Anatomia topografica della testa e del collo

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1 Anatomia topografica della testa e del collo Enrico Colombo 1 1 tratto dalle lezioni del prof. Rodella dell Università di Brescia 1

2 La testa Introduzione La testa rappresenta il segmento superiore del corpo. Contiene organi di varia natura tra cui: - encefalo (SNC) - Visceri - Vie aeree - Vie digestive - Ghiandole annesse - Muscoli. La testa è separata dal collo dalla linea cervico-cefalica, passante per il margine mandibolare inferiore e prolungata posteriormente sul piano nucale, fino alla protuberanza occipitale esterna. Si individuano nella testa numerose regioni, che vengono suddivise in: - regioni del cranio - Regioni della faccia (sia intraorali che extraorali) - Sono compresi due spazi profondi localizzati in profondità rispetto alla regione parotideomasseterina: - Fossa infratemporale - Fossa pterigopalatina Regioni del cranio. Le regioni del cranio sono: - regione occipito-frontale: si estende sulla parte superiore del cranio, comprendendo le aree degli ossi temporale, frontale e parietale - Regione auricolo-mastoidea: regione situata in prossimità dell orecchio. - Regione temporale: regione situata a cavallo della regione auricolo-mastoidea, corrispondente alla squama dell osso temporale. Regioni della faccia. Le regioni della faccia si distinguono in extraorali e intraorali. Le principali regioni extraorali sono: - regione del naso: situata in prossimità del naso - Regione dell occhio: a circondare le cavità orbicolari - Regione del labbro: circondano la rima buccale - Regione del mento: inferiormente alla regione del labbro, in prossimità della protuberanza mentale. - Regione della guancia: parte laterale della faccia, anteriore alla regione parotideo-masseterina e laterale alla regione del naso e della bocca. - Regione parotideo-masseterina: regione che corrisponde ai due bracci della mandibola, situata posterolateralmente alla regione della guancia e anteriormente a quella auricolare. Sono preseti anche degli spazi profondi della faccia, in cui si annoverano le fosse: - infratemporale: situata tra l osso temporale e l arcata zigomatica. Comprende anche lo spazio pterigomandibolare. - Pterigopalatina: situata tra il processo pterigoideo dello sfenoide e l osso palatino, in profondità rispetto alla fossa infratemporale. le regioni intraorali comprendono: - regione palatina - Regione sottolinguale. Il collo. Il collo è localizzato tra la testa e il torace e corrisponde al segmento cervicale della colonna vertebrale. È delimitato: - inferiormente dalla linea cervico-toracica: linea passante sul margine superiore del manubrio dello sterno, sull articolazione sternoclavicolare, sulle clavicole e sulle articolazioni acromioclavicolari. Posteriormente interseca il processo spinoso di C7 (vertebra prominente) 1

3 - Superiormente dalla linea cervico-cefalica: linea passante per il margine inferiore della mandibola, che posteriormente si prolunga sul piano nucale fino alla protuberanza occipitale esterna. Regioni del collo. Una prima suddivisione del collo permette di riconoscere: - regione posteriore - Regione anteriore 2. La regione posteriore è considerata, dal punto di vista anatomico, parte del tronco, poiché con esso ha in comune: - muscoli (trapezio e spinali propriamente detti) - Legamenti - Rachide. Si descriveranno pertanto le regioni anteriori del collo, che sono: - regione sottoioidea: regione anteriore posta superoanteriormente al muscolo sternocleidomastoideo. - Regione sternocleidomastoidea: regione che corrisponde alla fascia del muscolo sternocleidomastoideo. - Regione sopraclaveare: regione posteroinferiore allo sternocleidomastoideo. Triangoli del collo. È molto utilizzata anche un altra suddivisione del collo, basata sulla scomposizione in triangoli, anteriore e posteriore, che sono ulteriormente divisi in triangoli minori. Triangolo anteriore. Il triangolo anteriore è posto anterosuperiormente al muscolo sternocleidomastoideo e comprende i seguenti triangoli minori: - triangolo sottomandibolare o digastrico: corrisponde alle parti laterali della regione sopraioidea. Delimitato da entrambi i lati dai due ventri (anteriore e posteriore) del muscolo digastrico. - Triangolo sottomentale: corrisponde alla parte mediale della regione sopraioidea. Delimitato lateralmente dai margini mediali del ventre anteriore dei muscoli digastrico. - Triangolo carotideo: corrisponde alla porzione superiore della regione sottoioidea, sopra il ventre superiore del muscolo omoioideo. - Triangolo muscolare: porzione inferiore della regione sottoioidea, sotto il ventre superiore del muscolo omoioideo. Triangolo posteriore. Il triangolo posteriore corrisponde allo spazio compreso tra il muscolo sternocleidomastoideo e il margine laterale del muscolo trapezio. I triangoli minori sono: - triangolo occipitale: porzione della regione sopraclavicolare, sopra il muscolo omoioideo - Triangolo sopraclavicolare: porzione della regione sopraclavicolare sotto il muscolo omoioideo. 2 taluni considerano anche due regioni laterali. 2

4 - Fascia cervicale media, presente soltanto nella porzione sottoioidea - Spazio viscerale impari e mediano: contiene i visceri del collo. - Fascia cervicale profonda posta davanti ai muscoli del rachide. - Rachide, escluso da tutte le logge viscerali. Gli strati del collo In sezione trasversale, il collo appare costituito da una serie di strati, che dalla superficie alla profondità sono: - cute anteriore del collo - Sottocute con il muscolo platisma, i vasi e i nervi superficiali - Fascia cervicale superficiale, che accoglie in uno sdoppiamento il muscolo sternocleidomastoideo. - Muscoli sopraioidei e sottoioidei a seconda del livello a cui è effettuata la sezione. Fasce del collo. Nel collo si possono individuare le seguenti fasce: - fascia cervicale superficiale - Fascia cervicale media - Fascia cervicale profonda. La fascia cervicale superficiale è la porzione di fascia comune del corpo che riveste il collo: - anteriormente presenta un ispessimento mediano, la linea alba del collo. - La fascia è fissata - In alto al margine inferiore della mandibola - In basso al manubrio dello sterno e alla clavicola. - Prima di fissarsi al manubrio dello sterno la fascia si sdoppia in due foglietti, uno anteriore e uno posteriore, che delimitano lo spazio soprasternale di Gruber: - È contenuta una porzione delle vene giugulari anteriori e della loro anastomosi (vena trasversa del collo) 3. 3 si ricordi che le vene giugulari anteriori appartengono al circolo superficiale. 3

5 - Sono contenuti anche alcuni linfonodi soprasternali. - La fascia cervicale superficiale aderisce all osso ioide, e in base a questo è divisa in 2 porzioni: - Sopraioidea (o genio-ioidea) - sottoioidea La fascia cervicale media è localizzata in un piano più profondo rispetto ai muscoli del collo: - anteriormente si fa superficiale, fondendosi con la fascia cervicale superficiale a livello della linea alba del collo. - Il fissaggio avviene - Superiormente si fissa all osso ioide - Inferiormente si sdoppia in due foglietti: - Foglietto posteriore: si porta nel torace per fissarsi al pericardio, segnando il limite tra mediastino anteriore e posteriore. - Foglietto anteriore: si fissa allo sterno e alla clavicola. - Lateralmente avvolge i muscoli omoioidei in uno sdoppiamento. - Vista frontalmente appare come una fascia trapezoidale che ha come base maggiore inferiore lo sterno e le clavicole (o il pericardio) e come base minore l osso ioide. I lati sono dati dai muscoli omoioidei. La fascia cervicale profonda riveste anteriormente i muscoli prevertebrali ed è il limite posteriore dello spazio connettivale del collo: - si inserisce in alto sulla base cranica - In basso si perde nel torace. - La perforazione di questi in seguito a processi infettivi, crea comunicazione tra lo spazio connettivale del collo e lo spazio retroviscerale. Spazio connettivale del collo. Lo spazio connettivale del collo è delimitato: - anteriormente e lateralmente: dalla fascia cervicale media. - Posteriormente dalla fascia cervicale profonda. Nello spazio connettivale del collo è contenuto connettivo lasso, in cui sono riconoscibili alcune guaine connettivali (connettivo denso) - guaina dei visceri: avvolge i visceri, delimitando lo spazio viscerale mediano, che accoglie esofago e trachea - Guaine vascolonervose: formazioni pari che accolgono i fasci vascolonervosi del collo, che contengono - Arteria carotide comune - Vena giugulare interna - Nervo vago. Le guaine suddividono lo spazio viscerale del collo in: - spazio periviscerale: localizzato davanti alla guaina dei visceri, - Spazio retroviscerale: posto dietro la guaina dei visceri, ovvero posto tra questa e la fascia cervicale profonda. - È parzialmente chiuso lateralmente da due setti connettivali, i setti di Charpy, che sono a decorso longitudinale ma sono incompleti. 4

6 Visceri della testa I visceri cefalici, eccetto alcuni organi endocrini annessi all encefalo (ipofisi, ipotalamo, epifisi), sono accolti nello splancnocranio, ed appartengono alle prime porzioni di: - vie digestive: bocca, istmo delle fauci e parte della faringe - Vie aerifere: naso, cavità paranasali, rinofaringe. Nell organizzazione complessiva dello splancnocranio, gli organi delle vie respiratorie sono situati superiormente a quelli delle vie digestive. Peculiare dello splancnocranio è la partecipazione dell'apparato locomotore non solo alle prestazioni funzionali degli organi, ma anche alla loro stessa costituzione, ad esempio: - le pareti ossee delle cavità nasali e paranasali - I contingenti muscolari delle labbra, delle guance e del pavimento della bocca (muscolo miloioideo) Anche la muscolatura intrinseca dei visceri è striata, come nella lingua, nel palato, nell esofago e nella faringe. Bocca Vestibolo della bocca. Il vestibolo della bocca è una fessura a forma di ferro di cavallo posta tra: - anteriormente: labbra - Lateralmente: guance - Medialmente e posteriormente: arcate alveolodentali. È delimitato da 2 solchi vestibolari, detti fornici (superiore e inferiore) che sono la riflessione della mucosa delle labbra e delle guance nella mucosa alveolare. Sulla linea mediana, vi è una piega sagittale della mucosa che si protende nel vestibolo della bocca, sia superiormente che inferiormente, il frenulo labiale (superiore e inferiore). Nel vestibolo della bocca si aprono le ghiandole salivari maggiori e minori: - condottini delle labbra e delle guance - Dotto parotideo: sfocia in corrispondenza di una papilla a livello del 2 molare superiore. Cavità buccale propriamente detta. La cavità buccale è situata tra: - vestibolo della bocca - Istmo delle fauci Si presenta come una cavità ovoidale con asse maggiore in direzione anteroposteriore, più allargata posteriormente. Comunica con il vestibolo della bocca mediante gli spazi interdentali e retromolari, e con l esterno mediante l apertura delle labbra (rima buccale). La cavità buccale è delimitata: - anteriormente dalle arcate alveolodentali - Lateralmente dalle guance. - Inferiormente dalla lingua e dal solco linguale. - Superiormente dal palato duro. Il limite con la retrostante faringe è segnato dal palato molle con l istmo delle fauci. La bocca (cavità orale/buccale) è il primo tratto del canale alimentare e l anticamera delle vie aeree. È una cavità estremamente modificata per la presenza di molti organi atti ad assumere ed elaborare il cibo. Contiene organi essenziali per: - Masticazione (denti) - Articolazione del linguaggio e gusto (lingua) - Elaborazione del cibo (ghiandole salivari maggiori e minori) L importanza della bocca è derivabile anche dal fatto che è innervata da 5 differenti nervi cranici. La bocca si presenta distinta in due parti: - vestibolo della bocca (ant) - Cavità buccale propriamente detta (post). Labbra. Le labbra (superiore e inferiore) sono due formazioni muscolomembranose poste tra la base della piramide nasale e il mento: - individuano una fessura orizzontale, la rima buccale, che termina lateralmente nelle commissure labiali (angoli della bocca). Forma, posizione e rapporti Le labbra sono due lamine in contatto con le arcate gengivodentali, convesse in avanti, segnano la curvatura dell arcata dentaria. Nelle labbra si considerano: - parte cutanea: la faccia esterna, rivestita da cute. 5

7 - Parte intermedia: segue la faccia esterna verso l interno. Corrisponde al bordo roseo delle labbra. - Parte mucosa: la faccia interna, prospiciente il vestibolo della bocca. La parte cutanea del labbro superiore presenta una depressione mediana nella cute, detta filtro della bocca: - decorre dal margine libero del setto nasale al margine libero del labbro - Termina caudalmente con un rilievo, il tubercolo labiale. La parte cutanea del labbro inferiore è priva di rilievi ed è delimitata dal mento dal solco labiomentale. La parte intermedia ha superficie liscia e un colore rosso-rosastro: - tale colore è dovuto alla sottigliezza dell epitelio, che pone i capillari in maggiore vicinanza della superficie - In condizioni di cianosi il bordo roseo si colora dal rosa pallido al rosso scuro, La parte mucosa ha un colore roseo e possiede dei rilievi granulari palpabili che corrispondono alle ghiandole salivari labiali (geniene). Vasi e nervi Le arterie che irrorano le labbra sono: - arterie labiali - Superiore (dx e sx) - Inferiore (dx e sx) - Arterie sottomentali (dx e sx) - Arteria infraorbitaria (dx e sx) - Arteria buccinatoria (dx e sx) - Arteria mentale (dx e sx) - Arteria trasversa della faccia. Le vene che drenano il sangue dalle labbra sono: - labbro inferiore: vena sottomentale - Labbro superiore: vena facciale I vasi linfatici si organizzano in due reti (sottocutanea e sottomucosa) disposte su due piani e drenano: - labbro superiore: linfonodi sottomandibolari - Labbro inferiore: linfonodi sottomentali e sottomandibolari. L innervazione delle labbra è complicata e dipende dalle componenti: - motoria: nervo facciale (VII) - Sensitiva: nervo trigemino (V). Nella parte intermedia e in quella mucosa vi è un alto numero di terminazioni libere. - Simpatica: gangli cervicali, per le ghiandole salivari labiali - Parasimpatica: nervo intermedio del facciale (VII), sempre per le ghiandole salivari labiali. Struttura La parte cutanea è formata da epitelio pavimentoso stratificato cheratinizzato, come tutta la cute del corpo: - ricco di follicoli piliferi - Presenti numerose ghiandole sebacee e sudoripare - Nel derma sono presenti i muscoli pellicciai (muscolo orbicolare della bocca) La parte intermedia è formata da un epitelio pavimentoso sottile poco cheratinizzato: - il derma emana numerose papille nella lamina propria - Sono presenti scarse ghiandole sebacee isolate - Sono assenti le ghiandole sudoripare - Il passaggio alla parte mucosa è graduale. La parte mucosa è costituita da un epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato: - è presente uno strato di connettivo lasso tra la lamina propria e il piano muscolare in cui sono presenti le ghiandole labiali Guance. - Ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista. - I dotti sboccano nel vestibolo della bocca. Le guance sono anch esse formazioni muscolomembranose che delimitano lateralmente il vestibolo della bocca. Presentano due facce: - faccia cutanea - Faccia mucosa La faccia cutanea può essere piana, concava o sporgente, in relazione all età, alla presenza dei denti e allo stato di nutrizione: - non presenta limiti netti con le strutture circostanti. Nella parte posteriore delle guance è presente un corpo adiposo avvolto da una capsula fibrosa, la bolla di Bichat: - situata tra i due muscoli 6

8 - Massetere (lateralmente) - Buccinatore (medialmente) - È voluminoso nel bambino - Progressivamente si riduce con l età, ma non scompare mai. La mucosa è aderente alla faccia mediale del muscolo buccinatore ed è costituita, come per le labbra, da epitelio pavimentoso composto non cheratinizzato. La fascia musco-aponeurotica conferisce robustezza alla parete della guancia. Vasi e nervi Le arterie che provvedono all irrorazione delle guance sono: - arteria facciale (dx e sx) - Arteria trasversa della faccia - Rami dell arteria mascellare - Arteria mentale - Arteria buccale - Arteria infraorbitaria. Le vene che drenano le guance sono affluenti di: - vena facciale - Vena temporale superficiale - Plesso pterigoideo - Plesso masseterino. Anche nel caso delle guance i linfatici sono suddivisi in due reti disposte su piani distinti (sottocutanea e sottomucosa) e drenano ai linfonodi: - parotidei - Sottomandibolari. L innervazione è simile a quella delle labbra, con innervazione distinta a seconda delle componenti: - motoria: nervo facciale (VII) - Sensitiva: nervo trigemino (V). - Simpatica: gangli cervicali, per le ghiandole salivari - Parasimpatica: nervo intermedio del facciale (VII), sempre per le ghiandole salivari. Struttura L organizzazione strutturale delle guance prevede una suddivisione in piani: - piano cutaneo - Piano sottocutaneo - Piano muscolo-aponeurotico - Piano mucoso. Il piano cutaneo è costituito da epitelio pavimentoso stratificato cheratinizzato: - contiene numerose ghiandole sudoripare e sebacee - Nel maschio sono numerosi i follicoli piliferi Il piano sottocutaneo possiede le terminazioni di alcuni muscoli mimici e presenta numerose ghiandole salivari nella lamina propria. Arcate alveolodentali. Le arcate alveolodentali sono formate da diverse componenti, tra cui: - mandibola - Ossa mascellari - Gengive - Denti Queste formazioni, nel loro insieme, delimitano: - con la faccia anterolaterale il vestibolo della bocca. 7

9 - Con la parete posteromediale la cavità buccale propriamente detta. In ciascuna arcata si devono considerare: - i denti con i loro tessuti - Smalto - Dentina - Polpa - Il parodonto, ovvero tutti i tessuti di sostegno dei denti: - Cemento radicolare - Tessuto osseo alveolare - Gengiva - Legamento periodontale. Denti. Generalità Nei denti si possono distinguere 4 tessuti: - due superficiali: - Smalto che forma la corona. - Cemento che forma la radice - Due profondi: - Dentina sotto il cemento e lo smalto - Polpa: tessuto molle in cui passano vasi e nervi. La polpa occupa una cavità centrale nel dente, la camera pulpare, che si estende dalla corona alla radice: - in prossimità della radice la camera si fa cubiforme - All apice comunica con l ambiente periodontale attraverso un foro apicale. Il dente è formato da tre porzioni: - radice - Corona - Colletto: parte intermedia tra la radice e la corona. Il cemento, a differenza di smalto, polpa e dentina, non è da considerarsi un tessuto del dente, poiché assieme al legamento periodontale e alla gengiva, è parte dei tessuti del parodonto. Dentizione Un adulto possiede 16 denti per arcata, con totale di 32 denti: - i denti presentano simmetria rispetto al piano sagittale mediano - Si possono distinguere in ogni emiarcata - 2 incisivi - 1 canino - 2 premolari - 3 molari - L eruzione definitiva dei denti inizia al 6 anno di vita e termina attorno al 21 anno circa 8

10 Il bambino ha una dentizione provvisoria, formata da denti decidui, che sono: - 2 incisivi - 1 canino - 2 molari (molari da latte). Morfologia dei denti permanenti. Nella corona dei denti si possono riconoscere: - margine incisale o libero (denti ant) - Faccia occlusale (denti post) - Faccia linguale o palatale - Faccia vestibolare - Facce di contatto - Mesiale (+ vicina al piano sagittale mediano) - Distale (+ lontana al piano sagittale mediano) Incisivi. Le caratteristiche comuni degli incisivi sono: - 8 denti - Emergono a 6-9 anni - Radice unica - Funzione di prensione e incisione del cibo - Influiscono sulla fonetica di S, F, V La morfologia degli incisivi prevede: - corona a forma di piramide quadrangolare - Margine incisale affilato e tagliente - Facce di contatto triangolari - Incisivi centrali superiori più grandi dei laterali - Incisivi centrali inferiori più piccoli dei laterali. Canini Le caratteristiche comuni dei canini sono: - eruzione tra 9 e 11 anni - Radice unica - Sono i denti più stabili - La perdita precoce dei canini appiattisce il profilo della faccia. - Guidano la mandibola nei movimenti di laterali - Sono i denti più lunghi dell arcata. La morfologia prevede: - corona: piramide triangolare appiattita - Radice: singola, conica e molto lunga. 9

11 Premolari. Le caratteristiche comuni: - sono 8 - Presenti soltanto nei denti permanenti in quanto sostituiscono i molari decidui - Erompono tra 10 e 12 anni - Hanno morfologia occlusale intermedia tra canini e molari - Hanno radice unica - fa eccezione del primo premolare superiore, che ha radice doppia. - L apice delle radici può essere bifido. Molari Le caratteristiche comuni: - sono 12 - Il primo erompe a 6 anni, il secondo a 12 e il terzo tra 18 e 25 anni - Sono denti monofisari (non sostituiscono denti decidui) - Possiedono 3-5 cuspidi e 2-3 radici. - Le loro dimensioni decrescono dal 1 al 3. La morfologia prevede: - corona cubica - Faccia occlusale con 4 cuspidi separate da solchi disposti a croce. Morfologia e funzione. La morfologia e la disposizione dei denti deve soddisfare precise esigenze funzionali, quali: - mantenimento della stabilità del dente - Protezione delle strutture circostanti. Precise condizioni di equilibrio dell arcata sono soddisfatte grazie a: - altezza e convessità delle cuspidi - Profondità dei solchi - Diversa convessità delle facce - Diversa inclinazione dei singoli denti. L inclinazione dei versanti cuspidali della faccia occlusale: - evita la compressione del masticato - Per esercitare con i 2 denti opposti delle forze che sono non perfettamente contrarie, che si esaurirebbero in dannose forze compressive. L inclinazione dei denti dell arcata ha differenti scopi a seconda della porzione: - denti anteriori: con la loro inclinazione guidano alcuni movimenti della mandibola - Denti posteriori: con l inclinazione permettono alle forze di esaurirsi in direzione parallela all asse del dente. La convessità delle facce vestibolari permette l allontanamento dei residui di cibo, che sarebbero dannosi per le gengive. 10

12 Arcate dentali L arcata alveolodentale superiore sporge in avanti rispetto a quella inferiore verso la cavità del vestibolo: occlusioni: - dentatura decidua - Dentatura mista - Dentatura permanente. La dentatura decidua prevede: -gli incisivi dell arcata superiore coprono circa il 20% della superficie vestibolare di quelli inferiori -I molari inferiori sono spostati in avanti rispetto ai corrispondenti superiori -Un dente mandibolare occlude assieme a 2 denti mascellari -Fanno eccezione il 1 incisivo e il 3 molare (denti terminali delle emiarcate) Sviluppo dell occlusione. Si susseguono, nel corso dell accrescimento, tre stadi con differenti - dentizione primaria, in cui iniziano a formarsi i denti a 6 settimane di vita intrauterina - Termina con l eruzione dell ultimo dente deciduo - Alla nascita le arcate sono senza denti - A circa 6 mesi spunta il primo dente - A 2/3 anni la dentizione decidua è completa. Lo stadio di dentatura mista si ha tra 6 e 12 anni, con 3 differenti fasi di occlusione: anni: si perdono gli 8 incisivi decidui e erompono 12 denti: gli incisivi e il 1 molare anni: si ha un sostanziale equilibrio tra la dentatura decidua e quella permanente: 12: anni: cadono gli ultimi 12 denti da latte e erompono i 16 denti permanenti rimasti. La dentatura permanente si ha attorno ai 12 anni in maniera pressoché completa: - l occlusione definitiva è configurata - Rimane solamente il 3 molare che emerge normalmente tra 18 e 25 anni. Tessuti del dente. I tessuti del dente hanno, per la loro ontogenesi, differente origine embriologica: - ectodermica: smalto - Mesenchimale: cemento, dentina e polpa % di acqua I cristalli di idrossiapatite sono organizzati a formare dei prismi dello smalto: - cilindri di cristalli disposti in file parallele tra loro - Sono separati da sostanza interprismatica. In profondità, lo smalto entra in contatto con la dentina attraverso una linea irregolare e ondulata detta giunzione smalto-dentina. Dentina. La dentina è un tessuto connettivo vascolare mineralizzato che circoscrive la camera pulpare ed è posto in profondità rispetto a: - smalto (corona) - Cemento (radice) È costituito da collagene mineralizzato attraversato dai tubuli dentinali: - tubuli in cui nell odontogenesi passavano i prolungamenti degli odontoblasti - Hanno decorso ondulato - Hanno calibro decrescente dalla polpa allo smalto - Sono costituiti da dentina altamente mineralizzata rivestita da uno strato ipomineralizzato (dentina peritubulare) - La dentina che non circoscrive i tubuli è invece detta dentina intertubulare. La dentina si forma a partire dalla predestina, una sostanza non calcificata: - costituita da: - collagene - Sostanza cementante - Continua a formarsi per tutta la vita del dente. La dentina è differente dallo smalto in quanto: - non è durissima e inscindibile - È di origine mesenchimale. Polpa. La polpa del dente è costituita da tessuto connettivo lasso in cui passano vasi e nervi. Contiene cellule immerse in una matrice amorfa: - odontoblasti - Macrofagi - Linfociti - Fibroblasti. I vasi e i nervi raggiungono la polpa del dente attraverso dei fori agli apici delle radici. Smalto. Lo smalto è un tessuto di origine ectodermica prodotto da cellule specializzate dette ameloblasti formato: - 96% di matrice organica (cristalli di idrossiapatite) 11

13 Vasi e nervi dei denti Arterie. L arcata mascellare è irrorata dall arteria mascellare con i suoi rami: - rami alveolari superiori posteriori (molari e premolari) - Rami alveolari superiori anteriori (canini e incisivi) L arcata mandibolare è irrorata dall arteria alveolare inferiore. Nervi - Linfonodi cervicali profondi L innervazione sensitiva dei denti è molto ricca e dovuta ai rami del nervo trigemino: - arcata superiore: nervi alveolari posteriori superiori (molari e premolari), nervi alveolari anteriori superiori (incisivi e canini) - Arcata inferiore: nervo alveolare inferiore. Le fibre che vanno ad innervare il dente sono: - fibre mieliniche - Sensitive - Classe A-δ - Correlate al dolore acuto - Alcune penetrano anche nei tubuli dentinali - Fibre amieliniche: - Sensitive e simpatiche 4 - Fibre di gruppo C - Correlate al dolore cronico, gravativo - Simpatiche postgangliari adrenergiche provenienti dai gangli cervicali. Vene Le vene hanno il medesimo decorso delle arterie: - arcata mascellare: vene alveolari (dx e sx) e vena infraorbitaria (dx e sx) - Arcata mandibolare: vene alveolari inferiori (dx e sx) Linfatici I linfatici sono vasi che fanno capo a: - linfonodi sottomandibolari 4 per l innervazione dei vasi e dei capillari nella polpa del dente 12

14 Parodonto. Il parodonto è l insieme dei tessuti duri e molli che circondano il dente concorrendo alla sua stabilizzazione: - osso - Cemento - Legamento periodontale - Gengiva Gengiva. La gengiva è una parte di mucosa masticatoria che riveste i processi alveolari e il colletto dei denti: - si insinua tra i denti di ciascuna arcata a formare la papilla gengivale. - Per la sua mobilità è anche detta gengiva libera 13

15 - È sparata dal dente da un avvallamento circolare, il solco gengivale. In direzione apicale (verso l apice del dente - radice) continua, sul versante vestibolare, con la mucosa alveolare: - il confine è ben visibile ed individuato dalla linea mucogengivale, che segna il passaggio tra la gengiva rosa e la mucosa rossastra. Il versante linguare continua: - nell arcata mascellare con la mucosa del palato duro - Nell arcata mandibolare con il pavimento della cavità buccale. Vasi e nervi Le arterie della gengiva sono: - arcata mascellare: arterie alveolari superiori anteriore e posteriore (versante vestibolare), arteria palatina maggiore (versante palatale) - Arcata mandibolare: arteria mentale, arteria labiale inferiore e arteria miloioideo Le vene sono affluenti di: - vena facciale (dx e sx) - Vena linguale (dx e sx) - Vena mascellare (dx e sx) - Plesso pterigoideo I linfatici confluiscono nei linfonodi: - sottomandibolari - Sternocleidomastoidei superiori. I nervo sono: - mandibola: nervo alveolare inferiore (trigemino) - Mascella: sono distinti per i due versanti: Struttura - Versante vestibolare nervi alveolari superiori (posteriori, medi e anteriori) - Versante palatale nervi palatino maggiore e palatino minore La mucosa gengivale è formata da: - epitelio di rivestimento - Lamina propria Differisce nella papilla gengivale e nella superficie interna. Nella papilla (gengiva libera) si ha: - epitelio masticatorio (pavimentoso stratificato non cheratinizzato) - Lamina propria con papille coniche La superficie interna è formata da epitelio squamoso stratificato (epitelio gengivale) e lamina propria priva di papille. Cemento. Il cemento è un tessuto connettivo periodontale calcificato: - è un particolare tipo di tessuto osseo poiché è costituito da sostanza fondamentale calcificata. - Si differenzia dall'osso in quanto è avascolare. Il cemento riveste la dentina in prossimità della radice del dente, con differenti tipi di composizione a seconda della posizione: - 2/3 inferiore: cemento cellulare - 1/3 superiore: cemento acellulare. All apice si riflette per circa 1 mm nel canale radicolare. I due tipi di cemento contengono entrambi fibre collagene: - cemento acellulare: le fibre hanno andamento perpendicolare alla superficie esterna del dente. Sono dette fibre estrinseche. - Sono la parte terminale calcificata del legamento periodontale. - Cemento cellulare: le fibre hanno andamento parallelo alla superficie esterna del dente. Sono dette fibre intrinseche. Legamento periodontale Il legamento periodontale è un complesso connettivale che si interpone tra la superficie della radice del dente e la parete della cavità alveolare (nello spazio periodontale): - in alto prosegue con il connettivo gengivale - In corrispondenza degli apici radicolari si pone in continuità con la polpa dentale. Il legamento periodontale è ricco di fasci collageni che si fissano fortemente al cemento dentale e all osso alveolare come fibre perforanti il cemento 5. Le fibre si dispongono in fasci che formano 5 gruppi: - gruppo della cresta alveolare - Gruppo orizzontale - Gruppo obliquo - Gruppo apicale (dagli apici della radice verso l osso alveolare) - Gruppo interradicolare (tra i denti pluriradicolari) Tra i fasci di fibre collagene si trovano vasi sanguigni e nervi. I nervi presentano numerose terminazioni propriocettive sensibili alla pressione. Il legamento periodontale deve assolvere varie funzioni: - protegge i tessuti circostanti da eccessive sollecitazioni occlusali. - Assicura il dente legato all osso e al cemento - Garantisce l adeguamento occlusale all entità dei carichi masticatori tramite i propriocettori. Lo stretto rapporto tra il legamento periodontale con le ossa alveolari e il cemento sono dimostrati dalle patologie del parodonto (parodontopatie): - si osservano fenomeni degenerativi del legamento - Sono presenti anche - Lesioni cementali - Fenomeni di riassorbimento osseo. 5 a livello dell inserzione nel cemento, sono presenti le sopraccitate fibre estrinseche del cemento acellulare. 14

16 - Ciò porta ad una aumentata mobilità del dente nella cavità alveolare. 15

17 Palato I nervi sensoriali sono tutti rami del nervo mascellare (seconda branca del nervo trigemino) e sono: - anteriormente dal ramo nasopalatino - Posteriormente ai nervi palatini anteriori maggiore e minore I nervi simpatici e parasimpatici sono simili a quelli delle labbra: - per il parasimpatico dal nervo intermedio del facciale - Per il sistema simpatico da rami provenienti dai gangli cervicali. - Rare gemme gustative sono innervate da fibre provenienti dal nervo intermedio (VII). Il palato è una formazione osteofibromucosa che costituisce la maggior parte della volta della cavità buccale. È costituito: - palato duro per i suoi 2/3 anteriori, per la presenza di uno scheletro osseo - Palato molle per il terzo posteriore, che è privo di strutture ossee di sostegno. Palato duro Lo scheletro osseo del palato duro è formato da: - processi palatini delle due ossa mascellari - Lamine orizzontali delle due ossa palatine. Il palato duro si presenta come una superficie concava in basso che giunge: - anteriormente e lateralmente alle arcate alveolodentarie - Posteriormente al palato molle La sua configurazione varia in rapporto all età, al sesso e allo sviluppo delle cavità nasali. La superficie palatina presenta: - rafe palatino: rilievo longitudinale mediano, corrispondente alla fusione delle ossa palatine e dei processi palatini - Papilla incisiva: protuberanza mediana in cui termina in avanti il rafe palatino. - È in corrispondenza dello sbocco del canale incisivo - Pieghe palatine trasverse: creste arcuate a concavità posteriore nel terzo anteriore del palato, lateralmente al rafe. - Sono molto marcate nel neonato - Con l invecchiamento vanno incontro ad atrofia. Vasi e nervi Le arterie per il palato duro sono i rami dell arteria palatina maggiore (arteria mascellare) Le vene sono molto scarse e confluiscono: - nelle vene del palato molle - Si impegnano nei condotti palatini e giungono al plesso pterigoideo per poi giungere alla vena retromandibolare I linfatici terminano nei linfonodi cervicali profondi, posti dietro al ventre posteriore del muscolo digastrico. Struttura. Il palato duro è formato in superficie da una mucosa che aderisce fortemente al periostio: - tonaca mucosa: epitelio masticatorio (squamoso stratificato cheratinizzato) che poggia su una lamina propria fibrosa con alte papille sottili - Tonaca propria (sottomucosa): aderisce saldamente al periostio, specialmente lungo la linea mediana. - In prossimità delle arcate alveolari poggia si uno strato fibroadiposo, su cui decorrono i vasi e nervi palatini maggiori. Posteriormente vi sono dei sepimenti nel connettivo occupati dalle ghiandole palatine, tubuloacinose ramificate a secrezione mucosa. 16

18 Palato molle Il palato molle segue posteriormente il palato duro e si presenta come una lamina muscolare rivestita da mucosa su entrambe le facce. Ha funzione di isolare il rinofaringe rispetto alla cavità orale durante la deglutizione. A tal proposito possiede un ricco corredo muscolare che lo rende molto mobile. Il palato molle è inizialmente quasi orizzontale nella sua porzione anteriore, ma piega verso il basso procedendo posteriormente. Nel palato molle si possono distinguere: - faccia inferiore: prospiciente sulla bocca, che è concava e percorsa medialmente dal rafe del palato molle. - Faccia superiore: faringea, con la superficie irregolare per la presenza di piccoli rilievi. Prosegue in avanti nel pavimento delle cavità nasali. - Margine anteriore: continua nel palato duro - Margini laterali: si fissano sulla lamina mediale dei processi pterigoidei dello sfenoide. - Margine inferiore o libero: delimita superiormente l istmo delle fauci. - Nel mezzo presenta un appendice appuntita lunga circa 1,5 cm, l ugola palatina, che a bocca chiusa normalmente viene accolta in una depressione nella radice della lingua. A partire dall ugola, procedendo lateralmente, il margine libero si sdoppia da ciascun lato in due pieghe: - piega anteriore o arco glossopalatino: diretta verso la radice della lingua - Piega posteriore o arco faringopalatino: diretta verso la parete laterale della faringe. Vasi e nervi Le arterie che irrorano il palato molle sono: - arteria palatina discendente (ramo della mascellare) - Arteria palatina ascendente (ramo dell arteria facciale) - Arteria faringea ascendente (ramo della carotide esterna). Le vene che raccolgono si distinguono in superiori e inferiori: - vene palatine superiori: sboccano nel plesso pterigoideo - Vene palatine inferiori: si riuniscono a quelle delle tonsille e della base della lingua e confluiscono direttamente nella vena giugulare interna. I linfatici, come le vene, si distinguono in superiori e inferiori: - superiori: linfonodi retrofaringei - Inferiori: sboccano nei linfonodi cervicali profondi, sotto il ventre posteriore del muscolo digastrico. L innervazione è differente per le diverse componenti: - motoria: innervati dalla parte craniale del nervo facciale attraverso il plesso faringeo del vago. - Fa eccezione il muscolo tensore del palato, che è fornito dal ramo mandibolare del trigemino. - Sensitiva: nervi palatini anteriore, medio e posteriore (rami del nervo mascellare V2) 17

19 - Parasimpatica: sempre dai nervi palatini anteriore medio e posteriore, ma da fibre che provengono dal nucleo nasolacrimale del facciale, che entrano nel ganglio sfenopalatino per dare origine alle fibre postgangliari. - Simpatica: dal ganglio cervicale superiore. - Gustativa: nervo glossofaringeo (IX). Struttura Procedendo dal lato orale a quello faringeo si incontrano: - mucosa orale - Sottomucosa - Strato muscolare - Piano aponeurotico - Strato muscolare - Sottomucosa - Mucosa faringea. La mucosa orale è formata da un epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, sottile e sotteso da una tonaca propria molto vascolarizzata,: - la lamina propria è ricca di ghiandole e gemme gustative. Il primo strato muscolare è costituito dal muscolo glossopalatino. L aponeurosi palatina è uno scheletro fibroso, derivante dalle fibre tendinee del muscolo tensore del palato, ancorato al margine anteriore del palato duro: - lateralmente agli uncini dei processi pterigoidei - posteriormente ai muscoli a cui fornisce inserzione. Il secondo strato muscolare è costituito: - dai due muscoli elevatori del palato - Dai muscoli faringopalatini - Muscoli azigos che formano il corpo dell ugola. La mucosa del versante faringeo è costituita da epitelio respiratorio (cilindrico ciliato con cellule caliciformi mucipare): - la lamina propria è ricca di tessuto linfoide, fibre elastiche e ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista - In prossimità del margine libero l epitelio diventa pavimentoso stratificato. Muscolo tensore del velo del palato. Tale muscolo è formato da due triangoli appiattiti di cui uno superiore è carnoso e uno inferiore tendineo: - gli apici corrispondono all uncino pterigoideo: - Origine: spina angolare e grande ala dello sfenoide, dalla fossa scafoidea del processo pterigoideo e dalla cartilagine della tuba uditiva - Inserzione: con fibre tendinee nel terzo superiore del palato molle - Assieme alle fibre tendinee controlaterali formano l aponeurosi palatina, che si fissa posteriormente al margine posteriore della lamina orizzontale dell osso palatino. - Funzione: tensore del palato molle e dilatatore della tuba uditiva. Muscolo elevatore del velo del palato. Il muscolo elevatore del velo palatino è un muscolo che origina come un cilindro e si appiattisce verso l inserzione: - origine: faccia inferiore della piramide del temporale e dalla lamina laterale della cartilagine della tuba uditiva. - Decorso: si porta in basso e medialmente - Inserzione: sulla faccia posteriore dell aponeurosi palatina. - Funzione: eleva il palato molle e costringe l orifizio faringeo della tuba uditiva. Muscolo dell ugola. Il muscolo dell ugola solleva e accorcia l ugola: - origine: faccia posteriore dell aponeurosi palatina, in prossimità della spina nasale posteriore. - Inserzione: termina facendosi sottile all apice dell ugola. Apparato muscolare. L apparato muscolare del palato molle è dato dai seguenti muscoli: - tensore del velo del palato - Elevatore del velo del palato - Muscolo dell ugola - Glossopalatino - Faringopalatino. 18

20 Muscolo glossopalatino. Il muscolo glossopalatino è un piccolo muscolo che partecipa alla costituzione dell arco glossopalatino: - origine: faccia anteriore dell aponeurosi palatina. - Decorso: decorre in basso e in avanti per raggiungere l estremità posteriore del margine laterale della lingua. - Alcuni fasci si inseriscono al setto linguale - Altri entrano a costituire il muscolo stiloglosso. - Funzione: costrittore degli archi glossopalatini Muscolo faringopalatino. Il muscolo faringopalatino partecipa alla costituzione dell arco faringopalatino - origine: faccia posteriore dell aponeurosi palatina, uncino pterigoideo e lamina mediale della cartilagine della tuba uditiva. - Decorso: si porta in basso e in fuori nell arco faringopalatino, per dividersi in fasci mediali e fasci laterali. - Inserzione: differente per ogni divisione in fasci: - Fasci mediali: terminano sul rafe mediano (faccia posteriore della faringe) - Fasci laterali: margine posteriore della lamina della cartilagine tiroidea della laringe. - Funzioni: elevatore della faringe e della laringe, costrittore degli archi faringopalatini, dilata la tuba uditiva. Solco sottolinguale (pavimento della cavità buccale) Il solco sottolinguale è una parte ristretta del pavimento della cavità buccale propriamente detta ed è in rapporto con la faccia inferiore della lingua. È delimitato: - lateralmente e in avanti dalla faccia linguale delle arcate gengivodentali - Posteriormente la mucosa che lo riveste si porta alla faccia inferiore del corpo della lingua - Le estremità posteriori del solco sottolinguale sono segnate dagli archi glossopalatini. Nel mezzo del solco sottolinguale si trova il frenulo della lingua, lateralmente al quale vi è un rilievo detto caruncola sottolinguale: - sul suo apice sboccano - Dotto sottomandibolare - Dotto principale della ghiandola sottolinguale maggiore. Ciascuna caruncola prosegue lateralmente in un rilievo, la piega sottolinguale, formato dal margine superiore della ghiandola sottolinguale e diretto posterolateralmente: - su di esso si aprono i dotti escretori minori della ghiandola sottolinguale La mucosa del solco sottolinguale è sottile, poco aderente e lascia trasparire numerose vene presenti nella tonaca mucosa (connettivo molto lasso). Al di sotto si trova il piano muscolare, formato in gran parte dal muscolo miloioideo: - teso tra l osso ioide e il margine inferiore della mandibola - Altri muscoli che partono dall osso ioide entrano a comporre i muscoli propri della lingua. Lingua. La lingua è un organo molto mobile in quanto è costituito da una consistente massa muscolare rivestita superficialmente da una tonaca mucosa. Assieme al solco sottolinguale contribuisce a formare il pavimento della cavità buccale. I compiti essenziali della lingua riguardano: - assunzione di cibo - Masticazione e formazione del bolo alimentare - Deglutizione - Sensibilità gustativa - Fonazione e emissione del linguaggio articolato 19

21 - delimitata in avanti da solco terminale - Indietro si unisce all epiglottide per mezzo di una piega glossoepiglottica mediana e due pieghe glossoepiglottiche laterali - La piega mediana è data dal legamento glossoepiglottico rivestito dalla mucosa - Quelle laterali sono semplici pieghe della mucosa - Tra la piega mediana e le due laterali si trovano le valevole glossoepiglottiche, due fossette leggermente depresse. - Lateralmente la base della lingua procede sulla faccia mediale degli archi palatini e sulla faccia mediale della fossa tonsillare. - Forma il pavimento dell istmo delle fauci - Profondamente, la base manca della faccia inferiore, poiché prosegue nella radice. La radice della lingua è la parte non visibile: - costituita da connettivo, con vasi e nervi, e muscoli. - La radice si estende in direzione sagittale dalla mandibola all osso ioide - Tali due ossa forniscono le inserzioni ai muscoli. Forma, posizione e rapporti. Nella lingua si distinguono: - corpo - Radice (attraverso la quale la lingua si connette ai suoi punti di attacco ossei, l osso ioide, il processo stiloideo e la mandibola) Il limite tra corpo e radice è segnato sulla faccia superiore della lingua dal solco terminale, un solco a forma di V aperta in avanti: - le estremità del solco raggiungono gli archi glossopalatini. - All apice è presente il foro cieco, una depressione che rappresenta l estremità chiusa del canale tireoglosso. Il corpo della lingua si assottiglia dal dietro in avanti, ovvero dalla base verso l apice. In esso si descrivono: - apice, rivolto in avanti - Dorso, la faccia superiore - Faccia inferiore - Margini laterali. L apice è sottile e arrotondato e solcato nel mezzo della sua superficie: - si pone in rapporto con le facce linguali degli incisivi Il dorso è convesso superiormente, ma spesso appare depresso nel mezzo in corrispondenza del solco mediano, solco che raggiunge posteriormente il solco terminale. La faccia inferiore è anch essa percorsa inferiormente da un solco mediano che giunge sino al frenulo della lingua. I margini laterali sono arrotondati e si assottigliano procedendo anteriormente. La base della lingua, obliqua in dietro e in basso, procede verso la faringe, l epiglottide e l ugola: 20

22 Vasi e nervi Arterie L irrorazione arteriosa della lingua è data sostanzialmente dall arteria linguale (carotide esterna), ma la base è irrorata anche da: - rami dell arteria palatina ascendente (a facciale) - Arteria dorsale della lingua (ramo dell arteria linguale) - Rami dell arteria faringea ascendente (carotide esterna) La mucosa del pavimento della bocca è vascolarizzata dall arteria sottolinguale (arteria linguale), che ne corpo della lingua continua con l arteria linguale profonda. Le arterie della lingua sono situate nella lamina propria della mucosa, dove formano una rete di capillari che irrorano le papille. Queste arterie forniscono: - muscoli - Ghiandole - Tessuto linfoide - Mucosa Vene Le vene principali della lingua confluiscono tutte nella vena linguale (tributaria della giugulare interna) e sono: - sottolinguale - Linguali profonde - Dorsale - Vena del nervo ipoglosso Linfatici I linfatici hanno origine da una rete accolta nella mucosa: - i collettori che drenano questa rete vanno in profondità tra i muscoli La lingua è drenata da re territori linfonodali differenti: - punta: linfonodi sottomentali - Corpo: linfonodi sottomandibolari - Base e radice: linfonodi cervicali profondi (satelliti della vena giugulare interna) Innervazione L innervazione motoria per tutti i muscoli eccetto il glossopalatino, è data dal nervo ipoglosso: - il muscolo glossopalatino è fornito dal nervo accessorio attraverso il plesso faringeo 6. Per l innervazione sensitiva generale l innervazione è: - 2/3 anteriori ramo linguale del nervo mandibolare (V3) - 1/3 posteriore nervo vago (X) e glossofaringeo (IX). L innervazione per la sensibilità gustativa è data: - dal nervo intermedio (VII) attraverso la corda del timpano sui 2/3 anteriori della lingua - Dal nervo vago e dal glossofaringeo per il V linguale e la radice. Ghiandole e vasi sono innervati dal sistema simpatico. 6 cfr. palato 21

23 22

24 Struttura La lingua è costituita: - internamente da uno scheletro fibroso al quale prendono attacco i muscoli, che si distinguono in - Muscoli intrinseci - Muscoli estrinseci - Esternamente è rivestita da una tonaca mucosa, che in alcune zone presenta una tonaca sottomucosa. La lingua accoglie, inoltre: - ghiandole linguali di differenti tipi - Calici gustativi localizzati in più zone dell epitelio, che sono i recettori del gusto. Scheletro fibroso Lo scheletro fibroso della lingua è formato da due lamine fibrose: - membrana ioglossa - Setto linguale Membrana ioglossa La membrana ioglossa si trova nella base della lingua ed è orientata secondo un piano quasi frontale: - origina dal margine superiore del corpo dell osso ioide - Termina libera in alto tra i fasci muscolari della radice linguale - La faccia anteriore da attacco al setto linguale - Sulla faccia posteriore si dispone la tonaca mucosa della base linguale. Setto linguale Il setto linguale è orientato secondo un piano sagittale mediano tra i due muscoli genioglossi: - ha forma di falce, con base posteriore che si unisce alla membrana ioglossa e al corpo dell osso ioide - La punta è volta in avanti e raggiunge l apice linguale - Le sue facce laterali danno attacco a fasci muscolari. - Il margine superiore giunge a breve distanza dalla mucosa - Il margine inferiore è concavo e vede convergere i muscoli genioglossi sulla linea mediana Muscoli. I muscoli linguali si distinguono in: - estrinseci: che hanno origine al di fuori della lingua e vi pervengono - Intrinseci: hanno sia l origine che l inserzione nella lingua. Muscoli estrinseci I muscoli estrinseci sono i muscoli pari: - genioglosso - Ioglosso - Condroglosso - Stiloglosso - Glossopalatino 7 - Faringoglosso 8 - Amigdaloglosso. Muscolo genioglosso. Il muscolo genioglosso è il più voluminoso dei muscoli della lingua e si presenta come una lamina triangolare orientata sagittalmente: - origine: con la parte ristretta, dalla spina mentale - I fasci divergono poi a ventaglio: - Quelli più alti giungono all apice della lingua - Quelli medi si portano al dorso linguale, attraversando i fasci dei muscoli longitudinale superiore trasverso - Quelli inferiori si portano in basso e in dietro, inserendosi al margine superiore del corpo dell osso ioide. - Funzione: - Fasci anteriori: abbassa e ritrae l apice linguale - Fasci medi: protrude la lingua portando avanti la base - Fasci inferiori: sposta anteriormente l osso ioide - Tutti i fasci: la lingua si applica al pavimento buccale e contro la faccia posteriore della mandibola. Muscolo ioglosso. Il muscolo ioglosso ha forma quadrilatera - origine: dal margine superiore del corpo dell osso ioide, vicino al grande corno - I fasci muscolari si dividono in due gruppi e si portano in alto e in avanti - Raggiunto il margine laterale della lingua decorrono orizzontalmente irradiandosi nella lingua - I fasci posteriori vanno trasversalmente fino al setto linguale - I fasci medi decorrono obliquamente in avanti terminando la setto - I fasci anteriori si portano all apice linguale. - Funzione: trae la lingua indietro e in basso. Muscolo condroglosso. Il muscolo condroglosso è un piccolo muscolo che contribuisce alla retrazione della lingua: - origine: piccolo corno dell osso ioide 7 descritto assieme ai muscoli del palato 8 descritto con i muscoli della faringe 23

25 - Decorso: profondamente si porta in alto e in avanti, giungendo ai margini laterali della base della lingua - Inserzione: termina con un espansione dei suoi fasci all interno del muscolo longitudinale inferiore. Muscolo stiloglosso Il muscolo stiloglosso è un sottile muscolo allungato che sposta la lingua superiormente e dorsalmente: - origine: apice del processo stiloideo e dalla parte alta del legamento stilomandibolare. - Si porta in basso, in avanti e medialmente, dividendosi sulla faccia esterna del muscolo ioglosso in - Fascio interno: attraversa il muscolo ioglosso e si inserisce sul setto linguale - Fascio esterno: si porta con direzione sagittale fino all apice della lingua e si inserisce sul setto linguale. Muscolo amigdaloglosso. Il muscolo amigdaloglosso è un fascio sottile, pari, che solleva la base della lingua applicandola contro il velo palatino: - origine: aponeurosi faringea, nel tratto che riveste esternamente la tonsilla palatina - Decorso: si porta verticalmente in basso tra il muscolo faringoglosso e la tonaca mucosa, verso la base della lingua. - Inserzione: i fasci si fanno trasversali e si dirigono sulla linea mediana incrociandosi con quelli del lato opposto. Muscoli intrinseci I muscoli intrinseci della lingua sono: - muscoli longitudinali - Superiore - Inferiore - Muscolo trasverso - Muscolo verticale Muscolo longitudinale superiore. Il muscolo longitudinale superiore è una lamina impari di fasci a direzione sagittale, che decorrono superficialmente sul dorso del corpo e della base: - hanno origine e inserzione nella lamina propria della mucosa - Funzione: accorciano e inarcano la lingua. Muscolo longitudinale inferiore. Il muscolo longitudinale inferiore è un muscolo pari, allungato: - origine: lamina propria della mucosa a livello della base linguale. - Si porta alla sottomucosa della faccia inferiore del corpo - Funzione: accorcia la lingua in direzione sagittale, trae l apice indietro e in basso. Muscolo trasverso Il muscolo trasverso della lingua è pari e formato da molti fasci che decorrono trasversalmente tra i fasci dei muscoli longitudinali: - origine: dalle facce del setto linguale - Inserzione: sottomucosa dei margini linguali - Funzione: accorcia il diametro trasverso della lingua, accentuando la convessità dorsale. Muscolo verticale. Il muscolo verticale è formato da fasci che vanno: - dalla faccia profonda della lamina propria del dorso - Alla sottomucosa della faccia inferiore Funzione: appiattisce la lingua. Tonaca mucosa La mucosa linguale è ovunque costituita da: - epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, eccetto che in alcuni territori - Lamina propria di connettivo denso Presenta peraltro caratteristiche differenti in corrispondenza di: - faccia superiore del corpo - Faccia inferiore del corpo - Faccia superiore della base. 24

26 Faccia superiore del corpo In corrispondenza della faccia superiore del corpo la mucosa ha un aspetto vellutato per la presenza di diversi tipi di papille: - rilievi di varia forma della lamina propria della mucosa, su cui si dispone l epitelio di rivestimento - Si descrivono 4 tipi diversi di papille, che differiscono per forma, distribuzione sul dorso linguale e significato funzionale: - Papille filiformi - Papille fungiformi - Papille vallate - Papille foliate Papille filiformi. Le papille filiformi sorgono dalla lamina propria come rilievi tozzi che all apice hanno sottili propaggini secondarie di aspetto filamentoso: - sono distribuite su tutto il dorso della lingua - Soggette a continue sollecitazioni meccaniche, specialmente nella masticazione. - Infatti sono cheratinizzate i corrispondenza dell apice. Le funzioni delle papille filiformi sono due: - funzione meccanica: conferiscono la ruvidezza all epitelio necessaria a non far scivolare gli alimenti durante la masticazione - Funzione tattile: sono riccamente innervate e considerate come meccanocettori. Sono molto ricche di fibre amieliniche che terminano con terminazioni libere a livello delle papille, permettendo l amplificazione dello stimolo. Non hanno alcuna funzione gustativa. In stati febbrili, spesso correlati a malattie dell apparato digerente, si ha una desquamazione rilevante dell epitelio, il quale assume un aspetto di patina bianca. Papille fungiformi. Le papille fungiformi sono rilievi della lamina propria a forma di fungo, con base stretta e apice rigonfio: - localizzate sulla superficie dorsale del corpo e più numerose in prossimità dell apice - Possiedono l epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, quindi i capillari che propendono nella lamina propria della papilla sono visibili come punti rossi sulla lingua. - Sono presenti 1-3 calici gustativi per papilla. Papille vallate Le papille vallate sono presenti in numero di 7-11 davanti al solco terminale, il quale segna il passaggio tra corpo e base della lingua: - sono chiaramente visibili a occhio nudo. Sono formate da un voluminoso rilievo connettivale cilindrico, dalla cui superficie si rilevano papille secondarie: - la papilla connettivale non sporge dalla amina propria. - L epitelio riveste interamente il connettivo e si affonda attorno alla papilla connettivale, - Alla base forma un vallo circolare (o solco) nel passare nella rientranza della papilla - Accoglie numerosi calici gustativi, il cui numero diminuisce progredendo con l età - Al fondo del vallo che circonda le papille vallate si aprono i condotti escretori di numerose ghiandole a secrezione sierosa pura, le ghiandole gustative, - Il secreto, molto fluido, è necessario per liberare il vallo e permettere al cibo di entrare a contatto con i calici gustativi. Papille foliate Le papille foliate, molto rudimentali nell uomo, sono ben sviluppate nei roditori: - si trovano sul margine del corpo linguale, davanti al pilastro glossopalatino - Coprono un area ovoidale in cui sono disposti dei rilievi separati da dei solchi - L epitelio è pavimentoso stratificato non cheratinizzato sui due versanti del solco e contiene numerosi calici gustativi. - Nel fondo dei solchi si aprono numerose ghiandole gustative, a secrezione sierosa, simili a quelle annesse alle papille vallate. Faccia inferiore del corpo A livello della faccia inferiore del corpo della lingua, la tonaca mucosa è liscia, sottile e riccamente vascolarizzata: - permette l assorbimento perilinguale di molti farmaci - Traspaiono i vasi, particolarmente quelli venosi - È continuo con la mucosa del solco sottolinguale, con caratteristiche analoghe. Faccia dorsale della radice. A livello della faccia dorsale della radice la mucosa cambia configurazione esterna rispetto al corpo: - superficie irregolare per la presenza di sporgenze tondeggianti con varie dimensioni - Dovute all accumulo di tessuto linfoide nella lamina propria, con voluminosi centri germinativi che nell insieme formano la tonsilla linguale. - Attorno ai rilievi la mucosa si invagina a formare solchi o cripte - Annesse alla tonsilla linguale sono presenti ghiandole salivari a secrezione mucosa. Sopra gli ammassi di tessuto linfoide, l epitelio pavimentoso stratificato appare infiltrato da numerosi linfociti. Per le caratteristiche strutturali, pare simile alla tonsilla palatina, ma da essa si distingue soprattutto per: - minori dimensioni - Meno delimitata in profondità - Manca una vera e propria capsula fibrosa a dividere il territorio linfoide dalla compagine fibromuscolare. 25

27 Tonaca sottomucosa. La mucosa linguale ha un grado variabile di aderenza al piano fibromuscolare profondo che dipende dallo spessore e dalla consistenza della tonaca sottomucosa, che presenta uno sviluppo differente a seconda dei territori che si considerano: - faccia superiore del corpo: la mucosa è fortemente aderente ai piani profondi. Tonaca sottomucosa assente - Faccia dorsale della base: la tonaca sottomucosa è apprezzabile, con ghiandole numerose. - Margini laterali del corpo: l aderenza della mucosa diminuisce e si trova una sottomucosa lassa. Ghiandole Tutte le ghiandole della lingua sono tubuloacinose ramificate a secrezione sierosa, mucosa oppure mista: - si trovano nella lamina propria della mucosa, nella sottomucosa o tra i fasci muscolari. - Non sono distribuite uniformemente, ma in specifiche isole. Si distinguono ghiandole - Anteriori del corpo - Laterali del corpo - Posteriori del corpo - Posteriori della base. Ghiandole anteriori. Le ghiandole anteriori del corpo si trovano nella sottomucosa della faccia inferiore del corpo e tra i fasci del muscolo stiloglosso e longitudinale inferiore: - dotti si aprono lungo le pieghe timbriate, ai lati del frenulo e in prossimità dell apice della lingua (ghiandole apicali) - Secrezione mista Ghiandole laterali. Le ghiandole laterali si trovano profondamente tra i fasci muscolari in corrispondenza dei margini laterali della lingua: - secrezione mucosa o mista - Possono portarsi anche nei pilastri glossopalatini. Ghiandole posteriori profonde del corpo Le ghiandole posteriori del corpo sono ghiandole gustative: - secreto sieroso puro che si versa nei solchi delle papille foliate e vallate Ghiandole posteriori superficiali della base Le ghiandole posteriori superficiali della base sono situate nella tonaca sottomucosa, profondamente alla tonsilla linguale: - versano il secreto nel fondo dei solchi che separano i rilievi della mucosa - Secrezione mucosa Calici gustativi I calici gustativi sono gli organuli del gusto e sono accolti nello spessore dell epitelio pavimentoso che riveste le prime porzioni del canale alimentare. I calici sono più numerosi nella lingua dove si trovano in corrispondenza di: - papille vallate prevalentemente - Anche papille foliate e fungiformi. Si possono trovare, in numero molto minore, anche in: - epiglottide, - Valevole glossoepiglottiche - Parete posteriore della faringe - Palato Alla nascita sono molto numerosi e si riducono sensibilmente durante lo sviluppo. Sono corpuscoli epiteliali di circa cellule orientati con l asse maggiore perpendicolare all epitelio: - presentano due poli - Polo profondo: a contatto con la membrana basale dell epitelio - Polo superficiale: gli elementi epiteliali delimitano un breve tratto, il canale gustativo. - Il canale gustativo si apre in superficie attraverso il poro gustativo esterno - Il canale gustativo è in rapporto con gli elementi epiteliali del calice attraverso un poro gustativo interno. Nei calici gustativi si distinguono: 26

28 - cellule epiteliali gustative - Cellule di sostegno - Cellule basali Cellule gustative Le cellule gustative (5-20 per calice) sono cellule sensoriali secondarie (epiteliali modificate con giunzioni citoneurali) che permettono la ricezione degli stimoli specifici: - allungate con peli gustativi sul polo apicale - Microvilli che contengono una matrice amorfa o filamentosa - Sulla membrana sono presenti i recettori gustativi (proteine a sette domini transmembrana) associati a proteine G, che innescano il processo di attivazione - L attivazione dei recettori trasmette il segnale alla terminazioni nervose attraverso la giunzione citoneurale. Cellule di sostegno. Le cellule di sostegno sono cellule di forma: - a pilastro: nella parte periferica del calice, a contatto con le cellule squamose - a bastoncello: entrano in rapporto diretto con le cellule gustative Le cellule di sostegno sono ora considerate come forme di differenziamento intermedio tra le cellule staminali e le cellule gustative. Cellule basali Le cellule basali occupano la parte profonda del calice: - considerate come cellule staminali - Le cellule gustative necessitano infatti di essere sostituite circa ogni 12 giorni. Il gusto. Il gusto si genera per contatto tra le diverse molecole (ligandi) del gusto e i recettori specifici: - secondo la natura chimica del ligando si ha una apertura dei canali del calcio, con il rilascio di neurotrasmettitori in prossimità delle giunzioni citoneurali - L innervazione gustativa della lingua è data da: - Nervo intermedio (VII): parte presulcare - Nervo glossofaringeo (IX): innerva la regione del V linguale - Nervo vago (X): parte postulare o posteriore. 27

29 Riassunto sulla struttura della mucosa orale. La mucosa orale può essere distinta in tre differenti tipi, denominati: - mucosa masticatoria - Mucosa di rivestimento - Mucosa specializzata. La mucosa masticatoria si dispone a rivestire quelle regioni della bocca che risultano sottoposte a notevole attrito durante l assunzione del cibo, la masticazione e la formazione del bolo: - Le regioni rivestite da questo epitelio sono: - Palato duro - Gengive - La mucosa presenta un epitelio spesso e discretamente cheratinizzato, molto aderente alla lamina propria. La mucosa di rivestimento si trova in regioni sottoposte a minimo grado di attrito: - le regioni in cui è presente sono - Superficie interna delle labbra e delle guance - Faccia inferiore della lingua - Solco sottolinguale - Palato molle - Mucosa alveolare - Epitelio non cheratinizzato poco aderente agli strati profondi per la presenza di sottomucosa lassa. La mucosa specializzata si torva principalmente sul dorso della lingua, dove sono presenti le papille e una ricca innervazione. Ghiandole salivari maggiori La parotide, la sottomandibolare e la sottolinguale sono tre voluminose ghiandole extramurali pari annesse alla bocca: - derivano dal rivestimento epiteliale della bocca primitiva e, nel corso dello sviluppo, si accrescono portandosi fuori dalla parete del canale alimentare - Parotide e sottomandibolare sono in due logge del collo, - La sottolinguale è nel pavimento della cavità buccale propriamente detta, sotto il solco sottolinguale. Le connessioni con la parete della bocca restano anche dopo lo sviluppo, formando i dotti escretori delle ghiandole extramurali con le pareti della bocca, che sboccano: - vestibolo della bocca: parotide - Cavità buccale: sottolinguale e sottomandibolare. Le ghiandole suddette sono dette salivari maggiori poiché sono responsabili per la maggior parte della produzione della saliva: - sono presenti anche ghiandole salivari minori (intramurali) nelle pareti di - Labbra - Guance - Lingua - Palato - La saliva prodotta dalle ghiandole minori svolge le proprie funzioni nel territorio della parete in cui si trovano le ghiandole stesse - Vi competono funzioni ben determinate, per esempio la lubrificazione a livello delle papille vallate della lingua ad opera delle ghiandole posteriori del corpo della lingua. La saliva è un misto di secrezioni mucose e sierose: - muco: lubrificazione delle pareti e consistenza al bolo alimentare - Secreto sieroso: possiede enzimi (es amilasi) che operano una predigestione nell ambito della bocca e sostanze ad azione antibatterica (IgA, lisozima, ecc ) 28

30 La parotide si presenta sia superficialmente che in sezione come una ghiandola lobulare, con volume e peso variabile (20-30 g). Si possono considerare: - parte superficiale - Parte profonda. Ghiandole parotidi Le parotidi (destra e sinistra) sono le più voluminose ghiandole salivari maggiori e si trovano nella regione parotidea, regione laterale del collo: - sotto il padiglione auricolare e il meato acustico esterno, - dietro il ramo della mandibola - Davanti al muscolo sternocleidomastoideo. Ciascuna ghiandola è accolta nella loggia parotidea, cavità che si estende dal piano cutaneo, in profondità, fino nei pressi della faringe. La parotide è avvolta dalla fascia parotidea, in cui si possono distinguere: - parte superficiale: a diretto contatto con la superficie della ghiandola e con la cute - Parte profonda: riveste le pareti della loggia, non è a diretto contatto con l organo per l interposizione di tessuto connettivo con cumuli adiposi, che sepimenta la parotide stessa. A parte superficiale corrisponde alla faccia esterna della ghiandola, con forma triangolare ad apice caudale, leggermente convessa: - ricoperta dal foglietto superficiale della fascia parotidea - Possono considerare: - Margine anteriore: in rapporto con il muscolo massetere, a cui si sovrappone. - Margine posteriore: in rapporto con lo sternocleidomastoideo - Apice: volto inferiormente, si porta vicino alla ghiandola sottomandibolare - Base: parte cartilaginea del meato acustico esterno e all arcata zigomatica. - È divisa dalla ghiandola sottomandibolare da un setto fibroso, nato per la fusione dei foglietti superficiale e profondo della fascia parotidea, il setto interghiandolare. La parte profonda della parotide, meno aderente alle pareti della loggia di quella superficiale, ha una forma prismatica triangolare. Offre a considerare: - faccia anteriore: concava, in rapporto con (esterno interno) 29

31 - Muscolo massetere - Margine posteriore del ramo della mandibola - Muscolo pterigoideo interno - Faccia posteriore: irregolare, è in rapporto con (esterno interno) - Processo mastoideo - Muscolo sternocleidomastoideo - Ventre posteriore del digastrico - Muscoli stiliani. - Faccia superiore: è in rapporto con - Articolazione temporomandibolare - Meato acustico esterno. Profondamente, la parotide termina appuntita nel processo faringeo, che abbandona la loggia parotidea per portarsi nello spazio laterofaringeo, tra i legamenti stilomandibolare e sfenomandibolare: - passa davanti all arteria carotide interna e alla giugulare interna - Può raggiungere la parete laterale della faringe. Rapporti vascolari e nervosi La parotide presenta importanti rapporti vascolari e nervosi con: - arteria carotide esterna - Vena giugulare esterna - Linfonodi parotidei - Nervo facciale - Nervo auricolotemporale (ramo del nervo mandibolare) L arteria carotide esterna penetra nella faccia posteriore della parotide, attraversandola con direzione laterale, dorsale e superiore: - all interno della ghiandola fornisce - Rami parotidei - Arteria auricolare posteriore, che si divide in mascellare interna e temporale superficiale. - Può accadere che anche l arteria trasversa della faccia e l arteria occipitale nascano intraparotidee. La vena giugulare esterna attraversa anch essa la parotide: - Origina poco al di sotto del condilo della mandibola per l unione della vena mascellare e della temporale superficiale - Si dirige in basso decorrendo nella parotide, anteriormente e superficialmente rispetto all arteria carotide esterna - All angolo della mandibola esce dalla loggia parotidea decorrendo sulla faccia laterale del muscolo sternocleidomastoideo. I numerosi linfonodi parotidei si distinguono in: - superficiali: situati sulla faccia esterna della parotide - profondi: Localizzati lungo il decorso della carotide esterna e della giugulare esterna Il nervo facciale esce dal cranio attraverso il foro stilomastoideo: - penetra nella ghiandola e decorre davanti e lateralmente rispetto alla carotide esterna - Nella ghiandola si divide nei suoi rami - Cervicofacciale - Temporofacciale. Il nervo auricolotemporale, ramo del mandibolare (V3)penetra nella faccia anteriore della parotide a livello del collo del condilo mandibolare: - decorre in alto, in dietro e in fuori - Emerge dalla ghiandola sotto l arcata zigomatica. Dotto parotideo di Stenone. Il dotto parotideo, dotto escretore della ghiandola, esce dal margine anteriore della faccia esterna della parotide: - decorre sulla faccia esterna del massetere, in uno sdoppiamento della fascia della bolla di Bichat - Nel suo ultimo tratto, perfora il buccinatore e a livello della guancia, la perfora, - Si apre nel vestibolo della bocca, di fronte al colletto del secondo molare superiore. Nell insieme compie un tragitto di 4-5 cm che è segnato da una linea che unisce il lobulo dell orecchio all ala del naso. Nel suo decorso contrae rapporti anche con: - arteria trasversa della faccia, che gli passa sopra - Rami del nervo facciale. Sulla faccia esterna del muscolo massetere, si trova un lobulo ghiandolare, satellite del dotto parotideo, denominato parotide accessoria. Vasi e nervi Le arterie per la parotide provengono direttamente da: - carotide esterna - Auricolare posteriore (carotide esterna) - Rami auricolari della temporale superficiale - Trasversa della faccia - Mascellare interna Le vene tributano nella facciale anteriore e nella giugulare esterna. I linfatici della ghiandola fanno capo ai linfonodi parotidei che, a loro volta, si connettono ai linfonodi giugulari esterni e cervicali profondi. L innervazione eccitosecretrice (parasimpatica) della parotide è data dal nervo glossofaringeo, le cui fibre pregangliari raggiungono il ganglio otico attraverso: - ramo timpanico - Plesso timpanico - Nervo piccolo petroso superficiale. Le fibre postgangliari giungono alla parotide attraverso il nervo auricolotemporale. 30

32 Fibre simpatiche per la parotide originano dal ganglio cervicale superiore della catena paravertebrale e si portano alla ghiandola lungo il plesso che si forma attorno alle arterie carotide esterna e meningea media. Le fibre sensitive, attraverso il nervo auricolotemporale seguono la via del trigemino. Dotto sottomandibolare. Il dotto sottomandibolare è lungo circa 4-5 cm ed emerge dalla faccia mediale della ghiandola per portarsi obliquamente in avanti, in alto e medialmente, assieme al prolungamento anteriore: - giunge al solco sottolinguale decorrendo sulla faccia mediale della ghiandola sottomandibolare - Sbocca nel solco sottolinguale, all apice della caruncola sottolinguale. Vasi e nervi. Le arterie per la sottomandibolare provengono dall arteria facciale e dal suo ramo sottomentale. Le vene sono affluenti della sottomentale e della facciale anteriore. I linfatici sono tributari dei linfonodi sottomandibolari (che efferiscono nei cervicali profondi) I nervi, le fibre eccitosecretrice parasimpatiche hanno origine dal nucleo salivatorio superiore, che raggiungono il ganglio sottomandibolare posto sulla superficie della ghiandola attraverso: - nervo facciale - Corda del timpano - Nervo linguale Le fibre simpatiche raggiungono la ghiandola sottomandibolare a partire dal ganglio cervicale superiore. Ghiandole sottomandibolari Le ghiandole sottomandibolari si trovano nelle regioni sopraioidee e sono accolte entro le logge sottomandibolari, avvolte da una capsula connettivale. Ciascuna ghiandola ha la forma di un prisma triangolare in cui si distinguono: - faccia laterale: in rapporto in avanti con la fossa sottomandibolare e indietro con il muscolo pterigoideo interno. Tra la ghiandola e la mandibola decorrono - Arteria e vena sottomentale - Linfonodi sottomandibolari - Arteria facciale (nella parte posteriore) - Faccia mediale: è in rapporto con - M. Miloioideo - M. Ioglosso - M. Stiloioideo - Tendine intermedio del muscolo digastrico - Nervo ipoglosso, sulla faccia mediale del muscolo ioglosso - Faccia inferiore: in rapporto con la fascia cervicale superficiale. Incrociata dalla vena facciale anteriore. Dalla faccia mediale sorge un prolungamento anteriore, che si porta tra i muscoli ioglosso e miloioideo. Talvolta entra in contatto con la ghiandola sottolinguale. 31

33 Ghiandole sottolinguali Le ghiandole sottolinguali sono poste profondamente all omonimo solco nella loggia sottolinguale: - si presentano come un grumo di piccoli lobuli che mantengono spesso la loro individualità - Uno di tali lobuli è di maggiori dimensioni e presenta un dotto di calibro superiore ai vari condottini, per questo è detto ghiandola sottolinguale maggiore. - Nell insieme la ghiandola ha forma ovoidale con asse maggiore anteroposteriore. - Si distinguono: - Faccia laterale: è in rapporto con la fossetta sottolinguale della mandibola - Faccia mediale: in rapporto con i muscoli genioglosso e longitudinale inferiore, con il nervo linguale, con l arteria sottolinguale, con il dotto sottomandibolare. - Margine superiore: solleva la mucosa del solco sottolinguale nella piega sottolinguale. - Margine inferiore: in rapporto con il muscolo miloioideo. - Polo anteriore: in rapporto con l origine del muscolo genioglosso. - Polo posteriore: può talvolta raggiungere il prolungamento anteriore della ghiandola sottomandibolare. I condotti escretori sono differenti e drenano ciascun lobulo della ghiandola: - I numerosi dotti minori si aprono lungo la piega sottolinguale - Il dotto linguale principale, che drena la ghiandola maggiore, emerge dalla faccia mediale dell organo e sbocca sulla caruncola sottolinguale, a lato del dotto sottomandibolare. Vasi e nervi Le arterie sono rami delle arterie: - sottolinguale - Sottomentale Le vene confluiscono nelle vene: - sottolinguale - Sottomentale I linfatici vanno ai linfonodi sottomandibolari (tributari dei cervicali profondi) L innervazione è simile a quella della ghiandola sottomandibolari: - parasimpatiche: eccitosecretrice postgangliari dal ganglio sottomandibolare (nervo linguale) - Simpatiche: ganglio cervicale superiore. Struttura delle ghiandole salivari maggiori. Le tre ghiandole salivari maggiori sono tutte tubuloacinose ramificate composte. La parotide ha secrezione sierosa. Le ghiandole sottomandibolare e sottolinguale hanno entrambe secrezione mista, tuttavia: - sottomandibolare: prevalentemente sierosa - Sottolinguale: prevalentemente mucosa. Istmo delle fauci L istmo delle fauci è un breve tratto del canale alimentare che mette in comunicazione la bocca con la faringe. Vi si possono distinguere: - Pavimento: base della lingua - Volta: margine libero del palato molle e ugola - Pareti laterali: sono formate dai due archi palatini (glossopalatino e faringopalatino) che dal margine libero del palato molle si portano lateralmente divergendo - Delimitano la fossa tonsillare, che accoglie la tonsilla palatina. Archi palatini. Da ciascun lato si distinguono: - arco glossopalatino, anteriore - Arco faringopalatino, posteriore. L arco glossopalatino termina inferiormente sulla base della lingua, dietro l estremità laterale del solco terminale della lingua: - circoscrive l apertura anteriore dell istmo delle fauci - Accoglie nel proprio spessore il muscolo glossopalatino. L arco faringopalatino termina inferiormente in corrispondenza della parete laterale della faringe: - circoscrive l apertura posteriore dell istmo delle fauci - Contiene al proprio interno il muscolo faringopalatino. Fosse tonsillari Le fosse tonsillari sono depressioni di forma triangolare delimitate: - in basso dal margine laterale della base linguale - Anteriormente arco glossopalatino - Inferiormente arco faringopalatino. - Superiormente convergenza dei due archi, margine libero del palato molle. Tali due fosse accolgono le tonsille palatine, che le occupano quasi interiormente: 32

34 - superiormente alla tonsilla, rimane uno spazio vuoto tra l apice della fossa e il polo superiore della tonsilla, detto fossetta sovratonsillare. Posizione Lingua Faringe Laringe Istmo delle fauci Anello linfatico di Waldeyer Organo Tonsilla linguale Tonsilla faringea Tonsilla tubarica Tonsilla laringea Tonsilla palatina Tonsille palatine La tonsilla palatina o amigdala è un organo linfoide pari accolto nella fossa tonsillare: - assieme ad altre formazioni (tabella) costituisce l anello linfatico di Waldeyer, un complesso linfoide che svolge funzioni difensive nel primo tratto delle vie aeree La tonsilla palatina ha forma di mandorla, con asse maggiore di circa 2-2,5 cm diretto dall alto in basso e posteriormente: - grande variabilità individuale e in rapporto con l età - Più voluminosa nel bambino - Atrofica nel vecchio - Vi si possono considerare: - 2 facce laterale e mediale - 2 poli superiore e inferiore - 2 margini anteriore e superiore La faccia mediale, rivolta verso l istmo delle fauci, è piana o convessa: - presenta superficialmente differenti orifizi, che immettono nelle cripte tonsillari - Cavità che, tappezzate da mucosa, si addentrano nello spessore della tonsilla. - Talvolta ricoperta parzialmente dalla piega triangolare, determinata dalla mucosa dell arco glossopalatino che si porta indietro. Il margine anteriore della tonsilla palatina è in rapporto con l arco glossopalatino e il relativo muscolo: - se manca la piega triangolare si osserva il solco pretonsillare tra il margine anteriore della tonsilla e l arco glossopalatino Il margine posteriore della tonsilla è in rapporto con l arco faringopalatino, in corrispondenza del quale, si può trovare un solco retrotonsillare. La faccia laterale della tonsilla presenta i rapporti più importanti: - leggermente convessa - Avvolta da una capsula fibrosa - È in rapporto con la fossa tonsillare. Il pavimento della fossa tonsillare, è formato, dall interno all esterno, da: - muscolo amigdaloglosso - Aponeurosi faringea - Muscoli costrittore superiore della faringe e stiloglosso. In rapporto con questo piano muscolare esterno si trovano: - nervo glossofaringeo - Arteria palatina ascendente (arteria facciale) da cui si distacca proprio il ramo tonsillare, che vascolarizza l organo Attraverso i costituenti della parete faringea, la faccia laterale della tonsilla entra in rapporto con lo spazio faringomandibolare, compreso tra: - mandibola - Parete laterale della faringe. La tonsilla palatina corrisponde allo spazio anteriore o prestiloidea, dello spazio faringomandibolare. Il polo inferiore della tonsilla palatina è diretto verso la base della lingua e si mette in rapporto con la tonsilla linguale. Il polo superiore corrisponde all angolo tra gli archi glossopalatino e faringopalatino. 33

35 Vasi e nervi L irrorazione arteriosa è effettuata da: - arteria tonsillare: raggiunge la faccia laterale dell organo dopo essere nata dall arteria palatina ascendente, perfora la capsula fibrosa e si distribuisce all interno. - Arterie minori provenienti da vasi per gli archi palatini. Le vene formano sulla faccia laterale un plesso tonsillare, drenato dalla vena palatina ascendente. I linfatici fanno capo ai linfonodi: - cervicali giugulodigastrici - Dell angolo mandibolare. I nervi per la tonsilla provengono dal plesso tonsillare, a cui partecipano: - nervo glossofaringeo - Nervo linguale. Struttura La faccia mediale della tonsilla, che da sull istmo delle fauci, è ricoperta da una tonaca mucosa che prosegue nella mucosa che tappezza le parti contigue dell istmo. La faccia laterale è avvolta da tessuto fibroso che forma una capsula che separa la tonsilla dal piano muscolare profondo. La tonaca mucosa è formata da: - epitelio pavimentoso stratificato moderatamente cheratinizzato (faccia mediale della tonsilla) - In corrispondenza delle cripte l epitelio è talmente infiltrato di linfociti che risulta difficilmente distinguibile. Sono presenti anche granulociti e macrofagi. - Lamina propria: si solleva in papille nell epitelio della superficie libere - Nelle cripte è occupata completamente da tessuto linfoide diffuso che, in più punti, presenta numerosi follicoli secondari. I follicoli secondari presenti nel parenchima delle tonsille sono grandi al punto tale da dimostrare la grande capacità di trattenere antigeni e di rispondere mediante proliferazione di linfociti B. I linfociti T si trova nei territori linfoidi interfollicolari, dove sono anche presenti delle venule ad endotelio alto (HEV). Ciascuna piega che delimita una cripta ha nel suo asse un tralcio connettivale in cui decorrono vasi e nervi: - si può considerare una dipendenza della sottomucosa La sottomucosa forma la capsula tonsillare in corrispondenza della faccia laterale della tonsilla. A livello dei poli della tonsilla, così come in tutte le altre tonsille dell anello di Waldeyer, sono presenti delle ghiandole tonsillari a secrezione mucosa pura. Naso esterno Il naso esterno o piramide nasale è un rilievo piramidale formato da cartilagini e ossa posto al centro della faccia, tra il labbro superiore, la fronte e le guance. Nel naso si considerano: - 3 facce: laterali (dx e sx) e posteriore - 3 margini: laterali (dx e sx) e anteriore - Apice: posto anteriormente sulla punta del naso - Base: inferiore, dove si aprono le narici. La faccia posteriore ha forma triangolare: - corrisponde sullo scheletro osseo all apertura triangolare data dalle ossa mascellari e nasali Le facce laterali presentano: - parte superiore fissa, provvista di scheletro osseo dato dalle ossa nasali - Parte inferiore mobile, cartilaginea, che costituisce le ali del naso. I margini della piramide nasale sono: - margini laterali: delimitano, assieme al piano facciale, un solco longitudinale - Margine anteriore o dorso del naso: ha origine superiormente tra le arcate sopracciliari, in corrispondenza della radice del naso. Prosegue in basso inclinato in avanti con andatura convessa, rettilinea o concava. L apice è la sporgenza arrotondata situata al punto d incontro tra la base del naso con il dorso. La base del naso può trovarsi su un piano orizzontale o su un piano inclinato (in alto o in basso): - sulla linea mediana si trova la parte mobile del setto - Questa separa le due aperture, narici, che danno sul vestibolo delle cavità nasali. - Lateralmente alle narici vi sono i margini inferiori delle ali del naso. Volume, forma e dimensioni del naso variano in base alla razza, al tipo somatico e all età in maniera molto estesa. Vasi e nervi Le arterie che irrorano il naso sono provenienti dall arteria facciale e si anastomizzano con l arteria oftalmica. Le vene sono tributarie della vena facciale anteriore e comunicano con i grandi plessi situati all interno delle cavità nasali. I linfatici seguono il decorso delle arterie, e si gettano nei linfonodi sottomandibolari: - I linfatici della radice possono portarsi ai linfonodi parotidei superiori. 34

36 I nervi sono differenti per le componenti: - sensitiva nervo mascellare (seconda branca del trigemino) - Motoria facciale Lo scheletro è costituito: - in parte dalle ossa nasali e mascellari - In parte dalle cartilagini: - Cartilagine del setto - Cartilagini laterali - Cartilagini alari maggiori (donano una certa mobilità alla parte distale del naso). La cartilagine del setto è una lamina sagittale mediana di forma quadrangolare che posteriormente si pone a colmare l angolo compreso tra: - lamina perpendicolare dell etmoide - Vomere Le cartilagini laterali sono due lamine triangolari che si pongono in diretto contatto: - superiormente con le ossa nasali - medialmente con la cartilagine del setto - Inferiormente e lateralmente con le cartilagini alari Le cartilagini alari si presentano come due lamine cartilaginee a forma di ferro di cavallo, con la parte ricurva corrispondente al lobulo nasale: - un ramo mediale si addossa alla cartilagine del setto e al ramo del lato opposto - Un ramo laterale più esteso che forma l scheletro dell ala del naso. All angolo dell occhio la vena facciale, così come l arteria, si anastomizza con la vena oftalmica superiore, la quale drena il sangue attraverso il seno cavernoso della dura madre: - possibile diffusione di infezioni alle meningi!!! - In alcune posizioni il sangue può defluire anche attraverso il sistema intracranico!!! Struttura Il naso è formato da: - cute - Piano sottocutaneo - Muscoli - Scheletro osteocartilagineo. I muscoli cutanei presenti a livello del naso sono muscoli mimici che servono a modificare l apertura delle narici, soprattutto durante l espirazione e l inspirazione. La cute che riveste il naso è mobile e sottile sul piano osseo da cui è separata mediante tessuto connettivo lasso: 35

37 - è spessa invece sullo scheletro cartilagineo, a cui è congiunga da connettivo denso ricco di fibre elastiche. - Nel lobulo e sulle ali sono presenti numerose ghiandole sebacee i cui dotti escretori si aprono nei follicoli di peli finissimi (punti neri ) La cute in corrispondenza delle narici si riflette per continuare in prossimità di quella che tappezza il vestibolo. Cavità nasali e paranasali Le cavità nasali sono due condotti simmetrici, separati dal etto nasale, allungati sl piano sagittale e appiattiti su quello trasversale: - contenuti nel naso esterno e nella parte superiore mediale dello scheletro della faccia - Si aprono esternamente con le narici, - Si aprono posteriormente nel rinofaringe con le coane. Ogni cavità può essere divisa in: - vestibolo del naso: parte cartilaginea del naso esterno - Cavità nasale propriamente detta: parte più ampia, posteriore, in cui si aprono le cavità paranasali. Vestibolo del naso Il vestibolo del naso è una fessura allungata sagittalmente presenta due orifizi: - Narice: orifizio inferiore - Orifizio superiore in continuità con la cavità nasale propriamente detta. La parete mediale è formata: - superiormente dalla cartilagine del setto - Inferiormente anche dal ramo mediale della cartilagine alare. La parete laterale è più estesa ed è formata dal ramo laterale della cartilagine alare. L orifizio superiore del vestibolo ha forma di una fenditura triangolare molto allungata. È delimitato da: - margine mediale rettilineo - Margine laterale che descrive una curva a concavità inferiore. A livello dell unione del margine mediale con il margine laterale, nel naso, è presente una sporgenza (limen nasi) determinata dal ramo laterale della cartilagine alare che si ribatte internamente alla narice. Struttura Il vestibolo del naso è rivestito da cute sottile, con ridotto strato corneo, da cui sporgono dei peli grossi e rigidi, detti vibrisse: - hanno la funzione di primo filtro contro l ingresso di materiale di grosse dimensioni nelle vie respiratorie. 36

38 - Sono annesse grosse ghiandole sebacee e piccole ghiandole sudoripare La cute continua in alto e indietro con la mucosa respiratoria che tappezza la cavità nasale propriamente detta: - l epitelio perde prima lo strato corneo - Poi si trasforma in cilindrico pseudostratificato - Scompaiono i peli e le ghiandole sebacee sono sostituite da ghiandole tubuloacinose composte (proprie della mucosa respiratoria). - lamina perpendicolare dell etmoide - Vomere - Cartilagine del setto Cavità nasali propriamente dette Le cavità nasali propriamente dette sono delimitate da ossa appartenenti sia al neurocranio che allo splancnocranio. Sulla superficie delle ossa e delle cartilagini, rivestite da periostio o pericondrio, si distende la mucosa nasale, che armonizza molte delle irregolarità dello scheletro. Nel complesso, la forma delle cavità nasali è quella di due fessure alquanto ristrette e orientate sul piano sagittale. Si possono individuare: - pavimento: più largo, fino a 1,5 cm - Parete mediale o settale: risulta liscia - Parete laterale: ha una superficie molto irregolare per la presenza di rilievi e depressioni - Margine superiore: il tetto delle cavità nasali si stringe fino a 2-3 mm Le cavità nasali comunicano: - anteriormente con il vestibolo del naso. - Posteriormente si aprono nella faringe mediante le coane. - Ricevono lo sbocco dei seni paranasali, cavità scavate nelle ossa craniche e rivestite internamente da mucosa respiratoria. La volta delle cavità nasali è formata (posteriore anteriore) da: - corpo dello sfenoide - Lamina cribrosa dell etmoide - Parti laterali della spina nasale dell osso frontale - Faccia profonda delle ossa nasali - Angolo formato dalle cartilagini laterali con quella settale. In corrispondenza della regione posteriore della volta si trova l apertura del seno sfenoidale. Il pavimento delle cavità nasale è formato dalle ossa che costituiscono il palato: - processi palatini del mascellare - Processi orizzontali delle ossa palatine. La parete mediale è rappresentata dal setto nasale, che separa le due cavità nasali 9. Il setto risulta formato da: 9 sono pari e ben distinte, simmetriche rispetto al piano sagittale mediano 37

39 La parete laterale presenta, dall alto al basso la sporgenza delle tre conche nasali (o cornetti nasali) superiore, media e inferiore, che costituiscono il tetto dei rispettivi meati: - la mucosa respiratoria riveste entrambe le facce delle conche e attraverso gli orifizi di comunicazione, anche le cavità paranasali. - I seni paranasali sboccano: - Nel meato superiore si aprono gli orifizio delle cellule etmoidali superiori. - Nel meato medio si aprono l orifizio del seno mascellare e l infundibolo - Nel meato inferiore il canale nasolacrimale, che scarica continuamente il liquido lacrimale. L infundibolo è un condotto che continua in alto con il seno frontale e con le cellule etmoidali anteriori: - scendendo dal seno frontale si porta in basso e in dietro - Delimita una doccia con concavità superiore al di sopra della quale sporge la bolla etmoidale. L orifizio del seno mascellare presenta una notevole variabilità, in quanto suddiviso obliquamente dal processo uncinato (conca nasale media) dell etmoide: - la mucosa che riveste le lamelle ossee può lasciare più di un orifizio di comunicazione tra la fossa nasale e il seno mascellare. Le coane mettono in comunicazione le cavità nasali con la rinofaringe, segnando il confine tra le due regioni: - aperture dal contorno quadrangolare delimitate - superiormente dal corpo dello sfenoide, - Lateralmente dalle lamine mediali dei processi pterigoidei - Medialmente dal margine posteriore del vomere - Inferiormente dal margine posteriore della parte orizzontale dell osso palatino. Nelle fratture del naso, anche il setto nasale è spesso coinvolto: - se la forza è sufficiente, il setto si deforma e si sposta verso una delle due parti laterali - Se non viene riportato nell originale posizione mediana, la riparazione della frattura avviene secondo la deformità post-traumatica Quando la forza è particolarmente intensa, si può trasmettere all etmoide e fratturare la lamina cribrosa: - frammenti vacanti sul versante intracranico possono ledere la dura madre encefalica - Visibile un gocciolamento di liquor attraverso le narici, nonché la diffusione di processi infettivi alle meningi Vasi e nervi Le arterie che provvedono all irrorazione delle cavità nasali sono: - palatina discendente - Sfenopalatino - Rami dell arteria mascellare - Le etmoidali anteriori e posteriori - I rami dell oftalmica - Labiale superiore (ramo della facciale) Le vene sono numerose e terminano: - posteriormente nelle vene sfenopalatine, nelle vene del palato molle e della faringe - Superiormente nella vena oftalmica superiore - Anteriormente nella vena facciale anteriore I linfatici vanno: - anteriormente ai linfonodi sottomandibolari - Posteriormente ai linfonodi sternocleidomastoidei e retrofaringei I nervi provengono principalmente da: - nervo etmoidale: contiene solo fibre sensitive - Rami nasali del ganglio sfenopalatino: possiedono anche fibre efferenti, per l eccitosecrezione delle ghiandole della mucosa respiratoria. Il setto nasale è ampiamente vascolarizzato e riceve da ogni lato ben 6 arterie: - anteriormente: arterie labiali superiori e nasali laterali (facciale) - Dall alto: arterie etmoidali anteriori e posteriori (rami dell arteria sfenopalatina) 38

40 - Dal basso: ramo settale dell arteria palatina maggiore, che sbocca nelle cavità nasali attraverso il canale incisivo. - Posteriormente: arteria settale posteriore (sfenopalatina) Tutte queste arterie, si anastomizzano formando una ricca rete di arteriole e capillari che si spingono fino a ridosso dell epitelio, nel 1/3 anteriore del setto: - regione che è la sede più frequente delle epistassi, soprattutto negli adolescenti e negli ipertesi - Se l emorragia è imponente può essere complicato arrestarla, dato l ampio ventaglio di arterie dello splancnocranio che contribuiscono a formarlo. Struttura Le pareti delle cavità nasali propriamente dette sono tappezzate da due tipi di mucosa: - mucosa respiratoria: occupa la maggior parte della superficie, con funzione di riscaldare, depurare e umidificare l aria - Mucosa olfattiva: specializzata per ricevere gli impulsi olfattivi. È limitata alla volta delle cavità nasali. Mucosa respiratoria La mucosa respiratoria si presenta di colorito roseo lucente, poiché ricoperta da uno strato di muco ed è molto spessa. È costituita da: - epitelio di rivestimento: cilindrico pseudostratificato cigliato con intercalate cellule caliciformi mucipare - Possono essere presenti in zone più esposte delle chiazze di epitelio pavimentoso stratificato - Lamina propria: connettivo povero di fibre elastiche, lasso in superficie con alcuni linfociti raccolti in aggregati nodulari e più denso profondamente. - Subito sotto l epitelio si trovano ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista. La vascolarizzazione è ricca in tutta la mucosa respiratoria, ma in alcune zone, quali il meato inferiore e la parte media del setto, hanno un notevole sviluppo vascolare: - le arterie decorrono perpendicolarmente alla superficie della mucosa dopo essere partite da vasi più grandi. - Formano un plesso intermedio nella lamina propria e si ramificano in una fitta rete capillare sottoepiteliale - Si dipartono venule con muscolatura liscia molto sviluppata - Contraendosi può bloccare il flusso venoso. - Numerose anastomosi arterovenose che si presentano come vasi tortuosi con tonaca media molto spesso. L azione costrittrice sulle vene della mucosa nasale è operata da fibre simpatiche (adrenergiche) provenienti dal ganglio cervicale superiore. Vasodilatazione e eccitosecrezione sono controllate dal fibre colinergiche parasimpatiche che provengono dal ganglio pterigopalatina. Durante processi infiammatori acuti e cronici, le vene si dilatano ulteriormente e assieme all edema della mucosa contribuiscono a ostacolare il passaggio dell aria attraverso le fosse nasali. Mucosa olfattiva La mucosa olfattiva tappezza la volta della cavità nasale in corrispondenza della lamina cribrosa dell etmoide e si estende a rivestire: - parte alta del setto - Faccia superiore della conca superiore. È formata da: - epitelio di rivestimento molto specializzato e spesso, formato da diversi tipi di cellule - Cellule olfattive - Cellule di sostegno - Cellule basali - Lamina propria. Epitelio di rivestimento. Cellule olfattive Le cellule olfattive sono cellule sensoriali primarie (neuroni modificati a recettori) con corpo allungato e posto profondamente nella mucosa olfattiva. Possiede due prolungamenti: - prolungamento esterno: sottile, si porta fino alla superficie dell epitelio dove si dilata in un bottone (vescicola olfattiva) provvisto di peli olfattivi immersi in una matrice glicoproteica. È un dendrite modificato. - Prolungamento interno: decorre nella lamina propria per continuare in un filuzzo del nervo olfattivo. È un assone modificato. Le cellule olfattive si rinnovano circa ogni 2 mesi, per scissione mitotica dalle cellule basali, che si differenziano a vari stadi in cellule olfattive mature. Cellule di sostegno. Le cellule di sostegno sono intercalate alle cellule olfattive, con le quali si mettono in stretto rapporto: - cellule alte con parti basali irregolari a causa del corpo delle cellule olfattive - Dotate di microvilli che si intrecciano con i peliuzzi olfattivi. Cellule basali Le cellule basali sono piccoli elementi piramidali a contatto con la membrana basale dell epitelio: - contraggono rapporti con gli assoni delle cellule olfattive, attorno ai quali si avvolgono in maniera simile alle cellule si Schwann - Sono le cellule staminali di riserva che permettono il rinnovamento delle cellule olfattive. Lamina propria. La lamina propria è formata da connettivo denso ricco di: - linfociti e plasmacellule - Ghiandole di Bowman 39

41 I linfociti e le plasmacellule hanno funzione immunitaria nelle cavità nasali, in quanto secernono IgA e incontrano antigeni. Le ghiandole di Bowman sono ghiandole tubuloalveolari semplici a secrezione mista, formate da cellule disposte ad alveolo nella lamina propria che comunicano con la superficie epiteliale attraverso dotti escretori formati da cellule piatte: - secernono sostanze protettive quali il lisozima - Il secreto sieromucoso serve a catturare le sostanze odorose (solvente) - Contiene una OBP (odorant binding protein) che lega le sostanze odorose per poi presentarle ai recettori sui peluzzi olfattivi. Cavità paranasali. Le cavità paranasali sono in continuità con le cavità nasali e contengono aria. Sono scavate nelle seguenti ossa: - frontale - Sfenoide - Etmoide - Mascellari - Palatine Nello sviluppo postnatale si formano per processo di pneumatizzazione delle ossa del massiccio facciale. - la mucosa si dispone in seguito sulle zone erose durante i processi di ossificazione - Spesso si trovano cavità secondarie Si ritiene che le cavità nasali abbiano le seguenti funzioni: - modifica dell aria inspirata - Alleggerimento del massiccio facciale - Fenomeni di risonanza legati all emissione della voce. L infiammazione della mucosa che riveste i seni, la sinusite, si accompagna a edema che può ostruire i condotti o fori: - impedito lo scarico dei secreti prodotti dalle ghiandole della mucosa - Si permette il ristagno e lo sviluppo dei batteri. Seni frontali I seni frontali sono scavati nell osso frontale subito sopra il tetto dell orbita. Hanno forma di piramide triangolare con apice superiore e base inferiore. Si distinguono pertanto: - 3 pareti - Mediale - Anteriore - Posteriore - Un apice - Una base La parete anteriore corrisponde alla regione sopracciliare: - in genere il limite laterale del seno è dato dall incisura sovraorbitaria. La parete posteriore è più sottile di quella anteriore e si mette in rapporto con le meningi che rivestono i poli degli emisferi cerebrali. La parete mediale è il setto che separa i due seni frontali: - può essere che il setto non sia in posizione mediana e i due seni siano asimmetrici L apice del seno è dato dall unione delle pareti anteriore e posteriore. La base del seno viene distinta in due regioni: - laterale o orbitaria - Mediale o etmoidale - Può accogliere sporgenze delle cellette etmoidali che sollevano il pavimento del seno frontale. Dalla regione mediale del pavimento ha origine il canale frontale, attraverso il quale il seno si apre nella volta del meato medio attraverso l infundibolo. Seni mascellari. Il seno mascellare è contenuto nel corpo dell osso mascellare: - si apre nel meato medio a livello della doccia semilunare. - Ha forma di piramide triangolare con base mediale e apice laterale. - In avanti e in basso corrisponde al vestibolo della bocca, sopra l arcata alveolodentale superiore - In alto al pavimento dell orbita - Medialmente al meato medio e inferiore, dietro alla fossa pterigopalatina. Il seno mascellare è la più ampia delle cavità paranasali e può variare in rapporto a variazioni dell osso mascellare. Vi si distinguono: - parete anteriore: corrisponde alla guancia e alla fossa canina. - Parete posteriore: corrisponde alla parete anteriore della fossa pterigopalatina. - Parete superiore: è sottile e forma gran parte del pavimento dell orbita - Base: corrisponde alla parete laterale delle cavità nasali - Divisa in due parti dall inserzione della conca inferiore. - La parte inferiore della base corrisponde al meato inferiore - La parte superiore è quella in cui si trova l apertura del seno mascellare. La cavità del seno mascellare è separata da quella degli alveoli dentali solo da una sottile lamina ossea: - estrazione dentaria o processo infiammatorio della radice del dente possono ledere la lamina e creare una soluzione di continuità tra l alveolo e il seno mascellare - Si può espandere un processo infettivo o un processo di sangue. L eventuale drenaggio di materiale purulento è difficoltoso in quanto il seno mascellare si apre nella parte superiore a livello delle cavità nasali. 40

42 Seni sfenoidali I seni sfenoidali sono due cavità pari e simmetriche scavati nel corpo dello sfenoide: - separati da un setto non sempre mediano - Hanno le dimensioni di una nocciola e corrispondono - Davanti alla volta delle cavità nasali e in parte alla volta della faringe - In dietro alla sella turcica - Lateralmente e in avanti all etmoide e alla radice delle grande ali. - L apertura di comunicazione con la cavità nasale è in alto, nella parte posteriore della volta nasale. I seni sfenoidali hanno nel complesso una forma cuboide: - parete mediale: continua in direzione del setto nasale - Parete laterale: seno cavernoso della dura madre encefalica con le formazioni vascolonervose contenute - Parete superiore: corrisponde alla sella turcica e all ipofisi - Parete inferiore: entra in rapporto con la parte anteriore della volta della faringe e con la parte posteriore della volta delle cavità nasali Cellule etmoidali. Le cellette etmoidali sono piccole cavità comprese per la maggior parte nelle masse laterali dell osso etmoide e in piccola parte completate da altri ossi (es frontale): - sono separate le une dalle altre attraverso degli esili setti ossei - Si aprono - Meato medio: per la maggior parte, le cellule anteriori e medie - Meato superiore: cellule etmoidali posteriori e postreme. Nell insieme, le cellule etmoidali sono situate lateralmente alle cavità nasali, medialmente a quelle orbitarie, inferiormente alle ossa frontali, sopra ai mascellari e anteriormente allo sfenoide. Struttura della tonaca mucosa. Le cavità nasali sono rivestite da una tonaca mucosa più sottile rispetto a quella che tappezza le cavità nasali: - aderisce strettamente al periostio dell osso che ne forma l incavo - L epitelio è cilindrico semplice con ciglia vibratili e intercalate cellule caliciformi mucipare. - Nella tonaca mucosa mancano ghiandole e noduli linfatici. 41

43 Ipofisi L ipofisi è stata per lungo tempo definita come la ghiandola che regola tutte le altre ghiandole endocrine attraverso la produzione di ormoni: - tale compito è oggi noto essere di pertinenza dei nuclei ipotalamici ipofisiotropi (neuroni parvicellulari) che rappresentano il punto d incontro tra il sistema nervoso centrale e la funzione endocrina. L ipofisi risulta formata da due lobi avvolti da una capsula fibrosa di derivazione della dura madre: - adenoipofisi o lobo anteriore - Neuroipofisi o lobo posteriore L adenoipofisi può essere a sua volta distinta in: - Parte distale, parte anteriore, ghiandolare - Parte intermedia, formata da una stretta lamina verticale contigua alla neuroipofisi separata da essa dalla fessura ipofisaria (cisti di Rathke) - Parte tuberale, adeso alla superficie anterolaterale dell infundibolo, che concorre a formare il peduncolo ipofisario. La neuroipofisi o lobo posteriore è un rilievo rotondeggiante di volume decisamente inferiore a quello della adenoipofisi. Si può suddividere anch essa in 3 porzioni in senso caudocraniale: - lobo posteriore o nervoso - Infundibulo - Eminenza mediana, parte più ventrale dell ipofalamo. L ipofisi è contenuta nel corpo dello sfenoide nella fossetta ipofisaria, al centro della sella turcica: - la dura madre a questo livello si sdoppia in due foglietti di cui - Uno riveste la superficie interna della sella - L altro si porta sopra la ghiandola formando il diaframma della sella, che isola completamente l alloggiamento ipofisario dal resto della fossa cranica media. - Il diaframma è attraversato centralmente dal peduncolo ipofisario, che unisce l ipofisi all encefalo in corrispondenza dell ipotalamo - La loggia è completamente circondata dai seni cavernosi della dura madre, che si situano ai lati della sella turcica e dai due seni intercavernosi che li uniscono anteriormente e posteriormente - Attorno al peduncolo ipofisario si costituisce dunque un seno circolare. Forma, posizione e rapporti L ipofisi è un organo di forma ovoidale dal colorito grigiastro: - dimensioni: - Alta 0,5 cm - Lunga 0,8 cm - Larga 1,5 cm - Pesa attorno ai 0,5 g Tramite queste formazioni, l ipofisi entra in contatto con una serie di strutture che si devono tenere ben presente poiché in caso di aumento patologico della ghiandola, possono risultare compresse. Seguendo il contorno dell organo, si possono individuare 6 versanti: 42

44 - inferiore: tramite il pavimento osteofibroso della sella, l ipofisi confina con la cavità dei seni sfenoidali - Attraverso le cavità nasali si può raggiungere chirurgicamente l ipofisi seguendo questa via. - Superiore: attraverso il diaframma della sella, l ipofisi corrisponde al tuber cinereum dell ipotalamo, a cui è connessa mediante il peduncolo. - Anteriore: in rapporto con il chiasma ottico, adagiato nel solco chiasmatico. - La compromissione visiva è uno dei primi sintomi dell aumento di volume dell ipofisi - Posteriormente: attraverso il dorso della sella, è in rapporto con - Ponte - Arteria basilare - Arterie cerebrali posteriori - Laterali: attraverso il seno cavernoso, l ipofisi è in rapporto con - Arteria carotide interna - Nervo abducente (IV) - Nervo oculomotore (III) - Nervo trocleare (IV) - Nervi oftalmico e mascellare (V1 e V2) Deve essere tenuto presente che attorno alla sella turcica sono localizzati i rami arteriosi del poligono di Willis. - si dispongono a formare un gomitolo capillare, che riceve le terminazioni assoniche dei neuroni parvicellulari dell ipofalamo - È il plesso primario del sistema portale ipotalamo-ipofisario - Originano dopo una serie di venule che si portano all interno dell adenoipofisi a formare il plesso secondario, costituito da sinusoidi nello stroma ghiandolare. - In seguito originano le vene preipofisarie, tributarie dei seni cavernosi limitrofi. La neuroipofisi riceve le arterie ipofisarie inferiori, rami della carotide interna, che raggiungono attraverso il seno cavernoso il lobo nervoso e si aprono in un letto capillare: - in seguito nascono le vene postipofisarie, che sboccano nei seni durali. - In tal caso è un circolo normale, ma del tutto indipendente dal sistema portale ipotalamo ipofisario I linfatici sono assenti, in quando l ipofisi non possiede un sistema circolatorio linfatico. L innervazione è data da rami vasomotori del sistema simpatico e fibre peptidergiche di varia provenienza. Vasi e nervi Nel complesso dell ipofisi sono presenti 2 dispositivi arteriosi differenti, uno per l adenoipofisi e uno per la neuroipofisi. L adenoipofisi viene irrorata dalle arterie ipofisarie superiori, che originano dal circolo di Willis e si portano attraverso il peduncolo ipofisario nell eminenza mediana: 43

45 Epifisi L epifisi o ghiandola pineale è una ghiandola molto particolare che nel corso della filogenesi ha subito importanti trasformazioni che ne hanno modificato: - morfologia - Modalità funzionali Forma, posizione e rapporti La ghiandola pineale ha forma conica, e pesa circa 0,5 g. Le sue dimensioni sono: - lunghezza circa 1 cm - Larghezza circa 0,5 cm L epifisi fa parte dell epitalamo, situata: - inferiormente allo splenio del corpo calloso - Posterosuperiormente alla cavità del IIi ventricolo - È collegata alla parete da due peduncoli (superiore e inferiore) che circoscrivono il recesso epifisario dello stesso ventricolo. - Il peduncolo superiore è solidale al trigono dell abenula e contiene la commissura abenulare - Tra il peduncolo superiore e la volta del ventricolo è frequente un recesso sopraepifisario. - Il peduncolo inferiore contiene la commissura posteriore. - La faccia inferiore della ghiandola poggia sul solco che divide i quattro tubercoli quadrigemini. La pia madre forma un involucro attraverso cui giungono vasi e nervi: - attraverso questo rivestimento, la ghiandola sporge nello spazio subaracnoidale - È bagnata infatti dal liquido cefalorachidiano contenuto nella cisterna ambiens. Vasi e nervi L irrorazione arteriosa è data da una fitta rete di capillari sopra l involucro piale nati da arteriole provenienti da rami delle arterie: - coroidee posteriori - Cerebrali posteriori Le vene sono tributarie della grande vena cerebrale di Galeno. L innervazione è data da fonti anche molto differenti tra loro: - simpatica: attraverso i nervi conari, rami postgangliari provenienti dal ganglio cervicale superiore. - Parasimpatica: nervi provenienti dal nucleo salivatorio superiore attraverso il ganglio sfenopalatino. - Sensitiva: componenti provenienti dal ganglio semilunare del nervo trigemino. Tutta l innervazione ha attività neuroendocrina attraverso numerosi peptidi, per cui i pinealociti (cellule dell epifisi) possiedono i recettori. È dimostrato anche che i vari animali e nell uomo nel periodo fetale esiste un innervazione centrale proveniente da: - ipotalamo - Corpi genicolati mediali Queste fibre raggiungono la ghiandola attraverso la commissura abenulare e la commissura posteriore: - indica che la ghiandola ha rapporto con la luce nei vertebrati inferiori 44

46 Attività ormonale. Il principale prodotto della secrezione pineale è la melatonina, che le cellule sono in grado di sintetizzare a partire dalla serotonina, la quale è sintetizzata partendo dal triptofano presente in circolo. Le attività enzimatiche che producono rispettivamente serotonina e melanina variano nell arco delle 24 h, in relazione al ciclo di illuminazione-buio: - massima luce: sintesi di serotonina - Massimo buio: sintesi di melanina. Le informazioni inerenti la quantità e la qualità della luce giungono dall innervazione simpatica: - a livello di C8 e T1 (neuromeri pregangliari) giungono fibre dall orologio biologico, il nucleo prechiasmatico dell ipotalamo. - A questo giungono fibre retino-ipotalamiche del nervo ottico. La melatonina ha nell uomo un ruolo non del tutto chiarito, ma le ipotei prevedono: - azione inibitoria sull adenoipofisi nel contro il GnRH, la trofina che induce il rilascio di ormoni gonadici - Alcuni studi sulla popolazione nordica connettono l alto tassi di melanina con alcuni atteggiamenti psichici maniaco-depressivi - Contribuisce a risincronizzare l attività dell organismo nel caso di rapidi cambiamenti di fuso orario (jet-lag). 45

47 Visceri del collo Faringe Le vie digestive e aerifere proseguono dalla testa nel collo, stabilendo un tramite tra queste due parti del corpo: - l orofaringe è l ultimo tratto comune tra queste vie e prosegue nella parte laringea della faringe e comunica con la laringe. - A livello del laringofaringe si ha l incrociamento delle vie aerifere e digestive, a seguito del quale i le vie aeree si fanno anteriori e inferiori rispetto a quelle digestive. Nel collo sono presenti anche due strutture endocrine: - tiroide - Paratiroidi I visceri del collo sono accolti in una loggia mediana, delimitata posteriormente dal rachide e anteriormente dalla fascia cervicale media: - ad una certa distanza, in logge distinte, si trovano le ghiandole salivari maggiori - Parotide - Sottolinguale - Sottomandibolare. La faringe è un tratto del canale digerente posto dietro alle cavità nasali, alla bocca e alla laringe: - segue l istmo delle fauci - Prosegue nell esofago La duplice funzione della faringe prevede: - passaggio del bolo alimentare, che si forma nella bocca e giunge attraverso l istmo delle fauci. - Ricevere aria delle cavità nasali e immetterla nella laringe La faringe è anteriormente incompleta, in quanto in essa si aprono: - le cavità nasali tramite le coane - L istmo delle fauci - La laringe attraverso l adito della laringe - Tube uditive, che stabiliscono una comunicazione tra la cassa del timpano (orecchio medio) e la cavità della faringe. Forma, posizione e rapporti La faringe è accolta nella testa e nel collo e si presenta come un condotto di cm che va dalla base cranica fino alla 6 vertebra cervicale: - condotto slargato in alto e si restringe in basso - Appiattito in senso anteroposteriore - In basso comunica con l esofago La faringe viene divisa in: - rinofaringe: parte nasale, posta tra l estremità superiore della faringe (volta) e la faccia superiore del palato molle - Questa diventa orizzontale durante la deglutizione - Orofaringe: parte buccale, compresa tra la faccia inferiore del palato molle e un piano orizzontale passante per il margine superiore dell osso ioide. - Laringofaringe: parte laringea, compresa tra il piano orizzontale passante per l osso ioide e il limite della 6 vertebra cervicale. Nella faringe si descrivono: - parete anteriore - Parete posteriore - Pareti laterali - Estremità superiore 46

48 - Estremità inferiore. - Coane. La parte della parete faringea anteriore dietro alla faringe presenta una concavità anteriore e si trova in rapporto, in avanti, con: - la faccia posteriore delle cartilagini aritenoidi - Muscoli aritenoidi obliqui e trasverso - Muscolo cricoaritenoideo posteriore - Faccia posteriore della lamina cricoidea. La parete posteriore volge verso lo spazio retrofaringeo, occupato da connettivo lasso, attraverso il quale si mette in rapporto con la fascia cervicale profonda: - tale spazio continua inferiormente con lo spazio retroesofageo, che si porta nel mediastino posteriore. Contiene dei linfonodi. Le pareti laterali formano la parete mediale dello spaio faringomandibolare dove passano: - arteria carotide interna - Vena giugulare interna - Nervi glossofaringeo, vago, ipoglosso, catena del simpatico. Nel medesimo spazio, limitato esternamente dalla faccia mediale della mandibola (e dal muscolo pterigoideo interno che la riveste) può giungere il prolungamento faringeo della parotide. Le pareti laterali della faringe entrano in rapporto anche con: - carotide esterna e alcune sue collaterali (linguale, tiroidea superiore, facciale, faringea ascendente) - Lamine della cartilagine tiroidea - Lobi della ghiandola tiroide - Grandi corni dell osso ioide. L estremità superiore o volta della faringe è in rapporto con la base cranica, a cui si unisce, secondo una linea concava in avanti che passa: - per il tubercolo faringeo - Congiunge le due spine angolari dello sfenoide - Va alla base della lamina interna dei processi pterigoidei. Nella mucosa della volta della faringe, è presente la tonsilla faringea. L estremità inferiore è data da un piano che passa per il margine inferiore della cartilagine cricoide e incontra dorsalmente la C6. La parete anteriore della faringe è completa solo in corrispondenza della faccia posteriore della laringe, poiché superiormente si trovano (basso alto): - adito laringeo - Faccia posteriore dell epiglottide - Istmo delle fauci - Faccia posteriore del palato molle 47

49 Configurazione interna. La parete anteriore ha una superficie interna molto pieghettata: - lateralmente ai rilievi prodotti dalle cartilagini cricoide e aritenoidi si trovano i recessi piriformi, due larghe docce che si restringono verso il basso. - Nel fondo di ciascun recesso è visibile un rilievo, la piega del nervo laringeo superiore, determinata dal rapporto con questo nervo, che decorre in basso e medialmente. La parete posteriore della faringe ha alcuni rilievi dovuti alla presenza di ghiandole. Sulle pareti laterali, all altezza delle estremità posteriori dei cornetti nasali inferiori e 7 mm dietro a questi si trovano gli orifizi faringei delle tube uditive: - ciascun orifizio ha forma triangolare con base inferiore e apice volto in alto - È delimitato da - Labbro anteriore - Labbro posteriore: più sporgente per la presenza della cartilagine tubarica - In presenza del labbro inferiore dell orifizio, la mucosa si fa sporgente per la presenza del muscolo elevatore del palato - Il labbro anteriore prosegue con un rilievo, la piega salpingopalatina, che termina nella faccia posteriore del palato molle. - Il labbro posteriore prosegue con la piega salpingofaringea, che termina spegnendosi sulle pareti laterali. - Sopra l orifizio tubarico si trova la fossetta sovratubarica - Dietro l orifizio tubarico si trova un altra depressione, il recesso faringeo. Nel contorno dell orifizio tubarico, si trovano accumuli di tessuto linfoide, che nell insieme costituiscono la tonsilla tubarica, parte dell anello di Waldeyer. La volta della faringe presenta una superficie concava internamente per la sporgenza data dalla tonsilla faringea: - formata da un insieme di pieghe divise da solchi - Uno di questi solchi, solitamente emette una tasca, la borsa faringea. - La prominenza di queste pieghe si riduce con l età adulta. 48

50 - Rami provenienti dal ganglio cervicale superiore del simpatico. Il plesso faringeo fornisce: - fibre efferenti motrici per muscoli e ghiandole - Fibre afferenti, in gran parte trasportate dal vago e in piccola parte dal glossofaringeo Struttura. Vasi e nervi. Le arterie che irrorano la faringe sono tutti rami della arteria carotide esterna, quali: - principale: arteria faringea ascendente - Minori: arteria palatina ascendente, arteria tiroidea superiore. Le vene si organizzano in 2 plessi intramurali, uno superficiale e uno profondo, che sono drenati da: - vene faringee, affluenti della giugulare interna. I linfatici si organizzano in 2 reti, una nella sottomucosa e una più profonda nel piano muscolare. Si riuniscono in differenti collettori, che si distinguono in: - collettori anteroinferiori: versano nei linfonodi della catena giugulare dopo essere risaliti in alto e in avanti. - Collettori posteriori: sboccano nei linfonodi cervicali profondi, satelliti della vena giugulare interna. - Collettori laterali: giungono ai linfonodi cervicali profondi in rapporto con il ventre posteriore del muscolo digastrico (giugulodigastrici). I nervi della faringe provengono dal plesso faringeo, costituito dai nervi: - glossofaringeo - Vago - Accessorio Procedendo dall esterno all interno, la faringe è costituita dai seguenti strati: - tonaca avventizia: connettivo lasso che avvolge esternamente i muscoli. Si dispone anche sulle parti della fascia faringea che non sono ricoperte dallo strato muscolare. - Tonaca muscolare: formata da una serie di muscoli striati che formano attorno al condotto un involucro quasi continuo. - Tonaca fibroelastica: detta anche fascia faringea, è uno strato della parete posto internamente alla tonaca muscolare, entro cui invia sepimenti. - Prende rapporti stretti con i muscoli faringei anteriormente e posteriormente - Lateralmente, dove è meno aderente allo strato muscolare, prende le sembianze di una sottomucosa. - Tra la fascia faringea e la tonaca muscolare si situano numerose ghiandole faringee, tubuloacinose ramificate a secrezione mista. - I dotti attraversano la fascia faringea e la tonaca mucosa, per sboccare nella cavità faringea. - Tonaca mucosa: la tonaca mucosa presenta caratteristiche distinte nel rinofaringe rispetto alle altre due parti della cavità La tonaca sottomucosa non è completa, in quanto manca nella parete faringea, ad eccezione delle parti laterali, in prossimità delle quali la mucosa è poco aderente ai piani profondi. La mucosa del rinofaringe ha i caratteri di mucosa respiratoria, alla quale appartiene: - epitelio alto, prismatico pseudostratificato cigliato con intercalate cellule caliciformi mucipare. - Nel giovane tutto l epitelio del rinofaringe è una mucosa respiratoria, mentre con l avanzare dell età, estese aree diventano rivestite da epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato. - Nella lamina propria della mucosa rinofaringea si trovano numerose ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista. A livello dell ostio faringeo delle tube uditive, in corrispondenza della volta e di una piccola parte della parete posteriore, si trovano le due tonsille: - tonsilla faringea - Tonsille tubariche. Queste tonsille hanno caratteri pressoché identici alla tonsilla palatina: - tessuto linfoide che occupa la lamina propria della mucosa, che si organizza in follicoli con centri germinativi, rivestiti da territori T-dipendenti. - L epitelio risulta anch esso infiltrato di linfociti, neutrofili e macrofagi. La parte buccale e la parte laringea della faringe sono rivestite da un epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, che poggia su una lamina propria di connettivo denso: - rari calici gustativi nell epitelio. 49

51 Muscoli della faringe. I muscoli della faringe si distinguono in: - muscoli costrittori: sovrapposti in parte. Internamente a ridosso della fascia faringea - Costrittore superiore - Costrittore medio - Costrittore inferiore - Muscoli elevatori: - Stilofaringeo - Faringopalatino (cfr. Palato) Muscolo costrittore superiore Il muscolo costrittore superiore della faringe origina con diversi fasci da: - faccia interna e margine dorsale della lamina mediale del processo pterigoideo. - Rafe pterigomandibolare - Estremità posteriore della linea miloioidea della mandibola - Radice della lingua, attraverso il muscolo genioglosso. - Tali fasci, assieme a quelli del muscolo genioglosso, costituiscono il muscolo faringoglosso. I diversi fasci di origine si riuniscono nel corpo, che pare una lamina quadrilatera e si dirigono verso la parte di mezzo della faccia posteriore della faringe: - si inseriscono su un rafe fibroso mediano sulla faccia posteriore della faringe. - Funzione: costrittore del rinofaringe e elevatore della parte posteriore della faringe. Muscolo costrittore medio. Il costrittore medio della faringe è un muscolo di forma triangolare, con la base rivolta verso il rafe faringeo e l apice che raggiunge l osso ioide: - origine: grande e piccolo corno dell osso ioide. - Decorso: si irradia a ventaglio, sovrapponendosi al muscolo costrittore superiore. Si porta posteriormente circondando la faringe. - Inserzione: rafe faringeo - Azione: costrittore dell orofaringe. Muscolo costrittore inferiore. Il costrittore inferiore è il più esteso dei muscoli costrittori e nell insieme ha forma di una lamina trapezoidale: - origine: linea obliqua della cartilagine tiroidea. - Decorso: circonda la faringe portandosi indietro - Inserzione: rafe faringeo. - Azione: costrittore del laringofaringe. Elevatore della faringe. Muscolo stilofaringeo Il muscolo stilofaringeo è un piccolo muscolo elevatore della faringe: - origine: faccia mediale del processo stiloideo (osso temporale) - Decorso: si porta in basso obliquamente, dirigendosi in avanti, per raggiungere la parete laterale della faringe, dove si rapporta con i muscoli costrittore medio e costrittore superiore. - Inserzioni: sono differenti punti di inserzione, per cui diversi fasci si portano: - Alla parte posteriore della fascia faringea - Al margine laterale dell epiglottide - Al margine superiore della cartilagine tiroidea - Al margine superiore dell arco della cricoide. 50

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53 Laringe La laringe è un condotto impari e mediano che inizia facendo seguito alla faringe, dietro la lingua, e continua nella trachea. Le sue funzioni prevedono: - passaggio d aria - Emissione di suoni - Provvista di un dispositivo di chiusura che impedisce il passaggio del bolo alimentare durante la deglutizione. Forma, posizione e rapporti La laringe è posta in posizione mediana nella loggia dei visceri del collo, al di sotto dell osso ioide, a livello delle vertebre da C4 a C6. Le dimensioni della laringe, variano notevolmente in relazione al sesso e all età, nonché da individuo a individuo, ma mediamente sono: - 4 cm di lunghezza - 4 cm di larghezza - 3,6 cm di diametro anteroposteriore. Nell infanzia è più piccola, ma va incontro ad ampliamento durante l età della pubertà 10. Nella femmina, è in genere più corto e più ampio trasversalmente rispetto al maschio. La laringe ha una forma di piramide ad apice tronco con la base rivolta in alto: - le facce anterolaterale sono ricoperte dai lobi laterali della tiroide e, procedendo verso la superficie, - Dai muscoli sottoioidei - Dalle fasce cervicali superficiale e media - Dal platisma - Dalla cute. - Anteriormente, soprattutto nel maschio magro adulto, è visibile una prominenza laringea (o pomo d Adamo) corrispondente alla convergenza delle cartilagini tiroidee. - Inferiormente si trova un altra sporgenza, convessa, corrispondente all anello della cartilagine cricoide. - La faccia posteriore è rivolta verso la faringe, alla cui parete è unita mediante connettivo lasso, che consente una certa mobilità. - La faccia posteriore sporge nella faringe con una curva convessa - Nella parte più alta si trova l incisura interaritenoidea. - Lateralmente alla sporgenza laringea nella faringe, si delimitano le docce faringolaringee (o seni piriformi). Presso i margini posteriori della laringe decorrono: - arteria carotide comune - Vena giugulare interna - Nervo vago L apertura superiore della laringe o adito laringeo mette in comunicazione la faringe con la laringe: - orifizio ovoidale inclinato dall alto in basso in senso anteroposteriore - Costituita in alto e in avanti dall epiglottide - Lateralmente dalle pieghe ariepiglottiche - Posteriormente e in basso dall apice delle cartilagini aritenoidee con le cartilagini corniculate, separate dall incisura interaritenoidea. La laringe si alza e si abbassa: 10 tale cambiamento è responsabile delle modificazioni a livello vocale durante l età dello sviluppo 52

54 - attivamente durante la deglutizione, la respirazione e la fonazione - Passivamente con i movimenti della colonna cervicale. I mezzi di fissità della faringe sono dati da: - continuità con la trachea e con il faringe - Muscoli e legamenti che la connettono all osso ioide (superiormente) e al torace (inferiormente) Struttura La laringe è formata da vari elementi cartilaginei articolati tra loro per contiguità e uniti a distanza tramite dei legamenti: - le cartilagini sono connesse anche ad organi contigui sempre mediante legamenti - La mobilità reciproca dei vari elementi è dovuta alla presenza di un ricco corredo muscolare intrinseco e estrinseco Il complesso di cartilagini, muscoli e legamenti costituisce una cavità tappezzata da una tonaca mucosa: - sotto la tonaca mucosa si trova una membrana elastica che si fissa alle cartilagini. Cartilagini. Le principali cartilagini della laringe sono: - cartilagine tiroide: impari, mediana, a forma di scudo, costituita da due lamine che occupano le parti anterolaterali della faringe, nella sua porzione superiore. - Cartilagine cricoide: impari, in forma di anello, posta subito sopra la trachea. - Cartilagini aritenoidi: pari, in forma di piramidi, situate posteriormente al di sopra della cricoide. - Cartilagine epiglottide: impari, in forma di foglia, che sovrasta l apertura superiore della laringe. A queste cartilagini si aggiungono piccole cartilagini accessorie: - cartilagini corniculate - Cartilagini cuneiformi - Altre cartilagini minori. 53

55 Cartilagine tiroide. La cartilagine tiroide è la più grande delle cartilagini laringee. È impari, situata nella parte anteriore e laterale della porzione superiore della laringe: - sopra l arco della cricoide - Sotto l osso ioide. Complessivamente ha la forma di uno scudo composto da due lamine quadrilatere verticali (dx e sx) che si fondono sulla linea mediana: - danno origine ad un angolo aperto posteriormente che è - Retto nel maschio - Ottuso nella femmina e nel bambino - La parte più sporgente dell angolo è visibile dalla cute come pomo d Adamo (prominenza laringea) In ogni lamina si distingue: - faccia laterale: pianeggiante, percorsa da una cresta detta linea obliqua che - inizia posteriormente e in alto con il tubercolo tiroideo superiore - Termina inferiormente in basso con il tubercolo tiroideo inferiore. - Tale linea divide la faccia laterale della cartilagine tiroide in - Regione anteriore: ricoperta dal muscolo tiroideo - Regione posteriore: più ristretta, coperta dai muscoli sternotiroideo e costrittore inferiore della faringe. - Faccia mediale: liscia e lievemente concava. - Margine superiore: è orizzontale e ondulato - Risulta depresso sulla linea mediana dall incisura tiroidea superiore. - Margine inferiore: si trova un piccolo rilievo, il tubercolo tiroideo inferiore - Margine posteriore: rettilineo quasi verticale. Il margine posteriore prosegue con due prolungamenti verticali: - corno tiroideo superiore - Corno tiroideo inferiore. Il corno tiroideo superiore è più sviluppato di quello inferiore, in quanto può raggiungere i 2 cm di altezza: - Danno inserzione al legamento tiroideo laterale. Il corno tiroideo inferiore è più corto (5-8 mm) e sulla faccia mediale della superficie libera presenta una superficie articolare attraverso la quale si articola con la cricoide (faccetta articolare cricoidea). La cartilagine tiroide è di tipo ialino e può presentare calcificazione con il progredire dell età. Cartilagine cricoide. La cartilagine cricoide è l elemento scheletrico fondamentale della laringe, in quanto sostiene le altre cartilagini e da attacco a numerosi muscoli. È posta nella parte inferiore dell organo: - sotto la cartilagine tiroide, con la quale si articola a livello dei corni inferiori - Sopra il primo anello tracheale, unita ad esso mediante il legamento cricotracheale che parte dal suo margine inferiore. Ha la forma di un anello con castone, in quanto: - davanti e ai lati è costituita da un anello - Indietro è costituita da una lamina o castone. Nella cartilagine cricoide si distinguono: - due superfici (interna e esterna) - Due margini (superiore e inferiore) La superficie esterna è convessa a livello dell arco: - nel punto in cui l arco prosegue con la lamina, sono presenti le faccette articolari tiroidee, attraverso cui la cricoide si articola con le facce mediali dei corni inferiori della cartilagine tiroide - In corrispondenza della lamina, è percorsa da un rilievo mediano verticale, la cresta della lamina, ai lati del quale si aprono due fosse. La superficie interna è prevalentemente liscia e leggermente concava nella parte superiore della lamina. Il margine superiore nell arco da attacco alla membrana cricotiroidea mentre nella lamina presenta le due faccette articolari per le cartilagini aritenoidi. Il margine inferiore è praticamente orizzontale. La cartilagine cricoide è di tipo ialino e può presentare calcificazione con il progredire dell età. Cartilagini aritenoidi Le cartilagini aritenoidi sono cartilagini pari poste nella parte superiore e posteriore della laringe, lateralmente alla linea mediana: - poggiano sulle faccette articolari aritenoidee della lamina della cartilagine cricoide - Sono molto mobili in quanto ricevono l inserzione di numerosi muscoli. - Hanno forma di piramide triangolare con base in basso e apice in alto. La base presenta la faccia articolare per la cartilagine cricoide, e emana due processi: - processo muscolare: diretto in dietro e lateralmente, da attacco ai muscoli cricoaritenoideo. - Processo vocale: diretto indietro e allungato. Prosegue con il suo apice nel legamento vocale. La faccia posteriore è concava e corrisponde al muscolo aritenoideo trasverso. La faccia anterolaterale è percorsa da un rilievo concavo verso l alto che la divide in due fossette: - fossa triangolare: superiore, da attacco al legamento ventricolare - Fossa oblunga: inferiore, da attacco al muscolo vocale. La faccia mediale è piana in basso e ridotta a un margine in alto. L apice è ricurvo in senso posteromediale e si unisce alla cartilagine corniculate di Santorini. L apice e il processo vocale sono formati da cartilagine elastica e la restante parte da cartilagine ialina. Cartilagine epiglottide La cartilagine epiglottide è una lamina di cartilagine rivestita di mucosa, impari e mediana, posta sopra la cartilagine tiroide e dietro all osso ioide: - è lo scheletro della piega che separa la radice della lingua dalla cavità laringea - Ha la forma di foglia ovoidale, con picciuolo unito per mezzo di un legamento alla faccia interna dell angolo della cartilagine tiroide (legamento tireoepiglottico), appena sotto l incisura superiore. - Vista dalla faccia posteriore si presenta convessa in alto e concava in basso (ha profilo ad S) 54

56 - Allo stato di riposo, è diretta in maniera obliqua dal basso all alto e dall avanti all indietro. Nella cartilagine epiglottide si distinguono due facce e un contorno. La faccia anteriore è unita alla parete faringea della lingua mediante le pliche glossoepiglottiche: - nella metà superiore è libera e rivestita da mucosa in continuità con quella buccale - Nella sua metà inferiore è coperta da tessuto adiposo che riempie lo spazio tiroioepiglottico La faccia posteriore è rivolta verso la cavità della laringe, e rivestita da mucosa laringea: - nella sua metà inferiore presenta il tubercolo epiglottico, che continua nel picciuolo a cui si attacca il legamento tiroepiglottico. Il contorno della cartilagine epiglottide si descrivono: - margine superiore o base: convesso con una lieve depressione al centro, continua con i margini laterali. - Margini laterali: paiono dentellati per dare attacco alle pieghe ariepiglottiche. Le superfici della cartilagine epiglottide sono cosparse di fossette dove si annidano le ghiandole della tonaca mucosa. La cartilagine dell epiglottide è di tipo elastico. Funzionalmente, l epiglottide è una piega valvolare che si abbassa a chiudere l adito laringeo durante la deglutizione. Cartilagini corniculate. Le cartilagini corniculate sono due piccoli coni con gli apici incurvati a uncino medialmente e indietro: - si connettono per la base con l apice delle cartilagini aritenoidi - Posteriormente sporgono sul contorno dell orifizio laringeo Sono ritenute porzioni indipendenti delle cartilagini aritenoidi, formate da cartilagine elastica. Cartilagini cuneiformi Hanno la forma di due piccoli bastoncelli e sono contenute in ognuna delle pieghe ariepiglottiche, parallelamente al margine anteriore delle cartilagini aritenoidi. La loro estremità anteriore determina un rilievo delle pieghe ariepiglottiche, detto tubercolo cuneiforme. Sono considerate come frammenti distaccati della cartilagine epiglottide. Sono costanti e formati da cartilagine elastica. Articolazioni e legamenti Le cartilagini laringee principali sono connesse tra loro mediante le articolazioni laringee o per mezzo di legamenti intrinseci 11. Anche delle membrane elastiche interconnettono i vari segmenti di cartilagini laringee. Sono altresì presenti dei legamenti estrinseci che le uniscono agli organi vicini. Articolazioni. Le articolazioni della laringe sono: - cricotiroidea - Cricoaritenoidee - Aricorniculate Articolazioni cricotiroidea Sono articolazioni pari, che mettono in rapporto: - faccette articolari poste sull arco della cartilagine cricoide - Faccette articolari dei corni inferiori della cartilagine tiroide Ogni capsula articolare cricotiroidea è sottile e lassa, ma rinforzata da fasci fibrosi, i legamento ceratocricoidei. Movimento: - Le articolazioni cricotiroidea permettono alla cartilagine tiroide dei movimenti di inclinazione anteroposteriore attorno ad un asse trasversale latero-laterale passante per le faccette articolari. - Se la tiroide viene tenuta ferma, la lamina della cartilagine cricoide viene spinta posteriormente, mentre il suo arco si avvicina al margine inferiore della tiroide. Articolazioni cricoaritenoidee Sono articolazioni pari che si svolgono tra: - faccette articolari cricoidee della cartilagine aritenoide - Faccette articolari aritenoidee poste sul margine superiore della lamina della cartilagine cricoide. Ogni capsula articolare cricoaritenoidea è rinforzata dai legamenti cricoaritenoidei che consentono un certo movimento. Movimento: - le cartilagini aritenoidi possono ruotare attorno al oro asse verticale, inclinarsi in avanti, in dietro e lateralmente. - La grande mobilità è importante nel meccanismo della fonazione, in quanto i movimenti delle cartilagini aritenoidi regolano l apertura della rima glottide e il grado di tensione dei legamenti vocali. Articolazioni aricorniculate. Le articolazioni aricorniculate sono pari e si stabiliscono tra: - apice delle cartilagini aritenoidi - Base delle cartilagini corniculate Nell anziano, la base delle corniculate può fondersi con l apice delle aritenoidi. Membrane elastiche Le membrane elastiche sono tese subito al di sotto della mucosa. Le principali sono: - membrane quadrangolari - Membrane elastiche delle parti media e inferiore della laringe Membrane quadrangolari Le membrane quadrangolari sono pari e si estendono: - dai margini laterali dell epiglottide - Ai margini mediali delle cartilagini aritenoidi e alle cartilagini corniculate. Il margine superiore di ogni membrana è libero e ispessito e forma il legamento ariepiglottico. Il margine inferiore è anch esso ispessito e forma il legamento ventricolare: 11 la distinzione in intrinseci e estrinseci prevede che i primi hanno origine e inserzione nell organo stesso, mentre gli altri hanno un attacco su un organo differente. 55

57 - questo è l impalcatura di sostegno della corda vocale falsa (o piega ventricolare). Membrane elastiche della parete media della laringe Queste sono sottili e delimitano un diverticolo tappezzato da mucosa, detto ventricolo laringeo di morgagni. Membrane elastiche della parte inferiore della laringe Le membrane elastiche della parte inferiore costituiscono il cono elastico: - inferiormente si inserisce sulla circonferenza superiore dell anello della cartilagine cricoide - Risale restringendosi e appiattendosi in due lamine, destra e sinistra, - Queste terminano con un margine libero superiore e convergono verso la linea mediana. Si fissano - Anteriormente sulla faccia interna della cartilagine tiroide - Posteriormente a livello del processo vocale della cartilagine aritenoide. - Il margine libero ispessito prende il nome di legamento vocale - Assieme al muscolo vocale costituisce la corda vocale vera, tesa tra la cartilagine tiroide e aritenoidea - Ha natura elastica e consente di modificare la lunghezza della corda vocale. Legamenti intrinseci I legamenti intrinseci sono: - legamento tiroepiglottico - Legamento cricocorniculato Il legamento tiroepiglottico è elastico e fissa il picciuolo dell epiglottide all angolo della faccia interna anteriore della cartilagine tiroide Il legamento cricocorniculato o legamento giugale è elastico: - inizia alla parte mediana del margine superiore della lamina cricoide - Si estende nell intervallo tra le due cartilagini aritenoidi e si biforca per raggiungere le due cartilagini corniculate. Legamenti estrinseci I legamenti estrinseci, presenti come legamenti propri o come membrane, connettono la laringe a: - osso ioide - Lingua - Faringe - Primo anello tracheale Membrana tiroioidea La membrana tiroioidea è una lamina fibroelastica tesa tra: - margine superiore del corpo e delle grandi corna dell osso ioide - Margine superiore della cartilagine tiroide e corni superiori. La membrana tiroidea è ispessita nel mezzo e sui lati, formando: - il legamento tiroioideo mediano - Legamenti tiroioidei laterali. La membrana tiroioidea è attraversata lateralmente da: - ramo interno del nervo laringeo superiore - Vasi laringei superiori Legamento cricotracheale Il legamento cricotracheale è teso tra: - margine inferiore della cartilagine cricoide - margine superiore del primo anello tracheale. Legamento ioepiglottico Il legamento ioepiglottico è teso tra: - corpo dell osso ioide - Faccia anteriore della cartilagine epiglottide. È un legamento di natura elastica e favorisce il ritorno dell epiglottide dopo la deglutizione. Legamento glossoepiglottico Il legamento glossoepiglottico fissa l epiglottide alla lingua e solleva la plica glossoepiglottica mediana. È di natura elastica Legamento faringoepiglottico. Il legamento faringoepiglottico è teso tra: - faringe - margine laterale della cartilagine epiglottide. Muscoli I muscoli laringei sono tutti striati volontari, e si distinguono in: - muscoli intrinseci: hanno entrambi i capi inseriti su cartilagini laringee - Muscoli estrinseci: hanno un capo di inserzione su parti ossee o su organi vicini. Sono intrinseci i muscoli: - cricotiroideo - Cricoaritenoideo posteriore - Cricoaritenoideo laterale - Tiroaritenoideo - Aritenoideo trasverso - Aritenoideo obliquo - Ariepiglottico Questi muscoli intrinseci sono tutti pari, salvo il muscolo aritenoideo che è impari. I muscoli estrinseci sono: - sternotiroideo - Tiroioideo - Stilofaringeo (cfr. faringe) - Faringopalatino (cfr. palato) - Costrittore inferiore della faringe (cfr. faringe) I muscoli estrinseci sono già stati descritti. 56

58 Muscoli intrinseci I muscoli intrinseci possono allargare o restringere la rima della glottide: - allargare: consentono la respirazione - Restringere: consentono la fonazione Muscolo cricotiroideo Il muscolo cricotiroideo è posto nella parte inferiore della faccia anterolaterale della laringe: - ha forma di triangolo, con apice tronco che si fissa all arco cricoideo e la base che raggiunge il margine inferiore della cartilagine tiroide - Origine: apice sull arco cricoideo - Decorso: si sdoppia in due fasci - Parte retta: fascio mediale, quasi orizzontale - Parte obliqua: si porta obliquamente dal basso in alto - Inserzione: margine inferiore della cartilagine tiroide - Azione: l azione è quella di un muscolo fonatore, poiché qualunque capo fisso si prenda, tende i legamenti vocali (tensore delle corde vocali) - Cartilagine tiroide fissa: sposta indietro la cartilagine cricoide - Cartilagine cricoide fissa sposta avanti e in basso la cartilagine tiroide Muscolo cricoaritenoideo posteriore Il muscolo cricoaritenoideo posteriore è posto dietro alla cartilagine cricoide, sotto la mucosa faringea. Ha forma triangolare: - origine: con l apice dalla fossa della lamina della cartilagine cricoide - Decorso: si porta lateralmente e verso l alto fino al processo muscolare della cartilagine aritenoide - Inserzione: processo muscolare - Azione: contraendosi i muscoli pari tirano medialmente, indietro e in basso i processi muscolari delle aritenoidi - Causano l innalzamento e l allontanamento dei processi vocali delle aritenoidi - Si dilata la rima glottide - Principale muscolo respiratore. Muscolo cricoaritenoideo laterale Il muscolo cricoaritenoideo laterale è posto lateralmente al cono elastico ed è coperto dalla lamina della cartilagine tiroide. Ha forma triangolare e prevede: - origine: margine superiore dell arco cricoideo - Inserzione: processo muscolare dell aritenoide - Azione: contraendosi assieme al muscolo controlaterale, inclina medialmente i processi vocali: - Si avvicinano le corde vocali e si stringe la rima glottide - Ha azione antagonista al cricoaritenoideo posteriore, quindi è un muscolo fonatore. Muscolo tiroaritenoideo Il muscolo tiroaritenoideo è un muscolo costrittore della glottide (fonatore) che prevede: - origine: faccia posteriore della lamina tiroidea, vicino all angolo. 57

59 - Decorso con due fasci (laterale e mediale) che si portano in dietro e in alto decorrendo nella corda vocale - Inserzione: margine laterale, fossa oblunga e processo vocale dell aritenoide. - Azione: la sua contrazione tende la corda vocale, quindi è un muscolo fonatore. Muscolo aritenoideo obliquo Il muscolo aritenoideo obliquo è un muscolo posto superficialmente al muscolo cricoaritenoideo posteriore: - origine: processo muscolare del aritenoide - Decorso: passa sulla faccia posteriore della stessa cartilagine, entra nella plica interaritenoidea e si fa controlaterale, incrociando il suo omologo e fondendosi in parte con il muscolo ariepiglottico - Inserzione: apice dell aritenoide dell altro lato. - Azione: agiscono restringendo l adito laringeo e il vestibolo della laringe. Muscolo aritenoideo trasverso Il muscolo aritenoideo trasverso è l unico muscolo intrinseco impari ed è ricoperto posteriormente dai due muscoli aritenoidei obliqui: - teso tra: margini laterali delle due cartilagini aritenoidi - Azione: avvicina le cartilagini aritenoidi e la porzione intercartilaginea della rima della glottide. Muscolo ariepiglottico Il muscolo ariepiglottico è uno dei muscoli costrittori della laringe: - origina: in parte dalla porzione alta del margine laterale dell aritenoide e in parte dall aritenoideo obliquo - Decorso: penetra nella plica ariepiglottica - Inserzione: margine laterale dell epiglottide - Azione: avvicina le pieghe ariepiglottiche sulla linea mediana e trae in basso l epiglottide - Concorre a chiudere l adito laringeo La chiusura dell adito laringeo è dovuta realmente a due principali meccanismi: - passaggio del bolo alimentare che spinge in basso e in dietro l epiglottide - Innalzamento della laringe durante la deglutizione ad opera dei muscoli della faringe. Configurazione interna. La laringe presenta una cavità che è delimitata dalle varie formazioni cartilaginee, legamentose e muscolari, tutte rivestite da una tonaca mucosa. Alla cavità della laringe, con conformazione interna parecchio complessa, si giunge attraverso l apertura superiore o adito della laringe. 58

60 Apertura superiore o adito della laringe L adito della laringe è un apertura a contorno ovale con asse maggiore diretto sagittalmente, obliquo in basso e indietro: - le dimensioni e la forma variano in rapporto a - Età - Sesso - Movimenti della respirazione, fonazione e deglutizione - È delimitato - Anteriormente: margine libero dell epiglottide - Lateralmente e posteriormente: due pieghe della mucosa, le pieghe ariepiglottiche - Congiungono i margini laterali dell epiglottide con la sommità delle cartilagini aritenoidi - Nel tratto posteriore delle pieghe ariepiglottiche si trovano due tubercoli corrispondenti alle cartilagini cuneiforme e corniculate. Le pieghe ariepiglottiche convergono sulla linea mediana posteriormente e delimitano una fessura verticale detta incisura interaritenoidea che: - si pone tra le estremità delle due cartilagini aritenoidi - La mucosa vi si pone sopra formando una piega interaritenoidea L orifizio della laringe è mantenuto aperto o viene riaperto dopo la deglutizione dall elasticità dell epiglottide e dei legamenti: - ioepiglottico - Glossoepiglottico Quando i muscoli costrittori si rilasciano, contribuiscono a portare l epiglottide nella posizione di riposo. Attraverso questa fessura, il muco che risale dalla trachea si riversa nella laringofaringe e nell esofago. In maniera analoga i succhi gastrici possono salire e irritare la mucosa laringea. Cavità della laringe La cavità della laringe è molto meno ampia della circonferenza esterna dell organo: - nella sua parte media è una fessura sagittale p.e. La presenza da ciascun lato di due rilievi orizzontali a direzione anteroposteriore - Pieghe ventricolari sono superiori e anche dette corde vocali false - Pieghe vocali inferiori, sono le corde vocali vere. - Tali pliche permettono di distinguere la cavità laringea in tre porzioni - Segmento superiore o sopraglottico o vestibolo laringeo - Segmento medio, corrispondente alla parte più ristretta - Segmento inferiore o sottoglottico Vestibolo laringeo Il vestibolo laringeo è la porzione compresa tra l adito della laringe e la rima del vestibolo, tra le pieghe ventricolari. È limitato: - anteriormente dalla faccia posteriore dell epiglottide, - lateralmente dalla faccia mediale delle pieghe ariepiglottiche, - posteriormente dalla faccia anteriore della piega interaritenoidea. Segmento medio Il segmento medio della laringe presenta da ciascun lato due rilievi orizzontali diretti anteroposteriormente: - piega ventricolare - Piega vocale Tra le due pieghe si ha una fessura che immette in un diverticolo della cavità laringea, il ventricolo laringeo di Morgagni. Tra le pieghe ventricolari è compresa la rima del vestibolo. Tra le pieghe vocali è compresa la rima della glottide. Pieghe ventricolari Le pieghe ventricolari o corde vocali false, non coprono l intera lunghezza della faringe, poiché si estendono: - dall angolo della cartilagine tiroide - Alle cartilagini cuneiformi Tali pieghe contengono nel proprio spessore: - legamento ventricolare - Ghiandole laringee medie Pieghe vocali Le pieghe vocali o corde vocali vere, si trovano sotto alle pieghe ventricolari e sono tese: - dall angolo della cartilagine tiroide - Al processo vocale delle cartilagini aritenoidi In sezione frontale mostrano tre facce: - faccia superiore: pressoché orizzontale, delimita l accesso al ventricolo laringeo 59

61 - Faccia mediale: rivolta in basso e verso il lume della laringe - Faccia laterale: aderente alla parete laterale della faringe. Il margine libero di ciascuna corda vocale vera sporge all interno della cavità e delimita la rima della glottide. Le pieghe vocali contengono nel loro spessore: - nel tratto anteriore (parte membranosa): legamento vocale, muscolo vocale - Nel tratto posteriore (parte cartilaginea): processo vocale delle cartilagini aritenoidi Rima della glottide La rima della glottide è il punto più stretto della cavità laringea. Ha forma triangolare con: - apice anteriore che corrisponde all angolo della cartilagine tiroidea - Base posteriore tra le cartilagini aritenoidi Ampiezza e forma della rima variano in relazione a: - sesso - Età - Differenti fasi della respirazione e della fonazione. Il ventricolo si prolunga superiormente e anteriormente in un diverticolo, l appendice del ventricolo, che si trova tra il muscolo tiroaritenoideo e: - esternamente lamina tiroidea - Internamente legamento ariepiglottico Segmento inferiore Il segmento inferiore, detto anche segmento sottoglottico, si estende tra: - la glottide - piano passante per il margine inferiore della cartilagine cricoide È delimitato: - anteriormente parte inferiore della cartilagine tiroide, legamento cricotiroideo, faccia interna dell arco cricoideo - Lateralmente cono elastico - Posteriormente lamina cricoidea A differenza della parte media della laringe, che era appiattita a fessura sagittale orizzontale, il segmento inferiore ha forma quasi cilindrica. In una reazione infiammatoria acuta (es allergica) la mucosa laringea può andare incontro a edema 12 riducendo il passaggio d aria. In caso di ostruzione completa, questa si realizza soltanto nel segmento superiore - il connettivo della lamina propria della piega ventricolare è più lasso e cede facilmente - Il connettivo della lamina propria delle corde vocali è molto più rigido e elastico, difficile da distendere. Fonazione Ventricolo laringeo Il ventricolo laringeo (di Morgagni) comunica con la cavità principale della laringe tramite una fessura ellittica, allungata dall avanti all indietro: - delimitata - Superiormente faccia inferiore della piega ventricolare - Inferiormente faccia superiore della corda vocale vera - Profondità varia con lo stato di contrazione della muscolatura La fonazione è una funzione complessa che avviene con la partecipazione di vari organi: - polmoni: regolano la quantità di aria espirata e la pressione - Rima glottide: mette in vibrazione le corde vocali - Ampiezza e tensioni sono determinanti nel determinare il tipo di suono emesso, poiché maggiore è la tensione delle corde e più il suono è acuto. - La vibrazione tuttavia provoca suoni deboli in assenza di un consono apparato di risonanza. - Cavità faringea: primo apparato di risonanza - Cavità orale: secondo apparato di risonanza, accoppiato alla cavità faringea Gli apparati di risonanza agiscono in realtà anche come filtri sonori, in quanto: - possono modificare le lunghezze d onda, mascherare toni e aggiungere alcune fondamentali frequenze armoniche - La distanza tra la rima della glottide e la rima buccale è molto importante - L innalzamento e l abbassamento della laringe contribuisce a produrre toni rispettivamente più acuti o più gravi 12 per edema si intende la ritenzione d acqua e il rigonfiamento dei tessuti in seguito ad un processo infiammatorio. 60

62 - La lingua, le labbra e tutti gli altri organi o microcavità della bocca, sono fondamentali nell articolazione dei suoni, permettendo il linguaggio. Fissazione della gabbia toracica La contrazione combinata dei muscoli costrittori della laringe è in grado di chiudere completamente la rima della glottide: - in tale condizione le pieghe vocali sono strettamente addossate tra loro, comportandosi come uno sfintere. Se si inspira profondamente aria: - si chiude la rima della glottide - Si contraggono i muscoli anterolaterali dell addome e si può aumentare la pressione all interno del torace Tale successione di movimenti è detta manovra di Valsalva e viene utilizzata in clinica per lo studio dell emodinamica cardiaca: - Il medesimo risultato si ottiene anche cercando di soffiare con forza quando la bocca e il naso sono tappati - Si ottiene anche l apertura delle tube uditive, con l aumento della pressino nell orecchio medio Nella pratica quotidiana, la chiusura della rima della glottide dopo un inspirazione profonda e la contrazione dei muscoli addominali offrono un solido sostegno ai muscoli del tronco e del cingolo scapolare, consentendo di compiere sforzi di notevole intensità: - ad esempio il sollevamento dei pesi - Tale azione si dice fissazione della gabbia toracica e può essere considerata un ulteriore funzione della laringe. Vasi e nervi Le arterie della laringe sono per ogni lato: - arteria laringea superiore (tiroidea superiore) - Arteria cricoidea (tiroidea superiore) - Arteria laringea inferiore (tiroidea inferiore) Le vene fanno a capo, attraverso le vene tiroidee superiori alla giugulare interna e alle tiroidee inferiori. I linfatici sono molto numerosi e suddivisibili in due gruppi: - parte sopraglottica che drenano nei linfonodi giugulari interni - Parte sottoglottico, che attraverso l intermezzo dei linfonodi prelaringei e pretracheali terminano in - Linfonodi giugulari - Linfonodi sopraclaveari - Linfonodi sternocleidomastoidei I nervi della laringee provengono dai rami vagali: - nervo laringeo superiore - Nervo laringeo inferiore Il nervo laringeo superiore fornisce: - rami sensitivi a tutta la mucosa laringea - Rami motori per il muscolo cricotiroideo 61

63 Il nervo laringeo inferiore o ricorrente è esclusivamente motore e innerva tutti gli altri muscoli della laringe: - per i suoi rapporti anatomici, il nervo laringeo ricorrente può essere danneggiato o reciso durante interventi chirurgici sulla tiroide - Lesione di uno solo dei nervi laringei inferiori produce abbassamento della voce, in quanto la paralisi della muscolatura dallo stesso lato è compensata in parte dal muscolo cricotiroideo. Struttura della mucosa laringea La tonaca mucosa della laringe è formata da un epitelio di rivestimento e una lamina propria. L epitelio è batiprismatico pseudostratificato cigliato, con intercalate cellule caliciformi mucipare, tipico epitelio respiratorio: - è pavimentoso composto in vicinanza dell adito laringeo con probabili calici gustativi Sui labbri vocali è presente epitelio pavimentoso composto, in quanto questi si sfregano sempre tra loro: - idoneo a sollecitazioni meccaniche - La corda vocale vera presenta infatti colore biancastro rispetto al resto della faringe La lamina propria è sottile e contiene linfociti che, nella parte superiore del ventricolo, si organizzano in noduli e formano la tonsilla laringea: - ricca di fibre elastiche che si propagano anche nelle membrane elastiche - Continua poi con il pericondrio delle cartilagini o con il connettivo che riveste i muscoli. Una tonaca sottomucosa è più evidente nella parte inferiore della laringe, verso la trachea. 62

64 Tiroide La tiroide è una ghiandola endocrina situata in posizione ben apprezzabile al tatto nella regione anteriore mediana del collo. Forma, posizione e rapporti. La tiroide è una ghiandola a forma di farfalla, costituita da: - due lobi laterali - Un istmo impari mediano che unisce i due lobi. La ghiandola si estende per circa 3 cm da metà altezza della cartilagine tiroide sino a circa il 5 anello tracheale: - lo spessore varia da circa 2 cm alla base a circa 0,5 cm all apice. - L istmo può presentare un prolungamento verticale mediano, che risale fino all osso ioide, il lobo piramidale Normalmente la ghiandola si estende per circa 7 cm in senso latero-laterale - Presenta tuttavia, dal punto di vista morfologico, una notevole variabilità individuale. Le dimensioni variano infatti in relazione a - Sesso - Età (molto piccola alla nascita e più estesa nell adulto) - Alimentazione e ambiente in cui si vive. Esternamente la tiroide presenta una superficie liscia, rossa scura, e con consistenza decisamente molle. La tiroide è applicata sulla superficie ventrale della laringe e dei primi due anelli tracheali: - parzialmente ricoperta dai muscoli sottoioidei - Stenrocleidoioideo - Sternotiroideo - Omoioideo - Anche rivestita dalla fascia cervicale media che li avvolge. - Medialmente solo dalle fasce cervicali media e superficiale sovrapposte - Più lateralmente anche dai muscoli compresi nello sdoppiamento della fascia cervicale media. La ghiandola si trova compresa in una guaina fibrosa considerata una dipendenza della fascia cervicale media, la guaina peritiroidea, attraverso la quale entra in rapporto con gli organi circostanti; - dalla faccia posteriore della guaina si prolungano tralci connettivali che assicurano l organo alle cartilagini retrostanti: - Legamento sospensore o mediano: lega alla cartilagine tiroide - Legamenti laterali interni: si portano alla cricoide e ai primi anelli tracheali - Legamenti laterali esterni: legano alla guaina fibrosa che riveste il fascio vascolonervoso del collo. - La carotide comune decorre molto vicino ai lobi laterali della tiroide, tanto da poter lasciare un piccolo solco. - La tiroide è solidale alla laringe e trachea nei suoi movimenti. - Posteriormente il lobo sinistro viene i contatto con una piccola porzione della faccia anteriore del tubo faringoesofageo - In tale interstizio decorre il nervo laringeo inferiore o ricorrente. La guaina peritiroidea circoscrive un ambito all interno del quale è contenuta la ghiandola, rivestita dalla propria capsula connettivale: - le due membrane sono separate da un complicato intreccio vascolare a cui contribuiscono le arterie e vene dell organo - Tale interstizio è detto spazio pericoloso peritiroideo. Lungo il versante posteriore, nello spazio pericoloso o talvolta anche all interno della ghiandola, sono situate le quattro ghiandole paratiroidi. Vasi e nervi La tiroide è irrorata dalle seguenti arterie: - arterie tiroidee superiori: pari, rami delle carotidi esterne. Raggiungono l organo dall alto - Arterie tiroidee inferiori: pari, giungono dal tronco tireocervicale della succlavia - Arteria tiroidea ima: incostante, nasce dalla brachiocefalica o dalla carotide comune e decorre sulla linea mediana della trachea, per giungere a vascolarizzare l istmo. In prossimità del polo inferiore dei due lobi tiroidei, tra i rami di divisione della tiroidea inferiore, transita dal basso verso l alto il nervo laringeo inferiore o ricorrente: - questo passa in un occhiello vascolare tra i rami dell arteria tiroidea inferiore - In caso di tiroidectomia tale rapporto deve essere tenuto ben presente quando ci si accinge a legare questo vaso. Le vene provenienti dal circolo intratiroideo contribuiscono a formare un plesso nello spazio pericoloso, da cui originano: - vene tiroidee superiori: tributarie della giugulare interna - Vene tiroidee inferiori: sboccano nelle vene brachiocefaliche. I linfatici sono tributari: 13 questo lobo piramidale o piramide di Morgagni testimonia il percorso compiuto dalla ghiandola durante la sua organogenesi, ovvero una discesa 63

65 - verso l alto linfonodi della catena giugulare interna - Verso il basso linfonodi pre e paratracheali La tiroide riceve nervi da: - simpatico cervicale - Nervi laringei (rami del vago) La crescita e differenziazione normale degli organi dipendono dagli ormoni tiroidei: - ossa, capelli, tessuto connettivo e tessuto nervoso necessitano di T3 e T

66 - Gli ormoni tiroidei facilitano l azione dell ormone della crescita (GH) L ipertiroidismo, ovvero un aumento della presenza di ormoni tiroidei in circolo, causa: - elevata temperatura corporea - Perdita di peso - Aumento dell appetito - Tachicardia e ipertensione - Aumento delle dimensioni della tiroide (gotta) L ipotiroidismo provoca una riduzione del metabolismo basale, i cui sintomi sono: - bassa temperatura corporea - Aumento di peso, riduzione dell appetito - Brachicardia, - Ipotensione - Apatia - Ipotonia muscolare. Se la ridotta secrezione tiroidea si manifesta nell infanzia, si verificano anche: - anomalie dei tessuti - Ritardo nello sviluppo del sistema nervoso - Crescita alterata Il cretinismo è una forma di ritardo mentale in persone di bassa statura causata da ipotiroidismo nell età dello sviluppo. Il quadro di iposecrezione degli ormoni tiroidei nell adulto è detto mixedema. Il normale funzionamento della tiroide prevede un corretto apporto di iodio. In carenza di questo ione, la tiroide diviene ipertrofica determinando il gozzo colloidale: - aumento di volume della ghiandola che sporge dal collo - Spesso non si accompagna a ipertiroidismo o ipotiroidismo Paratiroidi Le paratiroidi, normalmente quattro, due superiori e due inferiori, sono adese alla capsula connettivale, lungo il margine posteriore dei due lobi tiroidei, all interno della guaina peritiroidea nello spazio pericoloso. Forma, posizione e rapporti Ciascuna paratiroide ha forma sferoidale di piccolissime dimensioni: - circa 1 mm di diametro - Peso di 0,2-0,5 g - Colore rosso bruno virante al giallo in età avanzata. La posizione normale delle paratiroidi prevede: - la paratiroide superiore a circa 1/3 superiore del margine posteriore della tiroide - La paratiroide inferiore vicino al polo inferiore del lobo laterale Tuttavia, sono frequenti paratiroidi soprannumerarie in posizioni ectopiche: - verso l apertura superiore del torace - Nel mediastino anteriore, vicino al timo - All interno del parenchima tiroideo Tuttavia il rapporto delle paratiroidi inferiori con l arteria tiroidea inferiori e con il nervo ricorrente è costante. Vasi e nervi L arteria che provvede all irrorazione è la arteria tiroidea inferiore. Le vene sono tributarie del plesso peritiroideo, che defluisce nelle vene tiroidee. I nervi e i linfatici sono i medesimi della tiroide. Struttura. Ogni paratiroide ha un aspetto lobulare, sedimentata da esili tralci di connettivo che si dipartono da una capsula connettivale che funge da rivestimento esterno: - con il procedere dell età lo stroma si infiltra di tessuto adiposo e relega il parenchima in piccoli nidi. Il parenchima ghiandolare risulta costituito da cordoni di cellule, in cui si distinguono due tipi: - cellule principali - Cellule ossifile 65

67 Le cellule principali si possono presentare sotto diversi aspetti morfologici: - cellule principali scure: elementi attivi, leggermente basofile e piuttosto piccole. - Cellule principali chiare: hanno diametro maggiore e sono poco colorabili. Ridotto il contenuto di granuli. Non hanno funzioni particolari. Le cellule ossifile sono cellule debolmente acidofile, assenti alla nascita: - compaiono attorno ai primi 6 anni di vita - Aumentano progressivamente di numero senza mai raggiungere il numero delle cellule principali. - Le cellule ossifile possono rappresentare un particolare stadio funzionale delle cellule principali. Paratormone Il paratormone è l ormone di natura polipeptidica secreto dalle paratiroidi: - polimero di 84 aminoacidi derivante da un prormone più grosso - Ha azione ipercalcemizzante, che si esplica a livello di - Osso stimola il riassorbimento ad opera degli osteoclasti - Rene agisce sull escrezione dei fosfati, con conseguente aumento della concentrazione degli ioni calcio nel sangue - Mucosa intestinale favorisce l assorbimento del calcio attraverso il metabolismo della vitamina D3, la quale - Come 7-diidrocolesterolo viene sintetizzata a livello cutaneo - Passa nel rene dove subisce una prima trasformazione in vitamina D3. - Passa nel fegato dove viene idrossilata - Torna nel rene, dove per effetto del paratormone, viene nuovamente idrossilata a forma attiva della vitamina D (1,25-colecalciferolo), che agisce sulla mucosa intestinale stimolando l assorbimento del calcio introdotto con la dieta. Forme patologiche connesse alle paratiroidi sono: - iperparatiroidismo, primario o secondario - Ipoparatiroidismo, normalmente in seguito a ablazione delle ghiandole a seguito di tiroidectomia. L iperparatiroidismo si manifesta con fenomeni di osteoporosi e deposizioni di sali di calcio in vari tessuti o come calcoli renali. L ipoparatiroidismo ha una sintomatologia classica, detta tenia paratireopriva: - contrattura più o meno generalizzata dell apparato muscolare per carenza di ioni calcio. 66

68 Arterie di testa e del collo Arteria carotide comune Le arterie carotidi comuni destra e sinistra sono i principali vasi arteriosi per l irrorazione della testa e del collo. L arteria carotide comune destra origina dal tronco brachicefalico alla base del collo e dietro l articolazione sternoclavicolare: - è di pertinenza del collo e basta - Più corta di circa 2 cm rispetto alla carotide comune sinistra L arteria carotide comune sinistra ha origine direttamente dall arco dell aorta, a livello del torace. Tratto toracico dell arteria carotide comune sinistra. Nel torace, la carotide comune sinistra risale fino all articolazione sternoclavicolare sinistra, per proseguire con il suo tratto cervicale. Topografia Anteriormente: in rapporto con i muscoli sternoioideo e sternotiroideo, con la vena brachiocefalica sinistra, con residui di timo, pleura e polmone sinistra. Tali strutture la separano dal manubrio dello sterno. Posteriormente. In rapporto con: - trachea - Arteria succlavia sinistra - Margine sinistro dell esofago - Nervo laringeo ricorrente di sinistra - Dotto toracico. A destra. In rapporto con il tronco brachiocefalico in basso. In alto contrae rapporti con: - trachea - Vene tiroidee inferiori - Residui del timo A sinistra. Prende rapporti con il nervo vago e il nervo frenico, con la pleura e con il polmone sinistro. Tratto cervicale delle arterie carotidi comuni Le due carotidi comuni risalgono nel collo con decorso molto simile: - divergono dalle articolazioni sternoclavicolare (si portano in alto leggermente oblique verso l esterno) - Giungono a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea della laringe, dove si biforcano in - Carotide esterna: si distribuisce alla superficie esterna del cranio, alla faccia e alla parte alta del collo. - Carotide interna: irrora gli organi contenuti nelle cavità craniche e orbitarie. Il decorso delle carotidi, in proiezione superficiale è una linea che: - parte dall articolazione sternoclavicolare - Giunge fino al punto medio tra l angolo della mandibola e il processo mastoideo del temporale. Le carotidi comuni risalgono nel collo nel fascicolo vascolonervoso, avvolte da una guaina connettivale che continua con la fascia cervicale media, assieme a: - vena giugulare interna - Nervo vago Ogni arteria carotide comune presenta, all estremità superiore nei pressi della biforcazione, una dilatazione detta seno carotideo: - In tal punto la tonaca media è sottile e l avventizia è molto spessa e ricca di barocettori, terminazioni nervose provenienti dal nervo glossofaringeo (IX) - rappresenta un barocettore, sensibile cioè alle variazioni di pressione sanguigna. - Talvolta il seno carotideo può essere presente soltanto nella carotide interna o estendersi in tutti e due i tratti (comune e interna) Nell angolo della biforcazione dell arteria carotide comune si trova il glomo carotideo: - corpuscolo bruno rossastro - Ha funzioni di chemocettore, sensibile a: - po2 - pco2 - ph Topografia Anteriormente. L arteria carotide comune è incrociata in avanti dal tendine intermedio o dal ventre superiore del muscolo omoioideo, a livello della cartilagine cricoide. Sotto il muscolo omoioideo, la carotide è coperta da: - fascia cervicale superficiale - Platisma - Fascia cervicale media - Muscoli: sternocleidomastoideo, sternotiroideo, sternoioideo Sopra il muscolo omoioideo è coperta da: - fascia cervicale superficiale - Platisma - Fascia cervicale media - Muscolo sternocleidomastoideo. Prende rapporto anche con altri nervi: - Ramo discendente dell ansa cervicale del nervo ipoglosso - Rami cardiaci superiori del vago. 67

69 Posteriormente. L arteria carotide comune, rivestita posteriormente dalla fascia cervicale profonda, entra i rapporto con: - catena cervicale del simpatico - Arteria cervicale ascendente - Muscoli lunghi del collo e della testa - Tratto tendineo del muscolo scaleno anteriore - Processi trasversi delle vertebre cervicali. Il tubercolo anteriore del processo trasverso della 6 vertebra cervicale (tubercolo di Chassignac) è il punto di repere per la carotide comune. Medialmente. In posizione mediale alla carotide comune si trovano: - esofago - Trachea - Arteria tiroidea inferiore - Nervo laringeo ricorrente - Laringe e faringe Lateralmente. Lateralmente si collocano: - vena giugulare interna, che nel tratto terminale si porta davanti alla carotide - Nervo vago, posterolateralmente, tra arteria e vena. Rami collaterali. Normalmente non emette rami collaterali se non per la guaina carotidea. Tuttavia, raramente alcuni collaterali possono nascere dalla carotide comune: - arteria vertebrale - Arteria tiroidea superiore - Arteria faringea ascendente - Arteria linguale - Arteria tiroidea inferiore - Arteria occipitale. Rami terminali. I rami terminali, come già accennato, sono i due rami carotidei successivi alla biforcazione: - arteria carotide esterna - Arteria carotide interna. 68

70 Arteria carotide esterna. L arteria carotide esterna irrora il collo, la faccia e le pareti del cranio: - origina dalla carotide comune all altezza del margine superiore della cartilagine tiroidea (C3-C4) - Si dirige in alto per dividersi nei suoi rami terminali circa 4 cm sopra l angolo della mandibola All origine, l arteria carotide esterna si trova nel triangolo carotideo, anteriormente e medialmente alla carotide interna: - superficialmente: margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Ansa tra nervo cutaneo trasverso del collo e branca cervicale del nervo facciale. - Lateralmente: incrociata dal nervo ipoglosso e dalle vene linguale, facciale e tiroidea superiore. - Medialmente: ha rapporto con la parete laterale della faringe, il nervo laringeo superiore e l arteria faringea ascendente. - Più in alto, dopo essere uscita dal triangolo carotideo, si sposta lateralmente alla carotide interna - Passa sotto il ventre posteriore del digastrico e il muscolo stiloioideo - Dopo essere passata sopra la parotide, penetra nello spessore di questa. - Nella parotide decorre medialmente e profondamente rispetto al nervo facciale, e al tratto di unione tra le vene mascellare e temporale superficiale. Dopo avere emesso numerosi collaterali, sotto il meato acustico esterno e anteriormente al processo mastoideo del temporale, si divide nei suoi rami terminali: - arteria temporale superficiale - Arteria mascellare. Rami collaterali. I rami collaterali della carotide esterna sono: - arteria tiroidea superiore - Arteria faringea ascendente - Arteria linguale - Arteria facciale - Arteria occipitale - Arteria auricolare posteriore. Arteria tiroidea superiore. L arteria tiroidea superiore origina dalla parete anteriore della carotide esterna, a livello del grande corno dell osso ioide: - si dirige in basso, in avanti e medialmente, per poi scendere verticalmente - Raggiunge l apice del lobo laterale della ghiandola tiroide, dove si divide nei suoi rami terminali. Il territorio di distribuzione è dato da: - muscoli sottoioidei e sternocleidomastoideo - Laringe - Ghiandola tiroide I rami terminali sono due, che irrorano rispettivamente la parte anteriore e posteriore della tiroide. Rami collaterali. I rami collaterali dell arteria tiroidea superiore sono: - arteria sottoioidea - Arteria sternocleidomastoidea - Arteria laringea superiore - Arteria cricotiroidea L arteria sottoioidea decorre lungo il margine inferiore dell osso ioide, profondamente al muscolo tiroioideo: 69

71 - si anastomizza con quella del lato opposto - Si distribuisce ai muscoli sottoioidei L arteria sternocleidomastoidea si dirige in basso e lateralmente: - incrocia il fascio vascolonervoso del collo - Si porta alla faccia profonda del muscolo sternocleidomastoideo. L arteria laringea superiore decorre medialmente, assieme al nervo laringeo interno, tra i muscoli tiroioideo e la membrana tiroioidea: - perfora la parte inferiore di tale membrana e si divide in - Ramo ascendente per l epiglottide - Ramo discendente che si distribuisce al recesso piriforme e ai muscoli laterali posteriori della laringe. L arerai cricotiroidea è un sottile ramo che si anastomizza con il controlaterale incrociando il legamento cricotiroideo. Arteria faringea ascendente L arteria faringea ascendente è il più piccolo ramo collaterale della carotide esterna: - origina dalla faccia posteriore della carotide esterna a circa 2 cm dalla sua nascita - Decorre in alto, davanti e medialmente alla carotide interna, sulla parete laterale della faringe - Raggiunge la base del cranio. - Distribuzione: faringe, muscoli lungo della testa e del collo, tronco simpatico, tonsilla palatina, cavo del timpano, dura madre della fossa cerebellare. I rami collaterali dell arteria faringea ascendente sono: - arterie faringee: si distribuiscono alla faringe e alla tonsilla palatina, nonché alla tuba uditiva. - Arteria timpanica inferiore: attraversa il canalicolo temporale assieme al ramo timpanico del nervo glossofaringeo e irrora la parete mediale del cavo del timpano. Il ramo terminale è considerato l arteria meningea posteriore, che passa attraverso il foro giugulare e irrora la fossa cerebellare. Altri rami meningei perforano il foro lacero e si distribuiscono ai nervi, alla dura madre e all osso occipitale. - si anastomizza con il controlaterale - Localizzato tra i muscoli genioglossi e genioioidei. Le arterie dorsali della lingua nascono profondamente al muscolo ioglosso, risalgono fino al dorso della lingua e si distribuiscono: - alla parte posteriore della lingua, - all arco palatoglosso, - al palato molle - Alla tonsilla palatina - All epiglottide L arteria sottolinguale origina presso il margine del muscolo ioglosso: - decorre tra i muscoli miloioideo e genioglosso - Si distribuisce alla ghiandola sottolinguale - Fornisce anche la mucosa della bocca e delle gengive. Arteria profonda della lingua. L arteria profonda della lingua è il ramo terminale dell arteria linguale, e decorre sulla faccia inferiore della lingua, assieme al nervo linguale: - accanto al frenulo linguale, si porta fino all apice, dove si anastomizza con l controlaterale. - Nel decorso è situata tra il muscolo genioglosso (mediale) e il muscolo longitudinale anteriore della lingua (laterale). Arteria linguale L arteria linguale nasce dalla carotide esterna all altezza del grande corno dell osso ioide: - può originare in un tronco comune con la facciale o dall arteria mascellare. - Termina in corrispondenza dell apice della lingua, come arteria profonda della lingua. - Distribuzione: muscoli sopraioidei, tonsilla palatina, ghiandola sottolinguale e lingua. Rami collaterali. I rami collaterali dell arteria linguale sono: - arteria sopraioidea - Arterie dorsali della lingua - Arteria sottolinguale L arteria sopraioidea è un ramo sottile che si porta lungo il margine superiore dell osso ioide: 70

72 Arteria facciale L arteria facciale è il più voluminoso ramo collaterale della carotide esterna: - nasce sopra l origine dell arteria linguale, immediatamente sopra il grande corno dell osso ioide. - Risale lungo la parete laterale della faringe, appoggiata al muscolo costrittore superiore - Incrocia il polo posteriore della ghiandola sottomandibolare e, profondamente ad essa si crea un solco sotto il muscolo pterigoideo interno. - Giunge al margine inferiore della mandibola e piega verso l alto, passando davanti al massetere - Con decorso sinuoso si dirige verso la commessura boccale - Risale nel solco nasolabiale tra guancia e naso - Nell orbita si anastomizza con le arterie rami dell oftalmica. Il territorio di distribuzione è costituito da: - palato molle - Tonsilla palatina - Ghiandola sottomandibolare - Cute - Muscoli del mento - Labbra - Naso esterno. Rami collaterali I rami collaterali dell arteria facciale si dividono in: - cervicali - Facciali I rami cervicali sono: - arteria palatina ascendente: risale lungo la parete della faringe e si porta ai muscoli e alla mucosa del palato molle. - Arteria tonsillare: può originare dalla facciale o dalla palatina ascendente. Decorre tra lo pterigoideo interno e lo stiloglosso. Attraversa il costrittore superiore della faringe e si porta a irrorare la tonsilla e la parte posteriore della lingua. - Rami ghiandolari sottomandibolari: irrorano l omonima ghiandola. - Arteria sottomentale: è il ramo più ampio. Decorre sul muscolo miloioideo, medialmente alla sottomandibolare e si anastomizza con l arteria sottolinguale e con il ramo miloioideo delle arterie alveolari inferiori (mascellare). - A livello del mento si divide in rami superficiali e profondi che si distribuiscono alla cute, ai muscoli e al labbro inferiore. - Arteria labiale inferiore: dall angolo della bocca si porta a irrorare i muscoli pellicciai e li labbro inferiore. Si anastomizza con quella del lato opposto. - Arteria labiale superiore: più larga e tortuosa della inferiore. Decorre sul margine superiore del labbro in posizione sottomucosa. Si distribuisce al labbro superiore e alla parte inferiore del setto nasale. Rami terminali. Il ramo terminale dell arteria facciale è l arteria nasale laterale: - nasce all altezza della radice del naso - Decorre sulla superficie del naso esterno anastomizzandosi con l arteria dorsale del naso - Può continuare mediante un ramo sottile (arteria angolare), con l arteria nasale dell arteria oftalmica. Arteria occipitale. L arteria occipitale nasce dalla faccia posteriore della carotide esterna, allo stesso livello delle arterie facciale e linguale: - si porta posteriormente, in alto e lateralmente, passando prima sotto al ventre posteriore del muscolo digastrico, poi nel solco dell arteria occipitale sul processo mastoideo - Decorre coperta dal muscolo splenio del collo, attraversa le intersezioni dello sternocleidomastoideo e trapezio - Risale con decorso ascendente sull aponeurosi cranica, irrorando le parti molli della regione occipitale. Il territorio di distribuzione prevede: - muscoli laterali e posteriori del collo - Padiglione auricolare 71

73 - Dura madre della fossa cranica posteriore - Muscoli e cute della regione occipitale I rami collaterali dell arteria occipitale sono: - arteria mastoidea: attraversa il foro mastoideo per distribuirsi alle cellule pneumatiche mastoidee e alla dura madre - Ramo auricolare: parte mediale del padiglione auricolari. - Rami muscolari: muscoli sternocleidomastoideo, digastrico, stiloioideo, splenio, lungo e lunghissimo della testa - Ramo discendente: sono rami anastomotici che si anastomizzano con il ramo superficiale dell arteria cervicale trasversa e una branca profonda che si colloca tra il semifinale della testa e del collo. - Rami meningei: attraversano il canale condiloideo e il foro giugulare, per distribuirsi alla dura madre occipitale e ai nervi cranici (IX, X, XI, XII) L arteria da luogo a rami terminali occipitali che, decorrendo tra la cute e il muscolo occipitofrontale, si distribuiscono al muscolo occipitale e alla cute: - si anastomizzano con - Rami del lato opposto, - Arterie auricolare posteriore e temporale superficiale. - Può originare un ramo meningeo che attraversa il foro parietale. Arteria auricolare posteriore L arteria auricolare posteriore origina dalla faccia posteriore della carotide esterna sopra il ventre posteriore del digastrico e sopra lo stiloioideo: - risale tra la parotide e il processo stiloideo fino al solco tra padiglione auricolare e processo mastoideo. - Si divide poi nei suoi rami terminali - Ramo auricolare - Ramo occipitale - Il territorio di distribuzione dell arteria auricolare posteriore è costituito da: - Cavo del timpano - Cellule mastoidee - Padiglione auricolare - Muscoli digastrico, stiloioideo e sternocleidomastoideo - Parotide - Cute della regione occipitale. Il ramo collaterale è l arteria stilomastoidea che attraversa l omonimo foro e irrora: - nervo facciale - Cavità del timpano - Cellule mastoidee - Stapedio - Canali semicircolari. Il ramo auricolare è il ramo terminale anteriore, che decorre tra il padiglione auricolare e il processo mastoideo: - irrora la superficie mediale del padiglione - Può anastomizzarsi con l arteria temporale superficiale. Il ramo occipitale è posto posteriormente al precedente e si distribuisce al muscolo occipitale e alla cute della regione circostante. Rami terminali della carotide esterna. Arteria temporale superficiale. L arteria temporale superficiale origina nella ghiandola parotide, dietro il collo della mandibola: - risale davanti al targo e incrocia la radice posteriore del processo zigomatico dell osso temporale - Si divide, nella regione temporale, in due rami - Ramo frontale - Ramo parietale - All interno della parotide è incrociata da - Rami temporale e zigomatico del nervo facciale. 72

74 - È accompagnata dalla vena temporale superficiale e dal nervo auricolotemporale. Il territorio di distribuzione comprende: - ghiandola parotide - Articolazione temporomandibolare - Muscoli massetere, temporale e della regione frontale - Cute della faccia, del padiglione auricolare, della regione frontale, parietale. Rami collaterali. I rami collaterali dell arteria temporale superficiale sono: - arteria trasversa della faccia - Rami auricolari anteriori - Arteria zigomaticorbitale - Arteria temporale media. L arteria trasversa della faccia origina dall arteria temporale superficiale all interno della ghiandola parotide: - la attraversa e decorre sulla superficie esterna del muscolo massetere, tra l arcata zigomatica e il dotto parotideo, accompagnata dai rami del nervo facciale. - I suoi rami terminali si anastomizzano con le arterie - Facciale - Masseterina - Buccale - Lacrimale - Infraorbitaria L arteria zigomaticorbitale raggiunge l angolo laterale dell orbita decorrendo sul bordo superiore dell arcata zigomatica. L arteria temporale media origina sopra la radice posteriore dell arcata zigomatica: - attraversa la fascia temporale e si distribuisce al muscolo temporale. - Si anastomizza con le arterie temporali profonde dell arteria mascellare. Rami terminali I rami terminali sono i due rami frontale e parietale. Il ramo frontale si dirige anteriormente e superiormente distribuendosi alla cute e ai muscoli della regione frontale. Il ramo parietale è più grosso e risale sui lati della testa, distribuendosi alla fascia temporale anastomizzandosi con gli altri rami controlaterali o occipitali. - Pterigoidea - Pterigopalatina. Arteria mascellare L arteria mascellare è il ramo più voluminoso della carotide esterna: - origine: dietro al collo della mandibola, nella ghiandola parotide. - Decorso: passa medialmente al collo della mandibola, attraversa la fossa infratemporale e si dirige superficialmente o profondamente al muscolo pterigoideo esterno - Termina: termina nella fossa pterigopalatina, dividendosi in tre porzioni - Mandibolare Il territorio di distribuzione è esposto a seconda delle porzioni in tabella. 73

75 Porzione mandibolare Porzione pterigoidea Porzione pterigopalatina Cavità del timpano, meato acustico esterno, dura madre della fossa cranica media, delle pareti e della volta cranica, arcata dentale inferiore, mento. Muscoli della fossa temporale, pterigoidei, massetere e buccinatore. Arcata dentale superiore, labbro superiore, muscoli dell occhio, sacco lacrimale, palato (duro e molle), tonsilla palatina, volta della faringe, tuba uditiva, parte posteriore ella cavità nasale, seni paranasali. Porzione mandibolare La porzione mandibolare decorre orizzontalmente tra il collo e la mandibola, seguendo il margine inferiore del muscolo pterigoideo interno. I rami collaterali sono: - arteria auricolare profonda: nasce a livello della parotide e irrora la cute e la membrana del timpano. - Arteria timpanica anteriore: penetra nella cassa del timpano attraverso la fessura petrotimpanica e si distribuisce alla mucosa, al versante interno della membrana del timpano e agli ossicini dell orecchio. - Arteria meningea media: è il più grande dei rami che originano dall arteria mascellare. Risale lungo la faccia mediale del muscolo pterigoideo esterno e, passando tra le due radici del nervo auricolotemporale, penetra attraverso il foro spinoso nella fossa cranica media. - Decorre in un solco nella squama del temporale, dirigendosi lateralmente e in avanti - Si divide infine in numerosi rami terminali. - Rami gangliari: per il ganglio semilunare di Gasser (trigemino) - Ramo petroso: penetra nello hiatus del nervo grande petroso e irrora il nervo facciale con il suo ganglio - Arteria timpanica superiore: percorre il canale del muscolo tensore del timpano e lo irrora. - Rami temporali: si anastomizzano con le arterie temporali profonde. - Ramo anastomotico per l arteria lacrimale: può essere presente e penetrare attraverso la fessura orbitale superiore anastomizzandosi con l arteria lacrimale. - Rami terminali anteriore e posteriore: si distribuiscono alla dura madre e all osso parietale e alla parte squamosa delle ossa frontale e temporale - Arteria alveolare inferiore: discende tra il ramo della mandibola e il legamento sfenomandibolare - Fornisce un ramo miloioideo che scende nell omonimo solco del ramo della mandibola e irrora l omonimo muscolo. - L arteria alveolare inferiore penetra assieme al nervo alveolare inferiore nel canale mandibolare - All altezza del primo premolare si divide in - Ramo incisivo: si anastomizza con il controlaterale irrorando gli incisivi - Ramo mentale: fuoriesce dal foro mentoniero e si distribuisce al mento. Si anastomizza con le arterie sottomentoniera e labiale inferiore. Porzione pterigoidea I rami collaterali della porzione pterigoidea sono: - arterie temporali profonde - Rami pterigoidei - Arteria masseterina - Arteria buccinatoria o buccale Le arterie temporali profonde si suddividono in anteriore e posteriore e decorrono tra il muscolo e l osso temporale: - si distribuiscono prevalentemente al muscolo temporale - Si anastomizzano con l arteria temporale media. I rami perigoidei sono variabili per numero e origine e si distribuiscono ai due muscoli omonimi. L arteria masseterina decorre dietro il tendine del muscolo temporale: - dopo aver passato l incisura della mandibola si distribuisce alla faccia profonda (mediale) del muscolo massetere. L arteria buccinatoria assieme al nervo buccinatoria, decorre tra il muscolo pterigoideo interno e l inserzione del temporale, per irrorare la superficie del muscolo buccinatore (muscolo interno alla guancia). Porzione pterigopalatina I rami collaterali della porzione pterigopalatina sono: - arteria alveolare superiore posteriore - Arteria infraorbitaria - Arteria palatina maggiore - Arteria faringea - Arteria del canale pterigoideo L arteria alveolare superiore posteriore scende in avanti e in basso sulla tuberosità mascellare: - si divide in piccoli rami che penetrano nei forami alveolari della mascella - irrorano le radici dei molari e premolari superiori, le gengive e la mucosa del seno mascellare. L arteria infraorbitaria origina frequentemente assieme all alveolare superiore posteriore: - penetra nella cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria inferiore - Percorre il solco e il canale infraorbitaria assieme all omonimo nervo - Emerge sulla faccia attraverso il forame infraorbitario e sotto al muscolo elevatore del labbro inferiore. All interno della cavità orbitaria fornisce: - rami orbitari per il muscolo retto inferiore e obliquo inferiore - Rami alveolari superiori anteriori, che si distribuiscono ai denti canini e incisivi superiori, alle gengive e alla mucosa del seno mascellare. I rami terminali dell arteria infraorbitaria risalgono in parte nella faccia, fino all angolo interno dell occhio e del sacco lacrimale e in parte discendono per il labbro superiore, mentre si anastomizzano con: - i rami terminali dell arteria facciale 74

76 - Il ramo dorsale del naso dell arteria oftalmica - Le arterie trasversa della faccia e buccinatoria L arteria palatina maggiore o discendente discende il canale pterigopalatina assieme al nervo palatino anteriore: - fornisce arterie palatine minori che attraversano i canali palatini e si distribuiscono al palato molle e alla tonsilla - Dopo aver attraversato il canale pterigopalatina, emerge sulla volta del palato attraverso il foro palatino maggiore e si dirige in avanti in vicinanza del margine alveolare del palato duro. - Entra nel canale incisivo e si anastomizza con un ramo dell arteria sfenopalatina (ramo terminale dell arteria mascellare). L arteria faringea decorre nel canale faringeo con il ramo faringeo del ganglio pterigopalatina: - si distribuisce alla mucosa della volta della cavità nasale e della faringe, al seno sfenoidale e alla tuba uditiva L arteria del canale pterigoideo percorre il canale pterigoideo e irrora la mucosa del segmento superiore della faringe, la tuba uditiva e la cavità del timpano. Rami terminali. Il ramo terminale dell arteria mascellare è l arteria sfenopalatina: - attraversa il foro sfenopalatino e penetra nella cavità nasale, dove si divide in - Rami nasali posteriori laterali cornetti nasali e conche, nonché seni paranasali. - Si anastomizzano con le arterie etmoidali e con i rami nasali dell arteria palatina maggiore. - Rami nasali posteriori mediali irrorano il setto nasale. - Si anastomizzano con le arterie etmoidali. Arteria carotide interna L arteria carotide interna nasce dall arteria carotide comune a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea della laringe: - decorre in alto e indietro, fino all orifizio inferiore del canale carotideo dell osso temporale - Attraversa il canale e penetra nella cavità cranica, passando sopra la cartilagine che oblitera il foro lacero e ripiega verso l alto penetrando nel seno cavernoso della dura madre con un tragitto a S. - In corrispondenza del processo crinoide anteriore, l arteria si volge superiormente con decorso verticale e perfora la dura madre - Fornisce l arteria oftalmica e termina, sotto la sostanza perforata anteriore dell encefalo, dividendosi nelle arterie - Cerebrale anteriore, - Cerebrale media - Coroidea anteriore - Comunicante posteriore. Il territorio di distribuzione della carotide interna è costituito da: - encefalo e formazioni intracraniche, - cavità orbitaria - Cavità nasali Topografia Nel collo, la carotide interna si trova: - inizialmente posteriore e laterale alla carotide esterna - Successivamente si colloca medialmente, dietro al muscolo stiloioideo e al ventre posteriore del muscolo digastrico 14. A questo livello, la carotide è in rapporto: - anteriormente: prolungamento faringeo della parotide - Posteriormente: fascia cervicale profonda, muscoli prevertebrali e catena cervicale del simpatico - Medialmente: con la parete laterale della faringe - Lateralmente: con i muscoli stiloglosso e stilofaringeo e con il nervo glossofaringeo (IX). Nel suo decorso, la carotide interna è accompagnata dalla vena giugulare interna, che si pone all esterno e posteriormente. Il nervo vago si trova posteriormente nello spazio compreso tra l arteria e la vena. Nel canale carotideo, la carotide interna si pone in rapporto con il plesso carotideo del simpatico, e con la cavità del timpano attraverso le pareti ossee: - lateralmente: con la tuba uditiva - Anteriormente: con la coclea 14 il muscolo digastrico si inserisce sulla base del cranio a livello dell incisura digastrica sul processo mastoideo dell osso temporale. 75

77 - Posteriormente: con il ganglio semilunare di Gasser. Nella cavità cranica all interno del seno cavernoso, la carotide interna è circondata da filamenti nervosi del simpatico, che costituiscono il plesso cavernoso: - ha anche rapporto con il nervo abducente - Con i nervi oculomotore, trocleare e oftalmico, che percorrono la parete laterale del seno cavernoso. All uscita del seno cavernoso, la carotide incrocia lateralmente il nervo ottico, attraversa l aracnoide e giunge ala sua terminazione. Rami collaterali Nel collo l arteria carotide interna non fornisce rami collaterali. Nel canale carotideo fornisce: - arteria carotideotimpanica - Arteria pterigoidea - Rami cavernosi - Rami ipofisari - Ramo meningeo Nella cavità cranica da solo l arteria oftalmica. L arteria carotideotimpanica attraversa la parete posteriore del canale carotideo e entra nel cavo del timpano: - si anastomizza con l arteria stilomastoidea e con il ramo timpanico anteriore dell arteria mascellare. L arteria pterigoidea è incostante: - entra assieme all omonimo nervo nel canale pterigoideo - Si anastomizza con l arteria palatina maggiore I rami cavernosi sono piccoli e numerosi vasi sanguigni che originano all interno del seno cavernoso: - irrorano il ganglio del trigemino, le pareti dei seni cavernoso e petroso inferiore e i nervi contenuti. Il ramo meningeo decorre sulla piccola ala dello sfenoide per vascolarizzare la dura madre e l osso della fossa cranica anteriore. 76

78 Arteria oftalmica. L arteria oftalmica origina dall arteria carotide interna appena dopo che questa è uscita dal seno cavernoso (livello del processo clinoideo anteriore): - attraversa il canale ottico e entra nella cavità orbitaria - Decorre lateralmente e sotto il nervo ottico - Nella cavità orbitaria si dirige in avanti e medialmente, circondando il nervo ottico - Si porta sull angolo interno dell orbita - Termina tra la troclea del muscolo obliquo superiore e il legamento palpebrale mediale, per dividersi nei suoi rami terminali: - Arterie palpebrali mediali - Arteria dorsale del naso - Arteria frontale Nel suo decorso, l arteria oftalmica è accompagnata da: - vena oftalmica superiore - Nervo ottico Il territorio di distribuzione è costituito da: - cavità orbitaria e suo contenuto - Palpebre - Dura madre della fossa cranica anteriore - Volta e pareti laterali delle cavità nasali Rami collaterali I rami collaterali dell arteria oftalmica sono: - arteria centrale della retina: primo e più piccolo ramo. - Origina nel canale ottico e decorre nella guaina durale del nervo ottico. - A circa 1,5 cm dal bulbo oculare penetra nella superficie del nervo e vi decorre assialmente all interno fino alla papilla ottica. - Nella papilla l arteria centrale della retina si divide un un ramo ascendente e uno discendente. - Ciascun ramo si divide poi in due rami, laterale e mediale. - Si risolvono in una rete vascolare nello strato delle fibre ottiche della retina. - Arteria lacrimale: origina poco dopo l entrata dell arteria oftalmica nella cavità orbitale. - Decorre sul margine superiore del muscolo retto laterale, assieme al nervo lacrimale. - Irrora la ghiandola lacrimale, posta nella fossa lacrimale (lateralmente nell orbita). - Emette numerosi rami, che irrorano tutti le zone vicine: - Rami zigomatici: attraversano il foro zigomatico-orbitario e si distribuiscono alla fossa temporale - Ramo meningeo ricorrente: dalla parte laterale della fessura orbitaria superiore si distribuisce alla dura madre e si anastomizza con un ramo dell arteria meningea media. - Rami muscolari: si distribuiscono ai muscoli dell orbita assieme ai rami del nervo oculomotore. - Arterie palpebrali laterali: sono i rami terminali, che decorrono in ciascuna palpebra in direzione mediale, formando due archi tarsali (superiore e inferiore). - Arterie ciliari: si distinguono in posteriori lunghe, posteriori brevi e anteriori. - Arterie ciliari posteriori lunghe: originano dall arteria oftalmica sotto il nervo ottico e si distribuiscono alla tela coroidea e ai processi ciliari. Forniscono dei rami, le arterie ciliari brevi, che si distribuiscono alla coroidea. - Arterie ciliari anteriori: originano dai rami muscolari dell arteria oftalmica e si portano ad irrorare la superficie anteriore del bulbo. - I rami di divisione si anastomizzano a formare un anello attorno all iride (grande cerchio arterioso dell iride) - Arteria sovraorbitaria: origina dal tratto dell arteria oftalmica che incrocia il nervo ottico. - Passa tra i muscoli retto superiore e elevatore della palpebra superiore e esce dall orbita attraverso il solco sovraorbitaria (assieme al nervo) 77

79 - I suoi rami terminali si distribuiscono alla cute, ai muscoli e alle ossa della regione frontale. - Arterie etmoidali posteriore e anteriore: nel tratto in cui l arteria oftalmica percorre la parte mediale dell orbita, vengono emesse due arterie etmoidali nei due canali etmoidali, assieme agli omonimi nervi. Rami terminali. I rami terminali dell arteria oftalmica sono: - arterie palpebrali mediali: passano dietro al sacco lacrimale e si distribuiscono alle parti mediali delle palpebre - Si anastomizzano con le arterie palpebrali laterali dell arteria lacrimale per formare le arcate tarsali. - Arteria frontale o sovratrocleare: emerge nell angolo superiore e mediale dell orbita e risale nella fronte distribuendosi alla cute e ai muscoli epicranici. - Arteria dorsale del naso: esce dall orbita passando tra il legamento palpebrale mediale e la troclea del muscolo obliquo superiore. - Irrora il sacco lacrimale (posto medialmente, nella parete del naso) e la superficie laterale del naso - Si anastomizza con - Arteria dorsale del naso controlaterale - Arteria nasale laterale (a. Facciale) Rami terminali della carotide interna Arteria coroidea anteriore. L arteria coroidea anteriore è un ramo piccolo, ma costante, che si porta indietro e lateralmente: - attraversa la fessura coroidea e termina nel plesso coroideo del corno inferiore del ventricolo laterale. - Territorio di distribuzione: plesso coroideo del ventricolo laterale, con strutture encefaliche come - Globus paludi - Nucleo caudato - Amigdala - Ipotalamo - Sostanza nera - Capsula interna - Radiazione ottica - Ippocampo e fimbrie del fornice. 78

80 Arteria cerebrale anteriore. L arteria cerebrale anteriore nasce a livello dell estremità mediale della scissura laterale di Silvio (telencefalo): - decorre in avanti e medialmente sopra il nervo ottico - Raggiunge la fessura interemisferica - Si anastomizza con l arteria controlaterale mediante un breve ramo trasversale, l arteria comunicante anteriore. - Decorre carnalmente nella fessura interemisferica circondando il ginocchio del corpo calloso per poi giungere fino allo splenio dopo aver circondato il corpo calloso - Si anastomizza con l arteria cerebrale posteriore. Il territorio di distribuzione è costituito da: - lamina terminale - Sostanza perforata anteriore - Corpo calloso - Nucleo caudato - Putamen - Globus pallidus - Giro retto - Lobo olfattorio - Colonne del fornice - Porzione mediale dei lobi frontale e parietale. Arteria cerebrale media. L arteria cerebrale media è il ramo terminale della carotide interna con diametro maggiore: - decorre nella scissura laterale di Silvio - A livello dell insula si divide nei suoi rami corticali superficiali Nel primo tratto fornisce rami centrali o perforanti: - penetrano nella sostanza perforata anteriore e irrorano i nuclei della base - Sono divisi in arterie striate laterali e mediali. I rami corticali si suddividono in: - orbitali: per la circonvoluzione frontale inferiore e superficie orbitale laterale del lobo frontale - Frontali: per le circonvoluzioni prerolandica e postrolandica - Temporali per la superficie laterale del lobo temporale. In genere, il territorio di distribuzione dell arteria cerebrale media è costituito da: - nuclei della base - Capsula interna - Circonvoluzioni frontali e parietali - Lobo temporale Arteria comunicante posteriore L arteria comunicante posteriore origina dalla superficie posteriore della carotide interna: - decorre posteriormente sopra il nervo oculomotore - Si anastomizza con l arteria cerebrale posteriore (ramo dell arteria basilare) partecipando alla costituzione del poligono di Willis. - Talvolta ha calibro maggiore della cerebrale posteriore. Dona alcuni rami che irrorano il chiasma ottico, l ippocampo, il peduncolo cerebrale e il talamo. 79

81 Arterie vertebrali L arteria vertebrale origina dalla parete superiore e posteriore della prima porzione dell arteria succlavia: - si dirige in dietro, in alto e lateralmente, passando attraverso i fori trasversari delle vertebre da C6 all atlante - In seguito si porta in dietro alla massa laterale dell atlante e perfora la membrana atlantoccipitale posteriore e la dura madre - Penetra attraverso il foro occipitale nella cavità cranica, dirigendosi in alto e in avanti, lateralmente al bulbo - A livello della superficie ventrale del bulbo si unisce con la controlaterale a formare il tronco basilare. Il territorio di distribuzione è costituito da: - muscoli semispinali retti e obliqui della testa - Midollo spinale cervicale - Bulbo - Cervelletto - Dura madre della fossa cerebellare. Rami collaterali. Circolo arterioso di Willis. Il circolo arterioso di Willis è un sistema anastomotico centrale tra le due arterie carotidi interne e l arteria basilare, originata dalla confluenza delle due arterie vertebrali: - si trova nella cisterna interpeduncolare, - Circonda il chiasma ottico e il peduncolo infundibolare. Posteriormente, l arteria basilare si divide nelle due arterie cerebrali posteriori, che sono collegate alle carotidi interne attraverso l arteria comunicante anteriore (impari). Anche anteriormente, le due arterie cerebrali anteriori (carotide interna) sono collegate da una struttura impari, l arteria comunicante anteriore. Attraverso questo circolo anastomotico si mettono in comunicazione le carotidi interne e le due arterie vertebrali (arterie succlavie): - consente una circolazione di sangue in varie direzioni - Permette di equilibrare gli scompensi di pressione. I rami collaterali dell arteria vertebrale si distinguono in: - rami cervicali - Arterie spinali - Rami muscolari - Rami intracranici - Rami meningei - Arteria spinale posteriore - Arteria spinale anteriore - Arteria cerebellare inferiore posteriore. Rami cervicali Le arterie spinali penetrano nel canale vertebrale attraverso i fori intervertebrali e irrorano le vertebre, il canale, le meningi e il midollo spinale cervicale. I rami muscolari originano dall arteria vertebrale a livello del passaggio attorno alla massa laterale dell atlante: - si distribuiscono ai muscoli prevertebrali, spinodorsali e intertrasversari - Si possono anastomizzare con l arteria occipitale e con le cervicali ascendente e profonda. Il circolo di Willis in un elevata percentuale di casi presenta variazioni anatomiche consistenti in ipoplasia, assenza o duplicazione di alcuni dei suoi tratti anastomotici. 80

82 Rami intracranici I rami meningei originano in prossimità del grande foro occipitale e irrorano le strutture ossee e la dura madre della fossa cerebellare. Arteria spinale posteriore. L arerai spinale posteriore origina in vicinanza del bulbo o dall arteria cerebellare posteriore inferiore: - decorre posteriormente alle radici dorsali dei nervi spinali, nel solco laterale posteriore del midollo spinale - Si anastomizza con piccoli rami spinali delle arterie vertebrale, cervicale ascendente, intercostali posteriori e 1 lombare che entrano attraverso i fori vertebrali. - Raggiungono la parte inferiore del midollo spinale anastomizzandosi longitudinalmente tra le controlaterali. Arteria spinale anteriore L arteria spinale anteriore discende anteriormente al bulbo encefalico unendosi con la controlaterale a metà del bulbo stesso: - deriva un tronco unico che decorre nella fessura mediana anteriore del midollo spinale - Si anastomizza con i rami spinali derivanti dalle arterie - Vertebrale - Cervicale ascendente - Intercostali posteriori - 1 lombare. Arteria cerebellare inferiore posteriore. L arteria cerebellare inferiore posteriore è il ramo più grosso dell arteria vertebrale: - origina a livello del polo inferiore dell oliva bulbare - Piega posteriormente sulla superficie laterale del bulbo, passando tra le radici dei nervi vago e glossofaringeo - Raggiunge il margine inferiore del ponte, dove scende lungo il margine anterolaterale del IV ventricolo. - Il ramo mediale decorre tra l emisfero cerebellare e il verme, distribuendosi a tutti e due. - Il ramo laterale vascolarizza l emisfero cerebellare nella sua superficie inferiore. Si anastomizzano con le arterie cerebellari e superiore anteriore. 81

83 Tronco basilare Il tronco basilare è il ramo terminale comune alle due arterie vertebrali, localizzato a livello del solco bulbopontino: - decorre nel solco basilare della superficie ventrale del ponte, fino al margine superiore del ponte, dove si divide nei suoi rami pari, le arterie cerebrali posteriori. Il territorio di distribuzione è costituito da: - ponte - Orecchio interno - Cervelletto - Corteccia temporale e occipitale - III ventricolo - Talamo - Ipotalamo - Mesencefalo Rami collaterali. I rami collaterali del tronco basilare sono: - arteria cerebellare inferiore anteriore: origina dalla parte inferiore dell arteria basilare e si porta indietro per distribuirsi alla regione anteriore degli emisferi cerebellari. - Arteria uditiva interna: può originare dalla porzione inferiore dell arteria basilare o dall arteria cerebellare inferiore. Si distribuisce all orecchio interno - Rami pontini: si portano al ponte. Sono numerosi - Arteria cerebellare superiore: nasce in prossimità della terminazione dell arteria basilare. Contorna il peduncolo cerebrale e si distribuisce alla superficie superiore del cervelletto. Rami terminali: arterie cerebrali posteriori. Le arterie cerebrali posteriori nascono dal tronco basilare anteriormente ad esso: - ricevono entrambe l arteria comunicante posteriore omolaterale. - Si dirigono superiormente e posteriormente contornando il peduncolo cerebrale - Ciascuna decorre tra i lobi temporale e occipitale. - Terminano come arteria calcarina a livello della superficie cerebrale del tentorio. I collaterali sono: - arterie centrali: per le pareti del III ventricolo, talamo e ipotalamo - Rami peduncolari: per il mesencefalo - Rami corticali: per i lobi temporale e occipitale. 82

84 Vene della testa e del collo Il drenaggio venoso della testa e del collo è assicurato dalle vene giugulari interna e esterna. La giugulare interna raccoglie il sangue refluo dall encefalo e dalle strutture profonde della faccia e del collo. - Entra assieme alla carotide comune nel fascicolo vascolonervoso del collo. - Confluisce nella vena succlavia per costituire il tronco brachiocefalico venoso. - Riceve come collaterali le seguenti vene - Faringee - Linguale - Facciale (o facciale comune) - Vene tiroidee superiori, medie e inferiori. La vena facciale comune si costituisce dall unione di: - vena facciale anteriore - Vena facciale posteriore (o retromandibolare) Sono comunque possibili delle varianti anatomiche numerose: - ad esempio non è raro che le vene tiroidee superiori si portino alla vena facciale posteriore La giugulare esterna drena invece le strutture superficiali. Riceve numerosi rami affluenti tra i quali vale la pena di ricordare: - vene giugulari anteriori: anastomizzate (destra e sinistra) attraverso l argo venoso del giugulo, contenuto nello spazio di Gruber 15. Le due circolazioni venose, superficiale e profonda, sono ampiamente anastomizzate tra loro! È possibile che, come per le arterie, esista una terza vena, la vena tiroidea ima, impari e mediana, che sbocca nel tronco venoso brachiocefalico sinistro. Vena vertebrale La vena vertebrale è una vena pari che origina tra l osso occipitale e l atlante, anteriormente alla membrana atlantoccipitale, dai plessi venosi vertebrali interni: - discende per i forami trasversari delle prime 6 vertebre (come l arteria vertebrale) - Dopo essere uscita dal forame trasversario della C6 si dirige anteriormente per sboccare nel tronco venoso brachiocefalico del suo lato. I rami affluenti sono: - alcuni rami muscolari - Plessi venosi vertebrali esterni - Vene intervertebrali - Vena cervicale ascendente: drena il sangue dal plesso vertebrale esterno anteriore e dai muscoli scaleni. - Vena cervicale profonda: origina inferiormente al processo mastoideo e drena il sangue del plesso sottoccipitale. Discende posteriormente ai processi trasversi delle vertebre. Vene non correlate al sistema delle giugulari Vene tiroidee inferiori Le vene tiroidee inferiori sono pari che originano da una rete venosa detta plesso tiroideo impari, localizzata sulla superficie anteriore dell istmo della tiroide e dei primi anelli tracheali: - decorrono inferiormente nella regione mediana del collo - Sia a destra che sinistra sboccano nei tronchi venosi brachiocefalici - Possibili varianti anatomiche prevedono lo sbocco anche nella vena giugulare interna 15 lo spazio di Gruber è lo spazio che si viene a creare tra lo sdoppiamento della fascia cervicale superficiale quando questa si inserisce sul manubrio dello sterno. 83

85 Vena giugulare esterna La vena giugulare esterna origina a livello dell angolo della mandibola, sotto e medialmente alla ghiandola parotide, per la confluenza delle vene: - retromandibolare - Vena auricolare posteriore Discende nella parte laterale del collo fino a un punto posto a metà della clavicola, in cui: - attraversa le fasce cervicali superficiale e media - sbocca nella vena succlavia a breve distanza dalla confluenza di questa con la giugulare interna Presenta: - elevata variabilità anatomica, per quanto riguarda origine, affluenti e terminazione. - Vena di tipo ricettivo Rami affluenti Gli affluenti della vena giugulare esterna sono: - vena sottocutanea posteriore del collo: origina nella regione occipitale e decorre dietro al muscolo sternocleidomastoideo. Drena la regione superficiale posteriore del collo. - Vena sovrascapolare e trasversa del collo: spesso si uniscono in un tronco comune che termina in corrispondenza della terminazione della giugulare esterna. Satelliti delle arterie omonime. - Vena occipitale: drena il sangue refluo dai tegumenti e muscoli superficiali della regione occipitale e nucale. Vena giugulare anteriore. La vena giugulare anteriore origina a livello dell osso ioide dalla confluenza delle vene che drenano la regione sottomandibolare - Discende verso il basso medialmente al muscolo sternocleidomastoideo - A livello della porzione caudale del collo si dirige lateralmente, passando dietro al muscolo sternocleidomastoideo - Sbocca nella vena giugulare esterna. La vena giugulare anteriore è una vena superficiale (come la giugulare esterna) che drena i tegumenti e i muscoli superficiali della regione del collo. Le due vene giugulari anteriori si anastomizzano mediante un tronco impari e trasversale, l arco venoso del giugulo, situato nello spazio di Gruber: - situato inferiormente alla ghiandola tiroide 84

86 Vena giugulare interna La vena giugulare interna raccoglie il sangue refluo dal cranio, dalla dura madre e dall encefalo, dagli organi di vista e udito e da strutture della faccia e dalle regioni profonde del collo: - origine: a livello del foro giugulare, come continuazione del seno trasverso, il quale è il principale confluente dei seni della dura madre. - All origine ha una dilatazione, il bulbo superiore della vena giugulare, localizzata nella fossa giugulare dell osso temporale, sotto la parte posteriore del cavo del timpano. - Scende nel collo lungo la pare laterale della faringe, all interno della guaina carotidea - Inizialmente posteriore alla carotide interna, - poi laterale alla carotide comune. - All estremità sternale della clavicola si unisce con la vena succlavia a formare il tronco brachiocefalico venoso. - Anche all estremità inferiore presenta un bulbo inferiore della vena giugulare, una dilatazione. 85

87 Radici della giugulare interna Le radici della giugulare interna sono costituiti dai seni venosi della dura madre e vene che vi sboccano - Vene diploiche, - Vene della dura madre - Vene di occhi e orecchie - Vene dell encefalo. Seni venosi della dura madre I reni venosi della dura madre sono canali venosi che drenano il sangue dall'encefalo e dal cranio e decorrono tra due strati di dura madre encefalica: - la loro parete è costituita esclusivamente da - Endotelio - Strato sottoendoteliale di connettivo elastico - Strato fibroso della dura meninge. - Non possiedono valvole, ne strato muscolare. - Spesso la cavità è attraversata da setti o briglie o trabecole, che possono assumere anche una costituzione più complessa (cavernosa o plessiforme) - Presentano cavità a forma di lacune irregolari, le lacune venose, in corrispondenza di vene meningee e diploiche. Alcune vene emissarie pongono in comunicazione i seni venosi con la circolazione venosa extracranica. Seno sagittale superiore Il seno sagittale superiore, impari e mediano, è situato nel margine aderente della falce cerebrale, in rapporto con il solco sagittale presente sulle ossa frontale, parietale e occipitale: - origine: dietro al foro cieco dell osso frontale per confluenza delle vene del foro cieco. - Termine: sbocca nel confluente dei seni in corrispondenza della protuberanza occipitale interna, per proseguire nel seno traverso. In sezione presenta forma triangolare, con calibro crescente in senso anteroposteriore. Nel suo decorso riceve come rami affluenti le vene: - cerebrali superiori - Diploiche - Meningee Seno sagittale inferiore Il seno sagittale inferiore, impari e mediano, occupa la metà o i 2/3 posteriori del margine libero della falce cerebrale: - origine: anteriormente a fondo cieco - Termine: nel seno retto In sezione presenta forma triangolare e calibro crescente i senso anteroposteriore. 86

88 Seno retto Il seno retto, impari e mediano, decorre lungo l attacco della falce cerebrale al tentorio del cervelletto, con decorso anteroposteriore e leggermente verso il basso: - origine: continuazione del seno sagittale inferiore - Termine: nel seno trasverso o nel confluente dei seni. Ha sezione triangolare con apice in alto, calibro di 4-5 mm crescente procedendo posteriormente. Nel suo decorso riceve: - grande vena cerebrale di Galeno - Piccole vene del tentorio Seno trasverso Il seno trasverso, pari, origina in modo molto variabile dalla congiunzione dei rami di biforcazione del seno sagittale superiore e del seno retto, oppure dal confluente dei seni 16 : - decorre per ogni lato nel solco del seno trasverso sulla squama dell occipitale e del parietale, all interno del margine aderente del tentorio del cervelletto - Piega poi inferiormente, anteriormente e medialmente, per decorrere nel solco del seno sigmoideo 17 e giunge nel solco trasverso della parte laterale dell occipitale - Si porta al foro giugulare, per proseguire nella vena giugulare interna. Nella porzione orizzontale il seno trasverso presenza sezione triangolare mentre in quella discendente ha sezione semicilindrica. Solitamente il seno trasverso ha un calibro maggiore degli altri, giungendo nella parte terminale fino a 1 cm. Nel suo decorso riceve: - vene cerebrali inferiori - Vene cerebellari - Vene uditive interne - Seni petroso superiore e occipitale - Rete venosa superficiale della testa, attraverso - Vena emissaria mastoidea - Vena emissaria occipitale. Seno occipitale Il seno occipitale è il seno venosi più piccolo. È spesso impari, ma può anche essere pari o mancare: - origine: uno o entrambi i seni trasversi, dal seno retto o dal confluente dei seni. - Percorre il margine aderente della falce cerebellare e si biforca in due rami che seguono i margini del grande foro occipitale - Terminano agli estremi inferiori dei rispettivi seni trasversi Confluente dei seni Il confluente dei seni è un ampio seno venoso situato a livello della protuberanza occipitale interna, in cui confluiscono: - seno sagittale superiore - Seno retto Da esso originano; - seni trasversi - Seno occipitale È presente una notevole variabilità anatomica nella formazione del confluente dei seni dai vari seni che vi convergono, infatti spesso non è individuabile. Seno cavernoso Il seno cavernoso è pari e situato lateralmente alla sella turcica dello sfenoide: 16 talvolta origina a destra dal seno sagittale superiore e a sinistra dal seno retto 17 in quel tratto il seno trasverso è anche detto seno sigmoideo. 87

89 - si estende tra l estremo mediale della fessura orbitaria superiore e l apice della piramide del temporale - Ha lunghezza di circa 2 cm e larghezza circa 1 cm - La sua cavità è percorsa da numerose trabecole, variamente anastomizzate e orientate. - È attraversata da strutture vascolari e nervose - L arteria carotide interna lo percorre in senso anteroposteriore circondata dal plesso carotideo del simpatico. - I nervo abducente si trova inferolateralmente alla carotide interna - Nella parete laterale decorrono i nervi trocleare, oculomotore comune e le branche oftalmica e mascellare del trigemino. I rami affluenti al seno cavernoso sono: - vene oftalmiche superiore e inferiore - Vene cerebrali - Seno sfenoparietale - Vena grande anastomotica (incostante) Il seno cavernoso drena in: - seni petrosi (superiore e inferiore) - Plesso venoso pterigoideo - Plesso basilare. I seni dei due lati comunicano attraverso due seni intercavernosi, anteriore e posteriore, che ricevono: - vene ossee dallo sfenoide - Vene durali - Vene ipofisarie Seno sfenoparietale Il seno sfenoparietale è realizzato in un solco o canale osseo dell osso parietale, lungo il versante posteriore della sutura coronale e in un solco sulla piccola ala dello sfenoide, sul margine posteriore: Riceve: - origina dal seno sagittale superiore - Termina aprendosi nella parte anteriore del seno cavernoso. - vene diploiche - Vene meningee - Vene cerebrali anteriori - Vena cerebrale media superficiale Seno petroso superiore. Il seno petroso superiore, pari, pone in comunicazione il seno cavernoso con il seno trasverso: - origine: parte posteriore del seno cavernoso - Decorre nel solco petroso superiore della piramide del temporale e nel margine aderente del tentorio del cervelletto - Termina: nel seno trasverso, nel tratto in cui questo prende il nome di seno sigmoideo. Riceve affluenti: - vene cerebrali inferiori - Vene cerebellari - Vene del ponte - Vene timpaniche - Vena dell acquedotto del vestibolo - Grande vena anastomotica. Seno petroso inferiore Il seno petroso inferiore è pari e connette il seno cavernoso con la vena giugulare interna: - origine: estremità posteriore del seno cavernoso - Decorre nel solco petroso inferiore del temporale, fino al forame giugulare, - Termine: sbocca nella vena giugulare interna, a livello del bulbo superiore o appena sotto- Nella porzione iniziale è in comunicazione no il plesso basilare. Nel decorso riceve: - vene meningee - Vene del cervelletto - Vene del ponte e del bulbo - Vene uditive interne. Plesso basilare Il plesso basilare è una struttura venosa plessiforme impari localizzata sul clivo dell osso occipitale, tra i due strati di dura madre: - comunica con il seno cavernoso, con i seni petrosi inferiori e con il plesso venoso vertebrale interno - Le sue estremità anteriori possono essere in comunicazione anche con i seni petrosi superiori. - Riceve - Vene ossee - Vene del ponte e del bulbo 88

90 Vene diploiche Le vene diploiche sono vene che decorrono nella diploe delle ossa craniche, soprattutto in quelle della volta, nei canali diploici: - costituiscono nel complesso una rete a maglie irregolari, molto variabile - Hanno pareti molto sottili, formate da endotelio rinforzato da uno strato fibroelastico - Possono presentare valvole. Le vene diploiche sboccano in: - seni della dura madre - Vene meningee - Vene pirenaiche. Vene della dura madre Le vene della dura sono piccole strutture venose che decorrono nella falce cerebrale e nel tentorio del cervelletto, per drenare il sangue refluo dalle meningi. Ovviamente si aprono nei seni della dura madre. 89

91 Vene dell organo della vista Le vene dell organo della vista drenano sangue dal bulbo oculare e dagli organi annessi contenuti nella cavità orbitaria. Si individuano: - vena oftalmica superiore - Vena oftalmica inferiore - Vena centrale della retina. - Affluenti: vene muscolari, vene vorticose inferiori. Può essere presente un ramo anastomotico con il ramo profondo della vena facciale anteriore. Vena centrale della retina La vena centrale della retina decorre parallelamente all omonima arteria e termina nel seno cavernoso o nella vena oftalmica superiore. Vene dell organo dell udito La vena dell acquedotto del vestibolo drena il sangue refluo dal vestibolo e dai canali semicircolari: - sbocca nel seno petroso superiore Le vene uditive interne drenano sangue refluo dal labirinto della chiocciola e dal nervo acustico: - attraversano il meato acustico interno - Si aprono nel seno petroso inferiore. Vene dell encefalo Vena oftalmica superiore. La vena oftalmica superiore è la maggiore delle vene dell organo della vista ed ha un decorso molto simile a quello dell arteria oftalmica: - origine: posteriormente all estremità mediale della palpebra superiore, dalla confluenza della vena nasofrontale (vena facciale anteriore) e una radice venosa connessa alla vena sovraorbitaria - Si dirige posteriormente sul margine superomediale dell orbita - Attraversa la fessura orbitaria superiore - Sbocco: sbocca nell estremità anteriore del seno cavernoso. Suoi rami affluenti sono: - vene etmoidali anteriore e posteriore - Vena lacrimale - Vene muscolari - Vene vorticose superiori. Presenta ampie anastomosi con la vena oftalmica inferiore. Vena oftalmica inferiore La vena oftalmica inferiore è di dimensioni minori rispetto alla superiore: - origine: all angolo inferiore e mediale dell orbita, da una rete connessa alle venule del sacco lacrimale - Decorre nella parete inferiore dell orbita fino ad attraversare la fessura orbitaria superiore. - Sbocco: seno cavernoso. Le vene dell encefalo, affluenti dei seni venosi della dura madre, comprendono: - vene cerebrali - Vene cerebellari - Vene del ponte - Vene del bulbo Vene cerebrali Le vene cerebrali hanno decorso indipendente rispetto alle arterie e sono più numerose: - no hanno valvole - Parete più sottile priva di componente muscolare - Si classificano in - Superficiali - Profonde Le vene cerebrali superficiali originano da venule che drenano la corteccia degli emisferi e la sottostante sostanza bianca: - decorrono sulla superficie delle circonvoluzioni cerebrali, nel contesto della pia madre - Confluiscono in tronchi che si aprono: - nei seni della dura madre della volta (vene cerebrali superiori) - Nei seni della base del cranio (vene cerebrali inferiori) Le vene cerebrali superiori sono 8-10 per emisfero e drenano le superfici mediale e superolaterale degli emisferi. Sboccano nel seno sagittale superiore. Le vene cerebrali inferiori drenano le facce inferiori degli emisferi e la parte inferiore delle facce laterali: - vena dell insula: decorre profondamente nella scissura di Silvio e sbocca nella vena basilare - Vena cerebrale media superficiale: decorre superficialmente nella scissura laterale e si apre nel seno sfenoparietale o nel seno petroso superiore. La vena grande anastomotica è un grosso ramo venoso che decorre nella scissura centrale che prosegue la vena cerebrale media superficiale e si apre nel seno sagittale superiore: 90

92 - crea un anastomosi tra il seno sagittale superiore e i seni della base del cranio. Le vene cerebrali profonde drenano il sangue venoso dai nuclei della base, dalle pareti dei ventricoli e dalla parte centrale degli emisferi al seno retto: - hanno decorso più costante rispetto alle superficiali - Le principali sono - Vene cerebrali interne (dx e sx) - Grande vena cerebrale di Galeno. Le due vene cerebrali interne originano a livello dei forami interventricolari, dalla confluenza dei rami talamostriatali e coroidei: - decorrono anteroposteriormente tra i due foglietti della tela coroidea - Si uniscono alla base di questa per formare la grande vena di Galeno. La grande vena cerebrale di Galeno è un tronco venoso impari e mediano, della lunghezza di circa 1 cm, posto nella fessura trasversa dell encefalo: - decorre tra il cervelletto e lo splenio del corpo calloso, che contorna verso l alto - Termine: nel seno retto, in maniera abbastanza diretta. La grande vena cerebrale riceve numerosi rami affluenti, tra cui: - vena del corno dammeno - Vene quadrigemine - Vena del corpo calloso - Vena basilare, che continua la vena dell insula e riceve anch essa molti territori. Vene del cervelletto Le vene cerebellari sono molte e anastomizzate tra loro, con quelle del ponte e con quelle del bulbo e con i plessi venosi vertebrali. La vena cerebellare superiore mediana decorre sul verme sulla superficie superiore e termina nelle vene cerebrali interne, nella grande vena cerebrale o nel seno retto. La vena cerebellare inferiore mediana è incostante e sbocca nel seno trasverso. Le vene cerebellari laterali, anteriori e posteriori drenano il sangue refluo dagli emisferi del cervelletto. Gli sbocchi sono: - laterali seno petroso superiori - Anteriori e posteriori seno trasverso Vene del ponte. Sulla superficie del ponte si trova una rete venosa connessa: - caudalmente con le vene del bulbo - Carnalmente con le vene basilari - Lateralmente con le vene cerebellari laterali anteriori, attraverso cui drena nel seno petroso superiore. Vene del bulbo Sono ampiamente anastomizzate: - in alto con quelle del ponte e del cervelletto - In basso con quelle del midollo spinale. Rami affluenti. Si possono dunque distinguere due gruppi, uno inferiore e uno superiore. Il gruppo inferiore comprende i vasi che si aprono nel tratto cervicale, ovvero: - Vena facciale - Vena linguale - Vena faringea - Vena tiroidea superiore e tiroidea media Il gruppo superiore comprende vasi che sboccano nel tratto iniziale della vena, quali: - seno petroso inferiore - Vena del canalicolo della chiocciola - Vene emissarie del plesso venoso carotideo interno Il territorio drenato dalle vene che si aprono nel tratto cervicale corrisponde in gran parte al territorio di distribuzione della carotide interna. 91

93 Vena tiroidea superiore La vena tiroidea superiore origina dalle porzioni superiori dei lobi laterali della tiroide: - si dirige carnalmente e lateralmente per raggiungere la giugulare interna - Raramente versa nella vena facciale comune. Come rami affluenti ha le vene: - laringea superiore - Cricotiroidea - Sternocleidomastoidea Vena facciale comune La vena facciale comune origina a livello dell angolo della mandibola per confluenza delle vene facciali anteriore e posteriore: - decorre caudalmente e posteriormente sotto il platisma - Sfocia nella giugulare interna a livello dell osso ioide. Vena tiroidea media La vena tiroidea media drena le parti inferiori dei lobi laterali della tiroide: - si porta lateralmente incrociando la carotide comune - Sbocca nella giugulare interna Vena faringea La vena faringea è la vena emissaria del plesso venoso faringeo posto sulla superficie esterna della faringe: - si porta normalmente nella vena giugulare interna - Talvolta può terminare nelle vene facciale comune, linguale o tiroidea. Riceve degli emissari: - vene meiningee - Plesso venoso pterigoideo - Vena laringea superiore. Vena linguale. La vena linguale origina a livello del margine posteriore del muscolo ioglosso dalla confluenza delle diverse vene della lingua: - vena sottolinguale - Vene profonde della lingua - Vene dorsali della lingua - Vena satellite del nervo ipoglosso Alcuni rami venosi, talvolta rimangono indipendenti e sboccano nella giugulare interna o nella facciale comune. Può anche accadere che si formi un tronco tirolinguofacciale che sbocca nella giugulare interna, formatosi dalla confluenza di: - vena linguale - Vena tiroidea superiore - Vena facciale comune 92

94 Vena facciale anteriore La vena facciale anteriore ha il medesimo decorso dell arteria facciale: - origine: superficialmente all angolo mediale dell occhio, come vena angolare, dalla confluenza delle vene - Frontale - Nasofrontale - Sovraorbitale - Superficialmente decorre il basso e lateralmente alla radice del naso, poi si dirige posterolateralmente, passando sotto ai muscoli mimici e a platisma - Incrocia il corpo della mandibola - Confluisce nella vena facciale comune. Rami affluenti della vena facciale anteriore sono: - vene labiali superiore e inferiore - Ramo facciale profondo (dai plessi pterigoideo e alveolare) - Vene parotidee anteriori, che percorrono assieme al dotto parotideo - Vena sottomentale - Vena palatina Vena facciale posteriore Il territorio della vena facciale posteriore corrisponde a quello dell arteria temporale superficiale e in parte a quello dell arteria mascellare: - origina anteriormente al padiglione auricolare per la confluenza delle vene temporali superficiale e media. - Si dirige caudalmente, incrocia la radice posteriore dell arcata zigomatica e penetra nella parotide - Dietro al ramo mandibolare - Lateralmente alla carotide esterna - A livello dell angolo della mandibola è connessa con la vena giugulare esterna per mezzo di un ramo anastomotico - Termine: si unisce alla vena facciale anteriore nella vena facciale comune. La vena temporale superficiale origina da un plesso venoso sottocutaneo esteso nel cuoio capelluto, anastomizzato con le vene del lato opposto e con vene: - frontali - Sovraorbitali - Auricolari posteriori - Occipitali La vena temporale media ha calibro maggiore e origina dalla confluenza delle vene palpebrali e da una rete venosa sottofasciale sulla faccia esterna del muscolo temporale: - rete anastomizzata con le vene temporali profonde (plesso venoso pterigoideo) - Vene parotidee posteriori - Vene articolari della mandibola - Vena stilomastoidea - Vena trasversa della faccia - Vena mascellare interna La vena mascellare interna origina dalla confluenza delle vene del plesso pterigoideo, un plesso venoso situato tra i muscoli temporale e pterigoideo esterno e in parte tra i due pterigoidei. Tale plesso riceve: - vena sfenopalatina - Vene meningee medie - Vene temporali profonde - Vene masseterine - Vena alveolare inferiore - Rete venosa del forame ovale, che lo collega al seno cavernoso. I rami affluenti della vena facciale posteriore sono: - vene auricolari anteriori 93

95 Plesso cervicale Principali nervi Il plesso cervicale è formato da rami anteriori dei nervi da C1 a C4, più un anastomosi con C5: - i rami anteriori di C1-C4 formano 3 arcate anastomotiche sovrapposte in direzione verticale Anteriormente ai processi trasversi delle vertebre corrispondenti, i rami anteriori da C2 a C4 emanano due rami, ascendente e discendente: - sono anse anastomotiche con i corrispondenti rami degli altri nervi. Formano le anse cervicali, inferiore (C4-C5), media (C3-C4) e superiore (C2-C3) - L ansa cervicale inferiore è data dall anastomosi con un ramo anteriore di C5 Il plesso cervicale è situato profondamente nel collo, davanti ai processi trasversi delle vertebre, nell interstizio tra: - anteriormente: scaleno anteriore e muscoli prevertebrali - Posteriormente: scaleno medio, splenio e elevatore della scapola. Rimuovendo il margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo si scopre subito il plesso cervicale: - anteriormente si trova il fascio vascolonervoso del collo e i linfonodi giugulari interni. - Superiormente e anteromedialmente, i nervi - Glossofaringeo - Vago - Ipoglosso - Ganglio cervicale superiore del simpatico Rami anastomotici I rami del plesso cervicale entrano in comunicazione con: - 4 o 5 rami comunicanti grigi della catena del simpatico - Nervo vago, con un esile filuzzo - Nervo ipoglosso (XII), in tre occasioni - Dal ramo anteriore del 1 nervo cervicale confluisce con l ipoglosso nel suo tratto discendente. Lo abbandona per costituire la radice superiore dell ansa cervicale. - Il secondo e il terzo ramo si uniscono in un tronco detto nervo cervicale ascendente, che partecipa all ansa dell ipoglosso (ansa cervicale) Rami cutanei I rami cutanei del plesso cervicale sono sensitivi e si fanno superficiali perforando la fascia cervicale superficiale, dietro al muscolo sternocleidomastoideo: - nervo cutaneo trasverso del collo: decorre trasversalmente in avanti sopra il muscolo sternocleidomastoideo per innervare la cute anteriore del collo - Nervo piccolo occipitale: decorre obliquamente in alto, sul margine posteriore dello sternocleidomastoideo, fino ad innervare la cute della regione occipitale e mastoidea. - Nervo grande auricolare: ascende fino a sotto l orecchio verticalmente. Innerva la cute del padiglione auricolare - Nervi sopraclavicolari: anteriori, medi e posteriori, innervano la cute della pare superiore del torace e della spalla. Rami muscolari. I rami muscolari del plesso cervicale comprendono: - nervi a disposizione segmentale - Nervi per lo sternocleidomastoideo - Nervi per il trapezio - Nervo cervicale discendente - Nervo frenico Nervo frenico. Il nervo frenico è il nervo più grosso e più lungo del plesso cervicale. È costituito da: - fibre motrici: per diaframma. - Fibre sensitive: pleura, pericardio, peritoneo aderente alla superficie inferiore del diaframma, parete posteriore dell addome. Origina con la radice principale da C4 e con radici accessorie incostanti da C3 e C5. Discende nel collo, nel torce e raggiunge il diaframma, dove si ramifica nei suoi rami terminali. Il decorso prevede i seguenti passaggi: - nel collo inizialmente è addossato alla faccia anteriore dello scaleno - A livello della clavicola si porta tra l arteria succlavia (anteriore) e la vena succlavia - Entra nel torace sulla faccia anteromediale della cupola pleurica. - Nel torace scende applicandosi alla faccia mediastinica dei polmoni, lateralmente al nervo vago. - A destra: fiancheggia la vena anonima di destra e la vena cava superiore. È più mediale rispetto al sinistro. - A sinistra: incrocia superficialmente l arco dell aorta. Si porta caudalmente circondando il cuore con una curva a concavità mediale, per poi giungere al diaframma. - Sul diaframma si distribuisce con i suoi rami motori. I rami accessri sono fibre sensitive per le pleure, il pericardio, peritoneo posteriore. 94

96 Nervi encefalici Nervo ottico (II paio) Il nervo ottico è formato dagli assoni delle cellule gangliari multipolari della retina, che in corrispondenza della papilla convergono in un unico fascio, che abbandona il bulbo oculare: - emergenza: chiasma ottico - Origine: cellule multipolari della retina. - Decorso: si porta dal bulbo oculare al chiasma ottico, passando per il foro ottico - A livello del chiasma ottico avviene lo scambio delle fibre nasali e proseguono nei tratti ottici, che terminano ai corpi genicolati laterali. - Alcune fibre si portano al tubercolo quadrigemino superiore. - Decorso: il nervo si porta dal mesencefalo all occhio, passando per il seno cavernoso e per il foro ottico. - Il nervo si dirige dalla sua emergenza ventralmente - Giunge al processo clinoideo superiore per penetrare nella parete laterale seno cavernoso della dura madre. - Giunge alla fessura orbitaria superiore, dove si divide in due rami (superiore e inferiore) che penetrano nella cavità orbitaria attraverso l anello tendineo comune di Zinn. L innervazione prevede: - muscolo retto superiore - Muscolo elevatore della palpebra superiore - Obliquo inferiore - Retto inferiore - Retto mediale. Possiede anche fibre che entrano nel ganglio cigliare e si portano nel nucleo di Edinger-Westphal, per i riflessi oculomotori. Nervo trocleare (IV paio) Il nervo trocleare è il nervo cranico più sottile, costituito solo da fibre motrici somatiche per il muscolo obliquo superiore controlaterale: - origine: emerge a livello del solco trasversale, nel peduncolo cerebrale - Decorso: le fibre si incrociano poco prima del punto di emergenza con le controlaterali e si portano in avanti verso la rocca petrosa del temporale - Giunge al processo clinoideo posteriore - Perfora il seno cavernoso e prosegue verso l alto fino alla fessura orbitaria superiore. - Innervazione: passa sopra l anello di Zinn e innerva il muscolo obliquo superiore. Nervo oculomotore comune (III) paio Il nervo oculomotore comune è un nervo esclusivamente motore, sia somatico che viscerale, che innerva i muscoli dell occhio: - emergenza e origine: fossa interpeduncolare del mesencefalo. 95

97 Nervo trigemino (V paio) Il nervo trigemino è il più voluminoso tra i nervi cranici. È un nevo misto, costituito prevalentemente da fibre sensitive somatiche e un piccolo contingente di fibre motrici somatiche: - emergenza: con due radici distinte a seconda delle componenti, dalla superficie ventrolaterale del ponte, al limite con il peduncolo cerebellare medio: - Radice sensitiva. Medialmente, di maggiori dimensioni - Radice motoria: fibra nervosa molto più sottile. - Decorso: le fibre sensitiva e motoria si portano indipendentemente al ganglio semilunare di Gasser, posto all apice della piramide del temporale, in un recesso della dura madre (recesso di Meckel) - Dopo l emergenza dal ponte, si porta sotto il seno petroso superiore e il tentorio del cervelletto per giungere al recesso di Meckel - Le fibre sensitive entrano nel ganglio di Gasser, mentre la fibra motoria rimane sotto - Dal ganglio semilunare originano le tre branche - Nervo oftalmico: in alto e medialmente - Nervo mascellare: in posizione intermedia - Nervo mandibolare: in posizione inferiore e laterale. Alle tre branche del nervo trigemino sono annessi altri gangli parasimpatici ai quali giungono fibre pregangliari mediante anastomosi con altri nervi encefalici: - ganglio ciliare - Ganglio sfenopalatino - Ganglio otico - Gangli sottomandibolare e sottolinguale. Territorio di innervazione del trigemino è: - sensibilità somatica: cute della faccia e del cuoio capelluto, dei denti, del bulbo oculare, mucose della bocca e del naso, meningi cerebrali - Sensibilità propriocettiva: articolazione temporomandibolare, muscoli masticatori e mimici, alveoli dentali, muscoli estrinseci dell occhio. - Motilità somatica: muscoli masticatori, tensore del timpano, tensore del velo del palato, ventre anteriore del muscolo digastrico, muscolo miloioideo. Nervo oftalmico Il nervo oftalmico è il nervo che si distribuisce alla porzione superiore della faccia ed è il più piccolo dei rami trigeminali: - componenti: sensitiva - Origine: ganglio semilunare - Decorso: decorre dal ganglio semilunare al bulbo oculare, dove si dirama nei suoi rami terminali - Abbandona il cavo di meckel e si porta nel seno cavernoso sulla parete laterale - Prima di penetrare nella cavità orbitaria si divide in tre rami - Nervo nasociliare - Nervo frontale 96

98 - Nervo lacrimale - Cede rami anastomotici ai nervi oculomotore comune, trocleare e abducente per dare fibre propriocettive per i muscoli degli occhio. - Territorio d innervazione: cute della fronte, volta cranica, parte superiore del naso, bulbo oculare e congiuntiva, parete della mucosa della cavità nasale. Lungo il decorso del nervo oftalmico si trova il ganglio ciliare, da cui originano fibre postgangliari per i muscoli intrinseci del bulbo oculare (ciliare e sfintere della pupilla) Nervo nasociliare. È il ramo mediale di divisione del nervo oftalmico: - origine: nervo oftalmico, prima della fessura orbitaria superiore. - Decorso: entra nella cavità oculare attraverso l anello tendineo di Zinn e si porta tra i muscoli obliquo superiore e retto mediale dell occhio, accostandosi alla parete mediale dell orbita. Si divide poi in - Nervo infratrocleare: raggiunge il contorno mediale dell orbita, sotto la troclea dell obliquo superiore e si distribuisce alle vie lacrimali, alla parete della congiuntiva e della palpebra superiore, alla radice del naso. - Nervo etmoidale anteriore: si porta sopra l etmoide per innervare la dura madre della fossa cranica anteriore e la mucosa della cavità nasale. - Territorio d innervazione: innerva la cute della radice del naso, della palpebra, delle vie lacrimali, la dura madre della fossa anteriore, parte della mucosa della volta delle cavità nasali. Emana alcuni collaterali, quali: - radice lunga del ganglio ciliare bulbo oculare - Nervi ciliari lunghi bulbo oculare - Nervo etmoidale posteriore: mucosa delle cellule etmoidali posteriori e del seno sfenoidale. Nervo frontale Il nervo frontale è il più voluminoso tra i rami dell oftalmico: - decorso: penetra nella cavità orbitaria sopra l anello di Zinn - Prima del margine sovraorbitario si divide in due rami - Nervo sovraorbitaria: cute della fronte laterale - Nervo sovratrocleare fronte e cuoio capelluto della parte mediale. Nervo lacrimale Il nero lacrimale è il più sottile tra i rami del nervo oftalmico: - decorso: entra nella cavità orbitaria passando lateralmente all anello di Zinn per raggiungere la ghiandola lacrimale - Territorio d innervazione: ghiandola lacrimale. Riceve anche fibre parasimpatiche date dal ganglio sfenopalatino. Ganglio ciliare Il ganglio ciliare è parasimpatico, piccolo e appiattito, situato nella massa adiposa della parte posteriore delle cavità orbitarie: - afferenze: radici del ganglio ciliare - Efferenze: rami ciliari brevi - Attraversato da fibre simpatiche postgangliari e sensitive della branca oftalmica. Nervo mascellare Il nervo mascellare è il secondo ramo di divisione trigeminale, ed ha dimensioni intermedie: - decorso: fuoriesce dal contorno del ganglio semilunare - Raggiunge il foro rotondo della grande ala dello sfenoide per portarsi nella fossa pterigopalatina. - Percorre in senso posteroanteriore tale fossa e si porta alla fessura orbitaria inferiore, da dove entra nella cavità orbitale - Passa ne solco infraorbitale, scavato alla base della cavità oculare - Si divide in rami collaterali e una unica radice terminale, il nervo infraorbitale. I rami collaterali del nervo mascellare sono: - nervo meningeo medio: origina nella porzione intracranica del nervo mascellare. Accompagna l arteria meningea media. - Nervo zigomatico: nasce nella fossa pterigopalatina, passa nella fessura orbitaria inferiore e giunge nel canale zigomatico, per dividersi in - Nervo zigomatico-temporale: si distribuisce alla cute della parte anteriore della regione temporale - Nervo zigomatico-facciale: cute della regione zigomatica. - Nervi sfenopalatini: molto corti e sottili. Nascono nella fossa pterigopalatina e si portano nel ganglio sfenopalatino, da cui escono vari rami che innervano - Mucosa del palato duro e della fossa nasale - Palato molle 97

99 - Ghiandola lacrimale (via zigomatico lacrimale) - Nervi alveolari supero-posteriori: nascono nella fossa pterigopalatina e penetrano nel mascellare in canalicoli ossei, puntando indietro, fino ad arrivare ai denti Il nervo infraorbitale è la diretta prosecuzione del mascellare nella cavità orbitaria: - origine: solco infraorbitale nella parte inferiore dell orbita - Decorso: passa nel canale infraorbitale, emergendo dal foro infraorbitale dell'osso mascellare, per sfioccare in rami cutanei per la guancia. - Dona, nella cavità orbitaria, i nervi alveolari superioanteriori. Nervo mandibolare Il nervo mandibolare è la III branca del nervo trigemino ed è la più voluminosa. È l unica ad avere componente motoria: - origine: origina dall estremità laterale del ganglio semilunare e si completa con l unione della radice motoria del nervo trigemino. - Decorso: decorre in un diverticolo del cavo di Meckel della dura madre, raggiunge il foro ovale e vi si immette. Si divide subito in: - Rami principali: anteriore e posteriore. - Ramo collaterale: nervo spinoso Il nervo spinoso rientra nella cavità cranica attraverso il foro spinoso, per portarsi ad innervare la dura madre della fossa cranica media. I rami terminali originano dai tronchi anteriore e posteriore. Dal tronco anteriore: - nervo temporale profondo: sono tre nervi (anteriore, medio e posteriore) motori, che passano sulla faccia inferiore dello sfenoide e piegano sulla parete laterale del cranio per innervare il muscolo temporale. - Nervo masseterino: è un nervo motore che si porta lateralmente a innervare la faccia profonda del massetere. - Nervo buccinatore: si porta anteriormente a innervare sensitivamente il muscolo buccinatore, oltre che la cute della guancia e la tonaca mucosa della parete interna. - Possiede fibre eccitosecretrice per le ghiandole geniene e labiali. - Nervo pterigoideo esterno: nervo motore per l omonimo muscolo Dal tronco posteriore originano: - nervo auricolo-temporale: nervo prevalentemente sensitivo, contenente anche fibre eccitosecretrici parasimpatiche per la parotide. Si porta posteriormente piegando in alto - Innerva la cute della regione temporale - Provvede agli stimoli secretori per la parotide. - Nervo linguale: voluminoso nervo sensitivo e gustativo. Possiede fibre pregangliari dategli dalla corda del timpano. - Decorre tra i due muscoli pterigoidei e poi tra il pterigoideo interno e la faccia mediale della mandibola - Giunge al pavimento della bocca e si porta alla punta della lingua, passando dal basso, dove cede i suoi rami. - Nervo alveolare inferiore: è un nervo prevalentemente sensitivo, ma con alcune fibre motrici per il muscolo miloioideo e il ventre anteriore del digastrico. - Come il nervo linguae, descrive una curva a concavità anterosuperiore per raggiungere il ramo della mandibola - Entra nel canale mandibolare e emette i vari rami per gli alveoli. - Fuoriesce anteriormente con il nervo mentale, che innerva la cute del mento e del labbro inferiore. - Nervo pterigoideo interno: per il muscolo pterigoideo interno - Nervo del muscolo tensore del velo palatino 98

100 - Nervo de muscolo tensore del timpano. Nervo abducente (VI) Il nervo abducente è un piccolo nervo motore che si porta al muscolo retto laterale dell occhio: - origine: emerge dal solco bulbopontino - Decorso: si porta in avanti e si immette nel seno cavernoso della dura madre. Decorre lateralmente alla carotide interna - Passa nella fessura orbitale superiore e all interno dell anello tendineo di Zinn - Si porta ad innervare il muscolo retto laterale dell'occhio. Nervo facciale (VII) Il nervo facciale è un nervo misto, che emerge scomposto in due parti, con componenti differenti tra loro, che hanno un percorso contiguo: - nervo facciale propriamente detto: è la componente motoria del nervo facciale, con fibre pregangliari del parasimpatico eccitosecretrici - Territorio d innervazione: a seconda delle componenti - Motoria somatica: muscoli pellicciai di testa e collo, ventre posteriore del digastrico, stiloioideo, stapedio, elevatore del velo palatino, muscolo dell ugola. - Fibre pregangliari: giungono al ganglio sfenopalatino, da cui innervano la ghiandola lacrimale, le ghiandole nasali e palatine. - Nervo intermedio di Wrisberg: fibre sensitive somatiche, specifiche del gusto e fibre eccitosecretrici parasimpatiche. - Sensibilità somatica: cute dell orecchio esterno - Sensibilità specifica gustativa: calici gustativi della parte anteriore della lingua. - Fibre pregangliari parasimpatiche: gangli sottomandibolari e sottolinguali, per le omonime ghiandole. Il decorso del nervo facciale prevede: - emergenza dal bulbo - Dalla fossa cranica posteriore entra nel meato acustico interno, nella piramide del temporale. - Sul fondo del meato entra nel canale facciale, entro il quale forma pieghe prima lateralmente e poi posteriormente (ginocchio del nervo facciale, dove è presene il ganglio genicolato) - Esce dal foro stilomastoideo e viene a trovarsi nella loggia parotidea. Rami collaterali Nel suo decorso nel canale facciale, emette rami collaterali: - nervo grande petroso superficiale - Nervo stapedio - Corda del timpano Nervo grande petroso superficiale Il nervo grande petroso superficiale è un nervo motorio e visceroeffettore destinato al ganglio sfenopalatino: 99

101 - origine: dal nervo facciale propriamente detto a livello del ginocchio del nervo facciale (ganglio genicolato) - Decorso: passa nello iato del canale facciale e si porta sulla faccia anterosuperiore della rocca petrosa - Si porta all apice della piramide e esce dal foro lacero, fondendosi con il nervo petroso profondo - Tale fusione forma il nervo vidiano, che si reca al ganglio sfenopalatino. - Territorio: le componenti innervano zone differenti, dopo essere giunti nella fossa pterigomascellare: - Visceroeffettrici: dal ganglio sfenopalatino si portano alla ghiandola lacrimale, alle ghiandole palatine e della fossa nasale - Motorie: muscolo elevatore del velo del palato e dell ugola. Nervo stapedio Il nervo stapedio origina dal facciale dietro la cavità timpanica e dopo aver percorso un canalicolo nel temporale si porta al muscolo stapedio, per l innervazione motoria. Corda del timpano La corda del timpano nasce dal nervo intermedio e porta sensibilità gustativa e fibre visceroeffettrici: - origine: nervo intermedio, prima di uscire dal foro stilomastoideo - Decorso: si porta in avanti nel cavo del timpano, si accolla medialmente alla membrana timpanica e si porta anteriormente - Esce dal cavo timpanico attraverso un piccolo foro nella parte anteriore - Nella fossa infratemporale si fonde con il nervo linguale. - Territorio: a seconda del tipo di fibra - Gustative: calici gustativi della parte anteriore della lingua - Fibre parasimpatiche pregangliari: ganglio sottolinguale e sottomandibolare, per le omonime ghiandole. Rami terminali del nervo facciale I rami terminali del nervo facciale originano dalla divisione del facciale all interno della loggia parotidea. Sono entrambi motori: - ramo temporo-facciale: si porta in avanti e verso l alto, per innervare i muscoli pellicciai superiori al piano passante per la rima buccale - Ramo cervico-facciale: innerva i muscoli pellicciai sotto il labbro inferiore e il platisma 100

102 Nervo statoacustico (VIII paio) Il nervo statoacustico è un nervo esclusivamente sensitivo, connesso all orecchio. Tale nervo consiste di due distinti rami: - nervo vestibolare: provvede alla conduzione degli stimoli inerenti al senso dell equilibrio o al senso statico - Nervo cocleare: porta gli stimoli uditivi. L origine dei due nervi è distinta, ma emergono strettamente appaiati quando entrano nel meato acustico interno. Nervo vestibolare Il nervo vestibolare origina assieme al nervo cocleare ed è deputato alla conduzione degli impulsi sensoriali per l equilibrio e il senso statico. - si porta nel meato acustico interno - Decorre nel meato e incontra il ganglio vestibolare di Scarpa - Dopo il ganglio si divide in due rami (superiore e inferiore) che terminano nel fondo del meato acustico interno. - Si suddividono in fibre di minor calibro, per penetrare in canalicoli scavati nelle aree medesime all interno dell apparato vestibolare. - Territorio d innervazione: apparato vestibolare (creste ampollari, acculo, macula acustica dell urticolo. Nervo cocleare Il nervo cocleare è il ramo che porta la sensibilità uditiva ai nuclei cocleari del tronco encefalico: - origine: nel meato acustico interno, come ramo di divisione del nervo statoacustico, nel ganglio spirale di Corti. - nel fondo del meato acustico nascono fascetti che entrano nel tractus spiralis foraminosus che percorrono il midollo della chiocciola - Giungono al ganglio di Corti, dal quale nascono i rami periferici che terminano nel labirinto membranoso - Territorio: spirale di Corti. Nervo glossofaringeo (IX paio) Il nervo glossofaringeo è un nervo misto che si porta nella regione faringea, che possiede numerosissime componenti: - motrice somatica: muscoli costrittore superiore della faringe e stilo-faringeo - Fibre pregangliari parasimpatiche: eccitosecrezione delle ghiandole parotide, geniene e labiali (attraverso il ganglio otico) 101

103 - Sensitiva somatica: cute del padiglione auricolare (parziale) - Sensitive viscerali: tonaca mucosa dell istmo delle fauci, con la tonsilla palatina, tonaca mucosa della faringe e mucosa dell orecchio medio. - Sensitive specifiche: gusto della regione del V linguale. Il glossofaringeo emerge dal solco laterale posteriore del bulbo, appena sopra la radice del nervo vago: - esce dal cranio attraverso il foro giugulare. - A livello del foro è presente il ganglio superiore (di Ehrenritter) - Oltre il foro giugulare è presente un secondo rigonfiamento più voluminoso, il ganglio petroso superiore. - Fuori dalla cavità del cranio, il nervo glossofaringeo si porta in avanti, descrivendo una concavità aperta un alto - Passa tra la giugulare interna e la carotide interna - Si pone tra i muscoli stiloglosso e stilofaringeo costeggiando lateralmente la faringe - Raggiunge la base della lingua I rami terminali del nervo glossofaringeo si portano nello spessore della base della lingua: - si diramano nei nervi linguali, che innervano la parte posteriore della lingua Rami collaterali I principali collaterali del nervo glossofaringeo (IX) sono: - nervo timpanico di Jacobson: origina livello del ganglio petroso, attraversa il canale timpanico della piramide del temporale e entra nella cavità del timpano, per tappezzarne le mucose. - Nervo piccolo petroso: è la continuazione del nervo timpanico, che si porta sulla superficie anterosuperiore della piramide petrosa, sotto la dura madre. Esce dal foro lacero per terminare nel ganglio otico di Arnold. - Rami faringei: assieme al vago e alti nervi dell ortosimpatico partecipano al plesso faringeo. - Ramo stilo-faringeo: innerva il muscolo omonimo - Rami tonsillari: formano il plesso tonsillare, che innerva la tonsilla palatina e l istmo delle fauci

104 Nervo vago (X) Il nervo vago è un nervo di importanza notevole a causa della sua innervazione a livello splancnico che comprende il cure, buona parte dell apparato respiratorio e di quello digerente. È un nervo misto, che comprende notevoli componenti: - motrice somatica: muscoli di laringe, faringe (costrittore medio e inferiore) e muscolatura striata della parte superiore dell esofago - Pregangliari parasimpatico encefalica: innervazione motoria e eccitosecretrice di numerosi organi a cui il vago è annesso. - Sensitiva somatica: cute del condotto uditivo esterno - Sensitiva viscerale: laringe, faringe, organi toraco-addominali a cui il vago si distribuisce - Sensitiva specifica del gusto: calici gustativi della radice della lingua e della faccia anteriore dell epiglottide. Nasce dal solco laterale posteriore del bulbo, tra le radici del glossofaringeo e del nervo accessorio con numerose radicole che convergono in un tronco unico: - esce dal cranio attraverso il foro giugulare, a livello del quale comprende anche il ganglio giugulare, molto piccolo - Successivamente, procedendo verso il basso, vi è anche il ganglio nodoso, di maggiori dimensioni rispetto al giugulare. - Discende nel collo, dietro la vena giugulare interna e l arteria carotide nel fascio vascolonervoso del collo. Alla base del collo i nervi dei due lati hanno decorsi differenti: - destro: passa tra la vena succlavia destra (anteriore) e l arteria succlavia destra (posteriore) - Sinistro: passa tra la carotide comune che gli sta anteriormente e l arteria succlavia sinistra. Nella cavità toracica incrocia l arco dell aorta. Nel torace, entrambi i nervi fiancheggiano la trachea e incrociano anteriormente il bronco del loro lato: - destro: passa dietro all esofago, dove si risolve nel plesso esofageo posteriore. - Sinistro: passa anteriormente all esofago, formando il plesso esofageo anteriore. Dai due plessi esofagei dei vaghi si ricostruiscono i due tronchi nervosi, che attraversano l orifizio esofageo del diaframma per portarsi nella cavità addominale: - vago destro: si porta posteriormente terminando nel ganglio celiaco destro. - Vago sinistro: si fa anteriore alla piccola curvatura dello stomaco

105 Rami della parte cervicale del nervo vago. Lungo il decorso nel collo, il vago emette: - rami faringei: si portano alla faringe per formare assieme ai nervi faringei del nervo glossofaringeo e a quelli dell ortosimpatico il plesso faringeo. - Nervo laringeo superiore: si dirige in basso e medialmente verso l osso ioide, per dividersi in due rami che innervano la tonaca mucosa della laringe. - Rami cardiaci superiori: sono 1-3 e discendono costeggiando anteriormente la carotide comune - Attorno all arco dell aorta formano, assieme ai rami del simpatico, il plesso cardiaco. Rami toracici presenti nel collo. I rami collaterali che dal vago son presenti nel collo sono i nervi laringei inferiori o nervi ricorrenti, che originano dalla parte iniziale del nervo vago: - destro: nasce più un alto, circonda l arteria succlavia destra. - Sinistro: nasce più in basso del destro e si porta a circondare l arco dell aorta. Dopo aver abbracciato l arteria succlavia (dx) o l arco dell aorta (sx) il nervo laringeo ricorrente sale verso l alto tra la trachea e l esofago, per giungere sulla faccia anteriore e inferiore della mucosa laringea: - si risolve in rami motori che innervano i muscoli laterali e posteriori della laringe - Da un ramo anastomotico che si anastomizza con un ramo del nervo laringeo superiore, formando l ansa di galeno. Si staccano inoltre altri rami: - cardiaci medi: giungono al plesso cardiaco - Faringei per il plesso faringeo - Tracheali - Esofagei Nervo accessorio (XI) Il nervo accessorio è dato dall unione di due nervi distinti tra loro per componente, funzione e territorio di distribuzione: - nervo accessorio del vago: nervo visceroeffettore, formato da fibre pregangliari del parasimpatico encefalico

106 - Emerge dal bulbo sotto l emergenza del vago, - Nervo accessorio spinale: nervo motore che innerva il trapezio e lo sternocleidomastoideo. - Emerge dal contorno laterale del tratto superiore della parte cervicale del midollo spinale. Il nervo accessorio esce dal cranio attraverso il foro giugulare e si divide subito in due rami: - ramo interno: fibre pertinenti al nervo accessorio del vago, con le medesime destinazioni delle fibre pregangliari del vago. - Ramo esterno: si dirigono in basso per innervare lo sternocleidomastoideo e il trapezio. Nervo ipoglosso (XII) Il nervo ipoglosso è un nervo esclusivamente motore, formato da fibre motrici somatiche per i muscoli sottoioidei e per i muscoli della lingua: - emergenza: solco laterale anteriore del bulbo, con numerose radici che convergono in un tronco solo. - Decorso: esce dalla cavità cranica mediante i canali condiloideo anteriori dell osso occipitale - Si trova dietro al fascicolo vascolonervoso del collo - Passa tra la giugulare interna (laterale) e il nervo vago e la carotide interna (mediali) - Si porta davanti al fascio vascolonervoso del collo e attraversa l intervallo tra i muscoli stiloglosso e stiloioideo - Si porta anteriormente alla loggia sottolinguale, dove emette i rami terminali destinati ai muscoli della lingua

107 Linfonodi della testa e del collo I linfatici della testa e del collo sono raggruppati in 5 catene, in cui sono presenti linfonodi superficiali e profondi: - orizzontale superiore - Orizzontale inferiore - Verticale anteriore - Giugulare - Verticale posteriore Oltre a questi 5 gruppi linfonodali sono da ricordare i linfonodi: - retrofaringei - Facciali (guancia) - Preauricolari 106