A cura del Nucleo Tecnico Health Technology Assessment (HTA) A.Re.S.S. Piemonte

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2 1. Descrizione della tecnologia Il metodo Tessys (transforaminal endoscopic surgical system) è una procedura chirurgica mini invasiva per il trattamento di ernie discali lombari sintomatiche. Con questo metodo, vengono rimosse le parti erniate del disco intervertebrale attraverso un accesso endoscopico posteriore laterale. Durante la procedura, il paziente in analgesia locale e sedazione (o in anestesia generale), è sdraiato in posizione prona o di lato. Il chirurgo, servendosi di strumentazione specifica, dilata progressivamente e delicatamente l accesso al disco intervebrale, evitando di interferire con la muscolatura circostante o con i tessuti connettivali, sino a rimuovere il tessuto discale erniato attraverso un sottilissimo (pochi millimetri) tubicino di accesso inserito per via transforaminale. Il metodo Tessys è stato sviluppato nei primi anni 2000, con indicazione al trattamento delle ernie discali lombari, previa valutazione diagnostica effettuata tramite immagini CT o RMN e /o radiografie. Solitamente vengono anche effettuate immagini discografiche durante l intervento endoscopico al fine di ottenere ulteriori informazioni sull anatomia specifica della regione da trattare. Al fine dell asportazione del disco erniato, il metodo Tessys prevede un accesso endoscopico laterale, transforaminale, ovvero ottenuto attraverso il forame intervertebrale. L intervento chirurgico richiede circa 45 minuti. L accesso al disco erniato avviene attraverso una tecnica che utilizza tre aghi guida, con cui il chirurgo provvede alla graduale dilatazione dei tessuti molli, senza danni ai muscoli e nervi circostanti e con il costante utilizzo di immagini radiografiche. Possibili vantaggi del trattamento endoscopico: Accesso chirurgico mini invasivo: probabile riduzione del rischio di sanguinamento, di infezioni e danno nervoso; Riduzione del dolore post operatorio Riduzione del periodo di ricovero Non richiesta l anestesia generale: riduzione dei rischi di danno ai nervi, di trombosi e stress cardiaco. Svantaggi del trattamento endoscopico Learning curve più difficoltosa rispetto alla chirurgia tradizionale; Costo degli strumenti e della tecnologia; Non possibile in caso di: deformazioni anatomiche importanti, spondilolistesi, stenosi dorsale del canale spinale, cresta iliaca deformata per ernie discali a livello di L5-S1. 38

3 2. Inquadramento clinico della patologia di riferimento Per ernia del disco s intende la migrazione del nucleo polposo intervertebrale attraverso le fibre dell anulus e la sua eventuale fuoriuscita migrazione attraverso di esse. La migrazione del nucleo polposo comporta sia una compressione meccanica delle strutture nervose adiacenti sia una reazione infiammatoria con liberazione di vari fattori biochimici (prostraglandine, leucotrieni,etc.). CLASSIFICAZIONE Le ernie del disco lombari vengono distinte in base a: livello del disco il cui nucleo è erniato (ad es. L4-L5), posizione dell ernia all interno del canale vertebrale (mediana = centrale, paramediana = lievemente spostata verso un lato etc.), fuoriuscita dai limiti dell anulus (espulsa) o meno (contenuta), rottura del legamento longitudinale posteriore migrazione in senso caudale (il basso) o craniale (l'alto). Le ernie del disco del livello L4-L5 ed L5-S1 sono di gran lunga le ernie più comuni. Viene definita mediana un ernia sita centralmente all interno del canale vertebrale, paramediana un ernia che risulta all interno del canale vertebrale ma spostata più lateralmente fino all origine del forame intervertebrale, intraforaminale un ernia che occupa il forame intervertebrale e extraforaminale un ernia al di fuori del forame intervertebrale L ernia contenuta è la forma più tipica con una migrazione del nucleo polposo arrestata dalle lamelle anulari più esterne che non vengono perforate. L ernia discale viene definita espulsa quando il nucleo polposo interrompe completamente l anulus e lo oltrepassa. Se l ernia non oltrepassa il legamento longitudinale posteriore si parla di ernia sottolegamentosa. Se lacera il legamento longitudinale ma rimane in gran parte sotto il legamento longitudinale posteriore si parla di ernia translegamentosa (infralegamentosa). Se oltrepassa completamente il legamento, penetrando completamente nel canale vertebrale, si parla di ernia retrolegamentosa. La migrazione di un ernia del disco lombare è un evento frequente. Il frammento di disco espulso può migrare in diverse direzioni. Più frequentemente la migrazione avviene in senso caudale (il basso). La migrazioni in senso prossimale (ernia espulsa risalita) può essere responsabile di severe sindromi neurologiche. La migrazione può avvenire anche attorno al sacco durale portando l ernia a contatto con il legamento giallo (ernia retrodurale o migrata posteriormente). La migrazione attraverso il sacco durale all'interno del quale giacciono le strutture nervose (ernia intradurale) è rarissima. La posizione assunta dall ernia all interno dello speco vertebrale ha un grande significato clinico perché determina sia il quadro di presentazione della patologia, sia l eventuale approccio 39

4 chirurgico. Un ernia laterale (intraforaminale o extraforaminale) comprime la radice emergente dal livello del disco erniato. Un ernia centrale (mediana) può comprimere radici che emergeranno da livelli sottostanti il disco erniato(vedi figura sotto). Inoltre le ernie del disco laterali (intraextraforaminali) spesso necessitano di un approccio chirurgico molto più laterale attraverso lo spazio tra i processi trasversi. I SEGNI E SINTOMI DELL ERNIA DEL DISCO La presentazione clinica dell ernia discale varia a seconda del tipo di ernia. Spesso la sintomatologia è eclatante con quadri clinici che permettono non solo la diagnosi clinica di ernia discale ma anche la sua esatta localizzazione. Non di rado la clinica è più subdola e forviante e spesso, in questi casi, l ernia del disco è solo una componente di una patologia più complessa. Molto raramente un ernia del disco lombare rappresenta un urgenza clinica tale da dover ricorrere velocemente all intervento di erniectomia. Talvolta viene riferito un momento preciso in cui i sintomi sono iniziati, ma non è una regola assoluta. Non sempre inoltre viene riferito un particolare movimento causativo quale uno sforzo in flessione del rachide o semplicemente un movimento repentino dello stesso dalla posizione di riposo. DOLORE Il paziente affetto da ernia discale lombare lamenta una lomboischialgia (lombosciatalgia) (L4-L5, L5-S1) o una lombocruralgia (L2-L3, L3-L4) monolaterale. Sebbene sia possibile un coinvolgimento bilaterale (ad es. ernie discali mediane voluminose) questa evenienza è piuttosto rara. Alcuni pazienti lamentano solo dolore cruralgico o ischialgico e non riferiscono una componente lombalgica se non come una sensazione di indolenzimento o contrattura. Per ischialgia, o sciatalgia, si intende un dolore irradiato all arto inferiore lungo il decorso sensitivo del nervo sciatico composto dalle radici L4 (in parte), L5 e S1. Per cruralgia s intende un dolore irradiato alla coscia anteriore o anteromediale fino al ginocchio (L2, L3, parte di L4). Il dolore ischialgico o cruralgico può essere riferito come un irradiazione continua a partenza dal rachide lombare lungo il dermatomero della radice interessata o come dolore insulare e cioè localizzato in un area circoscritta senza continuità spaziale con il rachide lombare. Talvolta viene riferita la sola lombalgia. Questo è il caso di ernie discali contenute o sottolegamentose mediane o paramediane in cui non vi è un coinvolgimento delle strutture radicolari. Il dolore sarebbe quindi di origine puramente legamentosa (dissecazione e scollamento del legamento longitudinale posteriore) o anulare(rottura dell anulus). La lombalgia rappresenta talvolta l esordio clinico della 40

5 patologia a cui segue la radicolalgia. La lombalgia viene riferita più spesso ai livelli più bassi del rachide lombare anche quando il nucleo erniato appartiene a livelli lombari più prossimali. Il dolore è generalmente accentuato dai movimenti del rachide (flessione soprattutto), dai colpi di tosse, dallo starnutire, dal ponzare e dalla manovra di Valsalva. Un altra presentazione possibile è la cosiddetta sciatica paralizzante in cui il segno prevalente è la difficoltà a deambulare a causa dell invalidante deficit muscolare. Infine la sintomatologia può esordire con una sindrome della cauda equina e cioè un coinvolgimento multiradicolare associato a gravi compromissioni neurologiche sfinteriche (incapacità a trattanere urine e feci) e la classica anestesia a sella. Atteggiamenti antalgici Una postura antalgica (al fine di evitare il dolore) è spesso riscontrabile, soprattutto nella fase acuta della patologia. Talvolta il paziente è obbligato a letto con anche e ginocchia flesse allo scopo di detendere le strutture nervose. Il rachide lombare può perdere la fisiologica lordosi e può essere presente una impossibilità alla deambulazione eretta. La scoliosi da contrattura della muscolatura paravertebrale lombare ha lo scopo di decomprimere le strutture nervose a contatto con l ernia. La convessità della curva dipende dalla posizione, mediale o laterale, dell ernia rispetto alla radice nervosa compressa. DEFICIT NEUROLOGICI MOTORI E SENSITIVI L ernia del disco può comprimere a tal punto le strutture nervose da provocare un deficit della sensibilità cutanea o un deficit muscolare. Il deficit muscolare può variare da una semplice ipostenia (mancanza di forza) di un singolo muscolo dell arto inferiore ad una paralisi completa di più muscoli. CLASSIFICAZIONE DEL DEFICIT MUSCOLARE Grado Descrizione 0 Paralisi completa (Plegia) 1 Contrazione visibile o palpabile Contrazione efficace solo in assenza di 2 gravità 3 Contrazione efficace anche contro gravità Contrazione efficace contro minima 4 resistenza 5 Contrazione efficace contro resistenza 41

6 Spesso al deficit muscolare si associa un deficit neurologico sensitivo a livello del dermatomero della radice interessata dall ernia. Come è noto, esiste una corrispondenza anatomica e funzionale tra determinate radici nervose, singoli muscoli, zone di alterata sensibilità cutanea e dolore irradiato. Le regole che caratterizzano la distribuzione nervosa metamerica e dermatomerica all arto inferiore sono complesse a causa di una fitta rete anastomotica (di interconnessione) che le strutture nervose subiscono prima di dar luogo alle terminazioni periferiche. E possibile una certa variabilità interpersonale. Di fatto ogni muscolo dell arto inferiore è innervato da più di una radice lombare sebbene sia sempre riconoscibile una radice prevalente. Questo fenomeno influenza maggiormente i muscoli più piccoli in cui una compressione della radice prevalente comporta una paralisi completa del muscolo. E quindi possibile risalire con grande probabilità alla radice nervosa compressa analizzando la forza dei singoli muscoli dell arto inferiore. La sensibilità cutanea dell arto inferiore, come è stato detto, viene anch essa alterata dalla compressione delle strutture nervose. Varie distribuzioni dermatomeriche sono state descritte negli anni. L alterazione della sensibilità cutanea può comportare aree di anestesia(nessuna sensazione al tatto), di ipoestesia(poca sensazione al tatto), di parestesia(formicolio) o di disestesia (sensazione irradiata di dolore urente-pungiforme alla palpazione delle zone cutanee di alterata sensibilità). ESAMI DIAGNOSTICI Studi epidemiologici hanno dimostrato che più dell 80% della popolazione adulta ha sofferto di lombalgia acuta almeno una volta. La percentuale dei pazienti affetti da lomboischialgia è sicuramente minore ma sempre cospicua. Nel caso di un ernia del disco lombare sintomatica il quadro clinico che ci si aspetta è una lomboischialgia o una lombocruralgia. Una lombalgia pura nel tempo, senza interessamento radicolare, ha un iter diagnostico diverso. In primis, il paziente deve essere scrupolosamente interrogato e visitato anche quando il quadro clinico è eclatante escludendo, se possibile, le patologie non a carico del rachide lombosacrale. Questo passaggio è fondamentale al fine di non perdere di vista patologie rare, ma clinicamente gravi, che richiedono un trattamento ed una diagnosi tempestiva. L esame iniziale da cui non si può prescindere è una radiografia del rachide lombosacrale nelle proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) a cui può far seguito uno studio funzionale o dinamica (flessione e estensione del rachide) in proiezione laterale. Ovviamente le radiografie in proiezione dinamica non devono essere eseguite in presenza di una contrattura lombare, spesso presente nella fase acuta di presentazione clinica. Com è noto una radiografia del rachide lombosacrale non è in grado di evidenziare un ernia del disco ma permette di valutare il rachide lombare nel suo insieme, di escludere patologie osteolegamentose di altra natura e, non ultimo, di indirizzare all esame di secondo livello (TAC, RMN etc.) più appropriato. 42

7 L esame principale da eseguire nel sospetto di un ernia del disco(sindrome lomboradicolare, non deficit o deficit mono o biradicolare) è oggi, la Risonanza magnetica. La risonanza magnetica nucleare (RMN) ha il grande vantaggio di poter fare una valutazione qualitativa delle strutture rachidee, disco compreso e di poter visualizzare ampi tratti di rachide contemporaneamente. Inoltre non crea radiazioni ed è quindi oggi preferibile. La tomografia assiale computerizzata (TAC) del rachide lombosacrale è oggi meno utilizzato sebbene sia un esame sensibile e specifico a disposizione del clinico nella valutazione di un ernia discale. Un importante considerazione riguarda il livello da esaminare con la TAC. Spesso vengono esaminati di routine solo gli spazi da L3 a S1. Sebbene uno studio così condotto comprenda la maggior parte delle ernie discali lombari, non bisogna dimenticarsi di specificare il livello da esaminare nel caso di lombocruralgie o situazioni cliniche particolari. La diagnosi di lesione della radice nervosa è più sicura quando la storia, l'esame, risultati di imaging, e la EMG sono concordanti. La correlazione tra CT e EMG per la localizzazione di lesioni radice del nervo è tra il 65 e il 73%. Fino a un terzo degli adulti asintomatici hanno una sporgenza del disco lombare rilevata da TC o la risonanza magnetica. TERAPIA CONSERVATIVA DELL ERNIA DEL DISCO La prognosi per la lombalgia acuta con radicolopatia a causa di un'ernia del disco (sciatica) è generalmente favorevole, con la maggior parte dei pazienti che dimostrano un sostanziale miglioramento in pochi mesi. Studi di imaging suggeriscono la regressione spontanea della porzione ernia del disco in due terzi dei pazienti oltre i 6 mesi. Tuttavia, ci sono diverse opzioni di trattamento importante per fornire sollievo dei sintomi, mentre questo processo di guarigione naturale si svolge. Il primo approccio terapeutico ad un ernia del disco del rachide lombare è conservativo. Fanno eccezione la sindrome della cauda e ernie molto voluminose con importanti deficit radicolari. La scelta del trattamento conservativo varia in base all entità e alla durata del quadro clinico. Il trattamento conservativo comprende il riposo, l utilizzo di un tutore (busto), la terapia farmacologia in fase acuta, il nuoto, gli esercizi fisici, la terapia manuale e la terapia con agenti fisici nel proseguo. A parte, si possono considerare l agopuntura e le terapie infiltrative. Studi randomizzati suggeriscono che il riposo a letto è inefficace nel trattamento della sciatalgia così come per il mal di schiena senza sciatalgia. Paracetamolo e FANS sono appropriati per alleviare il dolore, anche se un forte dolore può richiedere brevi cicli di analgesici oppioidi. Iniezioni epidurali di glucocorticoidi hanno un ruolo nel fornire sollievo temporaneo dei sintomi sciatalgici per causa di una ernia del disco Anche se i risultati dei trial randomizzati sono discordanti, sembra esserci qualche generale beneficio a breve termine nell uso dei glucocorticoidi per alleviare il dolore sciatico. Tuttavia, non sembra essere un beneficio in termini di riduzione del rischio di successivi interventi chirurgici. 43

8 INDICAZIONI CHIRURGICHE La decisione di asportare chirurgicamente un ernia del disco che comprime una radice nervosa ha lo scopo di risolvere in modo acuto la sintomatologia del paziente. La chirurgia è un'opzione importante per i pazienti che hanno dolore radicolare invalidante, nonostante una terapia conservativa ottimale. La sciatica è forse la ragione più comune per raccomandare la chirurgia della colonna vertebrale. Poiché i pazienti con ernia del disco e sciatica generalmente hanno esperienza di rapido miglioramento nel giro di poche settimane con intervento conservativo, gli esperti non raccomandano un intervento chirurgico a meno che il paziente non sia stato sottoposto per almeno 6-8 settimane a trattamento non chirurgico adeguato. Per i pazienti che non sono migliorati con terapia conservativa, gli studi randomizzati indicano che, rispetto al trattamento non chirurgico, i risultati della chirurgia determinano un più rapido sollievo dal dolore. Inoltre dopo i primi due di follow-up, i pazienti affetti da sciatica, trattati con intervento chirurgi hanno un più spiccato miglioramento funzionale ed un miglior controllo del dolore. Rispetto all intervento chirurgico, se non in casi di urgenza, le preferenze del paziente devono avere un peso rilevante nel processo decisionale. Alcuni pazienti desiderano che il sollievo dal dolore sia il più rapido possibile e trovano i rischi chirurgici accettabili; Altri saranno più avversi al rischio e più tolleranti ai sintomi: si potrà optare dunque per una sorveglianza attiva del caso. Le indicazioni all intervento di erniectomia possono essere assolute (necessarietà dell intervento) o relative. Indicazione assoluta è la presenza di un deficit neurologico a carico di più radici (es. sindrome della cauda in caso di grosse ernie migrate) o carico di una sola radice (es. deficit completo della stenia degli estensori del piede). In tali casi la decompressione eseguita il più precocemente possibile porta ad una risoluzione almeno parziale del deficit neurologico in una buona percentuale di pazienti. Fra le indicazioni relative il quadro algico o la presenza di patologie associate. Il dolore dell ernia del disco è spesso mal sopportato da paziente. Se il dolore risponde poco alla terapia di supporto (antinfiammatori, analgesici, etc.) è il paziente stesso che richiede l intervento. In questo caso l indicazione chirurgica viene discussa con chiarezza, illustrando al paziente il rapporto rischibeneficio dell intervento. Paradossalmente un paziente con un deficit neurologico severo e duraturo ma in assenza di un quadro algico importante, può non accettare la necessità di un intervento. Il trattamento dell'ernia deve essere comunque valutato singolarmente a causa delle diverse presentazioni cliniche e delle diverse tipologie di pazienti colpiti da questa fastidiosa patologia. Oggi esistono almeno tre metodi per asportare chirurgicamente un ernia del disco lombare: Discectomia Microdiscectomia Discectomia video assistita 44

9 La discectomia, è oggigiorno un intervento estremamente risparmioso delle strutture nobili del rachide lombare. La microdiscectomia è essenzialmente lo stesso intervento condotto con l utilizzo del microscopio. Il microscopio chirurgico offre tre vantaggi: una migliore luce a livello del campo chirurgico, la possibilità di un aiuto attivo da parte del chirurgo assistente e una visione ingrandita del campo chirurgico. Tutto ciò riduce l estensione della cicatrice chirurgica. Le tecniche video assistite riducono ulteriormente l incisione cutanea grazie a delle sonde cannulate all interno delle quali agiscono degli strumenti dedicati. Se l ernia è adiacente al disco la sua rimozione comporterà una minima asportazione di strutture osteolegamentose. Nel caso l ernia sia migrata lontana dal disco è inevitabile un maggior sacrificio di queste strutture. Utilizzando il microscopio è possibile asportare il tessuto osseo senza aumentare l incisione di cute e muscoli sacrificando però allo stesso modo le strutture osteolegamentose. Analogo discorso per la discectomia videoassistita. In sintesi è l esperienza e la perizia dell operatore a fare la differenza più che una delle tecniche descritte. Lo stesso operatore potrà di volta in volta scegliere la tecnica che meglio si addice al paziente in questione. COMPLICAZIONI DELLA DISCECTOMIA Le recidive avvengono in circa il 3%-8% dei pazienti. Le complicanze dell intervento di erniectomia possono essere considerate come acute e croniche. In realtà si tratta di un intervento che, in mani esperte, ha una piccola percentuale di complicazioni. Tra le complicazioni acute sono da ricordare: Persistenza del dolore sciatalgico o cruralgico Discite (infezione localizzata a livello del disco intervertebrale) Deficit neurologici aggiuntivi. Ematoma post-chirurgico. Lesione dei grossi vasi anteriori (la più rara ma la più temibile) Tra le complicazioni croniche sono da ricordare: La sindrome post-erniectomia è sicuramente la più frequente (failed bask sindrome). Si tratta di una lombalgia cronica che compare di solito dopo mesi o anni dall intervento o dall esordio della sintomatologia. La maggior parte delle lombalgie post-ernia (post-erniectomia) sono riconducibili a fenomeni degenerativi di cui l ernia ha rappresentato semplicemente l inizio e alla comparsa di una reazione cicatriziale perinervosa associata però a una ulteriore degenerazione discale o a recidiva dell'ernia. 45

10 3. Quesito di ricerca e dimensioni P I C O Pazienti affetti da ernia discale lombare sintomatica Transforaminal endoscopic surgical access for lumbar disc herniation microdiscectomia Riduzione del dolore, qualità della vita 4. Ricerca preliminare della letteratura La ricerca della letteratura sull argomento è stata effettuata in data 6 dicembre 2011 sui seguenti database: LETTERATURA SECONDARIA parole chiave: transforaminal (lumbar disc herniation, endoscope surgery, minimally invasive surgery) CRD: 1. DePalma M J, Bhargava A, Slipman C W. A critical appraisal of the evidence for selective nerve root injection in the treatment of lumbosacral radiculopathy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation (7; Abdi S, Datta S, Trescot A M, Schultz D M, Adlaka R, Atluri S L, Smith H S, Manchikanti L. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician (1): Carreon LY, Glassman SD, Howard J. Fusion and nonsurgical treatment for symptomatic lumbar degenerative disease: a systematic review of Oswestry Disability Index and MOS Short Form-36 outcomes. Spine Journal (5): Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Smith HS. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Physician (1): Han X, Zhu Y, Cui C, Wu Y. A meta-analysis of circumferential fusion versus instrumented posterolateral fusion in the lumbar spine. Spine (17): E618-E

11 6. Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, Peul W, van Royen B, van Tulder M. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal (2): Wu RH, Fraser JF, Hartl R. Minimal access versus open transforaminal lumbar interbody fusion: meta-analysis of fusion rates. Spine (26): Benny B, Azari P. The efficacy of lumbosacral transforaminal epidural steroid injections: a comprehensive literature review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation (2): Whitecloud T S, Roesch W W, Ricciardi J E. Transforaminal interbody fusion versus anterior-posterior interbody fusion of the lumbar spine: a financial analysis. Journal of Spinal Disorders (2): Institute for Clinical Systems Improvement. Fluoroscopically guided transforaminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain. Bloomington MN: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Institute for Clinical Systems Improvement. Fluoroscopically guided transforaminal epidural steroid injections for lumbar radicular pain. Bloomington MN: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Lansdale, PA: HAYES, Inc. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MITLIF) for treatment of lumbar disc disease. HAYES, Inc EUROSCAN: nessun risultato COCHRANE LIBRARY: Titoli sovrapponibili a quelli scaturiti dal database del Centre for Reviews and Dissemination. 4.1 Letteratura inclusa Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, Peul W, van Royen B, van Tulder M. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal (2):

12 5. Risultati L unico documento di letteratura secondaria ad oggi pubblicato è una recente metanalisi, che ha preso in considerazione le pubblicazioni inerenti il trattamento endoscopico transforaminale delle ernie lombari sino al maggio Sono stati reperiti in totale 7 trial controllati non randomizzati, un solo trial clinico randomizzato e controllato e 31 studi osservazionali. Gli studi presentano eterogeneità inerenti la selezione dei pazienti sottoposti all intervento endoscopico, le indicazioni all intervento, le tecniche chirurgiche, il periodo di follow up e le misure di outcome. La qualità metodologica degli studi è bassa. Gli otto trial esistenti non hanno riportato alcuna differenza statisticamente significativa trai due gruppi trattati rispettivamente con approccio endoscopico e con microdiscectomia per quanto concerne: dolore alle gambe, miglioramento globale, tasso di re intervento e tasso di complicanze. Esistono anche dati emergenti che sottolineano l importanza delle competenze acquisite dagli operatori sul tasso di successo dell intervento (learning curve). 6. Costi Costo previsto dalla struttura richiedente per l acquisto dello strumentario necessario: Euro 7. Contesto regionale Per avere una prima panoramica dell importanza della patologia in oggetto e dell impatto dei costi relativi sul servizio sanitario regionale, si è proceduto all analisi dei flussi SDO regionali relativi all anno Ci si è soffermati sugli interventi chirurgici eseguiti per il trattamento delle ernie del disco lombari, ricercando i seguenti codici SDO di diagnosi e trattamento principali: ERNIA DEL DISCO INTERVERTEBRALE LOMBARE SENZA MIELOPATIA DEGENERAZIONE DEL DISCO INTERVERTEBRALE LOMBARE O LOMBOSACRALE ASPORTAZIONE DI DISCO INTERVERTEBRALE ALTRA DISTRUZIONE DI DISCO INTERVERTEBRALE 48

13 Tab 1 Diagnosi principale di dimissione All Codice intervento principale ERNIA DEL DISCO INTERVERTEBRALE LOMBARE SENZA MIELOPATIA DEGENERAZIONE DEL DISCO INTERVERTEBRALE LOMBARE O LOMBOSACRALE ASPORTAZIONE DI DISCO INTERVERTEBRALE ARTRODESI LOMBARE E LOMBOSACRALE, CON APPROCCIO POSTERIORE ALTRA DISTRUZIONE DI DISCO INTERVERTEBRALE ALTRI INTERVENTI E PROCEDURE All La tabella 1 mostra che su un totale di 2221 SDO regionali che hanno come diagnosi principale una patologia del disco intervertebrale lombare, 1314 pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico tradizionale per asportazione del disco, mentre 42 casi sono stati trattati per via percutanea. Nella Tabella 2 è possibile osservare presso quali strutture vengono eseguiti gli interventi chirurgici principali per il trattamento delle ernie discali lombari. 49

14 Tab 2 Codice intervento principale All Istituto di cura AZIENDA OSPEDALIERA MAGGIORE DELLA CARITA'-NOVARA CENTRO TRAUMATOLOGICO ORTOPEDICO-TORINO OSPEDALE SS. ANTONIO E BIAGIO-ALESSANDRIA OSPEDALE S.GIOV.BATTISTA MOLINETTE-TORINO AZIENDA OSPEDALIERA S.CROCE E CARLE-CUNEO CASA DI CURA EPOREDIESE-IVREA OSPEDALE TORINO NORD S. GIOVANNI BOSCO- TORINO CASA DI CURA S. GAUDENZIO-NOVARA CASA DI CURA CELLINI- TORINO CENTRO ORTOPEDICO DI QUADRANTE-OMEGNA CASA DI CURA VILLA MARIA PIA-TORINO CIOV-OSP. EVANGELICO VALDESE-TORINO OSPEDALE DEGLI INFERMI-BIELLA CASA DI CURA SALUS- ALESSANDRIA CASA DI CURA CITTA' DI BRA AZIENDA OSPEDALIERA S.LUIGI-ORBASSANO 8051 ASPORTAZIONE 8108 DI DISCO ARTRODESI LOMBARE E INTERVERTEBRALE LOMBOSACRALE, CON APPROCCIO POSTERIORE 8059 ALTRA DISTRUZIONE DI DISCO INTERVERTEBRALE

15 OSPEDALE CIVILE DI SALUZZO CASA DI CURA LA VIALARDA-BIELLA CASA DI CURA FORNACA DI SESSANT-TORINO OSPEDALE MAGGIORE CHIERI OSPEDALE MAURIZIANO UMBERTO I -TORINO OSPEDALE MAGGIORE SS.ANNUNZIATA- SAVIGLIANO OSPEDALE CIVICO DI S.LAZZARO-ALBA OSPEDALE CIVILE-ASTI PRESIDIO GRADENIGO TORINO IST.CHIR.ORTOP.REGINA MARIA ADELAIDE-TORINO CASA DI CURA S. ANNA- CASALE M.TO OSPEDALE SANTO SPIRITO-BRA CASA DI CURA SUORE DOMENICANE-TORINO OSPEDALE DEGLI INFERMI-RIVOLI OSPEDALE CIVICO CHIVASSO PRESIDIO COTTOLENGO - TORINO All

16 8. Conclusioni e raccomandazioni Non esistono dunque ad oggi evidenze di efficacia tali da supportare o rifiutare definitivamente l uso dell approccio endoscopico per il trattamento delle ernie discali. Sono necessari dati supportati da studi RCT con adeguato periodo di follow up. A tal proposito perciò, risulta consigliabile limitare l uso di questa tecnologia presso un solo centro regionale, al quale dovrebbero afferire tutti i pazienti affetti da ernie discali lombari, eligibili per il trattamento endoscopico. Si raccomanda la raccolta dei dati attraverso un apposito registro e la predisposizione di un adeguato consenso informato per i pazienti, da sottoporre eventualmente al comitato etico competente. 52

17 Bibliografia Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, Peul W, van Royen B, van Tulder M. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal (2):