Università degli Studi di Napoli

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1 Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Valutazione anatomo-funzionale in pazienti sottoposti ad espansione rapida del mascellare chirurgicamente assistita di Giuseppe D'Alessio Relatore: Gregorio Laino Correlatore : Dardo Menditti A. A

2 Riassunto Le insufficienze del mascellare sul piano trasverso (MTD) rappresentano un aspetto clinico di frequente riscontro nelle malocclusioni. Per la loro correzione forze ortodontiche ed ortopediche vengono usate di routine nel caso di giovani pazienti. In soggetti adulti, a causa della maggior resistenza offerta dalle suture del cranio, è necessario ricorrere all espansione rapida del mascellare chirurgicamente assistita (SARME), una tecnica combinata ortodontico-chirurgica che oggi trova vasto impiego e ampi consensi in campo internazionale. Questo intervento trova la sua indicazione principale nell incremento del diametro trasverso del palato, in modo da fornire spazio all arcata per una occlusione funzionale; tuttavia la SARME ha un impatto assai più esteso sulle strutture del cranio, essendo in grado di modificare la forma e la funzione delle prime vie aeree, la fisiologia dell apparato uditivo, le capacità di articolazione del linguaggio e la morfologia dei tessuti molli del viso. Scopo della trattazione è giungere, attraverso una attenta revisione della letteratura, ad una valutazione globale della SARME nei suoi aspetti clinici e tecnici, e soprattutto far luce su quali siano le reali influenze a carico delle strutture del cranio connesse con l apparato stomatognatico e coinvolte nelle modifiche delle dimensioni trasversali del mascellare. III

3 Abstract Maxillary Transverse Deficiencies (MTD) represent a clinical aspect frequently found in malocclusions. In young patients, orthodontic and orthopedic forces are habitually used for their correction. In adults, because of the higher resistance offered by cranial sutures, it is necessary to appeal to Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion (SARME), a surgical-orthodontic treatment widely used by universal consent. The main indication to this procedure is the increase of the palatal width so as to provide space for a functional occlusion; nevertheless SARME produces widespread effects on cranial structures, being able to modify shape and function of upper airways, as well as the physiology of the hearing system, the speech articulation skill and the morphology of face soft tissues. The aim of the present work, based on a systematic literature review, is to propose a global evaluation of SARME clinical and to shed light on the real outcomes upon some cranial structures involved in changes of maxillary transverse dimension. IV

4 Introduzione Nella pratica clinica odontoiatrica accade frequentemente di riscontrare casi di iposviluppo dei mascellari in una delle tre dimensioni dello spazio. In particolare i deficit del mascellare in senso trasverso (indicati con l acronimo MTD, ovvero Maxillary Transverse Deficiency) sono caratterizzati da una elevata incidenza nella popolazione e spesso da manifestazioni cliniche non facilmente diagnosticabili. Questi deficit ossei, affrontati con successo in età giovanile, nei pazienti adulti non possono essere trattati con la semplice ortodonzia ma richiedono un accesso chirurgico in grado di mobilizzare i segmenti ossei con delle osteotomie. Nell ambito delle tecniche combinate ortodontico chirurgiche la SARME (Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion) riveste un importanza particolare, in quanto rappresenta un intervento poco invasivo e al tempo stesso di grande efficacia nel trattamento delle insufficienze mascellari sul piano trasverso. È riscontrabile in letteratura un certo entusiasmo e consenso quasi unanime verso questa tecnica operatoria, largamente utilizzata e con ottimi risultati, confortati anche da numerosi lavori che certificano i miglioramenti a carico dell osso mascellare e la loro stabilità nel tempo. In tempi più recenti, tuttavia, l interesse degli operatori è passato ad analizzare le modificazioni che la SARME induce non solo a carico del palato, che resta il target primario dell intervento, ma anche a carico di altre strutture connesse anatomicamente e funzionalmente con l apparato stomatognatico: in particolare, le prime vie respiratorie, l unità rino-tubotimpanica e la regione velofaringea. Diversi Autori hanno dimostrato, in seguito a SARME, ripercussioni più o meno significative a carico di queste 1

5 regioni funzionali con cambiamenti nella respirazione, nella funzionalità tubarica e nell articolazione del linguaggio; molti quesiti tuttavia restano ancora senza risposta: questo filone di ricerca ha compiuto ancora pochi passi e non è possibile tracciare conclusioni definitive su tutti i reali effetti della SARME a carico delle strutture extraorali. Da queste riflessioni prende spunto la mia tesi, che si presenta come frutto di una accurata ricerca della letteratura più recente e di maggior rilievo su questa tecnica operatoria. Il fulcro del lavoro sono, infatti, le valutazioni morfologiche e funzionali delle modifiche indotte dalla SARME su diverse funzioni ed apparati. La tesi si apre con un capitolo introduttivo in cui si passano in rassegna tutte le regioni di nostro interesse (mascellare, cavità nasali, tuba uditiva) dal punto di vista dell anatomia, dell embriologia e della fisiologia. Nel secondo capitolo si introduce il concetto di deficit trasverso del mascellare e se ne elencano le più importanti caratteristiche cliniche. Un paragrafo è interamente dedicato alla diagnosi, con la proposta da parte dell Autore di un iter diagnostico delineato in base all analisi di tutta la più recente letteratura sull argomento. Il terzo capitolo propone al lettore i vari aspetti della pianificazione di un piano di trattamento e le varie possibilità terapeutiche a cui è possibile affidarsi. Della SARME vengono analizzate in maniera dettagliata le indicazioni, e viene descritto un confronto tra questa e le altre tecniche disponibili. Il capitolo dedicato all aspetto tecnico è il quarto, che si apre con la descrizione dell intervento chirurgico e continua con la spiegazione delle 2

6 possibili varianti, delle complicanze e termina con un panorama sui compiti dell ortodontista e sugli apparecchi a sua disposizione. Il quinto capitolo è una breve parentesi sui risultati ottenuti a carico delle ossa e dei denti con la tecnica SARME, correlato di alcuni recenti articoli sull utilizzo della TC per questo tipo di analisi. Il capitolo sei è il cuore della trattazione, in quanto analizza l impatto della SARME sulla morfologia e sulla funzionalità delle prime vie aeree. Dopo una breve descrizione dell ostruzione nasale, vengono analizzate due tecniche diagnostiche particolarmente importanti nel nostro ambito (Rinomanometria e Rinometria Acustica) e infine viene proposta un accurata review della letteratura più recente sulle modifiche a carico della respirazione indotte dall espansione chirurgica. Il capitolo che chiude la tesi sposta l attenzione su altre strutture e funzioni che in qualche maniera risentono di modifiche apportate al mascellare, come l articolazione del linguaggio e i tessuti molli del viso. Anche in questo caso vengono proposti alcuni lavori interessanti, tracciando lo stato dell arte alla luce delle scoperte più recenti. Infine vengono tratte le conclusioni che emergono dalle varie analisi condotte nel corso della tesi, tenendo conto dei pareri degli Autori citati e del confronto tra gli articoli selezionati. 3

7 Capitolo I Cenni di anatomia ed embriologia 1.1 Cenni di embriologia Se osserviamo un embrione umano intorno alla quarta settimana di sviluppo si nota che attorno allo stomodeo, regione corrispondente alla futura cavità orale, si sono formati: la prominenza frontale, in posizione cefalica rispetto allo stomodeo; i processi mandibolari, originati dal I arco faringeo; i processi mascellari, in posizione laterale, originati anch essi dal primo arco faringeo. Alla fine della quarta settimana ai lati del processo frontale appaiono visibili due ispessimenti ectodermici: i placodi nasali. Col procedere dello sviluppo due creste, i processi nasali esterno ed interno (o globulare), si sollevano attorno ai placodi nasali trasformandoli in due depressioni o docce olfattive. Nel corso della quinta settimana avviene la fusione dei processi mandibolari sulla linea mediana, che forniscono così un pavimento allo stomodeo. Allo stesso tempo i processi mascellari si accrescono medialmente e spingono i processi nasali fino a causarne la fusione tra loro e con gli stessi processi mascellari. Dalla fusione dei due processi nasali mediani e dei due mascellari si costituisce il labbro superiore, mentre i processi nasali laterali formano le ali del naso; tra i processi nasali esterni e quelli mascellari, inoltre, si forma il dotto naso-lacrimale. 4

8 Ad un livello più profondo la fusione dei processi mascellari porta alla formazione del segmento intermascellare o premaxilla, in cui si distinguono le diverse componenti: a) labiale, da cui si forma il filtro del labbro superiore; b) mascellare superiore, da cui eromperanno gli incisivi; c) palatina, da cui origina il palato primitivo; Cefalicamente, invece, la premaxilla si unisce con la porzione rostrale del setto nasale, formatosi dal processo frontale. La parte principale del palato definitivo deriva da due prominenze a forma di mensola, originate dal versante posteriore dei mascellari: si tratta dei processi palatini. La loro unione sulla linea mediana definisce la formazione del palato secondario; anteriormente invece la fusione avviene tra questi e il palato primitivo: il forame incisivo resterà ad indicare il punto di unione. Contemporaneamente a questi spostamenti, anche il setto nasale completa la sua fusione con la faccia superiore del palato neoformato, e la separazione delle due cavità nasali si realizza nello stesso momento in cui la cavità orale viene separata da quella nasale. 1.2 Il mascellare superiore L'osso mascellare(²⁷) è un voluminoso osso pari che contribuisce a delimitare le cavità orbitarie, le cavità nasali e la cavità buccale, entrando anche nella composizione della fossa infratemporale. Le due ossa mascellari si riuniscono in avanti, sotto l apertura anteriore delle cavità nasali. Nell insieme, l osso mascellare si articola superiormente con l osso frontale, con l etmoide e col lacrimale, medialmente con l osso palatino ed 5

9 il cornetto inferiore, lateralmente con l osso zigomatico e posteriormente con lo sfenoide. Si considerano in ciascun osso mascellare un corpo e quattro processi denominati: frontale, zigomatico, palatino e alveolare. Il corpo assume una forma paragonabile a quella di una piramide triangolare: vi si descrivono pertanto un apice e quattro facce: la mediale o base, la faccia anteriore, la faccia superiore e quella posteriore. L apice di questa piramide corrisponde al processo zigomatico dell osso; al loro interno, le pareti circoscrivono un ampia cavità, il seno mascellare; questo, attraverso lo hiatus mascellare, sbocca nel meato medio della cavità nasale dello stesso lato. La faccia mediale (o nasale o base del corpo) forma la maggior parte della parete laterale delle cavità nasali, pur essendo incompleta per la presenza di un ampia apertura a contorno irregolare, lo hiatus mascellare, che immette nel seno mascellare. Al davanti del contorno anteriore dello hiatus si trova il solco naso-lacrimale su cui si applicano in alto l osso lacrimale e in basso il cornetto inferiore; in tal modo, il solco si trasforma nel canale naso-lacrimale che va a sboccare al di sotto del cornetto inferiore, cioè nel meato inferiore della cavità nasale. Al di dietro dello hiatus, la faccia nasale del mascellare presenta la doccia pterigopalatina e le superfici articolari per l osso palatino su cui si applica la faccia esterna della parte perpendicolare di quest ultimo osso che si estende inoltre sul processo pterigoideo dello sfenoide e chiude la fossa pterigopalatina. La faccia anteriore (o laterale) è di forma irregolarmente triangolare e prosegue in alto nella superficie laterale del processo frontale, lateralmente nel processo zigomatico e inferiormente nella parte anteriore del processo alveolare. Sulla sua superficie si trova il foro infraorbitario, sbocco dell omonimo canale attraverso cui emerge il nervo infraorbitario, 6

10 ramo del nervo mascellare. Il margine anteriore di questa faccia separa la faccia anteriore da quella nasale; presenta l incisura nasale che, insieme con quella dell osso contro laterale, delimita l apertura anteriore (o piriforme) delle cavità nasali; l incisura termina inferiormente e forma, insieme con un analogo processo di forma appuntita del lato opposto, la spina nasale anteriore. La faccia superiore (od orbitaria) forma gran parte del pavimento della cavità orbitaria, proseguendo lateralmente nel processo zigomatico. Nella sua parte posteriore presenta il solco infraorbitario diretto anteriormente e medialmente, che continua approfondendosi nel canale infraorbitario, fino allo sbocco nel foro omonimo della faccia anteriore. Dal tratto anteriore di tale canale si distaccano i canali alveolari anteriori che decorrono nello spessore dell osso fino a raggiungere gli alveoli dei denti incisivi e del canino superiore; vi decorrono i vasi e i nervi alveolari anteriori (rami del nervo mascellare). La faccia posteriore (o infratemporale) prosegue in fuori nel processo zigomatico e in basso nella parte posteriore del processo alveolare; essa volge verso la fossa infratemporale lateralmente e verso la fossa pterigopalatina medialmente. Appare convessa e sollevata al centro nella tuberosità mascellare. Nella sua parte inferiore presenta alcuni forami alveolari che immettono nei canali alveolari posteriori; in questi canali passano i vasi e i nervi alveolari posteriori (rami del nervo mascellare) destinati ai denti molari. Il processo frontale è invece una lamina ossea verticale, appiattita in senso trasversale, che si dirige in alto per raggiungere l osso frontale e si trova fra l osso nasale che gli sta anteriormente e l osso lacrimale posteriormente. 7

11 Il processo zigomatico rappresenta la continuazione laterale dell apice del corpo mascellare. Presenta tre facce (anteriore, posteriore e superiore) tre margini e un apice. L apice tronco del processo si articola con l osso zigomatico (sutura zigomatico-mascellare). Il processo palatino prende origine nella parte inferiore della faccia nasale del corpo e, sotto forma di una lamina quadrilatera, si porta medialmente per incontrarsi con il processo controlaterale, formando in tal modo la maggior parte del palato duro. Presenta due facce, superiore e inferiore, e quattro margini. La faccia superiore forma il pavimento della cavità nasale e prosegue nella faccia nasale del corpo. La faccia inferiore forma gran parte del tetto della cavità buccale; trapassa gradualmente nel processo alveolare e presenta, nella sua parte posteriore, due solchi palatini divisi dalla spina palatina, in cui decorrono rami dell arteria palatina maggiore. Questo vaso è accolto nel canale pterigoideo che si apre appunto nella volta della cavità buccale. Il margine laterale è fuso con il corpo dell osso mascellare; il margine anteriore continua con la parte anteriore del processo alveolare; il margine posteriore si articola con quello anteriore della parte orizzontale dell osso palatino (sutura palatina trasversa); il margine mediale si congiunge con quello opposto nella sutura palatina mediana, su cui ci soffermeremo più dettagliatamente in seguito. Le suture trasversa e mediana formano insieme la sutura palatina crociata. Dall unione dei due processi palatini sulla linea di mezzo si forma un rilievo sulla faccia superiore, la cresta nasale che termina in avanti nella spina nasale anteriore. La cresta nasale si articola con il vomere. All estremità anteriore della sutura palatina mediana si trova il forame incisivo che immette nel canale incisivo; quest ultimo decorrendo verso l alto si biforca per aprirsi nelle due cavità nasali, a lato della cresta nasale. 8