terapia combinata di tipo ortodontico-chirurgico dei mascellari. Lo sviluppo

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1 INTRODUZIONE Le modifiche trasversali del palato rientrano nel grande capitolo della terapia combinata di tipo ortodontico-chirurgico dei mascellari. Lo sviluppo non armonico delle due basi ossee, può condizionare la corretta posizione dei denti e provocare alterazioni sia funzionali che estetiche configurando addirittura il quadro di una malformazione ossea. Questo ultimo termine abbraccia numerose patologie, da quelle più gravi, in cui le strutture ossee si sviluppano parzialmente o in eccesso, a quelle meno gravi, in cui si sviluppano correttamente, ma con un rapporto reciproco errato. Nel primo gruppo sono comprese le patologie per lo più su base ereditaria o congenita come la labiopalatoschisi (mancata unione delle ossa palatali, mascellari e alveolari), la sindrome di Crouzon, la sindrome di Pierre Robin e tutte i difetti di crescita ossea che fortunatamente rivestono una percentuale molto rara tra i neonati. Tali malformazioni vengono solitamente trattate in centri ospedalieri specializzati e seguite per tutto il periodo della crescita. Nel secondo gruppo, invece, si trovano le situazioni più comuni di malposizione ossea che vengono anche definite disgnazie o malocclusioni scheletriche, queste ultime classificate in prime, seconde e terze classi. Le definizioni si basano su parametri ossei studiati sulle radiografie mediante l esame cefalometrico, secondo i quali vengono indicati come seconde classi i casi con un maggior sviluppo del mascellare superiore rispetto all inferiore e terze classi quelle con uno sviluppo maggiore della mandibola rispetto al mascellare. Implicita nella definizione è la 7

2 constatazione che tale squilibrio può dipendere da un eccesso di crescita di un osso mascellare, ma anche da un difetto di crescita dell osso antagonista. Durante la crescita del bambino e dell adolescente è possibile, con adeguate terapie ortodontiche, intervenire sulla crescita ossea, stimolando la zona ossea carente o inibendo quella in eccesso, invece, dopo la maturità scheletrica, cioè circa dopo i anni di età, la terapia delle malformazioni ossee mascellari può essere quasi esclusivamente di tipo chirurgico. La chirurgia che si occupa delle ossa mascellari viene definita chirurgia ortognatica. I primi interventi sono cominciati negli anni 60 con lo sviluppo della chirurgia maxillo facciale, una specialità che si è staccata dalla chirurgia generica per le peculiarità del campo operatorio, mostrando buoni risultati chirurgici, ma scarsi successi sul ripristino di una corretta masticazione. I rapporti tra le ossa mascellari infatti devono tener presente la posizione dei denti. Nelle malformazioni ossee è sempre presente anche una malposizione dentale che va corretta prima di intraprendere la cura chirurgica e perfezionata dopo l operazione. Per questo motivo negli anni 80 e soprattutto negli anni 90 si è ribadita la necessità di intraprendere manovre chirurgiche sulle ossa mascellari solo dopo aver predisposto le arcate dentarie all operazione. Il paziente, che dovrà sottoporsi ad una cura chirurgica, deve prima cominciare un trattamento ortodontico (per lo più con apparecchi fissi) di preparazione all intervento. Le arcate dentarie verranno allineate e predisposte alla posizione che avranno dopo che le ossa saranno posizionate correttamente dal chirurgo. 8

3 Si parla di un trattamento ortodontico-chirurgico in cui è fondamentale la coordinazione dell ortodontista (lo specialista nelle cure con apparecchi ortodontici) con il chirurgo maxillo facciale. Le alterazioni dei mascellari possono riguardare i tre piani dello spazio: sagittale, verticale e traverso, spesso associati tra loro. Proffit e altri riportano che il 30% dei pazienti adulti che necessitano di un trattamento ortodontico per le deformità maxillo faciale hanno una componente di deficienza trasversale mascellare. I problemi sul piano traverso si dividono in due categorie: quelli dovuti ad un restringimento simmetrico o asimmetrico o, meno frequentemente, ad un allargamento dell arcata dentaria. I segmenti maxillari possono essere sia allontanati che avvicinati alla linea mediana, con relativa stabilità dei risultati. Capita raramente che il restringimento della maxilla non sia associato a problemi verticali o sagittali. Il restringimento o l espansione maxillare possono essere eseguiti facilmente segmentalizzando la maxilla durante un intervento di Le Fort I, effettuato per correggere altre alterazioni, questo rappresenta l approccio più comune. Se si desidera un restringimento si rimuove osso a livello delle osteotomie; nell espansione, invece, per riempire lo spazio creato dal movimento laterale dei segmenti ossei si può usare sia osso autologo prelevato dal sito osteotomico, sia osso omologo. L espansione palatale rapida (RPE) del tipo impiegato per i bambini e gli adolescenti non è utilizzabile per gli adulti per l aumentata resistenza delle suture mascellari: la mediana e le laterali. Un altro possibile approccio nei pazienti adulti con 9

4 restringimento scheletrico del mascellare è l espansione palatale chirurgicamente assistita (SARME); questa viene eseguita mediante osteotomie che riducono le resistenze ossee senza mobilizzare totalmente i segmenti maxillari; quindi viene applicato un espansore a vite. Il presupposto di questa procedura è che il problema interessi solo il piano traverso, ed è in questo caso che la procedura è più utile. Il SARME non è indicato nei pazienti che successivamente necessiteranno di secondi interventi per il riposizionamento della mascella in senso verticale o anteroposteriore. Per quanto concerne le indicazioni, il difetto trasversale del mascellare superiore. si presenta frequentemente in soggetti affetti da: retrognazia mandibolare, da prognazia mandibolare, da morso aperto scheletrico in Classe II, da morso aperto scheletrico in Classe III, da retrognazia mascellare e nei casi di labiopalatoschisi. Inoltre le indicazioni per il SARME includono i casi in cui l espansione mascellare ortodontica ha fallito e la resistenza delle suture sono chiuse. Lo scopo di questa trattazione è quello di esaminare le diverse tecniche ortodontiche e chirurgiche, con particolare attenzione all intervento di espansione del palato chirurgicamente assistito e di valutare i vantaggi, le problematiche e le differenze tra i diversi approcci terapeutici, alla luce di una attenta revisione sistematica della letteratura. Ci soffermeremo, inoltre, sulle 10

5 modifiche dei tessuti duri e molli, ottenute in seguito all intervento, e sugli effetti funzionali ed estetici, di queste sul paziente. 11

6 CAPITOLO I CENNI DI ANATOMIA Prima di entrare nel vivo della trattazione dei difetti trasversali del palato, è fondamentale soffermarci sull anatomia della regione oggetto della disquisizione, per capire meglio le operazioni da eseguire, il perché e le problematiche di queste, con lo scopo di raggiungere al meglio l obiettivo prefissato. I. 1 Mascella superiore La mascella superiore, si compone di tredici ossa, di cui solo una, il vomere è impari, mentre le altre sono pari e disposte simmetricamente su ciascun lato della linea mediana. Queste ossa sono: il mascellare, il più importante e attorno al quale si raggruppano le altre, lo zigomatico, il lacrimale, il cornetto inferiore, l osso nasale e il palatino. Queste tredici ossa, articolate tra loro, costituiscono come un sol pezzo osseo che, sopra e sotto alle fosse nasali, si unisce attraverso una sutura mediana, con quello opposto e forma appunto la mascella superiore. Essa si trova situata lateralmente alla cavità nasale, superiormente alla cavità buccale, inferiormente alla cavità orbitarla, anteriormente alla cavità faringea. 12

7 I Conformazione esterna e rapporti: la mascella superiore, nel suo complesso di ossa, riveste la forma di un cubo irregolare; si può schematicamente distinguervi una faccia anteriore, una faccia laterale, una faccia posteriore, una faccia mediale e infine una faccia inferiore. La faccia anteriore è sottocutanea e coperta solo dalle parti molli della guancia, è la faccia chirurgica della mascella superiore, quella che si scopre e si rende libera per prima nelle resezioni di questo osso. La faccia laterale, convessa, si continua con la precedente, essa è pure in rapporto con le parti molli della faccia e, in particolare, con quelle della regione zigomatica. La faccia posteriore aderisce al processo pterigoideo e forma la parete anteriore della fossa pterigo-palatina. La faccia superiore partecipa alla costituzione dell orbita, la faccia superiore è percorsa dal nervo mascellare; nelle resezioni del mascellare, questo nervo, che è collocato in un canale in parte osseo, costituito a spese di questa faccia, deve essere sezionato nel momento in cui si abbassa l osso; altrimenti si corre il rischio di ledere il ganglio semilunare, con possibili gravi conseguenze sul trofismo dell occhio corrispondente. La faccia mediale e la faccia inferiore della mascella costituiscono: la prima la metà inferiore della parete laterale delle fosse nasali; la seconda, la parete palatina della cavità buccale. Queste facce sono tappezzate unicamente 13

8 dalla mucosa nasale e orale, il cui piano profondo rispetto ad esse adempie la funzione di periostio. La faccia inferiore o buccale con il suo margine posteriore, dà attacco al palato molle, di cui nella resezione dell osso si devono accuratamente staccare le inserzioni. Questa stessa faccia è ricoperta dalla mucosa palatina che le fa intima aderenza e che nella precipitata operazione viene strappata contemporaneamente all osso, se non si ha cura di inciderla preventivamente nel momento in cui si esegue la sezione del processo palatino. I Connessione dell osso mascellare con le altre ossa della faccia. Il mascellare è solidamente unito alle altre ossa dalla faccia e della base del cranio sui quattro punti, cioè: mascellare. 1. Lateralmente e in alto, all osso zigomatico: sutura zigomatico- nasali. 2. In alto e medialmente, per mezzo del suo processo frontale alle ossa 3. In addietro, al processo pterigoideo: sutura pterigo-mascellare. palatina. 4. In basso e sulla linea mediana, al mascellare opposto: sutura medio 14

9 Nella resezione ciascun punto di attacco deve essere totalmente diviso affinchè l osso medesimo possa essere abbassato o estratto. Secondo il Testut il punto di attacco zigomatico è di gran lunga il più resistente ed esige lo scalpello. I Architettura: le varie ossa che costituiscono la mascella superiore, ad eccezione dell osso zigomatico e del processo alveolare del mascellare, essendo costituite da una lamella di tessuto compatto sono sottili e fragili, fragilità ancora aumentata dalla presenza del seno macellare. Conviene però aggiungere che, malgrado la sua fragilità, lo scheletro della mascella superiore resiste abbastanza bene alle pressioni che agiscono dall alto in basso o dal basso in alto, a causa di quei pilastri di cui abbiamo parlato, i quali lo uniscono al cranio e trasmettono a questo decomponendola, la forza di cui subiscono l azione. 15

10 I. 2. Regione palatina La regione palatina rappresenta la parete superiore e posteriore della cavità orale. Essa è formata nei due terzi anteriori dalla volta palatina, nel suo terzo posteriore dal velo del palato, formazioni che in anatomia descrittiva si studiano separatamente ma dal punto di vista anatomico topografico vanno considerate insieme. I Situazioni e limiti: situata sotto alle fosse nasali ed innanzi alla faringe, la regione palatina, in avanti e sui lati, si continua con la regione gengivo-dentaria superiore e con la regione tonsillare, in addietro termina con il margine libero del velo pendulo e colà, insieme alla base della lingua, delimita l orificio che ha ricevuto il nome di istmo delle fauci. Così intesa, la regione palatina si può considerare come una specie di setto osteomembranoso che separa le fosse nasali e la loro retrocavità dalla cavità della bocca; per la faccia superiore essa appartiene alle fosse nasali, di cui costituisce il pavimento; per la faccia inferiore fa parte della bocca di cui costituisce la volta. I Disposizione generale e dimensioni: la regione palatina ha la forma di una volta da cui il nome di volta palatina conferita al suo segmento anteriore. Essa è concava nel senso trasversale, concava anche nel senso 16

11 sagittale. La sua lunghezza media è di 8-9 cm, dei quali 4-5 appartengono al velo pendulo e 4 alla volta palatina. La larghezza è di 4 cm nel suo segmento anteriore, di 5 cm nel segmento posteriore. L altezza è di 1,5 cm. (Circa l altezza e la larghezza, le numerose variazioni presentate dalla volta palatina in generale sono in stretta relazione con le malformazioni nasali. Così nei soggetti affetti da ostruzione nasale di antica data, vegetazioni adenoidee, il naso si appiattisce trasversalmente in pari tempo che la volta palatina si restringe e si eleva, così in veduta su una sezione frontale, invece di avere la forma di un arco regolare, riveste la forma di un ogiva più o meno profonda). I Struttura: dal punto di vista strutturale la regione palatina differisce a seconda che si consideri la volta del palato duro o molle, in relazione alla nostra trattazione ci soffermeremo sulla struttura del palato duro: La volta del palato duro si compone di quattro strati, che procedendo dalla bocca verso le fosse nasali sono: un primo strato mucoso (strato mucoso inferiore), uno strato ghiandolare, uno strato osseo, un secondo strato mucoso (strato mucoso superiore). Strato mucoso inferiore: la mucosa palatina presenta una colorazione bianco-rosea. Essa è notevole per lo spessore, che è maggiore nelle parti laterali 17

12 che non sulla linea mediana, per la sua resistenza, per la sua aderenza al periostio con la quale è fusa. In corrispondenza del processo alveolare dei mascellari, la mucosa si continua con le gengive. Strato ghiandolare: Formato da due ammassi di piccole ghiandole acinose, le ghiandole palatine, che si trovano situate a ciascun lato della linea mediana nello spessore stesso della mucosa e presentano il massimo sviluppo nella parte posteriore della regione dove formano uno strato continuo e spesso. Le ghiandole palatine sono ghiandole salivari, esse costituiscono il punto di partenza di tumori chiamati tumori del palato. Strato osseo: La volta ossea del palato, rugosa dal lato buccale, liscia dal lato nasale, è costituita da processi palatini dei mascellari e dalle lamine orizzontale dei palatini., il seno mascellare presenta talora dei diverticoli che si approfondano in misura maggiore o minore nel suo spessore Strato mucoso superiore: rappresentata da mucosa nasale respiratoria. I Vasi e nervi: La regione palatina possiede numerosi vasi e nervi: le arterie provengono: 1 dall arteria sfenopalatina e dall arteria palatina discendente, rami dell arteria mascellare; 2 dall arteria palatina ascendente, ramo dell arteria faciale; 3 dell arteria faringea ascendente ramo dell arteria carotide esterna. 18

13 Di tutte queste arterie solo l arteria palatina discendente presenta un certo interesse. Essa discende nel canale pterigo-palatino e giunta alla volta palatina per il forame palatino maggiore, si inflette in avanti e copre la regione di un gran numero di rami e ramuscoli. L arteria decorre parallelamente al processo alveolare ed è situata nella strato fibroso profondo della mucosa in contatto con lo scheletro. Per quanto riguarda le vene, queste mettono capo al plesso pterigoideo ed alle vene della mucosa nasale, della lingua e della tonsilla. I linfatici vanno ai linfonodi profondi del collo e in particolare, a quelli che sono posti sui lati della membrana tiroidea. palatino. I nervi sono sensitivi e motori, i sensitivi provengono dal ganglio sfeno 19