SVILUPPI TRAUMATICI: Dalla disorganizzazione dell attaccamento precoce ai disturbi conseguenti a traumi

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1 SVILUPPI TRAUMATICI: Dalla disorganizzazione dell attaccamento precoce ai disturbi conseguenti a traumi Giovanni Liotti Scuola di Psicoterapia APC- Roma Workshop ARIRI Bari, 12 Gennaio 2013

2 Trauma e dissociazione: definizioni Trauma psicologico: esposizione a un evento che minaccia la vita o l incolumità (propria o altrui) e che, superando le capacità dell individuo di padroneggiarlo, induce emozioni di paura, collera e dolore accompagnate da un sentimento d impotenza (overwhelming emotions) Dissociazione: risultato di un deficit della normale integrazione dell esperienza in strutture mentali coerenti e coese*, dovuto a un deficit delle funzioni mentali superiori (coscienza, memoria autobiografica episodica, identità)** * compartimentazione ( stati dell io non reciprocamente integrati, dissociazione strutturale) ** alienazione o distacco dissociativo ( depersonalizzazione, derealizzazione)

3 Rapporto fra trauma e dissociazione Il rapporto fra trauma e dissociazione è certo: la dissociazione appare spesso (anche se non sempre) nell esperienza clinica come conseguenza di traumi psicologici, ed esistono numerosi dati di ricerche controllate a sostegno di questa esperienza clinica. Tale rapporto è complesso, certamente non unifattoriale ( casi in cui sono riportate memorie traumatiche ma non sintomi dissociativi, e viceversa): nel determinarlo intervengono diversi meccanismi e fattori (causali e di vulnerabilità), e non solo, per esempio, la difesa intrapsichica dal dolore mentale. Per comprendere questo rapporto, è utile considerare i due sistemi emozionali/motivazionali (entrambi frutto dell evoluzione e quindi presenti in ogni essere umano) normalmente mobilizzati dai traumi: il sistema neurobiologico di difesa e il sistema di attaccamento (richiesta di protezione, aiuto, cura e conforto) Panksepp, 1998

4 Il sistema neurobiologico di difesa Regola comportamenti di attacco-fuga (fight-flight-freezing-faint/ feigned death) di fronte a minacce ambientali (p. es. predatori) Solo in homo sapiens può essere attivato dal comportamento predatorio di un conspecifico (Liotti, Farina, 2011) Determina emozioni di paura estrema, collera distruttiva e impotenza ( feigned death, nucleo dorsale del vago) Inibisce fisiologicamente, quando è attivo, le funzioni mentali superiori (Rauch et al., 1996; Cantor, 2005) (amnesia e intrusione di frammenti mnestici, alexitimia e deficit di mentalizzazione post-traumatici, deficit di regolazione emozionale) Fonagy, Target 20008) Coinvolge le strutture encefaliche profonde del SNV, determinando sia hyperarousal (ortosimpatico) che hypoarousal (nucleo dorsale del vago detachment dissociativo?) teoria polivagale di Porges (2011) Tutti i sintomi del DSPT sono espressione dell attivazione del sistema di difesa protraentesi per mesi oltre la fine dell evento traumatico Cantor, 2005

5 Il sistema di attaccamento Il sistema di difesa, attivato da minacce alla vita o alla sopravvivenza, normalmente è inibito grazie all attivazione del sistema di attaccamento durante o dopo l esposizione all evento traumatico Il sistema di attaccamento, evolutosi più recentemente di quello di difesa (mammiferi), regola condotte ed emozioni di richiesta di protezione, aiuto, conforto. E plasmato da esperienze precoci racchiuse nei MOI pattern sicuri e insicuri (Bowlby, 1982) In assenza di figure che possano offrire aiuto e conforto dopo il trauma, oppure se i MOI sono fonte di insicurezza o paura, il sistema di difesa resta attivo sintomi post-traumatici se l attivazione perdura > 6 mesi.

6 Trauma, attaccamento e propensione alla dissociazione Studi longitudinali suggeriscono che la DA precoce è maggiormente predittiva di processi mentali dissociativi nel corso dello sviluppo, rispetto all esposizione a traumi * La DA come trauma relazionale precoce ** Questi studi spiegano la genesi di disturbi dissociativi in assenza di memorie evidentemente traumatiche (rari ma segnalati), e chiariscono il rapporto fra dimensione di protezione-conforto, eventi traumatici e dissociazione in quadri clinici diversi dal DSPT (disturbi dissociativi, DBP, disturbi da conversione e altri) concetto di DSPT Complesso (DSPTc) / * Dutra L., et al. (2009), J. Nerv. Mental Dis., 197: ** Schore, A. (2009), In Dissociation and the Dissociative Disorders (a cura di P. Dell & J. O Neil), Routledge

7 Gerarchia dei sistemi psicobiologici Sistemi Conoscitivi + intersoggettività Attaccamento Accudimento Competizione (rango sociale) Cooperazione fra pari Legame sessuale di coppia Affiliazione al gruppo e Gioco sociale Sistema di difesa Sistemi omeostatici Sistema predatorio Sistema esploratorio Sistema sessuale rettiliano Sistema territoriale

8 Dinamica motivazionale fra i sistemi di attaccamento e di difesa Il sistema di attaccamento (protezione dal pericolo attraverso la vicinanza ad un altro) e il sistema di difesa (protezione dal pericolo attraverso l attacco o la fuga) funzionano normalmente in sinergia: il sistema di attaccamento inibisce il sistema di difesa Questa sinergia può essere perduta, come quando dopo un trauma non c è risposta alla richiesta di protezione, e quando i due sistemi entrano in conflitto perché è la stessa persona a offrire cura e a minacciare, danneggiare o contagiare la paura Si crea in tali casi una situazione di paura senza soluzione, (fright without solution), tipica della disorganizzazione dell attaccamento precoce

9 Disorganizzazione dell attaccamento Lutti e traumi non elaborati nel caregiver (Hesse et al. 2003) Disorganizzazione del sistema di accudimento nel caregiver (Lyons- Ruth et al., 2003; Solomon & George, 2011) Atteggiamenti che incutono paura nel bambino (F/F), o lo disorientano perché il caregiver abdica alle funzioni di accudimento oppure è dissociato (HH) Paura senza sbocco nel bambino Corredo genetico (allele del gene DRD4: Lakatos et al., 2000) Comportamenti contraddittori verso il caregiver Modello Operativo Interno: multiplo, non integrato, drammatico

10 Modello operativo interno (MOI o IWM) nella DA La Figura di Attaccamento (FdA) è rappresentata come vulnerabile, minacciosa e protettiva allo stesso tempo (essa è tanto fonte quanto soluzione della paura del bambino) Analoga è la rappresentazione di sé (salvatore, persecutore e vittima della FdA, ma anche salvato da essa) Frammentazione delle rappresentazioni di sé-con-l altro (compartimentazione) base per il successivo sviluppo di parti emozionali della personalità nella dissociazione strutturale conseguente a traumi?

11 Sviluppi dell AD (3-6 anni) Strategia controllante-punitiva (sistema di rango attivato al posto del sistema di attaccamento) Strategia controllante-accudente (sistema di accudimento attivato al posto del sistema di attaccamento = attaccamento invertito) Sono possibili varianti in cui è il sistema sessuale a vicariare le funzioni del sistema di attaccamento, e altre in cui la strategia controllante-accudente richiede l assunzione di un ruolo subordinato nel sistema di rango)

12 Dinamica motivazionale sottostante gli sviluppi traumatici DA: è sia un trauma relazionale precoce che un disturbo sub-clinico implicante dissociazione ( MOI frammentato, paura senza sbocco) Le strategie controllanti inibiscono difensivamente l attivazione del sistema di attaccamento e del MOI frammentato: impediscono così l emergere dei fenomeni dissociativi Esse possono facilitare l emergere di altri disturbi emozionali: depressione, anassertività e ansia nelle strategie controllantiaccudenti (internalizing disorders), aggressività esternalizzata nei disturbi oppositivi e da carente controllo dell aggressività (externalizing disorders) disturbi di personalità nell adulto? Collasso delle strategie controllanti per iperattivazione dell attaccamento (traumi, separazioni) o invalidazione processi, esperienze o sintomi dissociativi

13 Developmental psychopathology della dissociazione Modello Caregiver FF o HH Attaccam. D MOI multiplo + Paura senza sbocco Inibizione Attaccam. DSPTc Paura s.sb.+ Processi dissociativi= deficit metacognitivi Riattivaz. Attaccam. Collasso strategie controllanti (traumi, separazioni, invalidazione) Strategie Controllanti (punitiva, sottomessa, accudente, sessuale) Sviluppo di disturbi di personalità?

14 Sviluppo Traumatico Sviluppo della personalità che avviene in contesti relazionali caratterizzati da traumi psicologici ripetuti e cumulativi (trauma complesso famiglie maltrattanti o gravemente trascuranti). Implica sempre disorganizzazione dell attaccamento (DA) La trascuratezza da sola, e anche se non estrema, può implicare sia DA sia mancata protezione da traumi extrafamiliari L esperienza del detachment dissociativo e l inibizione della connettività neocorticale ( sistema di difesa) conduce alla costruzione di stati dell io non integrati [compartimentazione dissociativa] che caratterizzano il DSPT complesso

15 Il DSPT Complesso (DSPTc) Sentimenti di vuoto, impotenza, colpa Ostilità, irritabilità, sfiducia in sé e negli altri Sentimenti di indegnità isolamento sociale e vergogna Sintomi somatoformi (conversione, ipo-arousal e iper-araousal) Stati mentali dissociativi (alienazione, senso di irrealtà) depersonalizzazione, derealizzazione Perdita di coerenza nelle rappresentazioni di sé (compartimentazione dissociativa) Deficit di regolazione delle emozioni Vulnerabilità ad atti auto-lesivi e aggressioni esterne Dipendenza coesistente con fobia dell attaccamento ( Herman, 1992; Van der Kolk, 2002)

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17 DA, trauma e dissociazione Collegare la dissociazione alla DA offre numerosi spunti utili per la psicoterapia: Spiega al clinico perché è importante minimizzare l impegno del sistema di attaccamento nella relazione terapeutica con pazienti che soffrono di dissociazione post-traumatica ( alleanza terapeutica come alfa e omega nel trattamento) Aiuta a identificare l origine delle parti emozionali dissociate e a comprendere le tipiche fobie degli stati interni (emozioni di vicinanza e di perdita nell attaccamento: Van der Hart et al., 2006) Chiarisce come le dinamiche dissociative possano essere mascherate, nel corso dello sviluppo, da specifiche difese che inibiscono il sistema di attaccamento, e ricomparire quando traumi o altre situazioni relazionali determinano il momentaneo collasso di tali difese

18 Altre implicazioni per la psicoterapia Centralità dell alleanza terapeutica Importanza della stabilizzazione del SNV (interventi bottom-up e tecniche sensorimotor) Solo successivamente è possibile il lavoro clinico sulle memorie traumatiche, volto a elaborarne il significato di evento passato La fase finale della terapia è l integrazione degli stati dell Io dissociati fondati sui diversi aspetti del MOI disorganizzato e delle strategie controllanti

19 BIBLIOGRAFIA Per la maggior parte dei riferimenti bibliografici alle opere citate in questa presentazione, e altri approfondimenti, si può consultare: Liotti, G., Farina, B. (2011) Sviluppi traumatici: Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Raffaello Cortina Editore, Milano.