EBP- EVIDENCE BASED PREVENTION

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1 Giornate Fiorentine di Medicina del Lavoro 11 Maggio 2012 EBP- EVIDENCE BASED PREVENTION Dedicato al ricordo di Eva Buiatti e Giorgio Ferigo La prevenzione basata sulle prove: principi e metodi della Evidence Based Prevention Alberto Baldasseroni, Claudia Dellisanti, Sara Franchi

2 Giorgio Ferigo (Comeglians ) Medico di San. Pub. Musicista Antropologo Eva Buiatti (Firenze ) Scienziata - Epidemiologa

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5 EBP Una breve introduzione

6 ABOUT L' iniziativa Evidence Based Prevention (EBP) è un movimento di operatori sanitari che cooperano per cambiare la pratica della prevenzione, sforzandosi di migliorarla, al fine di renderla sempre più efficace per la salute della popolazione.

7 La torta dell Efficacia in Prevenzione

8 Archie Cochrane

9 UTILE _ INUTILE _ EFFICACE _ Per questo, l'iniziativa EBP intende arricchire la prevenzione di tutti gli interventi per cui (in studi basati su metodologie scientifiche) è stata dimostrata l utilità e l efficacia, e al contempo intende eliminare, progressivamente, tutte quelle pratiche di prevenzione per cui è stata dimostrata l inutilità o l inefficacia.

10 (2a ed.)

11 LA LEGGE Poiché alcune di tali pratiche (fetta nera e fetta grigia) sottostanno a leggi dello Stato, l'iniziativa EBP intende proporre modifiche della attuale normativa in punti specifici del campo della prevenzione.

12 EBP: DOVE STA DI CASA ARS Supporto logistico e coordinamento ISS EpiCentro patrocinio e web SNOP Società Nazionale Operatori della Prevenzione partecipazione, patrocinio e braccia Istituto Igiene Università Cattolica Sacro Cuore Roma Dip.Med.Clinica e sperimenatale Università del Piemonte Orientale DoRS Centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute, Regione Piemonte,Torino

13 Autunno: presentazione della iniziativa EBP al seminario del gruppo italiano Cochrane e al convegno nazionale SNOP (Società Nazionale Operatori della Prevenzione) Giugno: nasce la mailing list. Dopo 2 anni conta 150 iscritti. Durante l anno: interventi a vari convegni, seminari e master sul metodo EBP Settembre: Bologna, riunione del primo gruppo promotore. Il filo di Sarah: la storia dell iniziativa per la EBP in Italia 2000 Durante l anno: interventi a vari convegni, seminari e master sul metodo EBP. Aprile: a Firenze il 1 seminario La prevenzione basata sulle prove. 150 partecipanti Inverno: appello formale a nome del gruppo EBP al Ministro Veronesi per appoggiare la discussione della Legge per l abolizione delle attività sanitarie inutili Gennaio: Milano, AUSL Città di Milano: 1a edizione del Corso EBP La prevenzione basata sulle prove. 15 partecipanti Giugno: Imola (BO), AUSL BO nord, BO sud e Città di Bologna: 2a edizione del Corso EBP La prevenzione basata sulle prove. 25 partecipanti Novembre: Firenze, 2 seminario La prevenzione basata sulle prove. 250 iscritti. Gli atti del convegno sono disponibili sul sito SNOP:

14 2002 Durante l anno: interventi a vari convegni, seminari e master sul metodo EBP. Collaborazione del gruppo EBP con il Laboratorio di Epidemiologia dell ISS. La EBP appare sul web ospitata dalla pagina di Epicentro Novembre: corso EBP La prevenzione basata sulle prove indirizzato a formatori ed organizzato in collaborazione con ISS. 25 partecipanti da tutta Italia Autunno: pubblicazione in collaborazione con Zadig, Epidemiologia & Prevenzione e Lab. di Epidemiologia dell ISS della traduzione Italiana di The Community Guide, prodotta in originale dal gruppo di lavoro affiliato ai CDC di Atlanta The Community Guide [scaricabile dal sito di Epicentro]. Mandato regionale per l effettuazione del coso EBP La prevenzione basata sulle prove presso tutti i dipartimenti di prevenzione toscani, raggruppati per aree vaste. Marzo, Massa Carrara; Aprile, Firenze; Ottobre, Empoli. Circa 100 partecipanti. Autunno: pubblicazione dei risultati del progetto SALeM (Salute Apprendisti avviati al Lavoro e Minori), prima valutazione di efficacia di un programma di sanità pubblica Italiano. Scaricabile dal sito di Epicentro. Con delibera del 20 novembre 2002 la regione toscana fornisce fondi per il progetto EBP 2003 Durante l anno: interventi a vari convegni, seminari e master sul metodo EBP. Aprile: Verona, 3 seminario La prevenzione basata sulle prove. Atti disponibili sul sito di Epicentro Maggio: Rubrica fissa sulla rivista E&P. Autunno: dossier LISA

15 Dossier sulle visite mediche per l avviamento all attività sportiva agonistica. On-going Progetto Verifica implementazione e valutazione di modelli di prevenzione basata sull evidenza scientifica 27 Ottobre Firenze Seminario Sulle visite di avviamento all attività sportiva agonistica Maggio Relazione finale al Ministro con la proposta di 53 abolizioni di pratiche inutili Settembre: Dossier Fidippide sulle visite mediche per l avviamento all attività sportiva agonistica. Concluso Dossier sull efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezioni alimentari. On-going Ottobre Modena ICOH Efficacia nei Servizi di Prevenzione OH Nascita del Cochrane Field OH 23 Nov 2004 avvio dei lavori della Commissione Ministeriale per l abolizione delle pratiche inutili presso il Ministero della Salute Luglio: Approvazione di un Piano di ricerca biennale sulla EBP Ottobre: Dossier Apicius sull efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezioni alimentari. Concluso

16 2006 Ottobre Il CdM approva il DDL per la Semplificazione amministrativa Novembre Dossier di valutazione economica dell introduzione della vaccinazione anti-varicella. Concluso Novembre-Avvio del Progetto CCM Efficacia Prevenzione Infortuni sul Lavoro Avvio dei lavori della Sottocommissione EBP del CCM Febbraio La Conferenza delle Regioni fa proprio il documento conclusivo dei lavori del GdL del Ministero Salute Ottobre Il CCM da il via al progetto per la valutazione dell efficacia degli interventi contro gli infortuni sul lavoro Dicembre Dossier di valutazione dell efficacia del vaccino contro lo pneumococco. Concluso Dossier Obesità On-Going

17 Sito Internet 18/06/2008 dl e ddl? /2008 Avvio del 2 progetto CCM sulla EBP XV Legislatura XVI Legislatura Sito Internet

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19 il percorso specifico della EBP nel campo della Prevenzione nei Luoghi di Lavoro

20 ICOH Congress Modena october 2004 Maggio 2006 Seminario di Bertinoro con Jos Verbeek Novembre-Avvio del Progetto CCM Efficacia Prevenzione Infortuni sul Lavoro Sessione dedicata al 70 Congresso della SIMLII Dicembre Aprile: Verona, 3 seminario La prevenzione basata sulle prove. Atti disponibili sul sito di Epicentro Convegno Nazionale SIMLII sez. Lombardia- Emilia-R., Bergamo 16 Dicembre 2005 One week training course in Kuopio at Marzo 2007 Seminario di Calenzano Progetto Gli infortuni (mortali) sul lavoro: Efficacia degli interventi Seminario dell Altana Calenzano 5-6 Marzo 2007 Programma ed obiettivi del seminario Progetto di ricerca del CCM-Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle malattie

21 LG- Movimentazione manuale dei pazienti

22 La Piramide dell efficacia in Medicina del 9 24 lavoro 108 Inefficaci 13 Inefficaci Efficaci Centinaia? Inefficaci Migliaia? Interventi sul campo pubblicati su riviste peer-reviewed Efficaci Interventi sul campo valutati empiricamente, presentati a congressi Efficaci Interventi sul campo valutati empiricamente, ma non pubblicati Interventi sul campo non valutati Area conosciuta Area ignota

23 Le realizzazioni

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25 I Dossier

26 Progetto CCM EBP- Creazione di un network per la EBP

27 I Dossier Due piani di lavoro L Azione Istituzionale sui Policy Makers

28 EBP Il metodo di lavoro

29 SCOMPOSIZIONE DELLE PRATICHE E DEI PROGRAMMI NELL AMBITO DELLA SANITA PUBBLICA

30 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

31 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Aprire la scatola nera del Diffonderne PSP (Programma i risultati o di interromperlo Sanità Pubblica), scomponendolo nelle sue parti e chiarendo su quale di esse si voglia programmare l intervento di EBP Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

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33 Attività di prevenzione o interventi (fase A) Azione di fase Bi Azione di fase Bii Determinanti del PSP FASE A del PSP FASE B del PSP OUTCOME FINALE DI SALUTE Istanze della società civile Leggi Outcome intermedio delle azioni della fase A Outcome intermedio azioni della fase Bi Outcome intermedio azioni della fase Bii

34 Logic framework depicting conceptual approach used in this chapter Increasing Community demand for Vaccinations Enhacing Access to vaccinations Provider based Interventions Treatment of vaccine preventable diseases POPULATION Attendance in public, private or Joint Healthcare Systems VACCINATION COVERAGE Vaccine preventable disease Morbidity & Mortality Environment Exposure to vaccine preventable disease Tipi di intervento Determinanti Outcome intermedi Reducing exposure Outcome di sanità Pubb Rivisto NON Rivisto

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36 Programma di Sanità Pubblica Promozione e Tutela dell Attivita Fisica della Popolazione

37 Logical framework per l analisi del PSP Promozione e Tutela dell Attivita Fisica della Popolazione L.1055 del Anamnesi/ EO Esami specialistici Previsti (ECG, spirometria Altri esami L.1099 del Ministero Istruzione (limitatamente giochi gioventù) Programmi Educazione Sanitaria Casi Particolari (infortuni) DM Formazione/informazione Accertamenti Sanitari PP e periodici Accertamenti Sanitari c/o Commissione regionale di appello Promozione e Tutela salute Sportivi Agonisti Stimolo a fare Sport Tutela diritti sportivi inidonei Tutela della salute= Evitare sport insalubri Federazioni Sportive Nazionali Assicurazioni Codice di Deontologia medica LEA

38 Analisi della fase: Tutela sanitaria dello sport agonistico Anamnesi/ EO Esami specialistici Previsti (ECG, spirometria Altri esami Casi Particolari (infortuni) Accertamenti Sanitari PP e periodici Tutela della salute= Evitare sport insalubri

39 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Si possono usare dati provenienti da sistemi di sorveglianza sanitaria, da Valutare letteratura il programma scientifica o pertinente, ecc. la policy Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

40 Da: Dossier 1.Qual è la distribuzione delle cause di morte improvvisa (cardiaca) (SCD) tra atleti e non atleti ed esiste un rischio legato all attività sportiva? Le stime fornite dal registro Veneto indicano in 1 caso/anno per abitanti nella fascia d età anni, il peso delle SD, l 86,3% delle quali dovute a cause cardiache. Per dimensionare il problema da un punto di vista quantitativo si tenga conto che nella fascia d età simile (ma non perfettamente coincidente) fornita dai dati ISTAT di mortalità per la regione Veneto (10-34 anni) la mortalità per tutte le cause andava da un valore di 74,5 casi per nel 1980 ad uno di 55,8 nel 1998 e i traumatismi da soli erano responsabili complessivamente di 22 e 16,3 di quei decessi rispettivamente nel 1980 e nel La dimensione del fenomeno è quindi apparentemente modesta, anche limitando l attenzione al sottogruppo d età specifico. Tuttavia si deve considerare che un evento di morte improvvisa in un atleta agonista tocca in modo particolare la sensibilità dell opinione pubblica, se non altro per l idea che chi fa sport agonistico rappresenti in qualche modo l elite fisica di una popolazione. Tra gli atleti gli autori stimavano un incidenza del fenomeno di 2,3 casi per atleti/anno, suggerendo così l esistenza di un incremento di rischio più che doppio per questa categoria.

41 A questo punto siamo in grado di formulare correttamente il quesito al quale rispondere

42 formulazione dei quesiti: Population Intervention Comparisons Outcomes Types of study

43 Esempio di un quesito mal formulato E in grado il PPE* di salvaguardare la salute degli atleti? * Pre-Partecipation Examination

44 Esempio di un quesito mal formulato E in grado il PPE di salvaguardare la salute degli atleti? Esempio di un quesito ben formulato Intervention Outcome Population setting Condition of interest E in grado la visita cardiol. di prevenire la SCD nei giovani atleti agonisti? Anamnesi EO ECG standard HCM AOCA W-P-W ARVD Marfan Syndrome Others Atleti tra i 10/12 e i 35 anni, che si avviano allo sport agonistico per la prima volta o si controllano periodicamente

45 cambiamo scenario (ma il metodo non cambia!)

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48 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Valutare il programma o la policy Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Revisioni Ridefinire il sistematiche problema di letteratura scientifica, metaanalisi, alla luce di letteratura quanto grigia, risk assessment, analisi trovato costi-benefici, ecc.

49 Clin J Sport Med 2004;14(3):

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53 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Scegliere quali azioni intraprendere Predisporre Valutare per il programma arrivare o a decidere un piano circa la policy l opportunità/necessità d azione e di adottare/mantenere metterlo una certa in atto attività all interno del PSP analizzato Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

54 Definire in termini chiari il problema da affrontare Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Diffonderne i risultati o interromperlo Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Scegliere gli Indicatori di output/outcome più adatti per valutare l efficacia dell azione intrapresa Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

55 Definire in termini chiari il problema da affrontare Predisporre una politica di publicizzazione dei risultati ottenuti che consenta di far tesoro dell esperienza offrendola a chiunque altro si trovi ad operare scelte analoghe in circostanze simili. Fare una stima quantitativa dell entità del problema di salute Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l informazione disponibile Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato Uno schema operativo della EBP (adattato da Browson et al. 2003) Diffonderne i risultati o interromperlo Valutare il programma o la policy Predisporre un piano d azione e metterlo in atto Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

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58 quattro indirizzi fondamentali

59 Evaluation Plan

60 g/en/index.html ane.org/

61 Dai Dossier alle Linee- Guida di Sanità Pubblica ( )

62 Progetto CCM Costruzione di un network per la ricerca dell efficacia dei programmi di prevenzione rivolti alla popolazione e la diffusione della cultura scientifica nelle strutture di sanità pubblica Alberto Baldasseroni, Sara Franchi, Claudia Dellisanti Agenzia Regionale di Sanità Toscana

63 Valutazione di nuovi programmi o di attività scarsamente applicate per le quali esistano prove di efficacia, prioritariamente nell ambito di quelli previsti nel Piano Nazionale Prevenzione e nel DPCM 4 Maggio 2007 Guadagnare salute 3 Linee Guida di Sanità Pubblica 1. Lotta alla sedentarietà (inclusa idoneità attività sportiva non agonistica) 2. Interventi di Sanità Pubblica per la sicurezza stradale e visite per il rilascio della patente di guida 3. Interventi contro l iniziazione al fumo di tabacco

64 Lo sviluppo della metodologia I gruppi di lavoro 1. Il Gruppo di Coordinamento o di Ricerca centro di ricerca coordina il lavoro ricerca le evidenze elabora bozze di raccomandazioni 2. Il Panel 8-12 persone carattere tecnico interagisce nella elaborazione raccomandazioni elabora la linea guida 3. Il Gruppo Allargato stakeholders rivede il documento in particolare negli aspetti organizzativi raggiunge il consenso partecipa alla disseminazione

65 Framework logico Quesiti Ricerca evidenze Bozza raccomandazioni Prima bozza LG Le tappe Consenso e gradazione Survey pratiche Implementazione Disseminazione

66 Framework logico Quesiti Ricerca evidenze Bozza raccomandazioni Prima bozza LG Consenso e gradazione GdC Le tappe Survey pratiche Implementazione Disseminazione F. Faggiano Sanit 2008

67 Framework logico Quesiti Ricerca evidenze Bozza raccomandazioni Prima bozza LG Consenso e gradazione Panel Le tappe Survey pratiche Implementazione Disseminazione F. Faggiano Sanit 2008

68 Framework logico Quesiti Ricerca evidenze Bozza raccomandazioni Prima bozza LG Consenso e gradazione GA Le tappe Survey pratiche Implementazione Disseminazione F. Faggiano Sanit 2008

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70 Le revisioni sistematiche della letteratura scientifica

71 Le Revisioni sistematiche in letteratura grigia

72 Letteratura scientifica e grigia Consenso tra esperti Linee-Guida Raccomandazione 1 Raccomandazione 2 Raccomandazione 3 Raccomandazione n Operatori sul campo

73 Letteratura scientifica e grigia Consenso tra esperti Adattamento di raccomandazioni provenienti da LG Internazionali Linee-Guida Locali Raccomandazione 1 Raccomandazione 2 Raccomandazione 3 Raccomandazione n Operatori sul campo

74 Letteratura scientifica e grigia Consenso tra esperti Adattamento di raccomandazioni provenienti da LG Internazionali Linee-Guida (Locali) Raccomandazione 1 Raccomandazione 2 Raccomandazione 3 Raccomandazione n Operatori sul campo

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77 Raccomandazioni per Promuovere l Attività Fisica e Lottare contro la Sedentarietà

78 I tre quesiti 1. Quesito di tipo eziologico: Something should be done! 2. Quesito sul tipo d intervento da fare: This particolar intervention should be implemented. 3. Quesito sull adottabilità dell intervento: - How an intervention should be implemented.

79 I tre quesiti 1. Quesito di tipo eziologico: Something should be done! 2. Quesito sul tipo d intervento da fare: This particolar intervention should be implemented. 3. Quesito sull adottabilità dell intervento: - How an intervention should be implemented.

80 Quesito 1 1. Esiste un problema di salute? Si. Something should be done. Es.1 Lavoro a turni e incremento nel rischio di tumore tra i lavoratori. (IARC Monograph 98, ) Es.2 Lavoro che costringe a mantenere per lungo tempo la posizione seduta (Documento tecnico EBP-ARS Toscana, 2011) Es.3 La silice come sostanza cancerogena Es.4 Le onde elettromagnetiche.

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86 I tre quesiti di Brownson 1. Quesito di tipo eziologico: Something should be done! 2. Quesito sul tipo d intervento da fare: This particolar intervention should be implemented. 3. Quesito sull adottabilità dell intervento: - How an intervention should be implemented.

87 Quesito 2 2. Quali soluzioni sono disponibili? Tra le numerose alternative quali sono maggiormente sostenute da evidenze di efficacia? This particular intervention should be implemented Es.1 Differente organizzazione dei turni (SJWEH, 2009; 35(1):74-79.) Es.2 Are workplace interventions to reduce sitting effective? A systematic review. Prev Med 2010; 51:

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92 La bellezza del mio lavoro sta appunto nell avere a disposizione (1) soldi (2) una certa liberta di manovra (3) un terreno devastatamente vergine e fare alchimia etica per creare un sistema sanitario (mai esistito prima in Afghanistan). Se qualcuno ti dovesse chiedere a cosa serve la EBP digli ben che serve ad esempio a costruire questo sistema sanitario. L ossatura del sistema sanitario Afghano ti piacerebbe in chiave EBP.

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