Epidemiologia e fattori di rischio

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1 Le sfide demografiche Epidemiologia e fattori di rischio MASTER MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE 25/ Risoluzione del Parlamento europeo sulle sfide demografiche e la solidarietà tra generazioni Deplora che il Libro Verde non ponga in risalto l importanza della salute riproduttiva e sessuale contestualmente ai cambiamenti demografici; fa osservare che l infertilità, segnatamente quella maschile, è in aumento, soprattutto nelle zone fortemente industrializzate, e che in alcuni paesi europei tale problema, causato, fra l altro, dall inquinamento da sostanze chimiche, interessa fino al 15% delle coppie. Relatore: Philip Bushill Matthews 10/03/2006 Valutazioni epidemiologiche della fecondità in Italia FONTE: Annuario Statistico Italiano 2000 ISTAT 1

2 Composizione nuclei familiari Matrimoni 2

3 3

4 ETA MEDIA/ I PARTO N MEDIO FIGLI/DONNA ,7 25,2 28,7 29,6 30,8 2,5 2 1,5 1 0,5 2,41 1,6 1,25 1,

5 Fertilità femminile ed età presso la popolazione Hutterite Età femminile (aa.) < % coppie sterili PR in trattamenti AID / Età femminile ETA < >35 PR (%) Tietze C. Fert. & Ster., 1957(8) Tasso di abortività in concepimenti PMA / Età femminile Età T. A. % 11,4 13,7 19,8 29,9 36,6 5

6 Transizione verso menopausa Composition of a population of couples after 0 to 60 months with different grades of infertility Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002;360:

7 Risultati PMA/Età (FIVNAT) Pregnancy rates depending on the female age in couples undergoing in vitro fertilization for non-male factor infertility ASRM Data: Fertil Steril 2002;77: I H 0 < Est IL FATTORE TEMPO Italia donne tra anni Hutteriti 0 < Est 7

8 SCENARIO IN ITALIA SCENARIO IN CAMPANIA Donne anni Donne anni Donne anni sposate Donne anni sposate Donne anni infertili Donne anni infertili Donne anni infertili desiderose di prole Donne anni infertili desiderose di prole Donne che cercano aiuto Donne che cercano aiuto Donne che ricevono un trattamento Donne che ricevono un trattamento Tumori in Italia anno 2005 Prevalenza in base alla sede Età 0-44 SEDE N casi % Casi/ Colon-retto Stomaco Polmone Prostata Mammella Tutte le sedi R. De Angelis et al., Tumori, 93: , 2007 Età Pazienti oncologici a rischio di infertilità Tassi età specifici - Casi/ abitanti (Tutte le sedi ) Pool Nord Pool Centro Pool Sud Media AIRTUM

9 Estimated prevalence time trends in Italy by cancer and gender. Crude prevalence proportions per 100,000, age 0-84 years. AIRTUM 2000 Women Prostate/Breast Colon-Rectum Lung Stomach R. De Angelis et al., Tumori, 93: , 2007 AIRTUM Età - Invecchiamento Ovarico Qualità Ovocitaria 1. vascolarizzazione follicolare ipossia VEGF nel fluido follicolare danno ovocitario 2. dei ROS prodotti dal cumulo danni al DNA mitocondriale 3. del numero di chiasmi fra cromosomi omologhi 4. non disgiunzioni cromosomiche 5. aberrazioni del fuso 6. disorganizzazione dei microtubuli 7. spessore e irregolarità della zona pellucida 8. fertilizzazione 9. fertilizzazioni anomale 10. etc 9

10 Cut-off Values for the Most Commonly Used Ovarian Reserve Tests Consensus Conference Test Cycle Day 3 FSH Cycle Day 3 estradiol Inhibin B Normal Value < miu/ml < 80 pg/ml > 45 pg/ml Abnormal Value > miu/ml > 80 pg/ml < 45 pg/ml Il Percorso Diagnostico della Coppia Infertile Basato sull Evidenza Anti-Müllerian hormone Clomiphene citrate challenge test 2.7 ng/ml associated with improved oocyte quality as reflected in a higher implantation rate and trend toward better clinical pregnancy rate FSH < 26 miu/ml on Day 10 Low levels FSH > 26 miu/ml on Day 10 Abano Terme, 21 Febbraio 2003 Coordinatori Carlo Foresta - M. Rossato - F. Lombardo - A. Lenzi Gonadotropin stimulation test Estradiol level elevation and subsequent decrease No elevation of estradiol level Antral follicle count > 3-4 < 3-4 Ovarian volume > 3 ml < 3 ml Principi ispiratori della Consensus Conference sul percorso clinico della coppia infertile Una coppia che cerca il concepimento dovrebbe sottoporsi ad una valutazione del potenziale di fertilità: A. Dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti. B. Al momento della consulenza in presenza di fattori di rischio anamnestici noti quali: Maschili Femminili Multidisciplinarietà dell approccio Appropriatezza e gradualità degli atti medicisoprattutto in relazione alla invasività Costo > Familiarità per infertilità e per poliabortività > Età > di 35 aa > BMI > 30 kg/m2 > Criptorchidismo > Poliabortività > Infertilità da > 3 anni > Varicocele > Irregolarità mestruali > Traumi > Endometriosi (III-IV stadio) > Pregresse infezioni > PID del tratto riproduttivo > Anamnesi familiare di POF > Iatrogeni > Iatrogeni 10

11 Valutazione fattori di rischio ANAMNESI ES. OBIETTIVO ECO Ciclo Fatt. Uterino Cause iatrogene Ovulazione Ris. Ovarica Età Fatt. Metabolico Ab. Ripetuto Stili di vita Metrorragie IVG IUD Abortività ripetuta Malformazioni Chirurgia pregressa BMI Irsutismo iperandrogenismo Galattorrea Masse pelviche Patologie cervico-vaginali Fibromi Malformazioni PCO Ris. Ovarica Masse ovariche Fibromi Malformazioni Polipi endometriali L esposizione ambientale è un fattore di rischio femminile? Fatt.Tubarico/ Pelvico PID Dismen/Dispar Cistiti/vaginiti rec. IUD Chirurgia pregressa Endometriosi Sacto/idrosalpinge Sdr. aderenziale Sacto/idrosalpinge Sdr. Aderenziale Endometriosi Ciclo Fattore Uterino Fattore Tubarico- Pelvico Valutazione fattori di rischio ANAMNESI ES. OBIETTIVO ECO Cause iatrogene Ovulazione Ris. Ovarica Età Fatt. Metabolico Ab. Ripetuto Stili di vita Metrorragie IVG IUD Abortività ripetuta Malformazioni Chirurgia pregressa PID Dismen./Dispar. Cistiti/vaginiti rec. IUD Chirurgia pregressa BMI Irsutismo-iperandrogenismo PCO Galattorrea Ris. Ovarica Masse pelviche Masse ovariche Patologie cervico-vaginali Fibromi Malformazioni Endometriosi Sacto/idrosalpinge Sdr. aderenziale VALUTAZIONE ENDOCRINA Fibromi Malformazioni Polipi endometriali ISC /FATT.UTERO-TUBARICO Sacto/idrosalpinge Sdr. Aderenziale Endometriosi ISC /FATT.UTERO-TUBARICO VALUTAZIONE DELLE TUBE Paziente ad alto rischio di patologia tubarica In presenza di una qualsiasi delle seguenti condizioni: 1. Dismenorrea/dispareunia intense 2. Pregressa chirurgia pelvica 3. Utilizzo di IUD 4. Storia clinica di PID 5. Sterilità > 3 anni 6. Vedi diapositiva successiva 7. ISG (o consimili) positiva Royal College Obst & Gyn 11

12 Endometriosi PID in atto o pregressa Durata sterilità > 3 aa Fattori di rischio Laparoscopia Percorso terapeutico Ripristinare la fertilità spontanea Consigliare alla coppia un tempo di attesa An. Familiare POF Irregolarità mestruali Obesità Sterilità + pregressa abortività Oligomenorrea Infertilità -Valutazione endocrine e/o Riserva ovarica -Diagnosi ovulazione -Valutazione utero tubarica (anche I livello) Vedi schema specifico Indagini specifiche Scegliere il trattamento considerato ottimale in base ai criteri di invasività, efficacia, rischi sconsigliare di accedere al percorso terapeutico qualora esistano condizioni tali da rendere ogni trattamento ad elevato rischio di insuccesso Fattore tuboperitoneale Fattore ovarico Coppie sub-fertili Fimosi Stenosi unilat. Aderenze peritubariche Oligo-anovulazione normogonadotropa Fattore uterino Anomalie congenite Utero arcuato Ipoplasia Anomalie acquisite Fibromi Sinechie velamentose LIEVE MODERATO SEVERO Impervietà unilaterale Stenosi bilat Aderenze tubo-ovaiautero Endometriosi I-II Anovulazione Iperprolattinemia PCOS Sub setti Utero bicorne Fibromi Endometrite cronica Sinechie fibromuscolari Sactosalpinge Impervietà unilat + stenosi controlat. Sdr aderenziale Endometriosi III-IV PCOS resistente S.di Kallmann Necrosi o tumori ipofisiari Setti Utero unicorne Fibromi Endometrite S.di Asherman 12