A.S.L. TO4 S.C. Farmacia Ivrea

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1 Dott.ssa Carla Varola Struttura Complessa Farmacia Ivrea Direttore Dott.ssa Laura Rocatti 1 A.S.L. TO4

2 DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE CONSUMO DI FARMACI PER IL DOLORE IN OSPEDALE 2

3 Via epidurale / peridurale Via spinale / subaracnoidea 3

4 Somministrazione a livello rachideo Via spinale Via epidurale Entrambe le vie permettono di somministrare i farmaci in modo che entrino in contatto direttamente e rapidamente con le vie nervose coinvolte nella trasmissione del dolore. 4

5 La via spinale Consente di esercitare un intervento diretto e specifico a livello midollare, ottenendo il medesimo effetto con dosaggi inferiori rispetto alle vie parenterali, ma con maggior rischio di infezione e di insorgenza di depressione respiratoria. Sono importanti il bilancio lipofilo-idrofilo della molecola e il peso specifico della preparazione. La diffusione dello stesso farmaco avviene tanto più rapidamente quanto maggiore è la lipofilia del farmaco. La persistenza del farmaco nel liquor, e quindi la durata d azione, è inversamente proporzionale alla lipofilia del farmaco. 5

6 La via epidurale Permette di infondere farmaci nello spazio peridurale introducendo l ago attraverso il legamento giallo senza forare la dura madre. Consente l uso di dosaggi inferiori rispetto alle vie parenterali, ma superiori rispetto alla via spinale. L utilizzo dello spazio peridurale trova ottimali indicazioni nel paziente che non tollera la terapia per altra via quando sia già presente tossicità da oppioidi 6

7 Kit per infusione epidurale E composto da: un ago con punta di Tuohy e mandrino un catetere in nylon connessioni luer lock, filtro in linea antibatterico da 0,2 micron dispositivo di fissaggio per il catetere un connettore adattabile a vari dispositivi per infusione 7

8 Ago di Tuohy Disegnato per fornire un accurato e sicuro accesso allo spazio epidurale. La punta leggermente incurvata riduce i rischi di puntura della dura madre, permette il facile inserimento del catetere nello spazio peridurale ed il suo orientamento nella direzione desiderata. Il mandrino interno minimizza il carotaggio dei tessuti durante l introduzione. 8

9 Dispositivo epidurale a Perdita di Resistenza La siringa a Perdita di Resistenza presenta un basso coefficiente di attrito specificamente disegnata per una facile identificazione dello spazio epidurale (mandrino liquido). Filtro epidurale E un filtro piatto con una membrana idrofila da 0,2 µm, che protegge il paziente dalla trasmissione di infezioni e dalla introduzione di materiale particolato eventualmente presente nella soluzione. Presenta connessioni luer-lock. 9

10 Catetere epidurale In nylon trasparente robusto e resistente all inginocchiamento Disponibile in varie misure e con diverse geometrie ell estremità distale Punta smussata per minimizzare il trauma durante l inserimento. Marcature standard ogni 10 mm Fornito di connettore luer-lock 10

11 Infusori elastomerici Sono sistemi monouso che permettono l infusione di farmaci in modo continuo. Sono costituiti da: un palloncino o reservoir in materiale elastico, generalmente silicone un involucro rigido trasparente o semitrasparente una linea di infusione antiinginocchiamento un filtro in linea per evitare qualsiasi tipo di contaminazione sia particellare che microbiologica un regolatore di flusso formato da un capillare che regola la spinta dall'elastomero determinandone il flusso connessioni luer lock. 11

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13 La pompa elastomerica funziona grazie alla pressione interna del serbatoio e il flusso è regolato attraverso il passaggio in una serpentina. Una pompa elastomerica di norma non si lacera, anche a pieno carico e quindi non "scoppia". Può capitare, però, che qualche minuscolo frammento di vetro trasportato dalla fiala nella pompa, possa bucare l'elastomero facendone fuoriuscire la soluzione e rendendolo inservibile. Per evitare questa eventualità gli infusori elastomerici presentano un filtro. I contenitori sono trasparenti o semi trasparenti in modo che siano ispezionabili in qualsiasi momento durante l infusione. 13

14 L elastomero una volta caricato non consente in nessun modo di aspirare la soluzione in essa contenuta. Questo, oltre per motivi di sicurezza dal punto di vista dell inquinamento della soluzione, è motivato anche dal rischio che i farmaci possano essere prelevati ed utilizzati a scopi non terapeutici. Non necessita di assistenza tecnica, di batterie, di impostazioni particolari, non ha pulsanti, non ha allarmi e non si rompe se inavvertitamente cade. Vie di somministrazione: sottocutanea endovenosa epidurale Farmaci che possono essere infusi: Oppioidi Fans Anestetici locali Antiemetici Cortisonici 14

15 volumi diversi Tipi di infusori a flusso costante a flusso variabile Gli elastomeri a flusso variabile da 1ml/h a 5ml/h permettono di adeguare il flusso all esigenza del paziente grazie ad un dispositivo di accesso a chiave da parte dell operatore. 15

16 Elastomeri a flusso costante con PCA (Patient Controlled Analgesia) Permettono al paziente di autosomministrarsi un bolo di farmaco grazie ad un dispositivo posto sulla linea infusionale, munito di un pulsante. Questo dispositivo può erogare il farmaco a dosi prestabilite e a tempi fissi. Indicazioni: terapia del dolore cronico e acuto, cure palliative. 16

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18 Fattori che influenzano il funzionamento degli elastomeri TEMPERATURA VISCOSITA DELLA SOLUZIONE 18

19 Influenza della temperatura sul funzionamento degli elastomeri Gli elastomeri sono tarati per funzionare ad una temperatura di C. Aumento della temperatura Diminuzione della temperatura Aumento della velocità di flusso Diminuzione della velocità di flusso Possibilità di sovradosaggio Possibilità di sottodosaggio 19

20 Evitare: il contatto diretto tra l infusore e la superficie corporea del paziente in caso di febbre l esposizione dell elastomero e della linea di infusione a temperature esterne molto basse o molto alte Esempio: Elastomero 0,5ml/h Temperatura esterna 32 C Temperatura esterna 37 C eroga 0,52ml/h (valore medio) eroga 0,62ml/h 20

21 Influenza della viscosità della soluzione sul funzionamento degli elastomeri La viscosità della soluzione dipende da farmaci miscelati, dalla loro concentrazione e dal diluente. Esempio: Se in un elastomero che eroga 0,5ml/h metto una miscela di 28 fiale di tramadolo, 21 fiale di ketorolac, 7 fiale di aloperidolo e 14 fiale di desametasone, la viscosità è tale che l erogazione media in realtà diventa di 0,3ml/h per cui avrò un residuo medio di quasi 5ml al giorno. 21

22 Catetere Venoso Centrale (CVC) Groshong Catetere in silicone tunnellizzato con cuffia in dacron, per l ancoraggio sottocutaneo. Attorno alla cuffia cresce la pelle che forma una sorta di tappo che previene la crescita batterica. Utilizzato per pazienti con lunga aspettativa di vita e per periodi superiori ai 6 mesi. Presenta punta chiusa con valvola Groshong 22

23 Punta del catetere Groshong 23

24 CVC Hohn Catetere in silicone non tunnellizzato. Utilizzato nel medio termine per periodi inferiori ai 4 mesi. Presenta punta aperta e clip per fissaggio alla cute 24

25 Catetere in silicone tunnellizzato con cuffia in dacron. E monolume ed è indicato per pazienti con piccole vene (bambini e anziani). Presenta un solo lume con 2 o 3 vie di uscita. Utilizzato nel medio termine CVC Broviac 25

26 Catetere periferico Midline con valvola Groshong 26 Catetere non tunnellizato che viene introdotto perifericamente nel braccio attraverso la vena cefalica o basilica con la punta posizionata nella vena brachiale. Utilizzato fino a 4 settimane può essere posizionato al letto del paziente da personale infermieristico adeguatamente formato con l ausilio di un ecografo portatile.

27 CVC con inserimento periferico con valvola Groshong (PICC) 27 Catetere in silicone non tunnellizzato a medio termine per periodi di 4-5 mesi. Viene introdotto perifericamente nel braccio attraverso la vena cefalica o basilica con la punta posizionata nella vena cava. Ha il vantaggio di essere meno traumatico di un cvc normale ma può essere utilizzato solo da pazienti con vene integre

28 Catetere sottocutaneo Port Camera in titanio o materiale plastico tipo polisulfone biocompatibile 28

29 Catetere sottocutaneo Port Viene posizionato dal chirurgo in una tasca confezionata nel petto. Dalla camera del port è connesso un cvc che viene posto centralmente Utilizzato per periodi superiori ai 6 mesi; la membrana in silicone è perforabile da 1000 a 2000 volte. Consigliato per pazienti giovani o che svolgono attività sportiva. Se non utilizzato deve essere lavato 1 volta al mese 29

30 Ago di Huber non carotante Ago perpendicolare non carotante per forare la membrana del port presenta connessione luer lock sulla quale si innesta il deflussore o l elastomero mettere foto alinea infusione 30

31 Catetere perinervoso Set composto da un ago di Thuoy elettrostimolato, un catetere per blocco nervoso utilizzato negli interventi di protesi di ginocchio. Il catetere viene lasciato in situ per l infusione di farmaci per la terapia antalgica. Molto meno invasivo, con inferiori rischi di complicanze rispetto al catetere peridurale 31

32 Dispositivo tipo clave connector Dispositivo per infusione senza l utilizzo di aghi ma con la connessione per il cono della siringa. Presenta un sigillo in silicone che si apre e chiude automaticamente 32

33 Dispositivo tipo clave connector Viene posto all uscita dei CVC permettendo l infusione di terapie senza l utilizzo dell ago evitando il rischio di punture accidentali Modello smart site 33

34 DISPOSITIVO DI FISSAGGIO DEI CVC TIPO STATLOCK E adesivo e presenta degli appositi attacchi per l uscita dalla cute dei cvc 34

35 Ago cannula con prolunga Ago cannula in poliuretano con farfalla che permette una buona presa, presenta una prolunga e una seconda via 35

36 DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE CONSUMO DI FARMACI PER IL DOLORE IN OSPEDALE 36

37 Legge 15 marzo 2010 n 38 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapie del dolore Molte novità significative: Confermate le detabellizzazioni dell Ordinanza 16/06/2009 Distruzione regolamentata solo per farmaci in Tab. II A B C Riduzione obbligo di conservazione registro carico/scarico a 2 anni Possibilità di adeguare il numero delle pagine del registro alle proprie necessità Depenalizzate violazioni meramente formali alle disposizioni sulla tenuta dei registri 37

38 Cosa è cambiato in pratica? Tabella IID Twice cps 10mg 30mg 60mg Oxycontin cpr 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg Jurnista cpr 8mg 16mg 32mg Durogesic ctt 25mcg/h 50mcg/h 75mcg/h 100mcg/h Transtec ctt 35mcg/h 52,5mcg/h 70mcg/h Oramorph flc 20mg/ml 20ml Oramorph monodose 10mg 30mg In sostanza non sono previsti obblighi registrativi 38 non è necessario conservare il farmaco in armadio chiuso a chiave le movimentazione non devono più essere riportate sul registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope l approvvigionamento deve essere effettuato tramite richiesta informatizzata con il programma Olivetti Sanità.

39 Scarso utilizzo: GAP CULTURALE o TROPPA BUROCRAZIA? 39

40 Semplificazioni prescrittive: confronto di consumi nell ASL TO n DDD Morfina os Idromorf os Ossicod os fentanyl td buprenorf td In totale si è osservato un aumento del 12% del n DDD tra il secondo semestre 2008 e il secondo semestre

41 A livello ospedaliero l utilizzo delle formulazioni transdermiche è nettamente superiore a quelle orali. Situazione in controtendenza rispetto alle linee guida internazionali, ma presente su tutto il territorio nazionale 6/10/

42 Oppiodi forti: quanti? Spesa media annua pro-capite in Euro (fonte IMS Midas, Anno 2007) L Italia si attesta all ultimo posto in Europa con una spesa media annua pro-capite pari 0,52. In Germania e in Danimarca la spesa è rispettivamente pari a 7,25 e 7,14, mentre 42 negli altri Paesi la spesa media è pari circa a 3. 6/10/

43 I dati di prescrizione locali, regionali e nazionali confermano che l utilizzo, in particolare degli oppioidi forti è ancora limitato, nonostante gli interventi legislativi atti a semplificarne le modalità prescrittive, ormai in vigore dal /10/