INFEZIONI da MDR I FATTORI DI RISCHIO

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1 INFEZIONI da MDR I FATTORI DI RISCHIO Dott.ssa Elena Maggio SC Medicina d urgenza e DEA AO Santa Croce e Carle Cuneo Cuneo 21 Gennaio 2017

2 Donna di 72 anni, tosse e febbre da 3 giorni Vive a casa in autonomia Apr: DM tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali Con ulcere croniche agli arti inferiori IRC Cifoscoliosi Cistiti ricorrenti Leucocitosi neutrofila, con incremento di PCR e PCT Ipossia normocapnica all emogasanalisi, P/F 200 CURB 65 2 Polmonite comunitaria Iniziata terapia antibiotica con Levofloxacina

3 dopo 3 giorni di terapia antibiotica persiste febbre con peggioramento degli scambi respiratori Trasferimento in medicina d urgenza e inizio di ventilazione non invasiva Errore di diagnosi? Errore di terapia? Dosaggio inadeguato? Antibiotico non corretto? Iniziamo associazione con Piperacillina/Tazobactam e Linezolid In attesa del risultato delle emocolture...(4 giorno dal giorno del ricovero)...

4 Sarà... un patogeno multiresistente? Un ritardo nell avvio della terapia antibiotica appropriata porta a: incremento della mortalità degenze prolungate aumento dei costi per trattamento di forme più gravi Lee SY et al Infect Control Hosp Epidemiol 2006

5 From ESKAPE to ESCAPE Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Clostridium Difficile Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae

6 HCAI DEFINIZIONE Infezione presente al momento del ricovero o insorta entro le 48 ore dal ricovero con: terapia endovenosa a domicilio, trattamenti di ferite/ulcere, presa in carico infermieristica (30 giorni) emodialisi, chemioterapia, frequenza in ospedale (30 giorni) ospedalizzazione per almeno 2 giorni nei precedenti 90 giorni residenza in nursing home Friedman et al Ann In Med 2002

7 HCAI 50% di tutti i pazienti ricoverati e provenienti dalla comunità Entità in crescita (età dei pazienti, comorbidità croniche, più interventi sanitari e chirurgici, più ospedalizzazioni) Circa la metà delle HCAI riceve terapia antibiotica secondo le linee guida internazionali per le CAI trattamento inadeguato

8 HCAI Curva roc HCAI definition per patogeni MDR AUC 0,713 CAP HCAP Cardoso T et al Microbiology of health care-associated infections and definition accurecy to predict infection by potentially drug resistant pathogens: a systematic review BMC Infectious Disease 2015

9 HCAI e MDR HCAI definition + età > 60 aa Karnofsky index < 70 Ospedalizzazione nell anno precedente Precedente terapia antibiotica Diagnosi precoce Adegutezza terapia antibiotica Cardoso e al BMC Infectious Diseases 2012

10 Nelle HCAI le HCAP ATS/IDSA (2005) raccomandavano un trattamento per le HCAP similare a quello delle HAP Multiple evidenze suggeriscono che questo approccio porta ad un overtreatment (sviluppo di resistenze!!) Esiste una buona percentuale di CAP causata da germi multiresistenti La definizione di HCAP non definisce i pazienti potenzialmente a rischio di infezioni da patogeni resistenti e la mortalità maggiore associata con l HCAP è legata a età e comorbidità Chalmers J CID 2014

11 Polmoniti fattori di rischio per MDR : gli score HCAP criteri (almeno uno dei seguenti): ospedalizzazione precedente (3 mesi), dialisi, i.v. terapia endovenosa nei precedenti 30 giorni, residenza in nursing home o RSA Polmonite bilaterale Versamento pleurico PaO2/FiO2 < 300 Nessun fattore di rischio Aruc score >1 dei seguenti: malattia cerebrovascolare, diabete, COPD, terapia antibiotica nei precedenti 90 giorni, immunosoppressione, cura di ferite a domicilio, terapia infusiva Residenza in RSA o lungodegenza Ospedalizzazione nei precedenti 90 giorni IRC Aliberti score

12 PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae ESBL, MRSA) SCORE precedente terapia antibiotica Età > 65 aa Insufficienza renale cronica Malattia polmonare cronica T > 37,8 C Stato mentale alterato Prina et al Annals ATS 2015 DRIP score Maggiore (2 pt) Precedente utilizzo di terapia antibiotica Residenza in struttura protetta Disfunzione sistema intestinale Precedente infezione da DPR Minore (1 pt) Precedente ospedalizzazione Malattia polmonare cronica Stato funzionale compromessa Sopressione di acidità gastrica Cura di ferite/ulcere Colonizzazione da MRSA Brandon J Antimicrobial Agents and Chemiotherapy 2016

13 HAP/VAP fattori rischio germi multiresistenti HAP 5-10 casi ogni 1000 ricovero con mortalità compresa tra 30 e 70% VAP fino a 25 % dei pazienti intubati con mortalità fino al 50% Utilizzo di antibioticoterapia a largo spettro entro i 10 giorni dall insorgenza della HAP è un fattore di rischio indipendente Prolungata degenza in ospedale e precedente terapia antibiotica sono fattori di rischio per MRSA Precedente esposizione a chinolonici o Piperacillina/tazobactam è associata alla resistenza dello Pseudomonas Polmonite LATE ONSET (a partire dal 5 giorno di ospedalizzazione) spesso causate da patogeni mutiresistenti Seligman et al. J Bras Pneumol 2013

14 Infezioni addominali (IAI)-classificazioni Peritoniti (primarie/secondarie/terziarie) (barriera anatomica) Complicate IAI e non complicate IAI Raccolte endo-peritoneali e ascessi COMUNITARIE HCAI/NOSOCOMIALI Rischio basso Rischio alto Rischio alto Rischio basso

15 Infezioni addominali (IAI) Entità della compromissione della barriera anatomica intestinale Severità dell espressione clinica di malattia Epidemiologia (comunitaria/nosocomiale) Presenza o assenza di fattori di rischio per patogeni non comuni (pseudomonas aeuruginosa, enetrococchi Candida, germi resistenti) Blot et al Drugs 2012

16 Infezioni addominali (IAI) microbiologia e fattori di rischio Infezioni addominali acquisita in comunità enterobatteri, Streptococco spp, anaerobi Infezioni nosocomiali batteri gram negativi inclusi pseudomonas, germi multiresistenti, infezione polimicrobica FATTORI DI RISCHIO MDR: esposizione ad antibiotici periodo di degenza in ospedale o luogo di cura condizioni predisponenti (comorbidità, etàavanzata, bassa albumina,malnutrizione)

17 colangiti Enterobacteriacee,E.coli, Klebsiella, Citrobacter, Proteus, Enterobacter, anaerobi Lo stent biliare è un fattore di rischio per l aumentata resistenza antibiotica in pazienti con colangite acuta (in particolare coloro che sono stati sottoposti a numerose procedure d interventistica) Forte associazione tra il trattamento antibiotico precedente e il il posizionamento dello stent Schneider J. J Antimicrob Chemother 2014

18 Vie urinarie UTI/HCA UTI/CA UTI/HA HCA-UTI e HA-UTI sono più frequentemente causati da germi resistenti HCA-UTI rappresenta un gruppo con caratteristiche cliniche e microbiologiche differenti dal CA-UTI e più simili alle forme HA-UTI Anomalie anatomiche o funzionali o ricorrenti infezioni sono prevalenti nelle HCA-UTI Horcajada et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious DiseaseCommunity-onset healthcare-related urinary tract infections: Comparison with community and hospitalacquired urinary tract infections 2012

19 Vie urinarie Fattori di rischio per infezioni da germi multiresistenti e non E. coli Terapia antibiotica precedente Procedure urologiche Catetere vescicale Degenza ospedaliera proungata Fattori di rischio per infezioni da MDR Proteus mirabilis Precedente utilizzo di Piperacillina/Tazobactam e di cefalosporina Fluorochinolonico- R Escherichia Coli in CA-UTI ospedalizzazione recente cateterismo uso di fluorochinolone nei precedenti 6 mesi Cohen et al Infection 2010 Van der Starre J Antimicrob Chemother 2011 Colondner Infection 2008

20 Cute e tessuti molli SSTIs causati da MDR sono in incremento I Fattori di rischio sono: infezione di lunga durata, infezioni necrotizzanti, precedente esposizione ad antibiotici, nota colonizzazione da MDR Guillamet et al Curr Opin Infect Dis 2016

21 ESBL-Enterobacteriacee (Klebsiella pneumoniae e Escherichia Coli) HAI ESBL infezioni precedente uso di terapia antibiotica utilizzo di cvc e catetere arterioso, ivu ricorrenti CAI ESBL residenza in struttura di lungodegenza precedente uso di terapia antibiotica ivu ricorrenti Ospedalizzazione recente Provenienza da altra sede di cura Charlson comorbidity Index >4 Precedente terapia con Betalattamici o chinolonici Cateterizzazione Età > 70 Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 2011 Jhonson SW et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013 Siedelman L. American Journal of Infection Control 2012 Per ogni giorno di utilizzo di terapia antibiotica aumenta il rischio del 1-2%

22 Fattori di rischio MDR ospedalizzazione precedente precedenti terapie antibiotiche residenza in nursing home afferenza ad un centro di dialisi cure domiciliari immunosoppressione gravi comorbidità stato funzionale del paziente

23 RIACCESSI PRECOCI DA UNA LUNGODEGENZA POST-ACUZIE 5,6 % RIACCESSI CON RIOSPEDALIZZAZIONE pneumologia urologia cardiologia chirurgia chirurgia vascolare ortopedia neurologia dea ematologia gastroenterologi a neurochirurgia nefrologia geriatria med urg mal inf ettive medicina Provenienza da reparto ospedaliero Lunghezza media ricovero ospedaliero: 14 gg Provenienza prima di ricovero ospedaliero

24 FATTORI DI RISCHIO per un RIACESSO PRECOCE INFEZIONE (antibiotico alla dimissione) N.FARMACI (alla dimissione) ANEMIA DETERIORAMENTO FUNZIONALE e COGNITIVO COMORBIDITA (Indice di severità, cardiopatia, IRC, DM )

25 INFEZIONI IN CIRCOLO... multiresistenze

26 Prevenzione/controllo Score e valutazione di fattori di rischio DUBBIO CLINICO Terapia antibiotica appropriata

27 GRAZIE