dati aggregati a livello regionale), si è scelto di scartare a priori i dati di determinati punti nascita/aziende Sanitarie, quando la numerosità dei non valorizzati o lo scostamento dalla media regionale rendevano poco attendibile la distribuzione di frequenza per le variabili considerate. In proposito si rimanda alle note di premessa alle tavole di elaborazione (allegato 1). Permangono, come per il 2003, problemi di coerenza tra informazioni diverse rilevate nel medesimo CedAP, essendo tuttora ridotte al minimo, nel piano di controlli scartanti, le verifiche di coerenza tra le informazioni contenute nei differenti campi di una stessa scheda (che saranno implementate per l anno 2006). In particolare, le incoerenze più evidenti riguardano: le informazioni inerenti la storia gravidica pregressa delle donne, tra i campi concepimenti precedenti, parti precedenti e i campi relativi agli altri possibili esiti dei precedenti concepimenti; le informazioni relative all assistenza in gravidanza: servizio utilizzato, numero visite, numero ecografie, epoca prima visita, indagini prenatali; le variabili modalità del travaglio e modalità del parto (ad esempio: parti con travaglio spontaneo e modalità di parto con taglio cesareo fuori travaglio ) Nelle sezioni D ed E del certificato (nati-mortalità e presenza di malformazioni), i valori assoluti risultano probabilmente sottostimati a causa della compilazione incompleta/incoerente dei campi specifici, che ha determinato il mancato inserimento in banca dati di un certo numero di record. Ritenendo, di conseguenza, poco attendibile il numero di casi di nati-mortalità presenti nella banca dati, non si è ritenuto opportuno approfondire nel presente rapporto l analisi delle variabili contenute nella specifica sezione D del CedAP. Per quanto riguarda i casi di nati malformati i dati saranno oggetto di confronto con quelli rilevati dal Registro IMER (Indagine sulle malformazioni congenite in Emilia-Romagna). Anche nei dati 2004, ma in misura minore rispetto al precedente anno, il ricorso frequente alla cifra 0, in luogo di blank, in caso di mancanza dell informazione, ha reso in alcuni casi difficoltosa la valutazione dei dati, in particolare per quelle variabili dove 0 è un possibile valore di risposta (ad esempio: numero di visite di controllo in gravidanza, numero di ecografie, punteggio di Apgar, ecc.). 8

11 La tempestività della trasmissione dei dati, nel 2004, ha visto miglioramenti solo per alcune Aziende e, nel complesso, non è stato possibile anticipare rispetto al 2003 la chiusura della banca dati, avvenuta a luglio Tutta la documentazione relativa al flusso informativo regionale CedAP (normativa di riferimento, piano dei controlli previsti, iniziative, pubblicazioni) è disponibile nella pagina web del Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali, all indirizzo: Il modello di scheda cartacea di rilevazione è riportato in allegato 3. Mobilità passiva extraregionale La banca dati regionale CedAP non contiene le informazioni dei certificati relativi ai parti di donne residenti in Emilia-Romagna che hanno partorito fuori regione, non essendo ancora attivato a livello ministeriale un ritorno informativo che permetta di ricostruire la mobilità tra regioni. Dalla banca dati SDO, integrata con la mobilità passiva extraregionale, è possibile desumere che - tra le residenti che hanno partorito nel circa 1450 (4% del totale) ha fatto ricorso a strutture sanitarie di altre regioni italiane. Mobilità passiva verso altre regioni Regione di evento %(*) Lombardia 40,1 Campania 13,6 Marche 10,3 Veneto 9,4 Puglia 5,5 Toscana 4,1 Sicilia 3,2 Lazio 3,2 Calabria 2,3 Sardegna 1,7 Liguria 1,4 Abruzzo 1,3 Piemonte 1,0 Altre Regioni 2,8 * contributo percentuale di ogni regione al totale di parti di donne residenti in Emilia-Romagna avvenuti in altre regioni Fonte: Banca dati SDO ricoveri per parto La Lombardia è la regione verso la quale è maggiormente indirizzata la mobilità passiva (circa 40% della mobilità regionale), seguita da Campania, Veneto, Marche, Puglia e Toscana (tab. a fianco). Si tratta quindi prevalentemente di una mobilità di confine, ma una quota appare probabilmente dovuta anche a donne che decidono di tornare a partorire nella regione di origine, avvicinandosi ai familiari. 9

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13 I PARTI IN EMILIA-ROMAGNA NEL 2004 Luogo del parto I parti sono avvenuti nel 99.1% ( casi) presso un istituto di cura pubblico o privato. Escludendo i casi di parto a domicilio provenienti dall di Bologna (probabili errori di registrazione), risultano 70 parti a domicilio (0.2%); in 12 casi le donne hanno partorito in altra struttura di assistenza e in 25 casi altrove (tab. 2 in allegato). Per analizzare la distribuzione dei parti secondo le dimensioni del punto nascita (numero dei parti effettuati in un anno) sono stati analizzati i dati derivati dalle SDO, dal momento che i CedAP registrano un numero di nascite inferiore. I punti nascita sono 35 (nei 2 punti nascita non convenzionati con il SSN i dati sono stati desunti dal CedAP). Presso le 5 strutture private presenti in Regione sono state registrate 613 nascite (1.6% del totale). Distribuzione percentuale delle donne secondo la tipologia dell Istituto di cura ove è avvenuto il parto (N parti/anno) N Istituti Numero parti Percentuale sul totale parti <500 parti ,4% parti ,2% parti ,9% parti ,0% parti ,1% parti ,4% parti ,4% >3000 parti ,6% Commento totale ,0% 54.5% dei parti avviene in 8 punti nascita che assistono annualmente più di 1500 parti: 4 (escluso Ferrara) e 4 ospedali di AUSL (Bologna Maggiore, Rimini, Cesena, Carpi). In due il numero dei parti è superiore a % dei parti avviene in 10 punti nascita che assistono annualmente meno di 500 parti l anno: - 1 punto nascita (Fidenza) con numero di parti (495) di poco inferiore a 500; - 3 punti nascita localizzati in area montana: Borgo Val di Taro (186 nati), Castelnovo ne Monti (226) e Porretta Terme (137). In un quarto punto nascita in area montana (Pavullo nel Frignano) nascono 603 bambini; - 1 punto nascita pubblico (Comacchio) in cui sono registrati 7 nati; - 5 punti nascita in strutture private (2 non convenzionate); una (Città di Parma) con 335 parti; le altre 4 con numero di parti compreso tra 36 e 114 Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Non è stata rinnovata la convenzione con una struttura privata. La dimensione del punto nascita (numero di parti assistiti annualmente) non può essere assunto come unico parametro per valutare l intensità assistenziale assicurata 1. Il Gruppo di lavoro regionale sulla assistenza intensiva perinatale 2 ha rilevato che la definizione dei requisiti dei livelli di assistenza richiede l analisi delle funzioni (cosa deve essere fatto), dei relativi contenut i (appropriatezza dell assistenza) e delle risorse necessarie all espletamento della funzione 1 Moster D, Lie RT, Markestad T. Neonatal mortality rates in communities with small maternity units compared with those having larger maternity units. BJOG 2001;108: Gruppo di lavoro istituito dal Servizio Presidi Ospedalieri Regione Emilia-Romagna. L assistenza intensiva perinatale. Rapporto tecnico per la programmazione regionale secondo il modello Hub&Spoke. Bologna: Regione Emilia-Romagna;

14 stessa. I requisiti dei livelli di assistenza non sono quindi basati esclusivamente sul numero dei nati presso la singola struttura (o sull età gestazionale degli stessi), ma sulla capacità di assolvere le funzioni specifiche per le diverse fasi dell assistenza. Le funzioni relative alle patologie più complesse non si esauriscono negli aspetti tecnologici dell assistenza, ma sono relativi: alle modalità con cui si attua l integrazione delle competenze ostetriche e neonatali, alla possibilità di garantire interventi multidisciplinari, alle funzioni di supporto al neonato e alla sua famiglia e alla possibilità di fornire un supporto di consulenza e formazione ai centri afferenti il processo di regionalizzazione delle cure perinatali [deve] favorire una maggiore concentrazione, possibile, delle nascite a rischio con una conseguente graduale riduzione delle Unità operative che attualmente assistono gravidanze e neonati ad alto rischio. Sempre il Gruppo di lavoro regionale sulla assistenza intensiva perinatale ha definito la necessità di un processo di audit clinico strutturato che consenta, attraverso la valutazione della capacità dei singoli punti nascita di assolvere le funzioni relative ai principali percorsi diagnostico-terapeutici, di definire un programma di governo clinico in ambito perinatale. Nell analisi tra dimensione del punto nascita ed esiti neonatali non possono essere trascurati gli elementi che determinano la preferenza della donna nella scelta del luogo del parto 3. Nelle diverse realtà possono assumere un ruolo diverso fattori quali l accessibilità e la vicinanza del punto nascita, la reputazione dello stesso, la qualità tecnica e il consiglio del professionista di fiducia. 3 Combier E, Zeitlin J, de Courcel N et al. Choosing where to deliver: decision criteria among women with low-risk pregnancies in France. Soc Sci Med 2004;58:

15 Residenza materna Il 93.3% dei parti sono relativi a donne che risiedono nella Regione Emilia-Romagna, il 4.5% a residenti in altra Regione e il 2.2% a donne residenti all estero (tab. 3 in allegato). La mobilità da altre Regioni risulta più elevata, rispetto alla media regionale, nella di Ferrara (11.0%) e nelle AUSL di Rimini (9.4%), Parma (7.9%), Piacenza (7.3%) e Reggio Emilia (6.8%). La frequenza di parti di donne residenti all estero risulta nettamente superiore alla media presso l di Bologna (4.6%) e l AUSL di Rimini (4.0%) (tab. 4 in allegato). Mobilità attiva per Provincia (numero soggetti e percentuale sul totale dei ricoveri) Provincia di evento Residente altra Provincia Residente altra Regione N soggetti % N soggetti % Piacenza 80 4, ,3 Parma , ,7 Reggio Emilia , ,9 Modena 555 9, ,2 Bologna , ,0 Ferrara , ,1 Ravenna 262 9,6 73 2,7 Forlì-Cesena ,2 82 2,3 Rimini 80 3, ,4 Considerando solo la mobilità attiva delle donne residenti in Italia e aggregando i dati per provincia, si osserva: una frequenza complessiva di parti di donne non residenti nella provincia in cui è situata la struttura di evento (mobilità attiva) superiore nelle province di Ferrara (21.0% del totale) e Forlì-Cesena (18.5%) una mobilità attiva da altre regioni maggiore nelle province di Rimini, Piacenza e Ferrara una mobilità attiva da altre province maggiore nelle province di Forlì-Cesena, Ferrara, Reggio- Emilia, Parma, Bologna Tra le donne residenti, partorienti in Regione Emilia-Romagna*, il 90.2% ha partorito in una struttura ospedaliera situata nella stessa provincia di residenza. I flussi di mobilità passiva infraregionale sono rivolti essenzialmente verso strutture ospedaliere delle province limitrofe (tab. 5 in allegato). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Analizzando residenza materna e luogo del parto: la mobilità infr aregionale (provincia di evento diversa da quella di residenza) interessa il 9.8% delle donne residenti e partorienti in Emilia-Romagna e riguarda essenzialmente donne residenti nella provincia limitrofa a quella di evento. Limitatamente alle, parti di donne residenti in province non limitrofe (in particolare della Romagna) si registrano unicamente in quella di Bologna. la mobilità attiva extraregionale interessa essenzialmente le province che confinano con altra Regione. per l analisi relativa alla mobilità passiva verso altre regioni delle residenti in Emilia-Romagna si rimanda al precedente paragrafo Mobilità passiva extraregionale. La indisponibilità dei dati relativi alle donne residenti in Emilia-Romagna che hanno partorito in altre regioni non consente l analisi secondo la residenza materna e quindi lo studio della associazione fra fattori di esposizione ed esiti quali malformazioni o nascite pretermine. * La banca dati non contiene le schede CedAP delle residenti in Emilia-Romagna che hanno partorito in altre regioni, in quanto a livello nazionale non è stato attivato un ritorno informativo relativo alla mobilità passiva regionale. 13

16 Età materna L età media delle madri al momento del parto è 31.1 anni (mediana 31). L età media delle madri con precedenti parti (multipare) è di 32.5 anni, mentre quella delle madri nullipare è di 29.6 anni (tab. 9 in allegato). Nella distribuzione delle donne secondo l età materna al momento del parto (tab. 6 in allegato) si osserva che: 143 donne (0.4%) sono minorenni; altre 420 (1.2%) hanno un'età inferiore ai 20 anni. Solo in 49 casi si è rilevata un età inferiore ai 20 anni in entrambi i genitori (tab. 7 in allegato) relativamente alle fasce di età più avanzate, 9450 donne hanno più di 35 anni al momento del parto (26.3%); 1554 (4.3%) hanno più di 40 anni (per i padri la frequenza in questa fascia d età è del 16.9%) 40 aa (4.3%) <20 aa (1.6%) aa (9.5%) aa (22.0%) aa (62.5%) Fra le madri con cittadinanza straniera si osserva un età media inferiore rispetto alle italiane (28.1 versus 31.8) (tab. 8 in allegato). Fra cittadine italiane e straniere risulta diversa la distribuzione per fasce di età, in particolare per le fasce di età estreme: è più elevata la frequenza di minorenni tra le madri straniere (1.1% versus 0.3%) e la frequenza di donne di età inferiore ai 20 anni (3.3% versus 0,6%) minore risulta la frequenza di donne straniere tra le madri di età uguale o superiore ai 35 anni (14.1% versus 29.5%) Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Si conferma il progressivo innalzamento della età materna registrato negli ultimi decenni. La frequenza di gravidanze tra le minorenni, in linea con la realtà nazionale, risulta inferiore a quella registrata in altri paesi europei 4. Il progressivo aumento del contributo alla natalità delle donne straniere determina un cambiamento di questo scenario, attribuendo una rilevanza superiore al passato alla assistenza a madri di giovane età 5,6. Le donne che partoriscono ad un età eguale o superiore a 35 anni, costituendo una popolazione a rischio 7, richiedono una distinta valutazione di modalità di assistenza ed esit o della gravidanza. 4 Quaderni del Centro nazionale di documentazione e analisi per l infanzia e l adolescenza. I Numeri Europei. 2004;32:98 URL: (ultimo accesso ) 5 DiCenso A, Guyatt G, Willan A, Griffith L. Interventions to reduce unintended pregnancies among adolescents: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2002;324: Klein JD. Adolescent pregnancy: current trends and issues. Pediatrics 2005;116: Stein Z, Susser M. The risks of having children in later life. Social advantage may make up for biological disadvantage. BMJ 2000;320:

17 Stato civile della madre La frequenza di madri coniugate (tab. 10 in allegato) risulta del 71.7%, il 21.1% sono nubili, il 2.4% separate o divorziate e lo 0.2% vedove; nel 4.7% dei casi l informazione risulta non dichiarata. Escludendo questi ultimi casi, la frequenza di donne coniugate sale al 75,2%, quella di donne nubili al 22,1% mentre restano invariate le altre percentuali. Il tasso di donne non coniugate (nubili, separate, divorziate, vedove) risulta più elevato nelle AUSL di Imola, Ravenna e Forlì, ove raggiunge quasi il 30%, mentre valori inferiori al 20% si registrano nelle AUSL di Piacenza e Parma. Le informazioni dell AUSL di Ferrara non sono utilizzabili per l elevato numero di non dichiarato. L analisi rispetto ad alcuni determinanti di vulnerabilità evidenzia che: Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio e stato civile materno Titolo di studio Stato civile nubile coniugata altro Totale Laurea, Diploma Universitario 18,1% 80,4% 1,5% 100,0% Diploma Scuola Media Superiore 23,1% 74,4% 2,5% 100,0% Elementare, Media Inferiore 23,1% 73,2% 3,8% 100,0% si osserva una associazione debolmente significativa (OR: 1,11; IC: 95% ,17) tra la scolarità medio-bassa (licenza elementare o media inferiore) e condizione di nubile (tab. 11 in allegato). Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza e stato civile materno Stato civile Cittadinanza nubile coniugata altro Totale italiana 23,2% 73,9% 2,9% 100,0% straniera 16,9% 81,3% 1,8% 100,0% si osserva una associazione significativa (OR 1,51; IC 95% ,62) tra cittadinanza italiana e condizione di nubile (tab. 12 in allegato). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 La frequenza di madri non coniugate è un indicatore del tasso di figli naturali, utile nei confronti internazionali, ma non fornisce alcuna informazione sul riconoscimento dei nati (dato non rilevato nel CedAP). Il tasso di figli naturali risult a nel 2004 in leggera crescita rispetto all anno precedente (24. 8% versus 22.4%). Nel era stato osservato un dato nazionale molto inferiore (6.6% sul totale dei nati) e, in Emilia-Romagna, una percentuale di figli naturali pari al 15.6% (con riconoscimento da parte di entrambi i genitori nel 91% dei casi 6 ). Il tasso di figli naturali dell Emilia-Romagna risulta simile a quello registrato negli anni in altri Paesi europei (Lussemburgo, Olanda, Portogallo) e inferiore a quello registrato in Paesi quali Regno Unito, Francia, Danimarca, Svezia, che presentano valori superiori al 40% Quaderni del Centro nazionale di documentazione e analisi per l'infanzia e l'adolescenza. I numeri italiani. Infanzia e adolescenza in cifre. 2002;25: URL: (ultimo accesso ) Quaderni del Centro Nazionale di documentazione e analisi per l infanzia e l adolescenza. I Numeri Europei. 2004;32:99. URL: (ultimo accesso ) 15

18 Scolarità materna L attribuzione del livello di istruzione individuale dovrebbe essere rappresentato su una scala ordinale con almeno quattro categorie. Per I nati dopo il 1951, tenendo conto dei mutamenti istituzionali introdotti nel sistema educativo, le categorie proposte sono: bassa (al più licenza elementare), medio bassa (licenza media), medio alta (licenza professionale o diploma di scuola media superiore), alta (laurea) 10. Per consentire un confronto con la classificazione utilizzata nel precedente rapporto nascita, si è deciso di unificare le categorie scolarità bassa e medio bassa, sotto la dizione medio-bassa. Delle madri che hanno partorito presso punti nascita della Regione Emilia-Romagna (tab. 13 in allegato): 33.4% (range 24.7% Bologna % AUSL Ferrara) ha una scolarità uguale o inferiore alla licenza di scuola media inferiore 47.7% (range 43.1% Reggio Emilia e Modena % AUSL Rimini) ha acquisito il diploma di scuola media superiore 18.9% (range 11.0% AUSL Ferrara % Bologna) è laureato (o laurea breve) Licenza elementare o media inf. (33.4%) Laurea o laurea breve (18.9%) Diploma media superiore (47.7%) Distribuzione percentuale delle donne con scolarità alta e con scolarità medio-bassa nelle AUSL in cui è presente una alta* mediobassa** AUSL Parma 12,8% 36,4% Parma 24,1% 28,4% AUSL Reggio Emilia 14,7% 35,3% Reggio Emilia 17,7% 39,3% AUSL Modena 14,4% 39,2% Modena 20,5% 36,4% AUSL Bologna 22,1% 30,1% Bologna 30,6% 24,7% AUSL Ferrara 11,0% 44,1% Ferrara 21,5% 30,4% *comprende laurea e diploma universitario ** comprende media inferiore, licenza elementare e nessun titolo Considerando le classi di scolarità materna estreme (alta e medio-bassa) per le province in cui è presente un si osserva che, esclusa Reggio Emilia, la popolazione afferente alle è costituita da una percentuale superiore di donne con scolarità alta (laurea e laurea breve) e da una minore presenza di donne con scolarità medio-bassa (media inferiore, elementare e nessun titolo) Cittadinanza Distribuzione percentuale delle donne secondo cittadinanza e scolarità materna Scolarità alta medio-alta medio-bassa totale italiana 21.3% 51.6% 27.1% 100.0% straniera 10.3% 32.5% 57.2% 100.0% si osserva un associazione significativa tra cittadinanza straniera e scolarità medio-bassa (OR: 3.59; IC 95%: ) Scolarità paterna L analisi regionale della scolarità paterna è condizionata dalla incompletezza dei dati delle AUSL di Ferrara, Forlì e Rimini e dell di Ferrara. 10 Cardano M, Marinacci C. La rilevazione della posizione sociale. In: Costa G, Spadea T, Cardano M. (a cura di). Disuguaglianze di salute in Italia. Epidemiol Prev 2004;28Suppl:

19 La scolarità paterna mostra (tab. 14 in allegato): 42.1% (range 29.6% Bologna % Bologna) ha conseguito la licenza elementare o di scuola media inferiore 42.5% (range 28.3% Bologna % AUSL Ravenna) ha acquisito il diploma di scuola media superiore 15.4% (range 11.0% AUSL Reggio Emilia, Modena e Bologna % Bologna) è laureato (o laurea breve) Scolarità medio-bassa di entrambi i genitori Licenza elementare o media inf. (42.1%) Laurea o laurea breve (15.4%) Diploma media superiore (42.5%) Nel 23.9% dei casi valutabili (7215) entrambi i genitori hanno una scolarità uguale o inferiore alla scuola dell obbligo (nessun titolo, licenza elementare o media inferiore) (tab. 15 in allegato). I valori più elevati si registrano presso l AUSL di Ferrara (32.7%) e l di Reggio Emilia (29.8%). In base alla cittadinanza materna, la frequenza di coppie con scolarità medio-bassa è significativamente superiore in caso di madre straniera (44.1% versus 18.5% per madri italiane; OR: 3.47; IC 95%: ) (tab. 16 in allegato). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Un terzo delle donne (33.4%) ha una scolarità medio-bassa (licenza elementare o scuola media inferiore); meno di una donna su cinque (18. 9%) risulta laureata (compresa laurea breve). Fra i padri, rispetto alle madri, si registra una maggior frequenza di scolarità medio-bassa e una minor presenza di laureati. In quasi un quarto (23.9%) dei casi entrambi i genitori presentano una scolarità medio-bassa. Come nel 2003, la popolazione che afferisce alle, nelle realtà in cui queste sono presenti, presenta una maggiore scolarità rispetto a quella che utilizza gli altri presidi ospedalieri presenti nella stessa provincia. Il dato potrebbe riflettere una maggiore prevalenza di donne con titolo di studio superiore nelle città capoluogo sede di rispetto al restante territorio provinciale, oppure essere il risultato di una selezione per cui le donne con maggiore scolarità si rivolgono preferibilmente a centri di III livello. La prima ipotesi è indirettamente supportata dai dati del punto nascita dell AUSL di Bologna situato nel capoluogo, in cui la quota di donna con scolarità elevata è sovrapponibile a quella dell. Nella valutazione degli esiti dell assistenza, la diversa composizione della scolarit à delle popolazioni afferenti ai singoli punti nascita costituisce una variabile da considerare. Il titolo di studio è un buon indicatore di posizione sociale, è stabile nel corso della vita e consente di classificare tutti gli eventi (inclusi quelli delle madri sole). Il livello culturale della madre influenza l accesso ai servizi e le strategie di assistenza della madre verso feto e neonato. 17

20 La scolarità medio-bassa materna è un importante indicatore, internazionalmente riconosciuto, del disagio non solo economico, ma anche culturale della famiglia e risulta significativamente associata al basso peso neonatale e alla mortalità perinatale ed infantile 11. Il dato scolarità medio-bassa paterna (più frequente che nelle madri) risulta meno informativo rispetto alla complessità economica e culturale (riflette probabilmente in minor misura le attitudini genitoriali) e, nelle analisi multivariate, non risulta significativamente associato a esiti avversi 12. La scelta degli indicatori relativi alla scolarità presenta problemi di non semplice soluzione 13 : - la classificazione del titolo di studio raggiunto utilizzata nel CedAP non informa su situazioni intermedie (ad esempio: scuole professionali di durata triennale); non sempre permette di conformare livelli di istruzione di paesi diversi (le madri straniere possono aver completato nel paese di origine un iter scolastico per il quale è difficile attribuire un omologo titolo di studio italiano); non riflette le innovazioni introdotte nei curricula formativi (nuova durata dei cicli scolastici); - il numero di anni di scuola frequentati consente di comparare curricula diversi, ma non tiene conto delle ripetizioni della stessa classe e non permette confronti con i dati ISTAT. 11 Gnavi R, Costa G. Esiti della gravidanza, mortalità infantile e titolo di studio della madre in Piemonte dal 1980 al Epidemiol Prev 2002;26: Devlieger H, Martens G, Bekaert A. Social inequalities in perinatal and infant mortality in the northern region of Belgium (the Flanders). Eur J Public Health 2005;15: Cardano M, Marinacci C. La rilevazione della posizione sociale. In: Costa G, Spadea T, Cardano M. (a cura di). Disuguaglianze di salute in Italia. Epidemiol Prev 2004;28Suppl:

21 Condizione professionale materna e paterna L analisi regionale della professione materna è condizionata dalla incompletezza dei dati delle AUSL di Forlì e Rimini. Delle madri che hanno partorito presso punti nascita della Regione Emilia-Romagna (tab. 17 in allegato) 71.9% (range 63.0% AUSL Parma -78.6% AUSL Bologna) hanno una occupazione lavorativa 22.2% (range 18.1% AUSL Bologna % AUSL Parma %) sono casalinghe 4.5% (range 0.9% AUSL Piacenza % AUSL Ferrara) sono disoccupate o in cerca di prima occupazione Analogamente a quanto osservato per la scolarità materna, nella popolazione delle si osservano tassi di disoccupazione inferiori a quelli della popolazione dei punti nascita dell AUSL della stessa provincia. Fa eccezione Bologna, unico capoluogo in cui sono compresenti AUSL e ed in cui si osservano nelle due Aziende tassi di disoccupazione sovrapponibili disoccupata (4.5%) casalinga (22.2%) altro (1.4%) occupazione lavorativa (71.9%) La condizione professionale paterna (tab. 18 in allegato) è rappresentata dal 97,8% dei padri con una occupazione lavorativa e dall 1.7% disoccupato o in cerca di prima occupazione (non pervenuti i dati dell ospedale di Rimini). Nell 1.1% dei casi (321) entrambi i genitori risultano disoccupati o in cerca di prima occupazione (tab. 19 in allegato). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Si osservano una elevata percentuale di donne lavoratrici (71.9%), dato coerente con il tasso di donne lavoratrici tra le residenti in età fertile della nostra regione 14 (68.3%), superiore al dat o nazionale 15 di occupazione femminile (44.8% - anno 2003); una bassa percentuale di donne disoccupate (4.5%), lievemente inferiore a quella di disoccupazione materna tra le residenti in età fertile della regione 11 (5.7%) (suggestivo di una condizione di disoccupazione in grado di influire sulla scelta di procreare) e nettamente inferiore rispetto a quella nazionale 12 di disoccupazione femminile (12.2% - anno 2002). L elevato tasso di donne lavoratrici amplifica la dimensione dei condizionamenti che il ritorno all attività lavorativa esercita sull allattamento al seno e, più in generale, sul rapporto madre-bambino nei primi mesi e anni di vita 16, ISTAT, Indagine trimestrale sulle forze di lavoro. Dati 2004 rielaborati dalla Regione Emilia-Romagna 15 ISTAT, Banca dati Health for all - Italia versione giugno URL: (ultimo accesso ) 16 Dalla Casa P, Baronciani D (a cura di). Allattamento al seno. Strumenti per facilitare il cambiamento delle prassi assistenziali. Bologna: Regione Emilia-Romagna; Lo Conte M, Prati S. Maternità e partecipazione femminile al mercato del lavoro. In: La prima indagine campionaria sulle nascite: caratteristiche e contenuti informativi. Seminario Cnel-Istat; Roma, dicembre URL: (ultimo accesso ) 19

22 La descrizione della professione materna contenut a nel CedAP, o la stessa definizione di casalinga, non sono sufficientemente informative sulle caratteristiche ambientali, sulle mansioni e sulla eventuale esposizione a tossici; non è quindi possibile utilizzare tale informazione per un analisi sul rischio riproduttivo. Il basso tasso di disoccupazione osservato a livello regionale minimizza i rischi per la salute associati alla disoccupazione dei genitori Kuhlthau KA, Perrin JM. Child health status and parental employment. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:

23 Cittadinanza materna e comune di nascita della madre L 81.2% delle madri ha la cittadinanza italiana, il 18.8% una cittadinanza straniera. Un valore decisamente superiore alla media regionale nell assistenza alle donne con cittadinanza straniere si regista nella AUSL di Piacenza (26.7%) e nelle di Reggio Emilia (25.5%) e Modena (24.9%) (tab. 20 in allegato). Particolarmente basso, suggestivo di non accuratezza nella rilevazione, il dato di donne con cittadinanza straniera nella realtà di Ferrara (AUSL 1.1% e 2.9%). Relativamente al comune di nascita della madre (tab. 21 in allegato), il 55.2% delle madri è nato in Emilia-Romagna, il 2.3% in altra regione e il 22.4% all estero. I valori maggiori si osservano nella AUSL di Piacenza (28.7%) e nelle di Reggio Emilia (28.6%) e Modena (27.4%). Una difformità si registra in provincia di Ferrara, dove nella AUSL si osserva il 19.1% di donne con nascita in comune straniero (versus 1.1% con cittadinanza straniera), nell il 16.1% (versus il 2.9%). I paesi esteri di provenienza delle madri (in base alla cittadinanza) risultano 115; oltre il 50% delle donne straniere proviene dai primi cinque paesi più rappresentati (Marocco, Albania, Cina, Tunisia e Romania) (tab. 22 in allegato). Nelle tabelle sottostanti le madri con cittadinanza straniera vengono distribuite secondo la classificazione dei paesi proposta dall OMS in base ai dati di mortalità 19 (allegato 2). Distribuzione percentuale delle donne secondo l area geografica di origine (esclusa Italia) N donne % Africa D 591 8,8 Africa E 92 1,4 America A 70 1,0 America B 216 3,2 America D 130 1,9 Asia Sud Est B 256 3,8 Asia Sud Est D ,2 Europa A 421 6,3 Europa B 538 8,0 Europa C ,0 Medio Oriente B 12 0,2 Medio Oriente D ,2 Pacifico Occidentale A 87 1,3 Pacifico Occidentale B 252 3,8 NB: 11 apolidi Totale ,0 Distribuzione delle donne con cittadinanza straniera in base alla classe di mortalità dello stato di origine Classe di mortalità Classi di mortalità N donne % sul totale straniere A 338 5,0 B ,9 C 421 6,3 D ,4 E 92 1,4 Totale ,0 Mortalità bambini (<5 aa) Mortalità adulti (15-60 aa) A Molto bassa Molto bassa B Bassa Bassa C Bassa Alta D Alta Alta E Alta Molto alta 19 List of Member States by WHO region and mortality stratum. URL: (ultimo accesso ) 21

24 Effettuando una stima della cittadinanza di entrambi i genitori (effettuata sui dati disponibili), si rileva che: in 78.4% dei casi entrambi i genitori hanno cittadinanza italiana in 15.8% dei casi entrambi i genitori hanno cittadinanza straniera in 5.8% dei casi almeno uno dei due genitori (più frequentemente la madre) ha cittadinanza straniera Distribuzione percentuale delle madri secondo cittadinanza propria e del partner Cittadinanza madre Cittadinanza padre Italiana Straniera Totale Italiana 78,4% 1,8% 80,2% Straniera 4,0% 15,8% 19,8% Totale 82,5% 17,5% 100,0% Commento Confronto Incremento della frequenza di madri con cittadinanza straniera (18.8% versus 16.1% dell anno 2003). L incremento osservato è confermato dall analisi per comune di nascita della madre (dal 20.3% del 2003 al 22.4% del 2004). Oltre che ad un possibile errore di classificazione, la mancata corrispondenza tra cittadinanza e paese di nascita della madre può essere attribuita ad altri elementi ( tabella sottostante). paese di nascita Italia Estero italiana 77.1% 3.0% cittadinanza straniera 0.1% 19.8% Esclusi record dell AUSl e di Ferrara Nel 77.1% dei casi le madri sono nate in Italia e hanno la cittadinanza italiana; nel 19.8% dei casi il paese di nascita è all estero e la cittadinanza straniera. La discordanza tra paese di nascita e cittadinanza si verifica: nel 3.0% dei casi: per donne che, nate all estero, hanno acquisito la cittadinanza italiana (immigrazione non recente) o donne con cittadinanza italiana nate all estero (esempio: figlie di emigranti). Le donne nate in Italia e che hanno la cittadinanza straniera costituiscono 0.1% dei casi. Nella distribuzione delle madri straniere nelle classi di provenienza geografica proposte dall OMS si osserva che il 38.8% delle madri nate in un paese straniero proviene da aree caratterizzate da una elevata mortalità infantile. Questa classificazione consente di confrontare gli esiti neonatali e infantili con quelli attesi nei paesi di provenienza e invita a considerare la immigrazione da paesi con elevati tassi di mortalità come fattore di rischio, definito come svantaggio nella condizione di salute, minore capacità di accesso ai servizi, insufficiente attenzione ai temi della salute. La presenza di popolazione immigrata rappresenta una delle novità registrate in ambito socio-demografico negli ultimi anni. L associazione tra condizione di immigrata ed esiti negativi in salute può essere in parte determinata dallo svantaggio socio-economico frequentemente registrato in questa popolazione 20. Altri elementi inclusi nello studio dei determinanti di salute sono 21 : la possibilità e capacità di utilizzo dei servizi offerti 22 ; le differenza culturale rispetto all evento nascita e alla crescita del bambino; gli aspetti genetici e i problemi di comunicazione con i professionisti impegnati nell assistenza. 20 Braveman P, Cubbin C, Marchi K, Egerter S, Chavez G.. Measuring socioeconomic status/position in studies of racial/ethnic disparities: maternal and infant health. Public Health Rep 2001;116: Gennaro S. Overview of current state of research on pregnancy outcomes in minority populations. Am J Obstet Gynecol 2005;192:S3-S10 22 Rowe RE, Garcia J. Social class, ethnicity and attendance for antenatal care in the United Kingdom: a systematic review. J Public Health Med 2003;25:

25 Precedenti concepimenti e parità Il 54.3% delle donne (19.456) ha avuto precedenti concepimenti (multigravide); il 45.7% è primigravida (tab. 23 in allegato). Il tasso di multigravide risulta più elevato della media regionale tra le donne che hanno partorito a domicilio (82.9%), nelle AUSL di Parma (56.3%), Modena (57.6%), Imola (55.1%) e nelle di Reggio Emilia (56.8%), Modena (58.6%) e Bologna (56.2%) ed appare particolarmente basso nell di Ferrara (42.0%). Le multigravide hanno avuto, in precedenza (tab. 24 in allegato): nell 84.4% dei casi uno o più parti nel 27.8% dei casi una o più esperienze di aborto spontaneo nell 11% dei casi una o più precedenti esperienze di interruzione volontaria della gravidanza (IVG) Distribuzione percentuale delle donne secondo l esito dei precedenti concepimenti Esito precedenti N Totale % concepimenti soggetti soggetti Parto/i precedenti % Aborto/i spontanei % Interruzione/i volontarie % Per quanto riguarda una precedente esperienza di aborto spontaneo valori superiori in modo evidente alla media regionale (27.8%) si registrano presso l AUSL di Imola (34.3%) e le di Parma (31.7%) e Bologna (33.8%). Nel 78.2% dei casi di precedente esperienza di aborto spontaneo è stato registrato un unico aborto, nel 16.6% due aborti e nel restante 5.2% tre o più aborti precedenti all attuale parto (tab. 25 in allegato). Fra le donne con precedente esperienza di interruzione volontaria di gravidanza, nel 76.9% dei casi è stato registrato un unico intervento di IVG, nel 16.2% due interventi e nel restante 6.9% tre o più interventi precedenti all attuale parto (tab. 26 in allegato). Le pluripare costituiscono il 45.8% della popolazione totale. Tenendo conto dei dati mancanti (4.6%) si osserva che il 77.8% delle pluripare ha già un figlio (36.3% della popolazione totale) e il restante 22.8% (10.4% della popolazione totale) ha due o più figli (tab. 27 in allegato). Le precedenti gravidanze sono esitate nell 1.9% dei casi in un nato morto. L intervallo tra l attuale gravidanza e la precedente (tab. 28 in allegato) è inferiore a 12 mesi nell 1.3% dei casi, compreso tra 12 e 24 mesi nel 14.5%, tra 24 mesi e 4 anni nel 35.8%, tra 4 anni e 6 anni nel 22.2% e superiore a 6 anni nel 26.3% dei casi. Differenziando il dato in base alla cittadinanza della donna, si osserva una quota di donne il cui parto precedente risale a meno di due anni prima maggiore tra le straniere (20.5 % delle pluripare) rispetto alle italiane (14.5%). (tab. 29 in allegato). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 La parità costituisce un determinante sia dell utilizzo dei servizi che degli esiti. Circa una donna su quattro, tra le multigravide, ha avuto una precedente esperienza di aborto spontaneo; fra le donne con anamnesi di aborto, circa una su cinque riferisce più aborti. 23

26 Per le pregresse interruzioni volontarie di gravidanza si rimanda ad una specifica pubblicazione regionale 23. L intervallo di tempo fra due parti successivi supera in circa un quarto dei casi i 6 anni. E stata osservata una associazione fra prolungato intervallo tra le gravidanze ed esiti negativi, almeno in parte 24 attribuibile all avanzata età materna. 23 Direzione Generale Sanità e Politiche sociali. Regione Emilia-Romagna. Interruzioni volontarie di gravidanza in Emilia-Romagna. L applicazione della Legge n 194 fino al Bologna: Regione Emilia-Romagna; Klebanoff MA. The interval between pregnancies and the outcome of subsequent births. N Engl J Med 1999;340:

27 Visite effettuate in gravidanza Il numero medio regionale di visite effettuate in gravidanza (tab. 30 in allegato) è di 6.6; i valori minimo e massimo si registrano nelle donne che hanno partorito, rispettivamente, nel punto nascita di Lugo (4.9) e presso la struttura privata Città di Parma (7.8). In particolare: 6.8% delle donne effettua meno di 4 visite in gravidanza; valori più elevati della media regionale si osservano presso le AUSL di Reggio Emilia (8.2%)e Ravenna (24.1%) e l di Ferrara (22.5%) 57.4% effettua un numero di visite compreso tra 4 e % effettua più di 7 visite; valori più elevati della media regionale si osservano presso le AUSL di Bologna (48.4%), Ferrara (57.6%), Ravenna (41.6%), Cesena (40.7%) e le di Modena (60.4%) e Bologna (43.1%) >7 visite (35.8%) <4 visite (6.8%) 4-7 visite (57.4%) Le primigravide (tab. 31 in allegato), rispetto alle plurigravide, effettuano con maggior frequenza un numero maggiore di 7 visite (38.2% versus 33.8%); dato confermato se si analizza la parità (38.3% versus 32.5%) Esiste una associazione significativa tra la condizione di multipara e l effettuazione di meno di 4 visite in gravidanza (OR: 1.3; IC 95%: ) rispetto alle primipare (tab. 32 in allegato). Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio e numero visite in gravidanza Titolo di studio Numero visite in gravidanza <4 4-7 >7 Totale Laurea, Diploma Universitario 4.8% 56.3% 38.9% 100,0% Diploma Scuola Media Superiore 5.6% 56.9% 37.5% 100,0% Elementare, Media Inferiore 9.6% 58.8% 31,6% 100,0% tanto minore è il grado di istruzione tanto maggiore è la probabilità che la donna effettui meno di 4 controlli in gravidanza (tab. 33 in allegato). Esiste una associazione significativa tra scolarità medio-bassa e numero di visite inferiore a 4 (OR: 2.11; IC 95%: ) rispetto alle laureate. Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza e numero visite in gravidanza Cittadinanza Numero visite in gravidanza <4 4-7 >7 Totale italiana 4.4% 57.2% 38.4% 100,0% straniera 14.1% 64.0% 21.9% 100,0% si osserva una associazione significativa tra cittadinanza straniera e numero di visite inferiore a 4 (OR: 3.54; IC 95%: ) rispetto alle italiane (tab. 34 in allegato) L analisi multivariata (regressione logistica) sui soli parti singoli fornisce le seguenti associazioni statisticamente significative: Meno di 4 visite in gravidanza età materna fino a 24 anni versus anni OR = 1.30 (IC 95% ) scolarità materna medio bassa versus alta scolarità OR = 1.62 (IC 95% ) stato civile madre non coniugata versus coniugata OR = 1.23 (IC 95% ) cittadinanza straniera versus italiana OR = 2.99 (IC 95% ) (OR aggiustati per classi di età, scolarità, stato civile e cittadinanza della madre) 25

28 Relativamente all epoca della prima visita in gravidanza (tab. 35 in allegato): il 62.3% delle donne effettua la prima visita a meno di 8 settimane di età gestazionale; il 21.4% tra 8 e11 settimane e il 16,4% a 12 o più settimane. L analisi risente dell incompletezza dei dati dell ospedale di Rimini. 12 sett. EG (16.4%) 8-11 sett. EG (21.4%) valori decisamente superiori alla media regionale nella effettuazione della prima visita a una età gestazionale di 12 settimane o oltre si registrano nelle AUSL di Piacenza (23.4%), Forlì (35.3%) e nell di Reggio Emilia (23.8%) <8 sett. EG (62.3%) Le primigravide (tab. 36 in allegato) effettuano con minor frequenza, rispetto alle plurigravide, una prima visita dopo le 11 settimane (15.1% versus 17.4%). Esiste una associazione significativa tra condizione di multipara e prima visita dopo le 11 settimane di età gestazionale (OR: 1.28; IC 95%: ) rispetto alle primipare (tab. 37 in allegato). Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio e epoca I visita in gravidanza Titolo di studio Epoca I visita in gravidanza (settimane) Totale Laurea, Diploma Universitario 68.4% 19.6% 12.0% 100,0% Diploma Scuola Media Superiore 64.1% 21.8% 14.1% 100,0% Elementare, Media Inferiore 56.1% 22.0% 21.9% 100,0% Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza e epoca I visita in gravidanza Cittadinanza Epoca I visita in gravidanza (settimane) Totale italiana 67.3% 20.7% 12.0% 100,0% straniera 41.3% 24.7% 34.0% 100,0% tanto minore è il grado di istruzione tanto maggiore è la frequenza di donne che hanno effettuato la prima visita dopo le 11 settimane (tab. 38 in allegato). si osserva una associazione statisticamente significativa tra scolarità medio-bassa (rispetto alla laurea) e una prima visita dopo le 11 settimane (OR: 2.05; IC 95%: ) si osserva una associazione statisticamente significativa tra cittadinanza straniera e effettuazione della prima visita dopo le 11 settimane o oltre (OR: 3.78; IC 95%: ) (tab. 39 in allegato) Vi sono 919 donne che hanno effettuato la prima visita dopo le 11 settimane e meno di 4 visite nel corso della gravidanza; si rileva un associazione significativa tra tale condizione e l utilizzo del servizio pubblico (OR: 6.49; IC 95%: ). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 I limiti (meno di 4 visite e più di 7) sono stati individuati in base alle prove di efficacia disponibili. Sulla base di una revisione sistematica 25 e di un successivo studio clinico controllato randomizzato 26, l Organizzazione Mondiale della Sanità propone un modello di assistenza basato, per le gravidanze a 25 Carroli G, Villar J, Piaggio G et al. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet 2001;357: Villar J, Ba'aqeel H, Piaggio G et al, WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet 2001;357:

29 27 basso rischio, su quattro visite in gravidanza. Il modello, inizialmente proposto per i paesi in via di sviluppo, può essere adattato con le opportune integrazioni (ad esempio lo screening ecografico) alla realtà di paesi sviluppati, come l Italia. Dai dati CedAP si rileva che le donne con potenziale svantaggio sociale e culturale (scolarità mediobassa e cittadinanza straniera) effettuano con maggiore frequenza un numero di visite inferiore a 4 e accedono più tardivamente alla prima visita in gravidanza, concordemente a quanto osservato in una indagine condotta dall ISTAT nel biennio Questa sottopopolazione si rivolge più frequentemente ai Servizi pubblici. 27 Department of reproductive health and research RHR, World Health Organization. WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual for the Implementation of the New Model. Géneva: World Health Organization; URL: roductivehealth/publications/rhr_01_30/index.html (ultimo accesso ) 28 Il percorso della maternità: gravidanza, parto e allattamento al seno. Indagine multiscopo annuale 'Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari' Anni Roma: ISTAT;

30 Ecografie effettuate in gravidanza Il numero medio di ecografie effettuate in gravidanza è pari a 4.7 (tab. 40 in allegato). 0.6% delle donne non ha effettuato alcuna ecografia. Valori superiori alla media regionale si registrano fra le donne che hanno partorito nelle AUSL di Reggio Emilia (1.6%) e Forlì (1.1%) e nell di Bologna (1.3%) 4.3% ha effettuato 1 o 2 ecografie 51.1% ha effettuato 3-4 ecografie 44% delle donne ha effettuato 4 o più ecografie in gravidanza. Valori nettamente superiori alla media regionale si osservano fra le donne che hanno partorito nelle AUSL di Piacenza (52.3%), Reggio Emilia (54.5%), Imola (63.3%), Cesena (53.4%) e nella di Reggio Emilia (52.2%) Non esistono differenze significative per quanto riguarda il numero di ecografie effettuate in relazione a precedenti concepimenti e parità (tab. 41 in allegato). Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio e numero di ecografie Titolo di studio Numero ecografie in gravidanza >4 totale Laurea, Diploma Universitario 0.4% 2.3% 48.9% 48.4% 100,0% Diploma Scuola Media Superiore 0.4% 2.8% 49.5% 47.3% 100,0% Elementare, Media Inferiore 0.9% 7.7% 54.7% 36.8% 100,0% la mancata esecuzione di un controllo ecografico risulta più frequente nelle donne con scolarità medio-bassa rispetto alle laureate (tab. 42 in allegato); l associazione risulta significativa (OR: 2.40; IC 95%: ) Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza e numero di ecografie Titolo di studio Numero ecografie in gravidanza >4 totale italiana 0.4% 1.8% 47.2% 50.6% 100,0% straniera 1.2% 14.8% 63.8% 20.2% 100,0% la mancata esecuzione di un controllo ecografico risulta più frequente nelle donne con cittadinanza straniera rispetto alle italiane (tab. 43 in allegato); l associazione risulta significativa (OR 2.84: IC 95% ) La frequenza di indagini ultrasonografiche nella popolazione che ha partorito a termine e non ha avuto ricoveri in gravidanza non differisce significativamente rispetto alla popolazione generale ( il numero medio di ecografie è 4.7, con distribuzione sovrapponibile delle percentuali di popolazione per numero di ecografie effettuate). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Il tasso di donne che non ha effettuato alcuna ecografia in gravidanza presenta un decremento rispetto all anno precedente, verosimilmente per una migliore compilazione dei certificati (in caso di assenza di informazione non viene codificato lo zero). 28

31 La mancata esecuzione del controllo ecografico risulta più frequente tra le donne con scolarità mediobassa e cittadinanza straniera. Raccomandazioni basate su prove di efficacia 29,30 indicano la possibilità di un ecografia nel primo trimestre per lo screening della sindrome di Down e raccomandano un ecografia morfologica nel secondo trimestre per la rilevazione delle anomalie congenite diagnosticabili. Un elevato numero di ecografie in gravidanza, come osservato nella realtà regionale, comporta un incremento dei costi assistenziali non associato a miglioramento degli esiti perinatali; lo screening ecografico in gravidanza è risultato associato a esiti indesiderati come ansia materna per diagnosi falsamente positive e, specularmente, falsa sicurezza nelle madri che attribuiscono all esame negativo il significato di completa assenza di alterazioni fetali di qualsiasi natura La raccolta della informazione numero di ecografie in gravidanza è condizionata dalla riproducibilità del quesito e dalla attendibilità della relativa risposta. L ecografia può rappresentare o uno strumento di screening (ad esempio: valutazione della translucenza nucale e/o ecografia morfologica) o un momento diagnostico (uno degli accertamenti effettuati durante la visita). La domanda contenuta nel CedAP non distingue le due situazioni ed è quindi possibile che i dati riflettano questa ambiguità e rappresentino una sovrastima dell intervento Royal College of Ostetricians and Gynaecologists. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. London: RCOG;2003. URL: (ultimo accesso ) 30 NHS Quality Improvement Scotland. Health Technology Assessment Report 5: Routine ultrasound scanning before 24 weeks of pregnancy. Glasgow: NHS QIS; URL: (ultimo accesso ) 31 Bricker L et al. Ultrasound screening in pregnancy: a systematic review of the clinical effectiveness, cost effectiveness and women s views. Health Technology Assessment 2000;4: (ultimo accesso ) 29

32 Servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza Relativamente al Servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza (tabella 44 allegato) si osserva: 67.3% delle donne si rivolge a privati (ginecologi o ostetriche libero professionisti, consultori privati). I valori maggiori si osservano nelle AUSL di Piacenza (74.1%), Parma (76.3%), Bologna (76.1%), Imola (74.6%), Cesena (76.6%) e Rimini (72.7%) 25.0% delle donne utilizza il consultorio familiare pubblico. Valori nettamente superiori alla media regionale si osservano nelle AUSL di Reggio Emilia (34.3%), Modena (34.9%) e nell di Modena (44.4%) 6.8% delle donne è seguito presso un ambulatorio ospedaliero (0.8% presso un ambulatorio dedicato alla gravidanza a rischio). Valori più elevati della media regionale si osservano presso le AUSL di Ferrara (30.9%) e le di Bologna (12.6%) e di Ferrara (23.9%) ospedale (6.8%) consultorio (25.0%) nessuno (0.9%) servizi privati (67.3%) In relazione ad alcuni indicatori socio-demografici: Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio e servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza Titolo di studio Servizio utilizzato in gravidanza Privato Consultorio Ospedale Totale Laurea, Diploma Universitario 80,6% 14,7% 4,7% 100,0% Diploma Scuola Media Superiore 74,3% 19,8% 5,7% 100,0% Elementare, Media Inferiore 51,3% 38,8% 9,6% 100,0% Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza e servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza Cittadinanza Servizio utilizzato in gravidanza Privato Consultorio Ospedale Totale italiana 80,5% 15,8% 3,6% 100,0% straniera 21,5% 65,5% 12,6% 100,0% Distribuzione percentuale delle donne secondo la parità e servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza Parità Servizio utilizzato in gravidanza Privato Consultorio Ospedale Totale primipare 71.1% 22.4% 6.4% 100,0% multipare 64.0% 28.5% 7.3% 100,0% minore è il grado di istruzione materna, maggiore il ricorso ai servizi pubblici (tabella 45 in allegato). Esiste un associazione significativa tra scolarità mediobassa (rispetto alla laurea) e utilizzo del consultorio o dell ambulatorio ospedaliero (OR: 3.90; IC 95%: ) le donne con cittadinanza straniera si rivolgono alla struttura pubblica in percentuale superiore alle donne italiane (tabella 46 in allegato); l associazione risulta significativa (OR: 14.78; IC 95%: ) le donne multipare utilizzano i servizi pubblici con maggiore frequenza delle primipare (tabella 47 in allegato); l associazione risulta significativa (OR: 1.37; IC 95%: ) 30

33 i servizi pubblici sono quelli prevalentemente utilizzati dalle donne fino a 24 anni di età. Si osserva una associazione statisticamente significativa tra utilizzo del servizio pubblico ed età materna inferiore o uguale a 24 anni (OR: 3.90; IC 95%: ) (tab. 48 in allegato). L analisi multivariata (regressione logistica) sui soli parti singoli fornisce le seguenti associazioni statisticamente significative: Utilizzo del servizio pubblico in gravidanza età materna 35 anni versus anni OR = 0.79 (IC 95% ) età materna fino a 24 anni versus anni OR = 1.72 (IC 95% ) scolarità materna medio bassa versus alta scolarità OR = 2.53 (IC 95% ) scolarità materna medio alta versus alta scolarità OR = 1.30 (IC 95% ) cittadinanza straniera versus italiana OR = (IC 95% ) (OR aggiustati per classi di età, scolarità, stato civile e cittadinanza della madre) Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Si osserva, rispetto al 2003, un modesto decrement o nell utilizzo dei servizi privati e, specularmente, un incremento del numero di donne che si rivolge ai consultori, mentre la variabilità nel ricorso ai diversi servizi tra le diverse Aziende presenta le stesse caratteristiche dell anno precedente. La popolazione che prevalentemente utilizza i servizi pubblici, secondo un analisi univariata, è rappresentata da donne più giovani (inferiori ai 25 anni), multipare, di cittadinanza straniera e di scolarità medio-bassa. I dati regionali, confrontati con l indagine conoscitiva 2002 sul percorso nascita 32 dell Istituto superiore di sanità, mostrano un lieve decremento del ricorso alle strutture private (67.3% versus 70.4% dell indagine) e un incremento del ricorso alle strutture consultoriali (25.0% versus 20%). Da sottolineare che l utilizzo dei consultori, nell indagine conoscitiva, costituisce il valore più elevato registrato in Italia. L analisi dell informazione CedAP (servizio prevalentemente utilizzato) può dare risultati diversi dall analisi dei volumi di attività consultoriale (popolazione che ha utilizzato il servizio). Da questi dati emerge la rilevanza degli aspetti assistenziali legati alle disuguaglianze (offerta attiva di servizi, mediazione culturale, elementi peculiari della comunicazione), delle politiche di sostegno alle fasce di popolazione vulnerabile, del coinvolgimento dei libero-professionisti - cui in maggioranza si rivolgono le donne - nelle iniziative rivolte all insieme della popolazione (prevenzione, informazione sui servizi). 32 Grandolfo M, Donati S, Giusti A. Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. Indagine conoscitiva sul percorso nascita, Aspetti metodologici e risultati nazionali. Roma: Istituto Superiore di Sanità; URL: (ultimo accesso ) 31

34 Procreazione assistita Fra le donne che hanno partorito nel 2004, quelle che hanno fatto ricorso a tecniche di procreazione assistita (TPA) sono 307 (0.9% della popolazione) (tab. 49 in allegato). I valori di frequenza maggiori si osservano nelle di Parma (1.7%) e Modena (2.0%). Hanno utilizzato TPA (tab. 50 in allegato) 159 donne di età inferiore ai 35 aa (0.6% delle donne in questa fascia di età), 117 donne di età anni (1.49%) e 30 donne di età uguale o superiore ai 40 anni (1.94%). Si osserva una maggiore frequenza di TPA fra le donne con alta scolarità (1.3%) rispetto a quelle con scolarità medio alta (0.9%) e a quelle scolarità medio bassa (0.6%) (tab. 51 in allegato). Il ricorso a TPA è associato ad un aumento della frequenza di gravidanza plurima (22.1%) (tab. 52 in allegato) rispetto ad una frequenza media di parti plurimi dell 1.2%; valori superiori si rilevano per le seguenti metodiche: ICSI (27.1%), IUI (25.9%) e FIVET (22.8%). Commento Confronto Si osserva un decremento rispetto al 2003, sia in valori assoluti (307 versus 360) che percentuali (0.9% versus 1.1%) La procreazione assistita risulta associata, in letteratura, ad un incremento di nascite gemellari e, conseguentemente, di nascite pretermine e tassi di cesarizzazione McDonald S, Murphy K, Beyene J, Ohlsson A.. Perinatal outcomes of in vitro fertilization twins: a systematic review and meta-analyses. Am J Obstet Gynecol 2005;193:

35 Indagini prenatali invasive Le donne che hanno partorito nel 2004 ed hanno eseguito almeno un indagine prenatale invasiva sono 9.982, pari allo 30.0% dei casi valutabili (tab. 53 in allegato). L analisi non comprende l AUSL di Rimini, per la quale non sono disponibili dati. Il 26.2% delle madri ha effettuato un amniocentesi, il 3.3% ha effettuato una villocentesi; sono state inoltre effettuate 354 fetoscopie o funicolocentesi (1.0% delle donne). Le amniocentesi costituiscono 85.8% dei casi di indagine prenatale, nel 10.8% è stata effettuata una villocentesi, nel 3.4% è stata effettuata una fetoscopia o funicolocentesi. In rapporto all età materna: - nel gruppo di donne di età superiore ai 35 anni (fattore di rischio che comporta l offerta dell intervento) si osserva almeno un indagine invasiva prenatale nel 63.5% delle donne. Valori inferiori alla media regionale si registrano fra le donne che hanno partorito nelle AUSL di Piacenza (49.5%), Parma (52.7%), Reggio Emilia (60.4%), Modena (54.4%), Bologna (61.1%), Forlì (60.6%), Cesena (60.0%) e nella di Reggio Emilia (62.7%) (tab. 54 in allegato) - il ricorso ad almeno un indagine prenatale interessa il 21.5% delle donne di età inferiore ai 35 anni. Valori superiori alla media regionale si osservano fra le donne che hanno partorito presso le AUSL di Imola (34.2%), Ferrara (27.9%), Ravenna (26.0%), Forli (24.5%) e presso le di Modena (24.8%), Bologna (28.7%) e Ferrara (32.4%). Marcatamente inferiori alla media regionale i dati relativi all AUSL di Parma (8.0%) e di Piacenza (10.1%) (tab. 55 in allegato). In rapporto alla parità, le primipare presentano un maggior ricorso alle indagini prenatali, rispetto alla popolazione generale, in tutte le fasce di età considerate: 20.8% rispetto a 19.0% per le donne di età inferiore ai 35 anni; 66.9% versus 58.4% per quelle di età compresa tra 35 e 39 anni; 74.2% versus 68.0% per quelle di età eguale o superiore ai 40 anni. Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio, l età materna e l effettuazione di indagini prenatali invasive Titolo di studio 35aa Età materna >35 aa Laurea, Diploma Universitario 26.2% 62.7% Diploma Scuola Media Superiore 25.2% 67.5% Elementare, Media Inferiore 14.2% 57.6% indipendentemente dall età materna, il ricorso alla diagnosi prenatale invasiva risulta meno frequente nelle donne con scolarità medio-bassa (tab. 56 in allegato) nel gruppo di donne di età 35 anni (indagini su richiesta della donna) si osserva una associazione statisticamente significativa tra alta scolarità (rispetto alla medio-bassa) ed effettuazione dell indagine (OR: 2.15; IC 95%: ) fra le donne di età >35 anni (offerta attiva delle indagini) si osserva una associazione statisticamente significativa tra scolarità medio-bassa (rispetto alla alta) e mancata effettuazione dell esame (OR: 0.80; IC 95%: ) 33

36 Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza materna, l età materna e l effettuazione di indagini prenatali invasive Cittadinanza 35aa Età materna >35 aa Italiana 25.7% 67.2% Straniera 4.4% 24.9% il ricorso alla diagnosi prenatale invasiva risulta inferiore nelle donne con cittadinanza straniera rispetto alle italiane (tab. 57 in allegato) nel gruppo di donne di età 35 anni (indagini su richiesta della donna ) si osserva una associazione statisticamente significativa tra cittadinanza italiana ed effettuazione dell indagine (OR 7.59; IC 95% ). fra le donne di età >35 anni (offerta attiva delle indagini) si osserva una associazione statisticamente significativa tra cittadinanza straniera e mancata effettuazione dell esame (OR 0.16; IC 95% ). L analisi multivariata (regressione logistica) sui soli parti singoli fornisce le seguenti associazioni statisticamente significative: Nessuna indagine prenatale in gravidanza età materna 35 anni versus anni OR = 0.18 (IC 95% ) età materna fino a 24 anni versus anni OR = 3.67 (IC 95% ) scolarità materna medio bassa versus alta scolarità OR = 1.32 (IC 95% ) Stato civile madre non coniugata versus coniugata OR = 0.62 (IC 95% ) cittadinanza straniera versus italiana OR = 5.16 (IC 95% ) (OR aggiustati per classi di età, scolarità, stato civile e cittadinanza della madre) Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Nel confronto con l anno precedente si osserva un lieve decremento percentuale del ricorso all amiocentesi (dal 90.4% dell anno precedente all 87.2%) in favore della villocentesi (dal 9.6% al 10.6%). Le tecniche di indagine prenatale sono variamente associate a rischio aumentato di abortività 34 (0.5%- 1% per l amniocentesi, 1%-2% per villocentesi, 2% per funicolocentesi ). Sulla base di questi rischi e del numero di indagini effettuate in Emilia-Romagna secondo i dati CedAP, si può stimare, per il 2004, un numero di perdite fetali associate alla pratica della diagnosi prenatale invasiva pari a casi. Relativamente all appropriatezza dell intervento si osserva: - a fronte di un offerta attiva dell indagine invasiva a tutte le donne di età superiore ai 35 anni, circa una su tre non effettua alcuna indagine. La mancata effettuazione risulta maggiore nella fascia di popolazione con cittadinanza straniera, nelle multipare e nelle donne con scolarità medio-bassa. - una donna su cinque, di età inferiore o eguale ai 35 anni (fascia d età che di per se non costituisce un fattore di rischio), si sottopone a indagine prenatale invasiva. L accesso all indagine risulta superiore nelle donne laureate, in quelle primipare e con cittadinanza italiana. 34 Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 3 34

37 Il minor ricorso alla diagnosi prenatale invasiva nelle donne di età superiore ai 35 anni con svantaggio socio-culturale (scolarità medio-bassa, cittadinanza straniera) è suggestivo di una carenza informativa dei servizi in questa sottopopolazione, piuttosto che di una scelta basata su caratteristiche culturali Si osserva una variabilità tra le diverse Aziende, ma a tassi aziendali più elevati nel ricorso alla diagnostica invasiva prenatale nel gruppo di donne di età superiore ai 35 anni corrisponde un maggiore ricorso all indagine anche nel gruppo di donne più giovani. I dati relativi alle indagini effettuate in epoca prenatale sono affini a quelli registrati nell ultimo censimento disponibile (2002) delle strutture di Genetica Medica in Italia 36, che segnala una eccessiva utilizzazione della tecnica da parte delle madri nella fascia d età inferiore ai 35 anni e una sottoutilizzazione da parte delle madri in età a rischio. È stato rilevato come il ruolo fondamentale svolto da una corretta informazione da parte del singolo professionista possa risultare offuscato dalla ampia diffusione raggiunta dallo screening Dormandy E, Michie S, Hooper R, Marteau TM. Low uptake of prenatal screening for Down syndrome in minority ethnic groups and socially deprived groups: a reflection of women's attitudes or a failure to facilitate informed choices? Int J Epidemiol 2005;34: Dalla Piccola B,Torrente I, Morena A eds. Censimento 2002 Strutture di Genetica Medica in Italia. Roma: Istituto CSS-Mendel; URL: (ultimo accesso ) 37 William C, Alderson P, Farsides B. Too many choices? Hospital and community staff reflect on the future of prenatal screening. Soc Sci Med 2002;55:

38 Ricovero in gravidanza Il tasso regionale di ricovero in gravidanza è 9.2% (tab. 58 in allegato); valori più elevati della media regionale si registrano presso le AUSL di Imola (12.2%) e Ferrara (16.7%) e le di Parma (10.2%), Modena (11.6%) e Ferrara (17.8%); basso il tasso di ricovero nella AUSL di Forlì (2.3%). Incompleti risultano i dati delle AUSL di Cesena e Rimini. Le donne primipare (tab. 59 in allegato) presentano un tasso di ricovero (9.7%) più elevato rispetto alle multipare (8.6%); l associazione tra primiparità e ricovero risulta ai limiti della significatività statistica (RR: 1.14; IC 95%: ). La scolarità medio-bassa, rispetto alla laurea (tab. 60 in allegato), risulta significativamente associata al tasso di ricovero (OR: 1.39; IC 95%: ). Non si osserva una differenza nel tasso di ricoveri tra donne con cittadinanza italiana e straniera (tab. 61 in allegato). Il tasso di ricovero in gravidanza risulta tanto più elevato quanto maggiore è la classe di età materna: 9.0% per le donne di età inferiore ai 35 anni, 9.4% per quelle comprese tra 35 e 39 anni, 11.6% per quelle di 40 o più anni. Lo stesso andamento, in relazione all età, si osserva per le primipare con valori rispettivamente del 9.3%, 10.2% e 13.1%. L analisi multivariata (regressione logistica) sui soli parti singoli fornisce le seguenti associazioni statisticamente significative: Uno o più ricoveri in gravidanza scolarità materna medio bassa versus alta scolarità OR = 1.35 (IC 95% ) stato civile madre non coniugata versus coniugata OR = 1.21 (IC 95% ) (OR aggiustati per classi di età, scolarità, stato civile e cittadinanza della madre) Commento Confronto Si osserva un decremento rispetto al 2003 del tasso di ricovero in gravidanza (da 10.8% a 9. 2%) Il ricovero in gravidanza è un indicatore rilevato in Regione Emilia-Romagna per risolvere la genericità dell indicatore gravidanza normale versus patologica proposto dal modello CedAP nazionale. Il tasso di ricoveri in gravidanza (10.8%) è notevolmente superiore a quello riportato per la Regione Emilia-Romagna (5.6%) nell Indagine conoscitiva sul percorso nascita condotta nel 2002 dall Istituto Superiore di Sanità 38. Il ricovero è più frequente tra le donne con scolarità medio-bassa e nelle donne non coniugate. 38 Grandolfo M, Donati S, Giusti A. Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. Indagine conoscitiva sul percorso nascita, Aspetti metodologici e risultati nazionali. Roma: Istituto Superiore di Sanità; URL: (ultimo accesso ) 36

39 Durata della gravidanza Il tasso di gravidanze pretermine (<37 settimane di gestazione) è pari al 7.4%, quello delle gravidanze post-termine ( 42 settimane di gestazione) è del 3.1% (tab. 62 in allegato). Luogo del parto Distribuzione percentuale delle donne secondo età gestazionale e luogo del parto Età gestazionale (settimane) < Totale AUSL Piacenza 6,0% 89,0% 5,0% 100,0% AUSL Parma 6,0% 90,7% 3,3% 100,0% AUSL Reggio Emilia 5,3% 91,8% 2,9% 100,0% AUSL Modena 4,5% 92,3% 3,2% 100,0% AUSL Bologna 6,5% 89,5% 4,0% 100,0% AUSL Imola 7,5% 89,6% 2,9% 100,0% AUSL Ferrara 4,1% 93,6% 2,2% 100,0% AUSL Ravenna 5,6% 91,2% 3,1% 100,0% AUSL Forlì 6,7% 91,1% 2,3% 100,0% AUSL Cesena 7,0% 89,1% 3,9% 100,0% AUSL Rimini 9,6% 88,6% 1,8% 100,0%. Parma 10,4% 87,5% 2,1% 100,0%. Reggio Emilia 8,4% 86,5% 5,1% 100,0%. Modena 8,8% 89,9% 1,3% 100,0%. Bologna 9,8% 87,6% 2,5% 100,0%. Ferrara 14,2% 82,7% 3,1% 100,0% Totale 7,4% 89,5% 3,1% 100,0% valori di parti pretermine più elevati rispetto al dato regionale si rilevano presso le AUSL di Imola (7.5%) e Rimini (9.6%) e presso tutte le per tutte le Aziende Ospedaliere si osservano valori di parti pretermine più elevati rispetto alle Aziende territoriali di riferimento: Parma (10.4% versus 6.0%), Reggio Emilia (8.4% versus 5.3%), Modena (8.8% versus 4.5%), Bologna (9.8% versus 6.5%) e Ferrara (14.2% versus 4.1%) valori di nati post-termine superiori alla media regionale si osservano presso le AUSL di Piacenza (5.0%), Parma (3.3%), Bologna (4.0%) e Cesena (3.9%) e presso l di Reggio Emilia (5.1%). Inferiori al dato medio regionale le realtà dell AUSL di Rimini (1.8%) e dell di Modena (1.3%) Distribuzione percentuale delle donne secondo la parità e durata della gravidanza Parità Durata della gravidanza (settimane) Totale primipare 1,0% 7,0% 92,0% 100,0% multipare 0,7% 5,9% 93,3% 100,0% Le donne primipare hanno una maggiore probabilità che il parto avvenga pretermine (tab. 63 in allegato) si osserva una associazione statisticamente significativa tra primiparità e parto a età gestazionale inferiore o eguale a 30 settimane (OR: 1.45; IC 95%: ) si osserva una associazione statisticamente significativa tra primiparità e parto tra le 31 e 36 settimane di età gestazionale (OR: 1.31; IC 95%: ) 37

40 In rapporto ad alcuni indicatori di vulnerabilità si osserva: Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio e durata della gravidanza Titolo di studio Durata della gravidanza (settimane) Totale Laurea, Diploma Universitario 0,7% 5,7% 93,6% 100,0% Diploma Scuola Media Superiore 0,9% 6,4% 92,7% 100,0% Elementare, Media Inferiore 0,9% 7,2% 91,8% 100,0% le donne con scolarità mediobassa presentano un tasso di parto pretermine più elevato rispetto a quelle con alta scolarità (tab. 64 in allegato) l associazione tra scolarità medio-bassa (rispetto alla laurea) e parto a età gestazionale 30 settimane non raggiunge la significatività statistica (OR: 1.28; IC 95%: ) l associazione tra scolarità medio-bassa e parto pretermine tra 31 e 36 settimane di età gestazionale risulta statisticamente significativa (OR: 1.29; IC 95%: ) Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza e durata della gravidanza Cittadinanza Durata della gravidanza (settimane) Totale italiana 0,7% 6,4% 92,8% 100,0% straniera 1,2% 6,7% 92,1% 100,0% le donne con cittadinanza straniera presentano un tasso di parto pretermine più elevato rispetto alle donne con cittadinanza italiana (tab. 65 in allegato) si osserva una associazione statisticamente significativa tra cittadinanza straniera e parto a età gestazionale 30 settimane (OR: 1.68; IC 95%: ) l associazione tra cittadinanza straniera e parto a settimane non risulta statisticamente significativa (OR: 1.04; IC 95%: ) Le donne ricoverate durante la gravidanza hanno un tasso di parto pretermine del 23.9 rispetto al 5.7 delle donne non ricoverate (tab. 66 in allegato). Nelle gravidanze plurime il tasso di parto pretermine è del 63.3% rispetto al 6.8% registrato nelle gravidanze singole (tab. 67 in allegato). L analisi multivariata (regressione logistica) sui soli parti singoli fornisce le seguenti associazioni statisticamente significative: Durata gravidanza inferiore a 37 settimane (pretermine) età materna 35 anni versus anni OR = 1.36 (IC 95% ) scolarità materna medio bassa versus alta scolarità OR = 1.34 (IC 95% ) Stato civile madre non coniugata versus coniugata OR = 1.14 (IC 95% ) cittadinanza straniera versus italiana OR = 1.12 (IC 95% ) (OR aggiustati per classi di età, scolarità, stato civile e cittadinanza della madre) 38

41 Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Il tasso di nascita pretermine registrato nel 2004 nei CedAP (7.4%) è sovrapponibile con quello illustrato nel Rapporto 2003 della Regione Lazio 39. I tassi di nascita pretermine più elevati osservati nelle e in quelle dotate di Unità di Terapia Intensiva Neonatale (Bologna, Cesena e Rimini) rappresentano un indicatore indiretto del corretto funzionamento del modello Hub&Spoke. Si registra, in accordo con la letteratura, una associazione tra nascita pretermine e alcuni indicatori di svantaggio sociale e culturale (scolarità medio-bassa e cittadinanza straniera), come pure una maggiore incidenza di nascita pretermine nelle gravidanze multiple. 39 A. Spinelli, A. Polo, D. Di Lallo, P. Papini, G. Guasticchi (a cura di). Le nascite nel Lazio. Rapporto Roma: Agenzia di Sanità Pubblica Regione Lazio; URL: (ultimo accesso ) 39

42 Modalità del travaglio Escludendo dall analisi i parti cesarei d elezione, il tasso di parti con travaglio spontaneo è del 76.7%, quello con travaglio indotto del 21.9%, i parti senza travaglio costituiscono l 1.4% (tab. 68 in allegato). La frequenza di induzione del travaglio risulta più elevata della media regionale presso le AUSL di Reggio Emilia (28.0%), Imola (34.1%), Forlì (25.1%), Cesena (23.2%) e presso le di Modena (26.2%), Bologna (25.5%) e Ferrara (26.4%). La frequenza di induzione è, come atteso, particolarmente elevata nel post-termine (dopo le 41 settimane di età gestazionale %) e risulta pari al 25% tra le settimane, al 16.5% tra le settimane per aumentare nuovamente nei parti pretermine (22.1%) (tab. 69 in allegato). per l induzione si privilegia l impiego di prostaglandine (64.1%) rispetto ad ossitocina (29.1%) ed amnioressi (3.6%) (tab. 70 in allegato) valori inferiori alla media regionale nell impiego di prostaglandine e più elevati della media regionale nell impiego di ossitocina si osservano presso le AUSL di Parma (51.3%), Reggio Emilia (60.5%), Modena (64.1%), Imola (60.0%), Ferrara (46.4%) e Cesena (32.1%) e nell di Modena (63.3%) i valori più elevati di ricorso all amnioressi si osservano nelle AUSL di Imola (19.0%), Cesena (11.0%) e Piacenza (9.5%) Risultano anomali i dati dell di Ferrara, che classifica la quasi totalità dei casi in altro farmaco. La frequenza di induzione con prostaglandine, se analizzata in relazione all età gestazionale, risulta più elevata dopo le 41 settimane (77.8%) mentre il valore minimo (55.8%) si rileva tra le settimane (epoca in cui l utilizzo di ossitocina raggiunge il 39.8%) (tab. 71 in allegato). amnioressi (3.6%) ossitocina (29.1%) prostaglandine (64.1%) Analizzando i parti spontanei (esclusi i parti cesarei d elezione e quelli indotti) risulta (tab. 72 in allegato) che nel 9.6% dei casi si è ricorsi al parto pilotato (augmentation). Rispetto alla media regionale valori più elevati si rilevano nell AUSL di Modena (18.4%) e di Parma (18.6%). Il parto pilotato risulta più frequente nelle gravidanze tra 40 e 41 settimane di gestazione (10.9%) e a 42 o più settimane (10.1%) (tab. 73 in allegato). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Escludendo i parti cesarei d elezione, viene registrato un intervento farmacologico in circa un parto ogni tre; nel 21.9% dei casi attraverso l induzione e in un ulteriore 9.6% con parto pilotato. Per quanto riguarda l induzione del parto, due revisioni sistematiche 40, 41 dimostrano la maggiore efficacia dell applicazione di prostaglandine rispetto all infusione ossitocica nel caso di membrane 40 Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 3 40

43 integre; i due prodotti appaiono di efficacia simile nel caso di membrane rotte. Il prevalente utilizzo di prostaglandine per l induzione rappresenta verosimilmente un dato di appropriatezza. Nell interpretazione dei dati è necessario tenere conto di possibili errori di codifica relativi al campo induzione e al campo parto pilotato che possono aver portato a classificare come induzione alcuni casi di parto pilotato (con ossitocina o amnioressi). 41 Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4 41

44 Ora del parto Nella figura sottostante è rappresentato il numero dei parti per ora del giorno. Commento i parti vaginali (non indotti) risultano distribuiti in modo relativamente uniforme nell arco delle 24 ore, con valori più elevati nel corso della notte e nelle prime ore del mattino i parti cesarei classificati come elettivi avvengono essenzialmente tra ore 7 e ore 14, decrescono nelle ore pomeridiane e sono occasionali in quelle notturne i parti cesarei urgenti hanno una frequenza pressoché uniforme nell arco delle 24 ore, con lieve flessione nelle prime ore del mattino i parti classificati come indotti hanno una maggiore frequenza nelle ore pomeridiane e serali Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Escludendo i parti cesarei e quelli indotti, l analisi dell ora del parto non evidenzia un andamento anomalo; la frequenza elevata di part i nelle ore notturne è suggestiva di prassi assistenziale uniforme nell arco delle 24 ore. E verosimile che l induzione del parto avvenga prevalentemente nelle ore antimeridiane e questo può spiegare l aumento di parti osservato nelle ore pomeridiane e serali. I parti cesarei programmati vengono solitamente espletati nel corso delle sedute operatorie del mattino e, in minor misura, nelle ore pomeridiane. L andamento pr essoché costante dei parti cesarei urgenti ne testimonia l imprevedibilità. 42

45 Professionisti sanitari presenti al momento del parto L analisi relativa ai professionisti presenti al momento del parto (esclusi i tagli cesarei) esclude le realtà dell AUSL e di Modena in quanto riportano un 100% per tutte le figure professionali. Le frequenze totali regionali sono state calcolate anche con l esclusione dell AUSL di Rimini in quanto poco attendibili (presenza di molti non valorizzati e frequenze percentuali anomale) (tab. 74 in allegato). Limitatamente ai parti per via vaginale, oltre alla presenza dell ostetrica (99.2%), al momento del parto sono presenti: - nel 77.9% dei casi il ginecologo. Valori inferiori alla media regionale si rilevano presso il punto nascita di Piacenza (45.0%), Ospedale Maggiore di Bologna (43.3%), Cesena (60.5%), Ospedali Riuniti di Parma (62.8%) e S.Maria Nuova di Reggio Emilia (41.6%); - nel 21.8% dei casi il pediatra/neonatologo con ampia variabilità; - nel 38.8% dei casi infermiere con competenze neonatali: quasi costantemente presenti in alcune realtà, praticamente assenti in altre. La presenza dell anestesista al parto vaginale (che in alcune realtà viene registrata in oltre il 20% dei casi) risulta di difficile interpretazione e potrebbe essere collegato alla pratica dell anestesia in corso di travaglio. Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Si rileva una ridotta presenza in sala parto sia del ginecologo (il che potrebbe far ipotizzare un cambiamento organizzativo verso un maggior ruolo delle ostetriche nell assist enza al parto fisiologico), che delle figure del pediatra e delle infermiere addette all assistenza del neonato. Persiste il dubbio sulla scarsa qualità dei dati (codifica mancante o errata) che potrebbe rendere conto delle ampie variabilità osservate tra punti nascita. 43

46 Presentazione del nato La frequenza di presentazione di vertice è del 94.1%, quella di presentazione podalica del 4.7%, nell 1.2% dei casi si osserva un altra presentazione (in particolare bregma e spalla) (tab. 75 in allegato). La frequenza di presentazione podalica è superiore alla media regionale presso l AUSL di Cesena (5.1%) e le di Parma (10.4%), Reggio Emilia (6.5%) e Modena (5.3%). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Le variazioni osservate, nei diversi centri nascita, nella frequenza di presentazione podalica possono essere ascritte, oltre che al caso o ad errori di compilazione del CedAP, ad una concentrazione delle presentazioni podaliche in alcuni punti nascita dove praticare il parto cesareo (indicato in questi casi e ad una diversa frequenza di ricorso a manovre per la versione cefalica. Gli interventi efficaci di versione cefalica di feto in presentazione podalica comprendono, oltre a moxibustione 43 e agopuntura infrequenti e circoscritte a realtà per il momento isolate - la versione cefalica per manovre esterne 44, 45, 46 attualmente offerta presso 7 punti nascita della Regione Emilia, - Romagna (Fidenza, Reggio Emilia, Montecchio Emilia, Modena, Carpi, Pavullo nel Frignano, Bologna (ospedale Maggiore). 42 ) 42 Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 2 43 Coyle ME, Smith CA, Peat B. Cephalic version by moxibustion for breech presentation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 2 44 Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1996; Issue 1 45 Hofmeyr GJ. External cephalic version for breech presentation before term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1996; Issue 1 46 Hofmeyr GJ, Gyte G. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; Issue 1 44

47 Modalità del parto La modalità del parto è registrata nel CedAP per singolo neonato, essendo possibile, in caso di parto plurimo, che i bambini possano nascere con diverse modalità. Poiché una diversa modalità di parto per i singoli nati si registra in pochi casi, i dati sono stati analizzati conteggiando il parto una sola volta in caso di gravidanza plurima. Il 68.0% dei parti avviene per via vaginale, l 1.4% per via vaginale operativa (ventosa e forcipe), il 30.5% per parto cesareo (tab. 76 in allegato). valori di parto vaginale operativo più elevati della media regionale si registrano presso le AUSL di Parma (2.1%), Modena (2.7%), Forlì (2.9%) e l di Parma (3.6%); sono riportati valori inferiori all 1% nelle AUSL di Imola (0.6%), Cesena (0.1%), e nelle di Ferrara (0.5%) e Modena (0.0%) valori di parti cesarei superiori alla media regionale si registrano presso le AUSL di Parma (37.1%), Reggio Emilia (32.3%), Imola (31.8%), Rimini (34.3%) e le di Parma (42.5%), Modena (32.0%), Bologna (33.5%) e Ferrara (35.1%). Il CedAP distingue i parti cesarei in travaglio da quelli fuori travaglio e quelli urgenti da quelli non urgenti. Dai dati delle AUSL di Imola, Ferrara, Ravenna e Cesena e delle di Parma, Reggio Emilia, Bologna e Ferrara, tuttavia, non risultano, o risultano in misura solo marginale, tagli cesarei urgenti fuori travaglio. Questo verosimile errore di classificazione rende difficile l interpretazione dei dati. i parti cesarei non urgenti fuori travaglio (elettivi) costituiscono, a livello regionale, il 56.9% del totale dei parti cesarei Analizzando la modalità del parto in relazione ad alcuni indicatori di vulnerabilità si rileva che: 45

48 Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio e modalità del parto Titolo di studio Durata della gravidanza vaginale cesareo operativo Totale Laurea, Diploma Universitario 68.1% 30.4% 1,5% 100,0% Diploma Scuola Media Superiore 68.2% 30.3% 1,5% 100,0% Elementare, Media Inferiore 67,7% 30.8% 1,3% 100,0% non si osservano differenze nel ricorso al taglio cesareo in relazione alla scolarità della donna (tab. 77 in allegato) Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza e modalità del parto Cittadinanza Durata della gravidanza vaginale cesareo operativo Totale italiana 67.2% 31.4% 1,4% 100,0% straniera 71.1% 27,1% 1,7% 100,0% la cittadinanza italiana risulta significativamente associata ad un maggior ricorso al parto cesareo (OR: 1.23; IC 95%: ) (tab. 78 in allegato) Parità Distribuzione percentuale delle donne secondo la parità e modalità del parto Durata della gravidanza vaginale cesareo operativo Totale non si osservano differenze nel ricorso al taglio cesareo in relazione alla parità della donna primipare 67.0% 30.6% 2,4% 100,0% multipare 69.3% 30.3% 1,7% 100,0% L analisi multivariata (regressione logistica) sui soli parti singoli fornisce le seguenti associazioni statisticamente significative: Parto cesareo età materna 35 anni versus anni OR = 1.52 (IC 95% ) età materna <24 anni versus anni OR = 0.64 (IC 95% ) scolarità materna medio bassa versus alta scolarità OR = 1.20 (IC 95% ) cittadinanza straniera versus italiana OR = 0.91 (IC 95% ) (OR aggiustati per classi di età, scolarità, stato civile e cittadinanza della madre) Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Il tasso di parti cesarei registrato in Italia è il più elevato a livello mondiale; il tasso registrato in Emilia- Romagna (31.1%) è marcatamente più elevato del limite superiore indicato dalle raccomandazioni dell OMS 47. I dati desunti dalle Schede di Dimissione Ospedaliera e quindi dalla classificazione ICD-9 CM - si sono rivelati non idonei a comprendere la natura del fenomeno ed a sintetizzare la complessa rete di fattori 47 Appropriate technology for birth. Lancet 1985;2:

49 che portano alla decisione di effettuare un parto cesareo, primariamente per la scarsa riproducibilità tra professionisti diversi delle indicazioni all intervento. La classificazione alternativa di Robson, utilizzata nella sezione specifica del presente rapporto, presenta il vantaggio di identificare, sulla base di dati anamnestici e clinici: - se la variabilità fra centri diversi nel tasso totale di parti cesarei è ascrivibile ad una diversa composizione della popolazione assistita; - le sottopopolazioni di donne gravide maggiormente rappresentate, nelle quali una riduzione del ricorso al taglio cesareo si tradurrebbe in una riduzione del tasso totale di interventi. Parto semplice e plurimo I parti plurimi costituiscono l 1.2% del totale (412) (tab. 79 in allegato).; valori inferiori alla media regionale si osservano in tutte le AUSL eccetto Cesena (1.3%) e Rimini (1.7%). Non sono disponibili i dati dell Ospedale Maggiore di Bologna. Presso le i valori di parti plurimi sono costantemente superiori al dato regionale e sono compresi tra l 1.6% dell di Reggio Emilia e il 2% dell di Parma. Il tasso di gravidanze plurime associato alla procreazione medico-assistita è di 22.1%. Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al

50 Presenza di una persona di fiducia della donna in sala parto Nel 88.7% dei casi la donna ha accanto a sé al momento del parto (esclusi i cesarei) una persona di fiducia, rappresentata nel 92.0% dei casi dal padre del bambino, nel 6.4% da un familiare, nel restante 1.6% da altra persona di fiducia della donna (tab. 80 in allegato). L analisi risulta condizionata dai dati dell di Ferrara in quanto inattendibili (non vi sarebbe alcuna persona di fiducia nel 70% dei casi). Nel 11.3% dei casi non vi è alcuna persona accanto alla donna (valore che scende al 9.3 se si escludono i dati dell di Ferrara); valori superiori alla media regionale si registrano presso le AUSL di Ferrara (19.5%), Piacenza (13.3%) e Parma (13.2%). Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 La presenza di una persona di fiducia accanto alla donna durante il parto rappresenta un importante opzione per favorire il sostegno emotivo. Le donne che hanno un precoce e continuo supporto durante il travaglio, in particolare da persone che non appartengono allo staff ospedaliero, ricorrono meno frequentemente all analgesia, al parto operativo vaginale e sono maggiormente soddisfatte della loro esperienza Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3 48

51 Vitalità nati Commento Confronto ? Non possibile il confronto La cattiva qualità dei dati impedisce un analisi della natimortalità ed il confronto con i dati del 2003 che rappresentavano una stima (attraverso una indagine confidenziale del dato). Nel 2004 sono stati registrati 84 nati morti cui potrebbero essere aggiunti altri 26 casi, scartati per la non correttezza della codifica, che potrebbero tuttavia essere attribuiti a questa categoria (si avrebbe in tal modo una stima del 3 di natimortalità). La rilevazione attraverso il CedAP del dato di natimortalità può contribuire in modo sostanziale alla conoscenza del fenomeno, considerata la carenza degli altri flussi informativi dell ISTAT. E in corso un iniziativa per migliorare la qualità delle pratiche assistenziali (percorso diagnostico e supporto alla famiglia) che dovrebbe contribuire al miglioramento della qualità dei dati. Genere dei nati Risultano bambini nati con genitali esterni maschili (51.0%) e con genitali esterni femminili (48.9%) (tab. 81 in allegato). Sono segnalati 29 casi (0.1%) in cui i genitali esterni risultano, al momento della nascita, indeterminati (12 di questi 29 casi sono registrati presso l AUSL di Forlì). una cattiva qualità della codifica è evidenziata dall esistenza di una frequente discordanza tra sesso del neonato e aspetto dei genitali: - in 145 casi è codificato il sesso maschile e i genitali femminili; - in 68 casi è codificato il sesso femminile e genitali maschili. sesso Genitali esterni femminili maschili Femminile maschile

52 Peso alla nascita Il peso medio alla nascita è pari a 3281 grammi (10 centile 2660; 90 centile 3900). Il tasso di neonati di peso inferiore ai 2500 grammi (nati di basso peso) è del 6.5%; il tasso di neonati di peso inferiore ai 1500 g. (nati di peso molto basso) dell 1,1% (tab. 82 in allegato). per la classe di peso inferiore ai 1500 grammi, il tasso di nati risulta superiore alla media regionale (1.1%) in tutte le e nel punto nascita di Rimini; di poco superiori alla media i dati dei punti nascita di Bologna Maggiore e Cesena (1.2%) andamento sovrapponibile si osserva per la classe di peso compreso tra 1500 e 2499 grammi. Un valore inusualmente elevato (6.1%) si osserva presso il punto nascita di Imola Questi dati confermano una tendenza alla centralizzazione delle nascite di peso basso o molto basso verso i centri che assistono neonati di peso inferiore ai 1500 grammi e partecipano al Registro pretermine della Emilia- Romagna. Distribuzione percentuale dei neonati secondo peso neonatale e luogo del parto Luogo del parto Peso neonatale (grammi) < Totale AUSL Piacenza 0,2% 0,2% 5,1% 94,5% 100,0% AUSL Parma 0,1% 0,0% 4,2% 95,7% 100,0% AUSL Reggio Emilia 0,1% 0,1% 3,5% 96,4% 100,0% AUSL Modena 0,0% 0,1% 3,4% 96,4% 100,0% AUSL Bologna 0,5% 0,4% 4,4% 94,7% 100,0% AUSL Imola 0,0% 0,1% 6,1% 93,8% 100,0% AUSL Ferrara 0,2% 0,1% 2,8% 96,9% 100,0% AUSL Ravenna 0,1% 0,3% 4,1% 95,5% 100,0% AUSL Forlì 0,2% 0,5% 4,7% 94,6% 100,0% AUSL Cesena 0,7% 0,5% 4,6% 94,2% 100,0% AUSL Rimini 0,6% 1,0% 6,3% 92,2% 100,0%. Parma 1,1% 1,2% 7,8% 89,8% 100,0%. Reggio Emilia 0,7% 0,8% 6,5% 92,0% 100,0%. Modena 0,6% 1,2% 7,2% 91,0% 100,0%. Bologna 0,7% 1,1% 7,5% 90,7% 100,0%. Ferrara 1,3% 1,6% 8,7% 88,5% 100,0% Totale 0,5% 0,6% 5,4% 93,5% 100,0% Un ulteriore contributo alla valutazione di efficacia del modello Hub&Spoke di regionalizzazione delle cure perinatali è costituito dai casi di neonati di peso molto basso nati al di fuori di centri attrezzati per le cure intensive neonatali. La frequenza di questo evento è 9.7% (16 sui 165) per i nati di peso inferiore ai 1000 grammi, 8.2% (18 su 219) per i nati di peso compreso tra grammi. Distribuzione percentuale delle donne secondo il titolo di studio e peso neonatale Titolo di studio Peso neonatale (grammi) < Totale Laurea, Diploma Universitario 0.9% 4,8% 94,4% 100,0% Diploma Scuola Media Superiore 1.0% 5,4% 93,5% 100,0% Elementare, Media Inferiore 1,2% 5,7% 93,1% 100,0% in donne con scolarità mediobassa si osserva (tab. 83 in allegato) un rischio significativo (rispetto a quelle con alta scolarità) di partorire nati di peso: - inferiore ai 1500 grammi (OR 1.43; IC 95% ); - tra g (OR 1.25; IC 95% ); Cittadinanza Distribuzione percentuale delle donne secondo la cittadinanza e peso neonatale Peso neonatale (grammi) < Totale italiana 1,0% 5,4% 93,7% 100,0% straniera 1.3% 5,5% 93,2% 100,0% in donne con cittadinanza straniera si osserva (tab. 84 in allegato) un rischio significativo di partorire nati di peso: - inferiore ai 1500 grammi (OR 1.37; IC 95% ); Per la classe di peso g l associazione non risulta significativa 50

53 Parità Distribuzione percentuale delle donne secondo la parità e peso neonatale Peso neonatale (grammi) < Totale primipare 1.3% 6,4% 92,3% 100,0% multipare 0.8% 4,2% 95,0% 100,0% in donne primipare si osserva un rischio significativo di partorire nati di peso: - inferiore ai 1500 grammi (OR 1.67; IC 95% ); - tra g (OR 1.55; IC 95% ); L analisi multivariata (regressione logistica) sui soli parti singoli fornisce le seguenti associazioni statisticamente significative: Peso inferiore ai 2500 grammi età materna 35 anni versus anni OR = 1.21 (IC 95% ) scolarità materna medio bassa versus alta scolarità OR = 1.38 (IC 95% ) scolarità materna medio alta versus alta scolarità OR = 1.21 (IC 95% ) stato civile non coniugata versus coniugata OR = 1.28 (IC 95% ) (OR aggiustati per classi di età, scolarità, stato civile e cittadinanza della madre) Poiché sono stati rilevati casi di incongruenza tra peso neonatale ed età gestazionale (tab. sottos ante), t è stata privilegiata l analisi per peso alla nascita. Distribuzione dei nati secondo età gestazionale e peso neonatale Età gestazionale Peso neonatale < totale < 24 sett da 25 a da 28 a da 31 a da 34 a da 37 a da 40 a >= 42 sett Totale risultano 775 i neonati a termine di basso peso (compresi 20 casi, verosimilmente inattendibili, con peso <1500 g). Costituiscono il 2.1% del totale dei nati e questo tasso potrebbe essere assunto come stima approssimativa dei nati di basso peso per età gestazionale risultano 1367 i neonati pretermine di peso >2500 g (compresi 33 casi, verosimilmente inattendibili, di età gestazionale inferiore alle 31 settimane e di peso >2500 g). Si osservano 1277 nati tra 34 e 36 settimane di età gestazionale, che rappresentano il 59.8% dei nati in questa fascia di età gestazionale Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al

54 Il tasso di nati a basso peso (sotto i 2500 g) calcolato sulla base dei CedAP è 6.5% e risulta più elevato di quello desumibile analizzando i DRG di nascita pretermine (in base al peso) delle Schede di Dimissione Ospedaliera 49 (SDO) relative al 2004 (5.5%). Le ragioni di questa difformità, che può influire significativamente nell analisi degli esiti perinatali, vanno probabilmente ricercate nella procedura di assegnazione dei DRG, che tiene conto anche di altri fattori. Si è confermata l associazione tra primiparità e fattori di vulnerabilità, quali la bassa scolarità e la cittadinanza straniera, con un aumentata incidenza di nascite di basso peso. Il ruolo assunto dal basso peso quale indicatore associato agli esiti negativi in termini di morbosità e mortalità in epoca neonatale e in epoca successiva riguarda soprattutto i nati di peso inferiore ai 1500 grammi; si rimanda quindi al Rapporto sulla nascita pretermine della Regione Emilia-Romagna per un analisi più dettagliata. 49 Elaborazione su dati Reportistica dinamica SDO - Regione Emilia-Romagna. Analisi DRG per neonati gravemente immaturi, prematurità con o senza affezioni maggiori (anno 2004 ricoveri in Emilia-Romagna). URL: regione.emilia-romagna.it/sas/nosologiche/dinamica.htm (ultimo accesso ) 52

55 Punteggio di Apgar a 5 e rianimazione neonatale Errori nella immissione dei dati non permettono di distinguere il punteggio di Apgar a 5 uguale a zero dalla mancanza dell informazione (tab. 85 in allegato). Escludendo questo dato dall analisi, si osserva un punteggio di Apgar suggestivo di importante sofferenza (punteggio 3) nello 0.1% dei nati; una modesta sofferenza (punteggio 4-7) nell 1.2%; un punteggio normale (8-10) nel 98.7%. Distribuzione percentuale dei neonati secondo luogo di evento e punteggio di Apgar Luogo del parto Punteggio di Apgar Totale si osserva nella attribuzione del punteggio una eterogeneità non sempre associata alla diversa complessità della casistica afferente ai punti nascita; ad esempio, la frequenza di nati con punteggio <7 (grave o modesta sofferenza) risulta maggiore presso la AUSL di Modena (1.4%) rispetto all di Reggio Emilia (0.8%) nel confronto tra si osservano Aziende (Bologna e Ferrara) con assenza assoluta di casi di sofferenza grave (punteggio 3) AUSL Piacenza 0,1% 0,8% 99,1% 100,0% AUSL Parma 0,6% 99,4% 100,0% AUSL Reggio Emilia 0,5% 99,4% 100,0% AUSL Modena 1,4% 98,5% 100,0% AUSL Bologna 0,1% 0,9% 99,0% 100,0% AUSL Imola 0,6% 99,4% 100,0% AUSL Ferrara 0,5% 99,5% 100,0% AUSL Ravenna 0,3% 0,5% 99,2% 100,0% AUSL Forlì 1,1% 98,9% 100,0% AUSL Cesena 0,1% 0,7% 99,2% 100,0% AUSL Rimini 0,4% 99,5% 100,0% Parma 0,5% 2,5% 96,9% 100,0% Reggio Emilia 0,1% 0,7% 99,2% 100,0% Modena 0,2% 2,1% 97,8% 100,0% Bologna 1,5% 98,5% 100,0% Ferrara 3,8% 96,2% 100,0% Totale 0,1% 1,2% 98,7% 100,0% Il 2.6% dei neonati è stato sottoposto a rianimazione neonatale, l 1.5% tramite ventilazione manuale e lo 1.1% tramite intubazione (tab. 86 in allegato). 53

56 ampia variabilità nel ricorso alla ventilazione manuale si osserva sia tra AUSL (da 0.2% di Reggio Emilia a 2.2% di Imola) che tra o punti nascita che assistono nati pretermine (da 0.7% dell di Bologna a 3% dell AUSL della stessa città) ampia variabilità tra o punti nascita che assistono nati pretermine si osserva anche nella intubazione neonatale (da 0.5% dell di Reggio Emilia a 7.8% dell di Ferrara) Distribuzione percentuale dei neonati secondo luogo di evento e manovre di rianimazione neonatale Luogo del parto ventilazione Manovre di rianimazione intubazione nessuna manovra Totale AUSL Piacenza 0,5% 0,4% 99,1% 100,0% AUSL Parma 0,9% 0,5% 98,6% 100,0% AUSL Reggio Emilia 0,2% 0,2% 99,6% 100,0% AUSL Modena 2,1% 0,4% 97,5% 100,0% AUSL Bologna 3,0% 0,5% 96,5% 100,0% AUSL Imola 2,2% 0,5% 97,3% 100,0% AUSL Ferrara 1,3% 0,3% 98,4% 100,0% AUSL Ravenna 1,2% 0,4% 98,4% 100,0% AUSL Forlì 1,2% 0,5% 98,3% 100,0% AUSL Cesena 2,2% 0,6% 97,2% 100,0% AUSL Rimini 0,9% 0,4% 98,6% 100,0% Parma 1,2% 4,1% 94,7% 100,0% Reggio Emilia 1,2% 0,5% 98,3% 100,0% Modena 2,0% 1,9% 96,1% 100,0% Bologna 0,7% 0,8% 98,5% 100,0% Ferrara 1,4% 7,8% 90,8% 100,0% Totale 1,5% 1,1% 97,5% 100,0% Analizzando il ricorso alle manovre di rianimazione in relazione alla classe di peso neonatale si osserva (tabella 87 in allegato) che: - l intubazione è stata riportata nel 52.7% dei nati di peso inferiore ai 1000 g; nel 19.6% di quelli di peso compreso tra g; nel 4.1% di quelli di peso tra g e solo nello 0.5% di nati con peso superiore ai 2500 g. - la ventilazione manuale è stata riportata, per le stesse classi di età, in 11.5%, 18.7%, 4.8% e 1.5% dei casi. Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Il punteggio di Apgar, pur con i limiti di riproducibilità che lo caratterizzano, mantiene un importante ruolo quale indicatore della sofferenza feto-neonatale 50. La variabilità osservata nelle manovre di rianimazione neonatale, nonostante la presenza di raccomandazioni internazionali 51, è stata rilevata in studi di audit clinico 52 nonché nel Rapporto nascita pretermine della Regione Emilia-Romagna (relativo ai nati del 2003). 50 Papile LA. The Apgar score in the 21st century. N Engl J Med. 2001;344: Niermeyer S, Van Reempts P, Kattwinkel J, Wiswell T, Burchfield D, Saugstad OD, Milner A, Knaebel S, Perlman J, Azzopardi D, Gunn A, Boyle R, Toce S, Solimano A; American Heart Association; International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation of newborns. Ann Emerg Med. 2001;37(4 Suppl):S Mitchell A, Niday P, Boulton J, Chance G, Dulberg C. A prospective clinical audit of neonatal resuscitation practices in Canada. Adv Neonatal Care 2002;2:

57 Le malformazioni al momento della nascita I soggetti con malformazione risultano 206 e rappresentano lo 0.57% del totale dei nati (tab. 88 in allegato). Vi sono realtà che non segnalano alcuna malformazione (AUSL di Ferrara, Ravenna e Forlì); solo nelle AUSL di Cesena (1.0%), Rimini (1.4%) e di Parma (1.2%) e Bologna (1.4%) si supera il valore dell 1% di malformati registrati. Commento Confronto Sostanziale stabilità rispetto al 2003 Allo stato attuale la registrazione delle malformazioni è effettuata in sala parto e ciò significa che non vengono rilevate quelle malformazioni che si evidenziano a un più attento esame obiettivo o nei primi giorni di vita. Da questo limite deriva il relativo basso tasso di incidenza osservato (nonché la variabilità tra i diversi Centri). E in corso un confronto tra i dati registrati dal CedAP e quelli rilevati dal Registro Malformazioni Congenite del l Emilia-Romagna (IMER), che ha finora permesso di rilevare che: - una serie di casi registrati dal CedAP non sono riportati dal Registro (che essendo su base volontaria non copre la totalità degli eventi); - una parte dei soggetti con malformazioni rilevati dal Registro non lo sono dal CedAP per i limiti sopraenunciati. La modifica delle modalità di rilevazione delle malformazioni attraverso il CedAP, ipotizzandone una chiusura da parte del pediatra e in decima giornata di vita, potrebbe determinare un significativo miglioramento nella qualità dei dati - consentendo di rilevare anche le malformazioni (ad esempio cardiache) che possono evidenziarsi e/o essere diagnosticate nelle ore successive alla nascita; - garantendo la possibilità di meglio definire la diagnosi, attraverso le indagini necessarie ad evidenziare se la malformazione diagnosticata alla nascita sia associata ad altre ( quadri sindromici, malformazion i complesse); - rendendo possibile un utilizzo dei codici della classificazione (ICD-9) più accurato di quello attualmente possibile, da parte dell ostetrica, in sala parto. 55

58 56

59 I PARTI CESAREI IN EMILIA-ROMAGNA, 2004 Premessa L Italia è il paese con il tasso di tagli cesarei (TC) probabilmente più elevato del mondo (35.8% nel ), preceduto forse in questa classifica solo da Cile 54 e Grecia 55, paesi per i quali mancano rilevazioni complete. Non è stato raggiunto un consenso su quale dovrebbe essere il tasso ideale di TC, ma la ampia variabilità osservata fra aree geografiche e fra punti nascita all interno delle stesse aree geografiche indica l esistenza di incertezza clinica e la presenza di determinanti non medici del ricorso all intervento 56. Il continuo incremento nel ricorso al TC registrato globalmente non può essere infatti spiegato da un contemporaneo aumento della frequenza di complicazioni ostetriche della gravidanza o del travaglio-parto 57. Un contributo rilevante viene attribuito all incremento di TC elettivi (TCe), che comprendono una frazione di TC i cui determinanti non sono clinici 58. Negli Stati Uniti, utilizzando per la classificazione dodici codici ICD-9-CM, dopo esclusione delle donne che avevano avuto un travaglio e di quelle con pregresso taglio cesareo, è risultato un aumento di TCe da 19.7% di tutti i parti cesarei in 1994 a 28.3% in 2001, un incremento di circa 43.6% 59. I TCe eseguiti in donne multigravide con precedente TC forniscono un ulteriore apporto al totale dei TCe. Non è possibile conoscere la percentuale complessiva di TCe nel nostro paese; il modello nazionale di Certificato di assistenza al parto (CedAP) contempla la distinzione fra taglio cesareo d elezione e in travaglio, ma il dato è stato elaborato solo a livello di alcune Regioni e non centralmente. Nella Provincia Autonoma di Trento, nel 2001, sul totale di neonati residenti, è stato registrato un tasso di TCe di 11.8% (TC totale 26,0%; TC urgente 14.3%) 60. In Veneto, nel 2002, sono stati registrati 18.3% TCe, con una inversione del rapporto TC elettivo/tc non elettivo rispetto alla Provincia Autonoma di Trento (TC totale 29.4%; TC in travaglio 11,1%. Dati elaborati su 91.2% dei nati) 61. I CedAP 2004 dell Emilia-Romagna registrano un tasso complessivo di TC di 30.5%, la maggioranza dei quali (56.4%) classificati come TCe (non urgenti fuori travaglio). In questo Rapporto sulla nascita, per analizzare i dati sugli interventi di TC effettuati in Emilia-Romagna nel 2004 (in particolare sugli interventi di TC nelle donne con pregresso TC) si è scelto di utilizzare la classificazione di Robson 62, che permette di superare i limiti conseguenti alla categorizzazione delle indicazioni al TC derivata dall utilizzo delle schede di dimissione ospedaliera (SDO). Uno degli obiettivi della classificazione di Robson è mettere a disposizione degli interessati un numero limitato e riproducibile di classi di popolazione comparabili fra aree o punti nascita diversi. Per favorire questo confronto, in questo Rapporto le osservazioni sono state condotte oltre che in generale - dopo avere suddiviso i punti nascita in tre gruppi, ognuno dei quali con similare volume di attività. 53 Ministero della salute. Dipartimento della qualità. Direzione generale sistema informativo. Certificato di assistenza al parto (CeDAP). Analisi dell evento nascita anno Roma: Ministero della salute; Belizàn JM et al. Rates and implications of caesarean sections in Latin America: ecological study. BMJ 1999;319: Mossialos E, Allin S, Karras K, Davaki K. An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals: the impact of financial incentives and convenience. Eur J Public Health 2005;15: Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press, Bell JS, Campbell DM, Graham WJ, Penney GC, Ryan M, Hall MH. Can obstetric complications explain the high levels of obstetric interventions and maternity service use among older women? A retrospective analysis of routinely collected data. BJOG 2001;108: Basevi V, Baronciani D. Taglio cesareo elettivo: epidemiologia e tendenze. In: Alberico S, Wiesenfeld U. Taglio cesareo. Dalle linee guida al caso clinico. Trieste: Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia; pagg Meikle SF, Steiner CA, Zhang J, Lawrence WL. A national estimate of the elective primary cesarean delivery rate. Obstet Gynecol 2005;105: Piffer S, Franchini S, Gentilini M, Moghadam PF, Bianchi L, Cappelletti M, Kaisermann D, D'Alpaos A, Odorizzi R. Osservatorio Epidemiologico - Direzione Promozione ed Educazione alla salute - Azienda Provinciale per i servizi sanitari Trento. Relazione sullo stato del Servizio Sanitario Provinciale - Rapporto epidemiologico. Trento: Provincia Autonoma di Trento - Assessorato alle Politiche sociali e alla salute; Pag URL: (ultimo accesso ) 61 Unità di Epidemiologia e Medicina di Comunità del Dipartimento di Pediatria dell Università di Padova e dell Azienda Ospedaliera di Padova. Osservatorio Regionale della Patologia in età Pediatrica. URL: (ultimo accesso ) 62 Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:

60 La classificazione di Robson I tassi di taglio cesareo (TC) possono essere in alcuni casi troppo elevati, in altri troppo bassi. Il tasso sarà determinato in relazione al raggiungimento dell obiettivo del benessere materno e fetale, deriverà da una decisione locale e potrà variare nei diversi contesti. [Ma] un tasso potrà essere considerato appropriato solo se sarà disponibile un informazione che lo spieghi e lo giustifichi 63. La classificazione dei TC ha quindi la finalità di trasformare i dati in informazioni utili a processi di audit e di miglioramento clinico. Sono documentati i limiti della categorizzazione delle indicazioni al TC utilizzando le SDO e, quindi, il sistema ICD-9- CM, in particolare la ridotta concordanza nella definizione diagnostica 64. La frequenza di TC può essere descritta in maniera riproducibile e maggiormente analitica utilizzando la classificazione di Robson, nella quale i tassi di TC sono categorizzati sulla base delle caratteristiche della popolazione e distribuiti in 10 classi definite da: parità, numero dei feti, anamnesi ostetrica, età gestazionale e decorso di travaglio e parto (tabella I). Tabella I: Elementi ostetrici e relativi parametri Elementi ostetrici Categoria di gravidanza Anamnesi ostetrica Andamento del travaglio e parto Parametri - gravidanza singola: presentazione cefalica, podalica, obliqua o traversa - gravidanza multipla - madre nullipara - madre multipara (con o senza cicatrici uterine) - parto spontaneo - parto indotto - TC prima del travaglio (elettivo o urgente) Età gestazionale - età gestazionale in settimane compiute al momento del parto Da: Robson 10, modificata Le classi così composte sono mutuamente esclusive, totalmente inclusive, facili da costruire e semplici da utilizzare (tabella II). Classe Tabella II: Classificazione di Robson I II III IV V VI VII VIII IX Nullipare, singolo cefalico, 37 settimane, travaglio spontaneo Nullipare, singolo cefalico, 37 settimane, travaglio indotto o TC prima del travaglio Multipare (escluso precedente TC), singolo cefalico, 37 settimane, travaglio spontaneo Multipare (escluso precedente TC), singolo cefalico, 37 settimane, travaglio indotto o TC prima del travaglio Precedente TC, singolo cefalico, 37 settimane Nullipare, presentazione podalica (incluso precedente TC) Multipare, presentazione podalica (incluso precedente TC) Gravidanze multiple (incluso precedente TC) Presentazioni anomale (incluso precedente TC) X Pretermine ( 36 settimane), presentazione cefalica (incluso precedente TC) Da: Robson 10, modificata 63 Robson MS 2001 cit 64 Korst LM, Gregory KD, Gornbein JA. Elective primary caesarean delivery: accuracy of administrative data. Paediatr Perinat Epidemiol 2004;18:

61 I dati della Regione Emilia-Romagna secondo la classificazione di Robson Utilizzando questa classificazione, è possibile stabilire il peso percentuale di ciascuna classe sul totale della popolazione che partorisce: in figura 1 è riportata la distribuzione per l Emilia-Romagna delle classi per l anno Analogamente si può determinare il peso percentuale che ciascuna classe assume rispetto alla totalità dei TC (figura 2). Figura 1. Distribuzione percentuale delle donne che hanno partorito nelle 10 classi di Robson. Emilia-Romagna, 2004 Figura 2. Percentuale di TC in ciascuna delle 10 classi di Robson. Emilia-Romagna, 2004 Alcune classi, caratterizzate da una percentuale di popolazione elevata rispetto al totale delle donne che partoriscono, contribuiscono in minima misura al totale dei TC (ad esempio: classe III); altre, il cui peso in termini di popolazione è assai ridotto, contribuiscono in modo rilevante al totale dei TC (ad esempio: classe V) (figura 3). Il contributo maggiore al dato complessivo di TC si osserva, in ordine decrescente, nelle classi II, V, IV, I e X. Figura 3. Contributo percentuale di ogni classe di Robson al totale delle partorienti e al totale dei TC. Emilia-Romagna, 2004 Classe Robson Contributo % al tot. parti Contributo % al tot. TC I 30,6% 10,6% II 16,1% 26,4% III 25,4% 2,7% IV 8,5% 11,7% V 7,1% 20,0% VI 2,6% 8,0% VII 1,5% 4,5% VIII 1,2% 3,2% IX 1,1% 2,6% X 5,9% 10,3% TOT 100% 100% I pesi delle singole classi possono variare fra un punto nascita e un altro, determinando tassi complessivi di TC diversi. Ad esempio, il tasso atteso di TC è più elevato nei punti nascita con percentuale di popolazione in classe V (precedente TC, feto singolo cefalico, 37 settimane) superiore a quella di altri punti nascita. Se due punti nascita presentano in una medesima classe una percentuale di popolazione sovrapponibile, ma differenti tassi di TC, si può formulare l ipotesi che la differenza osservata sia attribuibile, oltre che alla normale variabilità clinica, a comportamenti assistenziali diversi. 59