DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELL ARTRITE REUMATOIDE

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1 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NELL ARTRITE REUMATOIDE Dr.ssa ANNALISA BIANO ASL 2 SAVONESE S.S.D. LABORATORIO DI PATOLOGIA CLINICA P.O. CAIRO MONTENOTTE GRUPPO LIGURE di AUTOIMMUNITA

2 ARTRITE REUMATOIDE: PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHE EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS (ERA) QUADRO INIZIALE DI POLIARTRITE SIMMETRICA CON ESAMI DI LABORATORIO CONTROVERSI: 50-60% SOGGETTI ALL ESORDIO HA LE PROTEINE DELLA FASE ACUTA NELLA NORMA 60% HA IL FATTORE REUMATOIDE NEGATIVO ALL ESORDIO 50% SOGGETTI HA UNA RX NORMALE NECESSITA DI MARCATORI PRECOCI ARTRITE REUMATOIDE: PROBLEMATICHE CLINICO TERAPEUTICHE IL DANNO ARTICOLARE ED IRREVERSIBILE AVVIENE NEI PRIMI 2 ANNI DELLA MALATTIA IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO (CLASSICO O CON FARMACI BIOLOGICI) ENTRO IL SECONDO ANNO DA SIGNIFICATIVI MIGLIORAMENTI NELL OUTCOME A LUNGO TERMINE NECESSITA DI RICONOSCERE PRECOCEMENTE QUEI PAZIENTI CHE SVILUPPERANNO MALATTIA EROSIVA NECESSITA DI DIAGNOSI PRECOCE NECESSITA MARCATORI ALTAMENTI SPECIFICI,PREDITTIVI E PROGNOSTICI DI EVOLUZIONE DELLA MALATTIA

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4 REATTANTI FASE ACUTA VES Test semplice ed economico. Donne e persone anziane tendono ad avere valori superiori alla norma. anemia, macrocitosi, aumento del fibrinogeno (Infezioni, infiammazioni, neoplasie). Policitemia, Ipofibrinogenemia, Ipogammaglobulinemia, Disprotidemia con iperviscosità PCR esecuzione immunoturbidimetrica Presente normalmente nel siero in bassa concentrazione Aumenta poche ore dopo lo stimolo infiammatorio e ritorna presto ai livelli normali Non varia con età e sesso Costituisce un utile Marker clinico per valutare la presenza di un infiammazione a livello articolare, la sua risoluzione e la risposta al trattamento farmacologico. Correla con i criteri soggettivi della severità dell attività di AR (dolore, rigidità e forza di presa). Livelli seriati di PCR mostrano una correlazione significativa con la progressione radiologica in pazienti con early arthritis. Non costituisce un utile indice di attività di malattia nelle connettiviti in generale.

5 FATTORE REUMATOIDE AUTOANTICORPI DI CLASSE IgG, IgA, IgM DIRETTI CONTRO IL FRAMMENTO Fc DELLE IMMUNOGLOBULINE D USO COMUNE E IL DOSAGGIO DEL FR DI CLASSE IgM, STUDI HANNO RIPORTATO CHE IN ASSENZA DI FR IgM E COINVOLTA LA CLASSE IgA CHE POTREBBE RISULTARE MAGGIORMENTE SPECIFICA E PREDITTIVA PER L AR DOSATI CON METODI NEFELOMETRICI STANDARDIZZABILI ED AUTOMATIZZABILI (A DIFFERENZA DELLA WAALER-ROSE ORMAI IN DISUSO POICHE E SEMIQUANTITATIVA) SENSIBILITA DIAGNOSTICA 75-80%, MA FORTEMENTE INFLUENZATA DA PARAMETRI QUALI DURATA E MOMENTO CLINICO DELLA MALATTIA SPECIFICITA BASSA: POSITIVO ANCHE IN ALTRE CONNETTIVITI OLTRE A MALATTIE INFETTIVE E IN UN 15% DI SOGGETTI SANI OLTRE I 60 ANNI IL VALORE PREDITTIVO POSITIVO RISULTA AUMENTATO SOLO SE FR E PRESENTE AD ALTO TITOLO O IN PIU DOSAGGI CONSECUTIVI PAZIENTI SIEROPOSITIVI (FR +) HANNO FORME CLINICHE PIU SEVERE RISPETTO AI SIERONEGATIVI TITOLI PIU ELEVATI SI ASSOCIANO CON PROGNOSI PEGGIORE A LUNGO TERMINE IL FATTORE REUMATOIDE IgA E ASSOCIATO CON FORME PIU SEVERE E RAPIDAMENTE PROGRESSIVE DELL AR VALORE PROGNOSTICO

6 CARATTERISTICHE DEI TEST UTILIZZATI NELLA DIAGNOSTICA PER L AR SENSIBILITÀ % SPECIFICITÀ % note FR Falsi positivi: aumenta in sogg. >65 anni, in connettiviti, malattie virali FR IgA Indicatore più specifico per AR, ma non utilizzato in routine (in early AR SENS. 70%, SPEC. 99%, VPP 95%, VPN 91%) WR Test fino ad ora utilizzato per conferma al FR (più specifico ma semiquantitativo e non standardizzabile) CCP Marker precoce di patologia

7 ANTICORPI ANTI PEPTIDI CITRULLINATI (ACPA) IL TARGET ANTIGENICO SONO GLI EPITOPI CITRULLINATI, PRESENTI IN DIVERSE PROTEINE, GENERATI PER DIGESTIONE ENZIMATICA IN GRADO DI TRASFORMARE RESIDUI DI ARGININA IN CITRULLINA DOSATI CON METODICHE IMMUNOENZIMATICHE QUANTITATIVE (CON SPECIFICITA DIFFERENTI A SECONDA DELL ANTIGENE UTILIZZATO): PROTEINE DI ORIGINE NATURALE (FILAGGRINA, MIELINA ), RICCHE IN ARGININA, NON HANNO UN ALTO NUMERO DI PEPTIDI CITRULLINATI,E INOLTRE NON SONO FACILMENTE DISPONIBILI IN GRAN QUANTITA CON GRADI DI PUREZZA ADEGUATI PEPTITI CITRULLINATI SINTETICI (CCP) SONO FACILMENTE STANDARDIZZATI E PRODOTTI IN LARGA QUANTITA, POSSONO INOLTRE ESSERE CICLIZZATI PER UNA ULTERIORE AUMENTO DEL RICONOSCIMENTO DEGLI EPITOPI I KIT DI SECONDA E TERZA GENERAZIONE UTILIZZANO TUTTI LO STESSO SUBSTRATO ANTIGENICO CON UNA SOVRAPPONIBILITA DI SENSIBILITA E SPECIFICITA

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9 CARATTERISTICHE DEGLI APCA (ANTICORPI ANTI PROTEINE CITRULLINATE) IMPORTANZA NELLA DIAGNOSI SONO PRODOTTI LOCALMENTE NELLE ARTICOLAZIONI INFIAMMATE SONO PRESENTI PRIMA DELLO SVILUPPO DI SINTOMI E PERCIO UTILI NELLE NEGLI ESORDI DI PATOLOGIA DOVE LA DIAGNOSI PUO ANCORA ESSERE INCERTA A DIFFERENZA DEL FATTORE REUMATOIDE NON SONO ASSOCIATI A INFEZIONI DA HCV Meta-analysis: Diagnostic Accuracy of Anti-CCP Antibody and RF for Rheumatoid Arthritis Sens. Anti- CCP 67% RF 69% Ann Intern Med. 2007;146: studi su anticorpi anti-ccp e 50 studi su RF Spec. 95% 85% sensibilità, specificità, e (+) o (-) Likehood Ratios (+) LR (-) LR

10 UTILITA CLINICA DEGLI ANTI CCP IMPORTANZA NELLA PROGNOSI J.VAN VENROOIJ, J.M.HAZES, H. VISSER: NETHERLAND J. MED - NOV 2002, VOL 60 (10) ANTI CCP Estremamente specifici per AR Alto valore prognostico Alto valore predittivo molto utili nella diagnosi precoce sviluppo del danno radiologico piu severo presenti molto precocemente nello sviluppo della malattia (fino a 10 anni prima) VISSER E COLL. : ART. RHEUM 2002 How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis 3 FORME DI AR : AUTOLIMITANTESI PERSISTENTE NON EROSIVA PERSISTENTE EROSIVA ELABORAZIONE DI MODELLO PREDITTIVO PER L ARTRITE REUMATOIDE DOVE GLI ANTI CCP SONO UNA DELLE 7 VARIABILI PER LA FORMA PERSISTENTE EROSIVA

11 IMPORTANZA NELLA PROGNOSI LA PRESENZA DI ACPA E ASSOCIATA ALLO SVILUPPO DI ARTRITE EROSIVA NOTEVOLE POTENZIALITA CLINICA NEL SELEZIONARE I PAZIENTI CON ARTRITE PRECOCE DA SOTTOPORRE A TRATTAMENTI TERAPEUTICI AGGRESSIVI L UTILIZZO COMBINATO IN ASSOCIAZIONE CON IL FR AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE LA SENSIBILITA DIAGNOSTICA (MOLTO UTILE IN QUEL 20% DI AR CON FR NEG) LA PRESENZA DI ACPA FORNISCE INFORMAZIONI RIGUARDO QUALI PAZIENTI AVRANNO LA POSSIBILITA DI SVILUPPARE FORME PERSISTENTI E FORME EROSIVE

12 AUTOANTICORPI ASSOCIATI ALLA POSITIVITÀ PER ANTI CCP ANA RISCONTRATI NEL 50% DI PAZIENTI CON AR, PRESENTI A TITOLO NON ELEVATO E NON ASSOCIATI AD UN PARTICOLARE QUADRO CLINICO NON CORRELANO CON L EVOLUZIONE DELLA MALATTIA UTILE IN PRIMA ISTANZA SOLO PER LA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE TRA AR E ALTRE MAIS DNA SI RISCONTRANO SOLO ED ESCLUSIVAMENTE COME EPIFENOMENO IN SEGUITO A TERAPIE CON FAMACI BIOLOGICI METODICHE IMMUNOENZIMATICHE, DOTATE DI MINOR SPECIFICITA POSSONO RILEVARE POSITIVITA NON SIGNIFICATIVE. ESAME INAPPROPRIATO ANCA PRESENTI PER LO PIU CON POSITIVITA DI TIPO P-NON MPO, CON BASSA SPECIFICITA E DI UTILITA PRATICA SCARSA COMP MARKER DI ATTIVITÀ DEFINISCE LO STADIO FUNZIONALE DEL TESSUTO, MOLECOLA RILASCIATA DURANTE PROCESSI DI DEGRADAZIONE ARTICOLARE MARKER PRECOCE RISPETTO AL RISCONTRO RADIOGRAFICO IN FASE DI DIAGNOSI E UTILE PER DEFINIRE LO STATO DI BASE DEL PAZIENTE

13 LIVELLI DI COMP E LORO UTILITA CLINICA VALORI DI RIFERIMENTO E RISCHIO DI DISTRUZIONE ARTICOLARE: < 12 U/L BASSO RISCHIO U/L RISCHIO CRESCENTE > 15 U/L RISCHIO ELEVATO MARCATORI BIOLOGICI DI DANNO ARTICOLARE, QUALI IL COMP, POSSONO ESSERE USATI IN ALTERNATIVA O IN ASSOCIAZIONE ALLA DIAGNOSTICA DI IMMAGINE PER IL MONITORAGGIO DEGLI EFFETTI FARMACOLOGICI A BREVE E LUNGO TERMINE Livello sierico della COMP (Cartilage Oligomeric Matrix Protein): uso potenziale come marker di progressione del danno articolare nei pazienti con Early Rheumatoid Arthritis I. Fineschi, G. Morozzi, R. De Stefano, F. Nargi, M. Fabbroni, E. Frati, G. Pucci, M. Galeazzi Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologiche, Sezione di Reumatologia, Università degli Studi di Siena

14 Antibodies against cyclic citrullinated peptide (CCP) and levels of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) in very early arthritis: relation to diagnosis and disease activity Authors: Söderlin M.1; Kastbom A.2; Kautiainen H.3; Leirisalo-Repo M.4; Strandberg G.2; Skogh T.2 Source: Scandinavian Journal of Rheumatology, Volume 33, Number 3, May 2004, pp (4) Sixty-nine patients were included. The specificity of the anti-ccp antibody test for RA was 96%, and the sensitivity was 44%. There was a significant difference between the four diagnosis groups in the anti-ccp antibody test, probability (p)<0.001, whereas no significant differences were found concerning COMP. The baseline serum COMP test correlated with age (p=0.0001), joint score for swollen joints (p=0.02), and C-reactive protein (CRP) (p=0.02). Conclusion: This study confirms the high diagnostic specificity of anti-ccp antibodies for rheumatoid arthritis (RA) in a prospective population-based study of very early arthritis. Raised serum COMP levels were common in all diagnosis groups in this series, indicating cartilage involvement in both self-limiting and non-erosive disease.

15 SCENARI POSSIBILI FR NEG / CCP NEG FR POS / CCP NEG FR NEG / CCP POS FR POS / CCP POS DIAGNOSI SIEROLOGICA DI ESCLUSIONE PER AR VERIFICA PER ALTRE EVENTUALI PATOLOGIE POSSIBILE EVIDENZA SIEROLOGICA SENZA MANIFESTAZIONI CLINICHE EVIDENTI ( VERY EARLY AR) DIAGNOSI SIEROLOGICA PER AR ( come reflex test) (come reflex test) DOSAGGIO COMP (*) per valutazione sierologica della degradazione cartilaginea MONITORAGGIO COMP OGNI 6 MESI INDICE DI BASSA, MEDIA, ALTA DEGRADAZIONE CARTILAGINEA ADEGUATO INTERVENTO TERAPEUTICO (*) alti livelli di COMP correlano con forme gravi di malattia. Al momento della diagnosi fornisce dato su iniziale degenerazione articolare, durante la terapia fornisce dati sull efficacia terapeutica. ( DATI CONGRESSO EULAR 2003 E SUCCESSIVI)

16 DATI OGGETTIVI IL DATO QUANTITATIVO DI CCP non esiste a tutt oggi uno standard internazionale di riferimento per il dosaggio degli anticorpi anti CCP Test di ultima generazione hanno linearità di dosaggio differenti e alcune non sovrapponibili i valori strumentali vanno correlati a standard di riferimento interni (se esistenti all interno del kit) o a campioni con valore noto DATI SPECULATIVI La terapia con farmaci biologici influisce sul trend del monitoraggio sul paziente? DATI NON SUFFICIENTI I primi studi condotti in pazienti affetti da AR in trattamento con farmaci biologici hanno dimostrato che nei pazienti ACR-responder i livelli di FR si riducono; i livelli di anti-ccp, dopo un iniziale decremento, ritornano ai valori precedenti l inizio del trattamento o persistono invariati anche dopo 3 anni dalla diagnosi. Altri autori, invece, hanno segnalato una riduzione significativa dei livelli di anti-ccp dopo 34 settimane dall inizio del trattamento e una riduzione variabile dal 25% al 50% solo nel primo anno di malattia.

17 DIFFERENTIAL RESPONSE OF THE RHEUMATOID FACTOR AND ANTICITRULLINATED PROTEIN ANTIBODIES DURING ADALIMUMAB TREATMENT IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS J Rheumatol October (10):1972- In a cohort of 188 consecutive patients with rheumatoid arthritis (RA) treated with adalimumab, baseline IgM-RF and ACPA were determined by ELISA, and compared to levels after 28 weeks of treatment. The relative change of body levels was correlated to the European League Against Rheumatism response criteria and to the change in acute-phase reactants [erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP)]. The decrease in body levels was greater in the group of good responders than in the group of nonresponders [43% vs 7% for IgM-RF (p < ) and 16 vs 4% for ACPA (p = 0.03)]. Conclusion TNF treatment directly influences IgM-RF and ACPA levels, but in those responding to treatment only. The effect on IgM-RF levels and positivity status is greater than on ACPA levels and is associated with the decline in markers of inflammation. These results further emphasize the differential role these autoantibodies may play in RA; IgM-RF as marker of inflammatory activity, and ACPA as qualitatively stable hallmark of RA.

18 IgM-RHEUMATOID FACTOR AND ANTICYCLIC CITRULLINATED PEPTIDE DECREASE BY 50% DURING INTENSIVE TREATMENT IN EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS Ann Rheum Dis 2009;68:

19 S.S.D LA B OR A TOR IO D I P A TOLOGIA C LIN IC A D I C A IR O M ON TEN OTTE ANTICORPI ANTI CCP CCP

20 Grazie per l attenzione!

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