VOLUME 63. No. 2. APRILE 2011 L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA: RISULTATI DI UN PROTOCOLLO CLINICO

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1 VOLUME 63. No. 2. APRILE 2011 L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA: RISULTATI DI UN PROTOCOLLO CLINICO

2 MINERVA GINECOL 2011;63:1-2 L induzione del parto con prostaglandine a lento rilascio nella pratica clinica: risultati di un protocollo clinico F. MANESCHI, M. SARNO, A. MOSILLO, M. PARISELLA, F. GAGLIARDI, M. ALGIERI, S. PERRONE DELIVERY INDUCTION WITH SLOW-RELEASE DINOPROSTONE IN CLINICAL PRACTICE: RE- SULTS OF A CLINICAL PROTOCOL Aim. The aim of this paper was to evaluate the feasibility of a protocol for the induction of delivery with slow-release dinoprostone in women with unfavourable cervix. Methods. Indications for the induction were: pregnancy beyond 40 weeks, amniotic fluid index (AFI)<5, premature rupture of membranes, intrauterine growth retardation, or adverse maternal conditions. Eligibility criteria were: single pregnancy, cephalic presentation, Bishop Score <4, no previous uterine scar. Slow-release vaginal insert containing dinoprostone 10 mg was used to induce delivery according to a dedicated protocol agreed between clinicians and midwifes. Dinoprostone induction failure was defined as no cervical dilation >3 cm at the removal of the insert. Results: One-hundred-nineteen patients were enrolled. The onset of labour was obtained in 102 (85.7%) patients, 98 (82.3%) with the insert only, and in 4 (3.3%) after the sequential administration of prostaglandins and oxitocin. The mean interval between insert application and delivery was 16.85±11.48 hours. Vaginal delivery was reported in 87 (73.1%) Finanziamento. Lo studio non è stato finanziato e nessun autore ha alcun conflitto di interesse potenzialmente rilevante per questo lavoro. Pervenuto il 1 marzo Accettato il 14 marzo Autore di contatto: Dott. F. Maneschi, Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia, Ospedale Santa Maria Goretti, Via Guido Reni snc, Latina (LT) Italia. francesco.maneschi@tin.it Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia, Ospedale Santa Maria Goretti, Latina, Italia women, whereas Cesarean was necessary in 32 (26.9%) patients [29 nulliparous]. Cesarean section was also required in 15/98 (15.3%) women who responded to prostaglandins and in 17/21 (80.9) non-responders. Protocol violations occurred in 11 (9.2%) patients. Uterine hyperstimulation occurred in 4 (3.3%) patients. Conclusion. Induction of delivery with slowrelease dinoprostone seems a feasible option, characterized by high efficacy, good adherence to protocol, low incidence of adverse events and easy management. In our opinion the high compliance of the gynecologists and midwifes is based on the insert handiness. Key words: Delivery, obstetric - Dinoprostone - Prostaglandins. L induzione del parto è una procedura eseguita nel 15-22% delle gravidanze 1, 2. I primi casi di induzione di travaglio di parto con prostaglandine furono descritti già nel Le prostaglandine o i loro analoghi esercitano la loro azione sia sulla cervice sia sul miometrio, favorendo la maturazione della cervice uterina, clinicamente riportata in termini di punteggio di Bishop 4, e stimolando un moderato aumento dell attività contrattile uterina; questo insieme di fenomeni è definito preinduzione del parto. A tale condizione può seguire l insorgenza di Vol No.?? MINERVA GINECOLOGICA 1

3 MANESCHI L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA attività contrattile uterina regolare e spontanea. L esperienza clinica insegna che il grado di maturazione cervicale espresso con il punteggio di Bishop costituisce attualmente il principale parametro in grado di predire il successo dell induzione al parto 5, 6. Nelle donne con cervice sfavorevole, l impiego delle PGE2 ha dimostrato efficacia nel determinare la maturazione cervicale e il parto 7. Sono attualmente utilizzate due principali modalità di somministrazione delle prostaglandine per via vaginale, una sotto forma di gel applicabile in vagina o in sede intracervicale, la seconda in forma di pessario vaginale contenente PGE2 a lento rilascio. Gli studi clinici randomizzati che hanno confrontato l efficacia delle prostaglandine in gel versus quelle a lento rilascio, in termini di maturazione cervicale, intervallo applicazione-parto, modalità di parto ed effetti collaterali, hanno dimostrato come entrambe le modalità di somministrazione abbiano la capacità di indurre la maturazione cervicale e il parto nelle donne con cervice sfavorevole 5, 8, 9. L impiego del pessario a lento rilascio si è però dimostrato più maneggevole nella pratica clinica per la somministrazione in singola applicazione, la possibilità di rimozione rapida nel caso di effetti collaterali e il ridotto numero di esami vaginali necessari 5. L insieme di queste motivazioni ha portato il nostro gruppo a elaborare un protocollo di induzione del parto mediante prostaglandine endovaginali a lento rilascio, con il duplice scopo di introdurre nella pratica clinica quotidiana questa procedura assistenziale e di rendere omogenea l assistenza alla gravida in cui si pone l indicazione all induzione del parto. L obiettivo di questo studio è stato valutare la fattibilità e i risultati di tale protocollo di induzione del parto in pazienti con cervice sfavorevole. Pazienti Materiali e metodi Sono state arruolate nello studio le pazienti eleggibili per l induzione del parto con PGE2 endovaginale che hanno partorito dall 1 aprile 2008 al 28 febbraio 2009 nel UOC di Ginecologia e Ostetricia dell Ospedale Santa Maria Goretti di Latina. L induzione del parto con PGE2 a lento rilascio è avvenuta secondo un protocollo condiviso dai medici e dalle ostetriche, sinteticamente riportato in seguito. I criteri di eleggibilità erano: gravidanza singola, presentazione cefalica, maturazione della cervice uterina (score di Bishop <4). Le indicazioni all induzione del parto erano gravidanza oltre 40 settimane di gestazione, oligoamnios [quantità di liquido amniotico (amniotic fluid index, AFI) 5] (10), rottura prematura delle membrane (premature rupture of membranes, PROM), ritardo di crescita intrauterino, ipertensione, diabete ed epatogestosi. I criteri di esclusione erano: presenza di una pregressa cicatrice uterina, presentazione anomala, cardiotocografia (CTG) al ricovero non rassicurante, cardiopatia materna, broncopneumopatia, placenta previa, sproporzione feto-pelvica, grande pluriparità (>3 parti a termine), precedente somministrazione di farmaci ad azione ossitocica, travaglio in fase attiva. Da tutte le pazienti è stato ottenuto un consenso informato L età gestazionale delle pazienti è stata calcolata dalla data dell ultima mestruazione e confermata da un ecografia di routine alla X-XII settimana di gestazione. Nelle pazienti con PROM, l induzione con prostaglandine avveniva se il punteggio di Bishop rimaneva <4 a 12 ore dalla rottura delle membrane. Procedure Prima dell applicazione del pessario, per valutare l eleggibilità venivano eseguiti: non-stress test, misurazione dell AFI, valutazione della situazione ostetrica, ECG, rilevazione della pressione arteriosa ed esami ematochimici. Il protocollo prevedeva che l induzione del parto avvenisse nei locali della sala parto, mediante la somministrazione di 10 mg di dinoprostone in forma di dispositivo vaginale (Propess 10 mg, Ferring S.p.A. Milano, Italia) tra le ore 20 e 22 nelle primipare, mentre nelle pluripare e in 2 MINERVA GINECOLOGICA?? 2011

4 L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA MANESCHI caso di indicazione per patologia materna e fetale l orario di applicazione era libero. Dopo l applicazione del pessario veniva effettuata CTG per almeno 90 minuti, quindi ripetuta dopo 6 ore se la paziente non entrava in travaglio. Nelle ore successive, fino allo scadere della 12 a ora, si mantenevano la sorveglianza materna (con rilevazione di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea e condizioni generali) ogni 3 ore, la sorveglianza fetale [rilevazione del battito cardiaco fetale (BCF) ogni 3 ore, CTG ogni 6 ore e AFI a 12 ore] e la registrazione di eventi avversi. Ulteriori controlli clinici e strumentali venivano ripetuti sulla base delle indicazioni cliniche. La rimozione del dispositivo avveniva per i seguenti motivi: inizio del travaglio di parto; comparsa di ipercinesia ( 7 contrazioni in 10 minuti, e almeno un episodio di ipertono uterino, anche senza tocolisi); CTG non rassicurante (secondo i criteri RCOG 2001) (11); a 12 ore dall applicazione e dopo un emendamento al protocollo a 24 ore; per la comparsa di effetti secondari sistemici alle prostaglandine (nausea, vomito, ipotensione, tachicardia). Poiché, rimuovendo il dispositivo, l effetto del farmaco tende a regredire molto rapidamente, in caso di persistente ipertono era indicato infondere Ritodrina 100 mg in 50 ml di soluzione fisiologica gocce/minuto, o Atosiban 0,9 mg 1 fiala per via endovenosa (ev). Dopo l inizio del travaglio di parto le donne sono state assistite con un protocollo condiviso di assistenza al parto che prevedeva: rilevazione parametri materni (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura corporea); visita ostetrica ogni minuti; compilazione del partogramma; rilevazione del BCF ogni 15 minuti per un minuto dopo la contrazione; ove indicato CTG continua o intermittente in relazione alle condizioni cliniche; descrizione del liquido amniotico. A 12 ore dall applicazione veniva ripetuta la valutazione clinica e strumentale con: ecografia per AFI, CTG e pressione arteriosa. Nei casi in cui l indicazione all induzione era la gravidanza oltre la 40 a settimana, se non si osservavano modificazioni della cervice e in presenza di benessere fetale (AFI 5-20; CTG rassicurante), la paziente rimaneva in osservazione per 24 ore, durante le quali era sottoposta a 3 CTG e a valutazione ostetrica. Dopo questo intervallo, in assenza di attività contrattile e modificazioni della cervice e in presenza di benessere fetale, si procedeva all infusione ossitocica sotto monitoraggio con CTG. Per tutte le altre indicazioni si procedeva all infusione ossitocica dopo la rimozione del pessario. L induzione ossitocica veniva effettuata nei locali della sala parto, con 10 UI di ossitocina (Syntocinon ) in 500 cc di soluzione glucosata al 5%. L infusione iniziava con 2 mui/min (pari a 2 gocce/minuto). Se non compariva attività contrattile regolare (3-4 contrazioni in 10 minuti), gli aumenti successivi erano 2 gocce/minuto ogni 15 minuti, fino a un massimo di 32 gocce/minuto. Dopo 4 ore di infusione ossitocica in assenza di attività contrattile si procedeva a taglio cesareo. Dopo la rimozione del pessario, veniva eseguita amniorexi nel momento in cui si rilevava uno score di Bishop compreso tra 6 e 8. In assenza di attività contrattile dopo altre 3 ore di osservazione si procedeva a induzione con ossitocina con monitoraggio CTG. Se non si otteneva il travaglio, dopo 3 ore si espletava il parto con taglio cesareo. In tutte le pazienti è stata registrata la comparsa di effetti collaterali materni (nausea, vomito, diarrea) e/o fetali (alterazioni del BCF). Analisi statistica I dati sono stati raccolti su apposite schede di valutazione in maniera prospettica e inseriti in un database dedicato. L insuccesso dell induzione con prostaglandine è stato definito come la mancata dilatazione oltre i 3 cm della cervice uterina alla rimozione del pessario. Il fallimento dell induzione del parto è stato definito come la mancata risposta di tutte le procedure di induzione, ossia prostaglandine, amniorexi, ossitocina. Sono riportate le statistiche descrittive relative alle caratteristiche delle pazienti e all esito dell induzione. La media e la deviazione standard sono riportate per le variabi- Vol No.?? MINERVA GINECOLOGICA 3

5 MANESCHI L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA li continue. Le variabili categoriche sono riportate come numero e percentuale, e sono state confrontate mediante l impiego del χ 2. Pazienti Risultati Nel periodo di studio sono state arruolate 119 pazienti, le cui caratteristiche cliniche al momento dell induzione sono riportate in Tabella I. Le indicazioni cliniche sono state divise in due categorie: fetali e materne (Tabella II). Efficacia dell induzione Tabella I. Caratteristiche cliniche delle pazienti. Numero pazienti 119 Primipare 94 (79%) Pluripare 25 (21%) Età (anni) media ± DS 29.37±5,03 Età gestazionale (settimane) media±ds 40,2±11,3 Bishop all induzione media±ds 1,18±0,68 Tabella II. Indicazioni cliniche all induzione. Indicazioni N. (%) pazienti Fetali 105 PROM 26 (25%) IUGR 5 (5%) AFI<5 15 (14%) Gravidanza <40 settimane 14 (13%) Gravidanza settimane 43 (41%) Gravidanza >42 settimane 2 (2%) Materne 14 Ipertensione gestazionale 10 (10%) Diabete gestazionale 1 (1%) Epatogestosi 2 (2%) Piastrinopenia 1 (1%) Globalmente il percorso di induzione ha ottenuto l inizio del travaglio del parto in 102 (85,7%) donne, di queste 98 (82,3%) solo con l applicazione di dinoprostone, e 4 (3,3%) per l effetto combinato di dinoprostone e della successiva reinduzione con ossitocina. Con l applicazione endovaginale del pessario a lento rilascio di PGE2 si è ottenuta la modificazione della cervice e l inizio del travaglio di parto in 91 (76,4%) pazienti; in 20 (21,9%) di queste è stata potenziata l attività contrattile uterina con l infusione ossitocica. Di queste 91 pazienti, 76 (83,5%) hanno partorito per via vaginale e 15 (16,5%) con taglio cesareo. Le indicazioni del taglio cesareo sono riportate in tabella 3. In 28 (23,6%) donne non si è verificata la modificazione della cervice uterina. Tra queste, 7 hanno iniziato il travaglio dopo la rimozione del pessario (6 hanno partorito per via vaginale e 1 con taglio cesareo). Nelle rimanenti 21 pazienti, in 3 non è stata infusa ossitocina ed è stato eseguito il taglio cesareo, mentre 18 (intervallo tra rimozione e infusione [media±ds]: 13,82±12,18 ore) hanno iniziato l infusione ossitocica (durata dell infusione: 6,20±3,40 ore, dose media infusa 10±6 mui/ml). In seguito a infusione di ossitocina, è avvenuto parto vaginale in 4 pazienti, mentre 14 hanno effettuato il taglio cesareo (Tabella III), di cui 11 per il fallimento del percorso di induzione e 3 per CTG non rassicurante. Intervallo tra l applicazione di dinoprostone e parto L intervallo tra l applicazione delle prostaglandine e il parto vaginale è stato di 16,85±11,48 ore. In Tabella IV sono riportati gli intervalli temporali tra l applicazione del dispositivo e l inizio del travaglio e tra l applicazione e l espletamento del parto, in relazione alla parità e alla modalità di parto. I parti ottenuti entro le 12 ore dall applicazione del pessario sono stati 39 (32,7%), di cui 29 per via vaginale e 10 tagli cesarei. Tra le 12 e 24 ore sono stati osservati 50 parti (42%), di cui 41 vaginali e 9 cesarei; dopo Tabella III. Indicazioni cliniche al taglio cesareo. BISHOP >6 alla rimozione 15 CTG non rassicurante 5 Arresto dilatazione/progressione 9 Mancato impegno della parte presentata Distacco placenta 1 BISHOP <6 alla rimozione 17 Mancata risposta all induzione 15 CTG non rassicurante 2 4 MINERVA GINECOLOGICA?? 2011

6 L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA MANESCHI Tabella IV. Intervallo induzione-inizio travaglio e intervallo induzione-parto. Numero pazienti Intervallo (ore) Media±DS Intervallo induzione-inizio travaglio 91/119 16±10,96 Primipare 72 15,00±9,95 Pluripare 19 18,30±13,16 Intervallo induzione-parto ,35±11,48 Primipare 94 19,39±11,65 Pluripare 25 19,23±11,15 Intervallo induzione-parto vaginale 87 16,95±8,81 Primipare 65 16,42±7,90 Pluripare 22 18,31±10,94 Intervallo induzione-taglio cesareo 32 25,69±15,01 Primipare 29 25,78±15,50 Pluripare ±12.95 Tabella V. Destino del dispositivo vaginale dopo l introduzione. Numero pazienti Intervallo tra applicazione e rimozione (ORE) Media±DS Rimozione <12 ore 74/119 (62%) Per travaglio attivo 54/119 (45%) 6,93±2,76 Parto vaginale 46/119 (39%) Taglio cesareo 8/119 (6%) Espulsione spontanea 11/119 (9%) 7,23±2,10 Parto vaginale 8/119 (6,5%) Taglio cesareo 3/119 (2,5%) Per ipercinesia 4/119 (3,4%) 3,67±3,21 Parto vaginale 1/119 (0,9%) Taglio cesareo 3/119 (2,5%) Per alterazioni CTG 5/119 (4%) 7,28±3,51 Parto vaginale 2/119 (1,5%) Taglio cesareo 3/119 (2,5%) Rimozione a 12 ore 37/119 (31%) Parto vaginale 22/119 (18%) Taglio cesareo 15/119 (13%) Rimozione a 24 ore 8/119 (7%) Parto vaginale 8/119 (7%) Taglio cesareo 0 le 24 ore sono stati 30 (25,2%), di cui 17 per via vaginale e 13 con cesareo. Il destino del pessario dopo l applicazione è riportato in Tabella V. Correlazione tra induzione e parto cesareo Con il protocollo di induzione utilizzato il parto vaginale si è verificato in 87 (73,1%) donne, mentre 32 (26,9%) hanno partorito con taglio cesareo. Il tipo di parto è stato influenzato dalla parità e dalla risposta all induzione: il taglio cesareo è stato eseguito in 29/94 (30,8%) primipare e in 3/25 (12%) pluripare (P=0,06), e in 15/98 (15,3%) donne che hanno risposto all induzione con Propess e in 17/21 (80,9%) donne che non hanno risposto (P<0.01). Effetti avversi e outcomes post-partum Gli effetti indesiderati della somministrazione delle prostaglandine erano rappresentati in 4 casi da ipercinesia, che ha portato alla rimozione del pessario. In 1 caso è stato necessario l impiego di ritodrina. La degenza mediana post-partum è stata di 2 giorni (range 2-8), dopo parto vaginale 2 Vol No.?? MINERVA GINECOLOGICA 5

7 MANESCHI L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA Tabella VI. Caratteristiche dei neonati alla nascita Maschi 55/119 Peso alla nascita (grammi) 3381,00±5,16 APGAR 1 <7 0 APGAR 5 <7 0 ph vena ombelicale <7,21 4/91 (4,4%) ph vena ombelicale media±ds 7,32±0,08 pco 2 (mmhg) media±ds 41±18 po 2 (mmhg) media±ds 31,6±14,0 BE (mmol/l) media±ds -4,27±2,58 Giorni di ricovero neonatale media±ds 3,42±2,53 giorni (range 2-6 ) e dopo taglio cesareo 3 giorni (range 3-8). Le caratteristiche dei neonati sono riportate in tabella 6. Violazioni del protocollo L analisi dell aderenza al protocollo ha mostrato 11 (9,2%) violazioni dello stesso: 8 (6,7%) pazienti hanno applicato il dispositivo fuori l orario prestabilito (ore 20-22) e in 3 (2,5%) donne non è stata iniziata l infusione con ossitocina dopo la rimozione del pessario ed è stato eseguito il taglio cesareo. Discussione Il nostro studio sembra dimostrare che l impiego di un protocollo di induzione del parto con il pessario a rilascio controllato di prostaglandine, nell ambito dell attività quotidiana di un presidio ospedaliero, è una procedura fattibile, caratterizzata da un elevata aderenza al protocollo e da una modesta incidenza di effetti collaterali. La motivazione che può spiegare l elevata adesione è la maneggevolezza del pessario endovaginale, basata sulla singola applicazione, sul profilo di sicurezza e sulla sua efficacia clinica. Le principali violazioni del protocollo osservate hanno riguardato la fase di impiego dell ossitocina, mentre per quanto riguarda il pessario è stata registrata la difformità dell orario di applicazione rispetto a quello previsto. Queste osservazioni confermano la maneggevolezza dell impiego clinico del pessario. In questo studio, nonostante fosse stata prevista la rimozione del pessario a 12 ore e successivamente a 24 ore dall applicazione, in circa il 60% dei casi il pessario è rimasto in situ per meno di 12 ore. Tuttavia, i risultati relativi all efficacia clinica di dinoprostone a lento rilascio ottenuti con il protocollo proposto sono sovrapponibili a quelli riportati in letteratura. La maturazione cervicale è stata ottenuta nel 76% dei casi, in linea con precedenti osservazioni 9, e si è ottenuto il parto vaginale nel 73% dei casi. Il ricorso al potenziamento con ossitocina è stato necessario nel 22% dei casi, una percentuale inferiore al 32-63% riportata in letteratura 5, 7, 8. Questi dati suggeriscono che dinoprostone a lento rilascio agisca inducendo direttamente il parto, e non solo attraverso una fase di pre-induzione, da potenziare con l impiego di ossitocina. La frequenza di taglio cesareo osservata è stata leggermente superiore al 10-22% riportato in letteratura 5, 7-9, 12, 13. La maggiore incidenza di taglio cesareo è stata osservata nelle primipare, sottogruppo nel quale è stato effettuato l 89% del totale dei cesarei. L elevata frequenza di taglio cesareo osservata nel nostro studio potrebbe trovare una spiegazione nel limitato ricorso al potenziamento del travaglio con ossitocina e nel breve periodo di infusione ossitocica previsto dal protocollo alla reinduzione in caso di fallimento di dinoprostone: questa ipotesi è confermata dal fatto che nel sottogruppo di donne che non avevano risposto all induzione con dinoprostone la frequenza di taglio cesareo è stata dell 80%. A ulteriore sostegno di questa ipotesi sono i risultati di uno studio precedente, nel quale l incidenza di taglio cesareo è stata <20% e il 63% delle donne aveva ricevuto amniorexi/ossitocina per il potenziamento e l ulteriore induzione dopo fallimento della PGE2 5. Inoltre, la durata media dell infusione ossitocica nelle pazienti che non hanno risposto a dinoprostone è stata inferiore a quella riportata per indurre l inizio del travaglio attivo con sola ossitocina 14. La differente probabilità tra primipare e pluripare di partorire per via vaginale è un dato clinico ben conosciuto. Nella no- 6 MINERVA GINECOLOGICA?? 2011

8 L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA MANESCHI stra esperienza, l incidenza di taglio cesareo nella primipara a termine, in presentazione cefalica, e della pluripara con analoghe caratteristiche è del 13,9% e del 5%, rispettivamente 2. Pertanto, l avere osservato una maggiore frequenza di ricorso al taglio cesareo tra primipare e pluripare dopo induzione con dinoprostone a lento rilascio, come già riportato in letteratura 5, conferma la differente probabilità di partorire per via vaginale osservata nelle differenti popolazioni di pazienti 2, 15. L ipercinesia uterina è stata l unico effetto collaterale direttamente imputabile a dinoprostone e la sua frequenza è stata sovrapponibile a quella riportata in letteratura 7, 13. L intervallo di tempo tra applicazione delle PGE2 a lento rilascio e parto nel nostro studio ha mostrato alcuni interessanti punti di discussione: la percentuale di parto vaginale entro le 24 ore è stata del 58%, entro l intervallo di variazione riportato in letteratura (53-86%) 5, 8, 9, 12, 13. Analogamente, l intervallo tra l applicazione del pessario e l espletamento del parto vaginale era entro il range noto da studi precedenti (15,3-29,8 ore) 8, 9, 12. Un analisi più dettagliata dell intervallo tra l applicazione del dispositivo e il parto ha mostrato che il 25% dei parti è avvenuto entro 12 ore, un altro 45% entro le 24 ore e il residuo 30% oltre le 24 ore. Da un punto di vista organizzativo, l applicazione serale di dinoprostone a lento rilascio, nei casi in cui è programmabile, fa sì che l espletamento del parto avvenga nel 25% dei casi nel corso della stessa notte, nel 45% dei casi nelle 12 ore diurne successive e nel restante 30% (nel quale si concentra l impiego di ossitocina) nelle ore diurne del giorno successivo. In questo modo è possibile concentrare nelle ore diurne la maggiore intensità di lavoro. Nel nostro studio non si è osservato il trend verso una maggiore rapidità di risposta all induzione riportata in letteratura per le pluripare 5, 9, 13. L intervallo tra l applicazione e il parto vaginale è stato inferiore di circa 2 ore nelle primipare rispetto alle pluripare, a conferma di una modalità di risposta temporale al pessario vaginale sovrapponibile tra primipare e pluripare. Per tale motivo, anche nelle pluripare l applicazione potrebbe avvenire nelle ore notturne, con l obiettivo di garantire una migliore programmazione del lavoro in sala parto. I dati vanno interpretati riconoscendo alcune limitazioni quali la natura monocentrica dello studio e l assenza di un gruppo di controllo, e tenendo in considerazione che l obiettivo dello studio era quello di verificare la ripetibilità nella pratica clinica quotidiana dei risultati ottenuti attraverso protocolli di sperimentazione clinica controllata. In tal senso i nostri risultati suggeriscono che l impiego di un protocollo clinico condiviso permette di replicare i dati della letteratura ottenuti mediante più rigide procedure sperimentali, e confermano in ambito clinico la maneggevolezza del pessario. In conclusione, l applicazione di un protocollo di induzione del parto in gravide con cervice sfavorevole mediante l impiego di dinoprostone sotto forma di pessario vaginale ha dimostrato, nella nostra esperienza, una facile implementazione nella pratica clinica quotidiana, una buona efficacia e una bassa frequenza di effetti collaterali, a conferma della maneggevolezza del pessario a lento rilascio. Riassunto Obiettivo. Obiettivo del presente lavoro è stato quello di valutare la fattibilità e i risultati di un protocollo d induzione del parto mediante dinoprostone endovaginale a lento rilascio in pazienti con cervice sfavorevole. Metodi. Le indicazioni all induzione erano: gravidanza >40 settimane, AFI 5, rottura prematura delle membrane, ritardo di crescita intrauterina, ipertensione, diabete ed epatogestosi. I criteri di eleggibilità erano: gravidanza singola, presentazione cefalica, maturazione della cervice uterina (score di Bishop <4 in assenza di pregressa cicatrice uterina). L induzione del parto con dinoprostone 10 mg a lento rilascio è avvenuta secondo un protocollo condiviso da medici e ostetriche. L insuccesso dell induzione con prostaglandine è stato definito come mancata dilatazione >3 centimetri della cervice uterina alla rimozione del pessario. Risultati. Sono state arruolate 119 pazienti. È stato ottenuto inizio del travaglio di parto in 102 (85,7%) pazienti; di queste, 98 (82,3%) solo con dinoprostone e 4 (3,3%) successivamente a reinduzione con Vol No.?? MINERVA GINECOLOGICA 7

9 MANESCHI L INDUZIONE DEL PARTO CON PROSTAGLANDINE A LENTO RILASCIO NELLA PRATICA CLINICA ossitocina. L intervallo tra l applicazione delle prostaglandine e il parto vaginale è stato 16,85±11,48 ore. Il parto vaginale si è verificato in 87 (73,1%) donne, mentre 32 (26,9%, 29 primipare) hanno richiesto taglio cesareo. Il taglio cesareo è stato eseguito in 15/98 (15,3%) donne che hanno risposto all induzione con prostaglandine e in 17/21 (80,9%) donne che non hanno risposto. Sono state riportate 11 (9,2%) violazioni del protocollo. In 4 (3,3%) casi si è verificata ipercinesia uterina con rimozione del pessario. Conclusioni: L induzione del parto con dinoprostone a lento rilascio sembra una procedura fattibile, con una buona efficacia, un elevata aderenza al protocollo, una bassa incidenza di effetti collaterali e una buona maneggevolezza. Parole chiave: Parto Dinoprostone - Prostaglandine. Bibliografia 1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S et al. Births: Final Data for National vital reports 2007;56: Maneschi F, Sarno M, Vicaro V, Pane C, Ceccaci I, Simeone A. Analisi della frequenza di taglio cesareo secondo le classi di rischio clinico. Riv It Ost Gin 2009;21: Embrey MP, Graham NB, McNeill ME. Induction of labour with a sustained release prostaglandin E2 vaginal pessary. BMJ 1980;281: Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24: Marconi AM, Bozzetti P, Morabito A, Pardi G. Comparing two dinoprostone agents for cervical ripening and induction of labor: A randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138: Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD Calder AA, MacKenzie IZ. Review of Propess- a controlled release dinoprostone (prostaglandin E2) pessary. J Obstet Gynecol 1997;17:S Strobelt N, Meregalli V, Ratti M, Mariani S, Zani G, Morana S. Randomized study on removable PGE2 vaginal insert versus PGE2 cervical gel for cervical priming and labor induction in low-bishop-score pregnancy. Acta Obstet Gynecol 2006;85: Vollebregt A, van t Hof DB, Exalto N. Prepidil compared to Propess for cervical ripening. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104: Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK, Dorchester W. The value of a negative antepartum test, contraction stress test and modified biophysical profile. J Obstet Gynecol 1994;84: Royal College of Obstet and Gynecol. The use eletronic fetal monitoring: the use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal monitoring. Evidence-based clinical guidelines N. 8. London: RCOG Press, Facchinetti F, Venturini P, Fazzio M, Volpe A. Elective cervical ripening in women beyond the 290th day of pregnancy. A randomized trial comparing 2 dinoprostone preparations. J Reprod Med 2007;52: Denoual-Ziad C, Hors Y, Delande I, Lezin B, Herlicoviez M, Dreyfus M. Comparaison de l efficacité entre dispositif intravaginal et gel vaginal de dinoprostone dans la maturation cervical à terme en pratique quotidienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34: Simon CE, Grobman WA. When has an induction failed? Obstet Gynecol 2005;105: Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal and Maternal Rewiew 2001;12: MINERVA GINECOLOGICA?? 2011

10 Cod. FE 11 PR 001 NA Data di deposito AIFA 15/03/2011