Sistema Informativo e valutazione nelle cure domiciliari. Stefano Federici Distretto 1 - Terni. il distretto produttore di salute

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1 Sistema Informativo e valutazione nelle cure domiciliari Stefano Federici Distretto 1 - Terni il distretto produttore di salute TERZO CONGRESSO REGIONALE CARD UMBRIA Perugia 12 marzo 2014

2 Il Distretto produttore di salute Volontà di impostare un innovativo modello di governance del territorio che partisse dall idea di mettere al centro la persona malata rispetto alla quale fornire risposte appropriate ai suoi bisogni di salute (VMD e PAI) favorendo l integrazione tra gli attori della rete dei servizi 2

3 Il Distretto produttore di salute SISTEMA INFORMATIVO UTILE PER ORIENTARE LA PROGETTAZIONE E LA PIANIFICAZIONE DEI SERVIZI SOCIO SANITARI PER LA CONTINUITA ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE COMPLESSO (SISTEMA A RETE ) 3

4 Il Distretto produttore di salute SISTEMA INFORMATIVO INTELLIGENTE PER ORIENTARE LA PROGETTAZIONE E LA PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI SOCIO SANITARI IN BASE ALLE AREE PROBLEMATICHE ( VMD e PAI ) 4

5 Il Distretto produttore di salute MIGLIORE QUALITA DELLA VITA PER UNA MIGLIORE QUALITA DELLA CONDIZIONE DI SALUTE 5

6 Il Distretto produttore di salute BISOGNI DI SALUTE QUALITA PRESTAZIONI ASL QUANTITA PRESTAZIONI SOSTENIBILITA ECONOMICA 6

7 Modello organizzativo di rete RSA n. 1 Residenza Protetta n. 2 Anagrafe centrale Gestore CENTRALE Controllo Gestione Sistemi Informativi Web Server c/o Regione RSA /RP n. n Distretto n. 3 Distretto n. 1 Distretto n. 2 7

8 Modello organizzativo per l uso dei dati nel modello di governance Il sistema gerarchico di accesso alla informazione per analisi e pianificazione e l accesso al cittadino Regione Sistemi Informativi Regionali A. USL Umbria 1 A. USL Umbria 2 Distretto PUA 1 Distretto PUA 2 UVM 1 Comune UVM/T 2 Comune Residenza Protetta 1 Centro di Salute 1 RSA «n» Centro di Salute «n» SAD 1 Sistema Inf.vo Minori Centro di Salute 1 Abitare precario RSA 2 SAD 2 Residenza Protetta 4 Centro di Salute «n» Sistema Inf.vo Minori 8

9 La Suite di strumenti interrai il Sistema Informatico contiene gli strumenti per la Valutazione Multi Dimensionale della Suite interrai che sono coerenti con la filosofia di gestione: una persona - un record PUA/ Ospedale (Az. H) InterRAI CA RSA InterRAI LTCF Cure Domiciliari InterRAI-HC Salute Mentale InterRAI-MH Cure Palliative InterRAI-PC Acuzie InterRAI-AC Post- Acuzie Riabilitazione InterRAI-PAC 9

10 La Aree di indagine della VMD interrai Home Care A. INFORMAZIONI DI IDENTIFICAZIONE B. DATI PERSONALI AL MOMENTO DELLA PRESA IN CARICO C. STATO COGNITIVO D. COMUNICAZIONE/SFERA UDITIVA/VISIVA E. UMORE E COMPORTAMENTO F. BENESSERE PSICOSOCIALE G. FUNZIONE FISICA H. CONTINENZA NEGLI ULTIMI 3 GIORNI I. DIAGNOSI DI MALATTIA J. CONDIZIONI DI SALUTE K. STATO NUTRIZIONALE/CAVO ORALE L. CONDIZIONI DELLA CUTE M. FARMACI e Allergie N. TRATTAMENTO E PREVENZIONE O. RESPONSABILITA LEGALE P. RELAZIONI SOCIALI E SUPPORTO INFORMALE Q. VALUTAZIONE DELL AMBIENTE R. POTENZIALE DI DIMISSIONE E CONDIZIONI GENERALI I 350 Item di interrai Home Care sono raggruppati in 18 sezioni logiche 10

11 La Sintesi sui problemi di interrai Home Care In funzione del valore assegnato agli item degli algoritmi interni evidenziano quali problemi la persona presenta per ciascuna delle 25 dimensioni qui indicate Prevenzione Condizioni Cardio-Respiratorie Consumo Tabacco/Alcool Farmaci Rischio di istituzionalizzazione Promozione attività fisica Disidratazione Relazioni sociali Incontinenza urinaria ADL IADL Abuso dell'anziano Supporto informale Sicurezza dell'ambiente domestico Stato cognitivo Piaghe da decubito Dolore Comportamento Comunicazione Cadute Umore Disturbi intestinali Nutrizione enterale Stato confusionale acuto Nutrizione Per ogni problema evidenziato il sistema offre linee guida comportamentali per supportare il processo di definizione del PAI 11

12 interrai Home Care Il Personal Health Profile Il sistema offre una sintesi delle principali scale e item traccianti da usare per il PAI 12

13 Analisi dei problemi principali per gli assistiti dei 3 Distretti ex ASL4 year n patients HC: % distribution on Problems Distretto 1 Distretto 2 Distretto 3 Prevention 13,01 14,01 12,34 Cardio Respiratory 6,74 7,50 6,88 Smoking and drinking 0,36 0,22 0,14 Appropriate medications 0,02 0,00 0,00 Risk of institutionalization 11,68 11,34 10,65 Phisical activity promotion 3,47 4,10 3,54 Dehydratation 1,81 1,80 3,80 Social relationship 1,52 1,24 1,34 Urinary incontinence 7,79 9,39 7,34 ADL 8,20 8,50 6,57 Instrumental ADL 1,43 1,54 2,14 Social abuses 0,97 1,02 1,34 Informal support 1,73 2,13 1,60 Environment 0,66 0,26 0,57 Cognitive 6,14 7,40 6,25 Pressure ulcer 6,09 5,20 6,97 Pain 2,03 1,02 1,74 Behavior 1,14 1,02 1,17 Comunication 4,08 4,71 5,05 Falls 2,26 1,08 1,40 Mood 7,23 5,83 6,68 Bowel 3,81 3,82 4,37 Feeding tube 0,89 0,80 0,69 Delirium 3,95 3,43 4,14 Nutrition 3,00 2,65 3,28 Questa tabella mostra un confronto relativo ai problemi prevalenti riscontrati nelle persone valutate e prese in carico nei tre distretti della ASL. 13

14 I possibili DRG s di territorio: RUG Home Care Questo grafico mostra la distribuzione delle persone prese in carico nei tre distretti ex ASL4 rispetto alla classe RUG di appartenenza. Come si vede anche se la prevalenza sta nei casi a Ridotte Capacità Funzionali, sono anche moltissimi i casi complessi (Casi clinici complessi, che necessitano di interventi specialistici e di servizi integrati) presi in carico in Cure Domiciliari nella ASL. 14

15 La scelta di gestire a casa anche persone complesse da assistere Il sistema, una volta completata la valutazione produce, attraverso un proprio algoritmo, una classificazione di priorità: il MAPLe Methods for Assigning Priority Levels. Incrociando il profilo progettato ADI (profilo nazionale) con il MAPLe si evidenzia come noi assistiamo a casa persone anche molto complesse e con scarso sostegno del caregiver o con caregiver molto provati. Il Valori MAPLe Alto e Molto alto indica persone gestibili appropriatamente in Struttura Residenziale 15

16 Analisi attività 2013 ANNO 2013 Consuntivazione Consuntivazione Num Utenti Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi >= 65 < 65 >= 65 < 65 1 LIVELLO LIVELLO LIVELLO PALLIATIVE prestazionali socio assistenziali TOTALE

17 Analisi attività 2013 Infermiere Ass sociale del SSN Medico specialista MMG OTA ANNO 2013 Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi Prestazioni Accessi >= 65 >= 65 >= 65 >= 65 >= 65 1 LIVELLO LIVELLO LIVELLO PALLIATIVE

18 Analisi di alcune condizioni patologiche dei pazienti Utenti in essere ripartiti sulle classificazioni nosologiche rilevate per flusso NSIS: CLASSIFICAZIONE NOSOLOGICA % su totale utenti Malattie sistema circolatorio 24,9% Disturbi psichici 20,2% Malattie sistema nervoso e organi e senso 18,8% Tumori 13,4% Malattie ghiandole endocrine, nutrizione, metabolismo e disturbi immunitari 8,2% Malattie sistema osteomuscolare e connettivo 4,3% Traumatismi e avvelenamenti 2,7% Malattie apparato respiratorio 2,5% Malattie apparato genitourinario 1,5% Malattie apparato digerente 0,8% Malattie pelle e tessuto sottocutaneo 0,8% Malattie infettive e parassitarie 0,5% Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 0,4% Malattie sangue e organi emopoietici 0,4% Malformazioni congenite 0,3% Complicazioni gravidanza, parto e puerperio 0,1% TOTALE 100% 18

19 Analisi condizione cognitiva Classificazione dell utenza sulla base dell Area Cognitiva rilevata per i flussi NSIS: 19

20 Analisi delle caratteristiche per capacità funzionale Classificazione dei pazienti sulla base dell Area ADL rilevata per i flussi NSIS : AREA DELLE ADL 90% 80% 78% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 16% 10% 0% 6% Autonimo Parzialmente dipendente Totalmente dipendente 20

21 DISTRETTO DI TERNI Personale dipendente: n 477 Personale medico convenzionato: n 197 Personale socio sanitario convenzionato: n 175 Popolazione: n Indice invecchiamento: 24% Budget 2013: