BRONCHIOLITE: PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO. Sara Sternardi, Fabrizio Franceschini
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1 BRONCHIOLITE: PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Sara Sternardi, Fabrizio Franceschini SOD Pediatria a indirizzo pneumo-endocrino-immuno-infettivologico Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti, Ancona Definizione Malattia respiratoria acuta causata da un infezione virale che determina una ostruzione delle vie aeree periferiche in bambini <12 mesi. Etiologia Virus Respiratorio Sinciziale (70%) Virus Parainfluenzale, Virus Influenza A, Adenovirus, Rhinovirus, Herpesvirus, Chlamydia Trachomatis, Chlamydia Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae Quando sospettare una bronchiolite? Nati a termine Febbre Tachipnea Tosse/coriza Rantoli diffusi Whezing Agitazione Otite media Prematuri Afebbrile Apnea Solo tosse Rantoli scarsi o assenti Wheezing poco comune Letargia Otite rara Criteri per l ospedalizzazione La decisione sulla necessità di ospedalizzare un bambino con bronchiolite va valutata individualmente caso per caso. I seguenti elementi possono giustificare l ospedalizzazione: fattori di rischio per bronchiolite grave, forma clinica di entità moderata-grave, disidratazione, introduzione di liquidi inferiore al 50% del normale nelle ultime 24 ore, apnee, SaO2 inferiore a 94%. La determinazione della SaO2 non può costituire l unico elemento per decidere l ospedalizzazione. Work-up diagnostico Valutazione anamnestica Condizioni di base (vedi fattori di rischio). Tempo di esordio: poiché generalmente la bronchiolite ha una evoluzione progressiva nelle prime h, è importante conoscere la fase della malattia per prevederne l evoluzione. Capacità di alimentarsi: un introito alimentare <50% del normale correla con SaO2 <95%. Febbre: è solitamente presente nei primi giorni; se 38,5 C per oltre 3 giorni in un bambino di età inferiore a 60 giorni, sospettare una concomitante infezione batterica. Apnee: rappresentano un fattore di rischio clinico. Sono più frequenti in bambini di età <2 settimane, peso neonatale <2.5 Kg, FR <30 o >70 atti/min, SaO2 <90%. 1
2 Valutazione clinica Deve essere effettuata al momento del ricovero e ripetuta con una frequenza variabile in base alla gravità della forma clinica. Valutare i seguenti elementi: Stato generale: colorito, reattività, stato di idratazione, temperatura corporea, apnee. Parametri cardio-respiratori: FR, FC, PA. Obiettività toracica: entità del distress respiratorio, sibili, crepitazioni, eventuali asimmetrie del reperto ascoltatorio, uso della muscolatura accessoria. Segni di infezione in altre sedi. Esami strumentali Esami ematochimici: sono generalmente effettuati di routine durante il ricovero. Il controllo regolare di elettroliti e azotemia può essere utile in caso di disidratazione. La iponatriemia può essere espressione di inappropriata secrezione di ADH ed è correlata a un maggiore rischio di ventilazione meccanica, ricovero prolungato e mortalità. Pulsossimetria: da effettuare sempre, meglio se dopo aspirazione delle secrezioni nasali. Preferire il rilevamento intermittente al fine di evitare erronee interpretazioni legate al movimento del bambino. I risultati vanno valutati criticamente sulla base dei dati clinici. Emogasanalisi: non raccomanda di routine. Da prevedere in caso di FR >60 atti/min, SaO2 <90%, peggioramento clinico (necessità di valutare i gas ematici per eventuale trasferimento in Terapia Intensiva). Radiografia del torace: non raccomandata di routine. Da prevedere in caso di dubbio diagnostico, patologie serie concomitanti, reperto asimmetrico all auscultazione del torace, quadro clinico atipico, TC >38 C da almeno 3 giorni. Esami batteriologici: non raccomandati di routine. La emocoltura e l urinocoltura sono raccomandate in pazienti di età inferiore a 60 giorni con febbre persistente 38,5 C e indici di flogosi alterati; la liquorcoltura non è generalmente necessaria in quanto l eventualità di una meningite è rara. Test virologici (ricerca diretta dell antigene VRS o identificazione dei virus tramite real-time PCR): non raccomandati di routine. L identificazione del VRS ha comunque ridotto la durata dei ricoveri, l esecuzione di esami colturali e l utilizzo di antibiotici. La modalità di prelievo più attendibile è l aspirato naso-faringeo (il semplice tampone nasale comporta maggiori falsi negativi). Sierologia anticorpale per VRS: non raccomandata (sieroconversione tardiva nei bambini < 12 mesi). Comportamento in fase di ricovero Isolamento 2
3 Preferibile, ma non strettamente necessario se vengono adottate attente misure igieniche (es. lavaggio delle mani, pulizia delle superfici con alcool, materiale monouso, ecc ). Pazienti con bronchiolite possono essere raggruppati. Monitoraggio clinico e strumentale Da prevedere secondo modalità variabili in base alla gravità della forma clinica. Terapia A. Interventi di supporto Rappresentano un elemento cardine nel trattamento della bronchiolite, visto il ruolo modesto dei farmaci nel migliorare la sintomatologia clinica e nel ridurre i tempi di ricovero. Alimentazione Continuare l allattamento e l alimentazione in atto, lasciando libero il paziente di alimentarsi a suo piacimento. Preferire pasti piccoli e frequenti. Fluidi Garantire il fabbisogno idrico giornaliero, oltre le perdite dovute alla iperventilazione e alla febbre. Utilizzare la via endovenosa o il sondino naso-gastrico: non esistono differenze di esiti tra le due modalità di infusione di liquidi. Supporto respiratorio - Aspirazione nasale Una delicata aspirazione può essere utile per rimuovere le secrezioni e migliorare l ostruzione nasale - Ossigeno Da somministrare con cannule nasali (preferibili alla maschera) se SaO2 <92-94%. L ossigeno può essere sospeso se SaO2 94% per un tempo superiore a 4 ore, in presenza di un miglioramento stabile delle condizioni cliniche e di una normale alimentazione. - Ossigeno ad alti flussi Può essere previsto in ambiente idoneo (vedi dopo). - Heliox Può essere utilizzato in terapia intensiva in pazienti selezionati (vedi dopo). - Ventilazione meccanica In terapia intensiva - Fisioterapia Non raccomandata B. Farmaci Broncodilatatori (salbutamolo, ipratropium bromuro) Non raccomandati. Il modesto miglioramento clinico e della SaO2 osservati in qualche studio sono controbilanciati dal rischio di significativa tachicardia. Adrenalina Non raccomandata nei pazienti ricoverati. Possibile efficacia (modesta riduzione dei ricoveri) se somministrata per aerosol in Pronto Soccorso. Corticosteroidi Non raccomandati, sia in forma sistemica che inalatoria. Soluzione salina ipertonica Può essere utilizzata alla concentrazione 3% (3 ml da nebulizzare con mascherina x 4 volte al giorno nelle prime ore). Antileucotrieni Non raccomandati. Antibiotici Non raccomandati di routine. Possono essere previsti in caso di sospetta infezione batterica concomitante e/o in pazienti con patologia grave associata. Antivirali 3
4 Non raccomandati. Altri (caffeina, aminofillina, DNase) Non raccomandati. Trasferimento in terapia intensiva Va considerato nei seguenti casi: Condizioni generali gravi Insufficienza respiratoria Apnee con desaturazione Criteri per la dimissione Vanno valutati individualmente sulla base dei seguenti elementi: Condizioni cliniche stabili Saturazione di O2 94% in aria ambiente stabile per almeno 4 ore Introito alimentare e/o fluidi >75% del normale Affidabilità della famiglia nel proseguire l assistenza a domicilio. 4
5 Bibliografia essenziale 1. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014;134:e Baraldi E, Lanari M, Manzoni P, et al. Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Ital J Pediatr 2014;24;40: SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children, November Wright M, Piedimonte G. Respiratory syncytial virus prevention and therapy: past, present, and future. Pediatr Pulmonol 2011;46: Da Dalt L, Bressan S, Martinolli F, et al. Treatment of bronchiolitis: state of the art. Early Hum Dev 2013;89 Suppl 1:S Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF Jr, et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. J Pediatr 2000;137: Holman RC, Shay DK, Curns AT, et al. Risk factors for bronchiolitis-associated deaths among infants in the United States. Pediatr Infect Dis J 2003;22: Schroeder AR, Mansbach JM, Stevenson M, et al. Apnea in children hospitalized with bronchiolitis. Pediatrics 2013;132:e McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF, et al. High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis. J Pediatr 2010;156: Frizzola M, Miller TL, Rodriguez ME, et al. High-flow nasal cannula: impact on oxygenation and ventilation in an acute lung injury model. Pediatr Pulmonol 2011;46: Schibler A, Pham TM, Dunster KR, et al. Reduced intubation rates for infants after introduction of highflow nasal prong oxygen delivery. Intensive Care Med 2011;37: Bressan S1, Balzani M, Krauss B, et al. High-flow nasal cannula oxygen for bronchiolitis in a pediatric ward: a pilot study. Eur J Pediatr 2013;172: Milési C, Baleine J, Matecki S, et al. Is treatment with a high flow nasal cannula effective in acute viral bronchiolitis? A physiologic study. Intensive Care Med 2013;39: Hegde S, Prodhan P. Serious air leak syndrome complicating high-flow nasal cannula therapy: a report of 3 cases. Pediatrics 2013;131:e Beggs S, Wong ZH, Kaul S, et al. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20:1:CD Chowdury M, McKenzie S, Pearson C. Heliox therapy in bronchiolitis: Phase III multicenter double blind randomized controlled trial. Pediatrics 2013;131: Donlan M, Fontela PS, Puligandla PS. Use of continuous positive airway pressure (CPAP) in acute viral bronchiolitis: a systematic review. Pediatr Pulmonol 2011;46: Oymar K, Bardsen K. Continuous positive airway pressure for bronchiolitis in a general paediatric word; a feasibility study. BMC Pediatr 2014;14: Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al. Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics 2012;130:e Turner A, Shann F, Delzoppo C. A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of aminophylline for bronchiolitis in infants admitted to intensive care. Crit Care Resusc 2014;16: Jat KR, Chawla D. Surfactanty therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sept 12:9:CD
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