Modalità della pianificazione e della conduzione degli audit e della gestione della documentazione dei risultati

Transcript

1 Procedura del Sistema di Gestione per la Qualità Modalità della pianificazione e della conduzione degli audit e della gestione della documentazione dei risultati PQ-8-01 ed. 4 rev ottobre 2014 originale X copia controllata informatica copia controllata cartacea copia non controllata N. distribuzione interna a cura del RQ bozza La presente procedura definisce le modalità di pianificazione e conduzione degli audit interni nonché le modalità di gestione della documentazione dei risultati degli audit medesimi, con l'obiettivo di valutare: - se il sistema di gestione per la qualità è conforme a quanto pianificato, ai requisiti della norma cogente, ai requisiti della norma UNI EN ISO 9001:2008 ed ai requisiti del sistema di gestione per la qualità stabiliti dalla Direzione Aziendale; - se il sistema di gestione per la qualità è efficacemente attuato e mantenuto aggiornato; - se un processo clinico-assistenziale o un percorso diagnostico-terapeutico è svolto come pianificato; - l'efficacia delle azioni correttive. Redazione Vincenzo Parrinello Responsabile U.O. per la Qualità e Rischio Clinico Verifica Antonio Lazzara Direttore Sanitario Approvazione Giampiero Bonaccorsi Direttore Generale ff Ratifica Giampiero Bonaccorsi Direttore Generale ff La presente procedura la revisione della ed. 4 rev. 00 del 28 dicembre 2012 aggiornata nel punto 7.2 U.O. per la Qualità e Rischio Clinico Via S. Sofia Catania Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico - Vittorio Emanuele Catania

2 Pagina 2 di 21

3 PREMESSA La presente procedura è stata predisposta al fine di soddisfare il punto della norma UNI EN ISO 9001:2008 Audit interno. In questa procedura vengono stabilite le modalità necessarie per: a) la pianificazione e la conduzione dell'audit interno del sistema di gestione per la qualità e dell audit clinico, b) la gestione della documentazione dei risultati. La procedura Modalità della pianificazione e della conduzione degli audit e della gestione della documentazione dei risultati PQ-8-01 è stata redatta dal Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico ed approvata dal Direttore Sanitario. I documenti del Sistema di Gestione per la Qualità sono riesaminati, quando necessario, e distribuiti in forma controllata in nuove edizioni o revisioni. I documenti del Sistema di Gestione per la Qualità sono stati elaborati cercando di tenere conto dei punti vista di tutte le parti interessate e di conciliare ogni aspetto controverso, per rappresentare il reale stato dell arte della materia ed il necessario grado di consenso. Nel contesto dei documenti del sistema di gestione per la qualità dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, il termine prodotto utilizzato dalla norma UNI EN ISO 9001:2008 è sostituito con prestazione. Chiunque ritenesse, a seguito dell applicazione della presente procedura, di poter fornire suggerimenti per il suo miglioramento o per un suo adeguamento allo stato dell arte in evoluzione è pregato di inviare i propri contributi all U.O. per la Qualità all indirizzo rischioclinico@ao-ve.it, che li terrà in considerazione per l eventuale revisione della stessa. Pagina 3 di 21

4 Pagina 4 di 21

5 INDICE INTRODUZIONE SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI TERMINI E DEFINIZIONI DIAGRAMMA DI FLUSSO RESPONSABILITÀ DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ Qualificazione degli auditor La definizione degli obiettivi del programma di audit L estensione del programma di audit Le responsabilità nella pianificazione dell audit L attuazione del programma di audit L attività di audit Il controllo ed il riesame del programma di audit INDICATORI GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ ARCHIVIAZIONE DOCUMENTI RICHIAMATI Pagina 5 di 21 fini di consultazione personale. Il supporto cartaceo non costituisce copia controllata

6 Pagina 6 di 21

7 INTRODUZIONE Audit è la terza persona singolare del verbo latino 'audio' che indica l'ascolto attivo ma che nel suo primo significato ha indicato l'esame della contabilità o di altre registrazioni attinenti al denaro o alla proprietà, realizzato da funzionari competenti o altre persone incaricate, al fine di verificarne la correttezza. Nel contesto dei sistemi di gestione per la qualità, l audit ha il significato di valutazione della misura del livello di soddisfazione dei requisiti del sistema di gestione per la qualità, ed i cui risultati sono utilizzati per misurare l efficacia del sistema medesimo e per individuare opportunità di miglioramento, rappresentando una fase al ciclo del miglioramento continuo. Gli audit del sistema di gestione per la qualità sono distinti in: - audit di prima parte, o interni, eseguiti dall organizzazione stessa, o da altri per suo conto, per finalità interne e possono costituire la base per un autodichiarazione di conformità da parte dell organizzazione. - audit di seconda parte sono eseguiti da clienti dell organizzazione o da altri su mandato del cliente. - audit di terza parte, o esterni, sono eseguiti da organizzazioni esterne ed indipendenti. Tali organizzazioni, generalmente accreditate, rilasciano certificazioni di conformità a dei requisiti come quelli della norma UNI EN ISO 9001:2008. Nel contesto sanitario ed in relazione all attuazione dei principi del governo clinico e della gestione del rischio, l audit assume un ruolo strategico anche nella valutazione del processo clinico-assistenziale, sulla base di standard, requisiti ed indicatori prestabiliti e noti all organizzazione. La presente procedura pertanto definisce non solo le modalità le modalità della pianificazione e della conduzione degli audit di prima parte relativamente ai requisiti della norma cogente, di quelli stabiliti dalla direzione, di quelli impliciti o espressi dai cittadini, oltre ai requisiti della norma UNI EN ISO 9001:2008. Pagina 7 di 21 fini di consultazione personale. Il supporto cartaceo non costituisce copia controllata

8 Pagina 8 di 21

9 1 SCOPO Scopo della presente procedura è la definizione delle modalità di pianificazione e conduzione degli audit interni del sistema di gestione per la qualità, nonché delle modalità di gestione della documentazione dei risultati degli audit medesimi, con l'obiettivo di: - valutare se il sistema di gestione per la qualità è conforme a quanto pianificato, ai requisiti della norma UNI EN ISO 9001:2008, ai requisiti della norma cogente ed ai requisiti del sistema di gestione per la qualità stabiliti dalla Direzione Aziendale; - valutare se il sistema di gestione per la qualità è efficacemente attuato e mantenuto aggiornato; - valutare se un processo clinico-assistenziale o un percorso diagnostico-terapeutico è svolto come pianificato; - valutare l'efficacia delle azioni correttive. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica agli audit interni del sistema di gestione per la qualità. 3 RIFERIMENTI D. Lgs. 502/1992 Riordino della disciplina in materia sanitaria. D.P.R. 14 gennaio 1997 Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. D.A. 890/2002 Direttive per l'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella Regione siciliana. D.Lgs 229/1999 Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 D.A. 11 gennaio 2008 Approvazione degli standard per la gestione del rischio clinico per le strutture ospedaliere e le centrali operative SUES 118 Ministero dei Beni Culturali: Prontuario di selezione per gli archivi delle aziende sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere. Legge Regionale n. 5 del 14 aprile 2009 Norme per il riordino del Servizio Sanitario Regionale Norma UNI EN ISO 19011:2012 Linea guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o ambientale. Norma UNI EN ISO 9000:2005 Sistemi di gestione per la qualità - Fondamenti e terminologia. Norma UNI EN ISO 9001:2008 Sistemi di gestione per la qualità Requisiti. Pagina 9 di 21

10 4 TERMINI E DEFINIZIONI SGQ L.R. D.Lgs. D.A. D.P.R. Sistema di gestione per la qualità Legge Regione Siciliana Decreto Legislativo Decreto Assessoriale Regione Siciliana Decreto Presidente della Repubblica Qualità Azione correttiva Azione preventiva Caratteristica Conformità Correzione Difetto Evidenza Oggettiva Non conformità Requisito Scarto Verifica Audit grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche soddisfa i requisiti azione per eliminare una non conformità rilevata. azione per eliminare la causa di non conformità potenziale o di altre situazioni indesiderabili. elemento distintivo. Nota l: una caratteristica può essere intrinseca o assegnata. Nota 2: una caratteristica può essere qualitativa o quantitativa. Nota 3: resistono vari tipi di caratteristiche, quali quelle: - fisiche, - sensoriali, - comportamentali, - temporali, - ergonomiche, - funzionali. soddisfacimento di un requisito. azione per eliminare una non conformità rilevata. mancato soddisfacimento di un requisito attinente un'utilizzazione prevista o specificata Nota l: la distinzione contettuale tra "difetto" e "non conformità" è importante in quanto il primo ha implicazioni legali, particolarmente quelle associate alla responsabilità di prodotto. Di conseguenza il termine "difetto" dovrebbe essere utilizzato con molta cautela. dati che supportano l'esistenza o la veridicità di qualcosa. mancato soddisfacimento di un requisito. esigenza o aspettativa che può essere espressa, generalmente implicita o cogente azione su di un prodotto non conforme per impedire che venga utilizzato come previsto in origine. conferma, sostenuta da evidenze oggettive, che i requisiti relativi ad una specifica utilizzazione o applicazione prevista sono stati soddisfatti. processo sistematico, indipendente e documentato per ottenere le evidenze dell'audit e valutarle con obiettività, al fine di stabilire in quale misura i criteri dell'audit sono stati soddisfatti. Audit di prima parte audit effettuato dall' organizzazione stessa, o per suo conto, e possono costituire la base per una autodichiarazione di conformità da parte dell' organizzazione. Audit di seconda parte audit effettuato da chi ha un interesse nell'organizzazione, quali i clienti o da altre persone per conto degli stessi. Pagina 10 di 21

11 Audit di terza parte Programma degli audit Criteri dell'audit audit effettuato da organismi esterni indipendenti, che rilasciano certificazione di conformità a requisiti. gruppo di uno o più audit pianificate per un arco di tempo definito ed orientate verso uno scopo specifico. insieme di politiche, procedure o requisiti utilizzati come riferimento. Evidenza dell'audit Risultanza dell'audit Conclusione dell'audit Auditor Gruppo di audit registrazioni, dichiarazioni di fatti o altre informazioni che sono pertinenti ai criteri dell' audit e verificabili. risultati della valutazione delle evidenze dell'audit. esito di un audit fornito dal gruppo di audit, dopo aver preso in esame gli obiettivi dell'audit e le sue risultanze. persona che la competenza per effettuare un audit. due o più auditor che eseguono un audit. Nota l: un auditor del gruppo di audit è generalmente denominato responsabile del gruppo. Nota 2: il gruppo di audit può comprendere auditor in addestramento e, ove richiesto, esperti tecnici. Esperto tecnico: persona che fornisce conoscenze o competenze specifiche sull'oggetto dell' audit. Per i termini e le definizioni utilizzati in questo processo ci si riferisce al glossario del Manuale della Qualità e alla Norma UNI EN ISO 9000:2005. Pagina 11 di 21

12 5 DIAGRAMMA DI FLUSSO PIANIFICAZIONE AUDIT SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ definizione dell autorità e responsabilità nella gestione del programma di audit Direttore Sanitario pianificazione programma audit: - obiettivi - estensione - risorse - procedure plan Responsabile U.O Qualità approvazione Direttore Sanitario act miglioramento del programma di audit attuazione del programma di audit: - programmazione audit, - valutazione auditor, - direttive per l attività di audit, - conservazione delle registrazioni competenza e valutazione dei auditor attività di audit do Responsabile U.O Qualità monitoraggio e riesame del programma di audit: - Monitoraggio e riesame, - Identificazione delle esigenze di azioni correttive e preventive, - Identificazione delle opportunità di miglioramento check Responsabile U.O Qualità Pagina 12 di 21

13 SVOLGIMENTO AUDIT SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ Piano audit pianificazione Responsabile U.O Qualità Piano audit compilato Piano audit compilato approvazione Direttore sanitario Piano audit approvato Proposta costituzione GA costituzione GA Responsabile U.O Qualità Approvazione GA notifica Responsabile U.O Qualità Check list audit audit GA Relazione audit distribuzione relazione Responsabile U.O Qualità Pagina 13 di 21

14 6 RESPONSABILITÀ Direttore Sanitario Responsabile U.O. per la Qualità e Rischio Clinico Auditor Referente per la Qualità e Rischio Clinico dell U.O: Coordinatore Infermieristico dell U.O. Personale dell U.O. contattato durante l audit Pianificazione audit: redazione programma di audit R Pianificazione audit: approvazione programma di audit R Attuazione del programma di audit: redazione piano audit R Attuazione del programma di audit: approvazione piano audit R Costituzione gruppo di audit R Esecuzione audit R Redazione relazione di audit R Feed back R R R Controllo e riesame del programma di audit Aggiornamento albo audit R R 7 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 7.1 Qualificazione degli auditor I gruppi di audit sono composti da operatori che hanno partecipato ad un corso di formazione/addestramento agli audit del sistema di gestione per la qualità secondo la norma UNI EN ISO 9001:2008 della durata non inferiore a 20 ore ed accreditato dalla commissione ECM del Ministero per la Salute e che hanno partecipato ad almeno 2 audit in addestramento. La funzione di Responsabile del Gruppo di Audit è esercitata dal Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico o altro personale dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico. Presso l'u.o. per la Qualità è istituito l'albo degli auditor M_PQ-8-1_4, al quale Pagina 14 di 21

15 possono essere iscritti gli operatori in possesso dei requisiti di qualificazione sopra indicati. 7.2 La definizione degli obiettivi del programma di audit Gli obiettivi del programma di audit sono stabiliti dal Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico ed approvati dal Direttore Sanitario e sono definiti sulla base: - delle priorità di gestione, - della politica aziendale, - delle segnalazione di non conformità, near miss, eventi avversi o eventi sentinella, - dei requisiti del sistema di gestione per la qualità. 7.3 L estensione del programma di audit L estensione del programma di audit viene stabilita in relazione: - agli obiettivi dell audit, - alla frequenza degli audit, - alla complessità della struttura organizzativa, - alle conclusioni di precedenti audit. 7.4 Le responsabilità nella pianificazione dell audit La pianificazione degli audit viene effettuata dal Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico. Nella pianificazione vengono stabiliti: - gli obiettivi, - l estensione, - la frequenza degli audit. La pianificazione deve prevedere che le UU.OO. siano verificate almeno una volta l'anno. La pianificazione viene effettuata dal Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico entro l'ultimo trimestre dell'anno solare con il modulo M_PQ-8-1_01 "Programma Annuale degli Audit", nel quale sono definiti: - il calendario degli audit, - gli obiettivi dell audit, - la data di redazione, - la data di approvazione, - la firma del Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico, Pagina 15 di 21

16 - l'indice di revisione. 7.5 L attuazione del programma di audit L attuazione del programma di audit prevede la redazione del Piano dell audit con il modulo M_PQ-8-1_02, nel quale, per ciascuna U.O., vengono indicati: - la data e l ora dell audit, - i componenti del gruppo di audit, - i processi oggetto della verifica, - i requisiti di riferimento, - i criteri dell audit, - la check list che verrà utilizzata. Il Piano dell audit viene notificato dal responsabile dell U.O. per la Qualità ai Responsabili delle UU.OO, ai Referenti per la Qualità e Rischio Clinico delle UU.OO. ed ai Coordinatori Infermieristici almeno 15 giorni prima della data prevista. 7.6 L attività di audit Costituzione del gruppo di audit I gruppi di audit sono costituiti e guidati dal Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico. Un mese prima della data prevista per l audit il Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico chiede agli auditor di fornire le disponibilità a partecipare all audit, utilizzando il modulo Disponibilità audit M_PQ-8-1_05, che deve riportare l autorizzazione del Direttore dell U.O. per il personale medico e del Coordinatore Infermieristico per il personale infermieristico. Ciascun Gruppo di Audit è composto da un minimo di 2 ad un massimo di 3 Auditor. Gli auditor in addestramento non possono essere più di 2 per gruppo. Al Gruppo di Audit non possono partecipare il RQ ed il Coordinatore Infermieristico dell U.O. nel quale viene svolto l'audit. Prima di iniziare le attività, gli auditor firmano la partecipazione nel modulo Registrazione presenze auditor M_PQ-8-01_08. I componenti del Gruppo di Audit si impegnano a rispettare i principi di : - integrità, - imparzialità, - professionalità, - riservatezza, - indipendenza, - approccio basato sull evidenza. A tal fine gli auditor sottoscrivono il Codice etico allegato 1 della presente procedura. Pagina 16 di 21

17 7.6.2 La riunione di apertura La riunione di apertura viene effettuata con la direzione della struttura organizzativa oggetto dell audit ed ha lo scopo di: - confermare il piano dell audit, - fornire una breve sintesi di come verranno eseguite le attività di audit, - offrire l opportunità di fare domande Lo svolgimento dell audit L'audit deve essere eseguito sulla base dei documenti di riferimento delle attività da verificare, del programma concordato nella riunione di apertura e della check list, avendo cura di riscontrare l'evidenza oggettiva della conformità delle attività esaminate, documentando le risultanze attraverso precisi e dettagliati richiami ai riscontri effettuati. Il gruppo di audit può anche dividersi per verificare più aspetti contemporaneamente. Gli auditor, mediante interviste al personale che vede interessata la propria attività, esaminano i documenti delle attività, raccogliendo i dati oggettivi, utilizzando la check list M_PQ-8-1_09. Durante l' audit, gli auditor comunicano ai responsabili nonché al personale, le eventuali non conformità riscontrate e le osservazioni man mano che si presentano assicurandosi che siano state ben comprese La riunione di chiusura Alla conclusione dell audit si svolge la riunione di chiusura nel corso della quale vengono presentati i risultati e consegnati i modelli di feed back sulle attività di auditing M_PQ-8-01_06 che dovranno essere compilati a cura degli operatori dell U.O. che hanno partecipato all attività di audit e consegnati all U.O. per la Qualità e Rischio Clinico La relazione di audit Il Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico redige la relazione di audit che contiene: - Gli obiettivi dell audit, - il campo di applicazione dell audit, - l identificazione del gruppo di audit e dei partecipanti all audit dell organizzazione, - le date ed i luoghi in cui si è svolto l audit, - le risultanze dell audit e le relative evidenze, - le buone prassi identificate, - le opportunità di miglioramento, - le conclusioni dell audit. La Relazione di audit M-PQ-8-01_03 viene inviata al Direttore generale, al Direttore Sanitario, al Direttore Medico di Presidio, al Responsabile del Servizio Infermieristico, al Responsabile dell U.O., al referente per la Qualità e Rischio Clinico dell U.O., Coordinatore Infermieristico dell U.O. e ad altro personale dell U.O. che ha Pagina 17 di 21

18 partecipato all audit. Una copia viene archiviata dal Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico. 7.7 Il controllo ed il riesame del programma di audit Alla conclusione di ogni audit, il Responsabile dell U.O. per la Qualità e Rischio Clinico valuta il raggiungimento degli obiettivi dell audit medesimo, i risultati del feed-back sulle attività di auditing da parte degli operatori delle UU.OO. sottoposte ad audit e le non conformità relative al processo di auditing, per identificare opportunità di miglioramento. Il controllo ed il riesame del programma di audit viene registrato nel modulo M_PQ-8-1_07 Controllo e riesame del programma di audit. Una copia del documento Controllo e riesame del programma di audit viene inviata a tutti i componenti del gruppo di audit. 8 INDICATORI Dimensione della qualità Fattore Qualità Indicatore Standard Qualità Organizzativa Comunicazione n. audit rinviati per errori di comunicazione/n. audit pianificati < 10% Qualità Professionale Completezza n. di check-list non correttamente compilate/n. check-list < 10% Qualità Relazione Comportamento Valutazione dell auditor tramite feed-back sulle attività di auditing < 9 9 GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ Le non conformità eventualmente riscontrate devono essere gestite secondo quanto indicato dalla PQ-8-02 Gestione delle non conformità e registrate sul modulo M_PQ-8-2_01 Segnalazione di non conformità. Pagina 18 di 21

19 10 ARCHIVIAZIONE Codice La tabella si riferisce ai tempi e luoghi di archiviazione dei documenti superati. Denominazione Periodo archiviazione 1 Responsabile archiviazione Luogo archiviaz. PQ-8-1_1 all. 1 Codice etico 3 anni RGQ_S SEGRETERIA UOQ M_PQ-8-1_1 Programma Annuale Audit 3 anni M_PQ-8-1_2 Piano dell'audit 3 anni M_PQ-8-1_3 Relazione di audit 3 anni RGQ_S RQ RGQ_S RQ RGQ_S RQ SEGRETERIA UOQ SEGRETERIA UO SEGRETERIA UOQ SEGRETERIA UO SEGRETERIA UOQ SEGRETERIA UO M_PQ-8-1_4 Albo degli auditor 3 anni RGQ_S SEGRETERIA UOQ M_PQ-8-1_5 Disponibilità audit 3 anni RGQ_S SEGRETERIA UOQ M_PQ-8-1_6 M_PQ-8-1_7 Feed back sulle attività di auditing Controllo e riesame del programma di audit 3 anni RGQ_S SEGRETERIA UOQ 3 anni RGQ_S SEGRETERIA UOQ M_PQ-8-1_8 Registrazione presenze auditor 3 anni RGQ_S SEGRETERIA UOQ M_PQ-8-1_9 Check-list 3 anni RGQ_S SEGRETERIA UOQ 11 DOCUMENTI RICHIAMATI PQ-8-1_1 all.1 Codice etico M_PQ-8-1_1 Programma Annuale Audit M_PQ-8-1_2 Piano dell'audit M_PQ-8-1_3 Relazione di audit M_PQ-8-1_4 Albo degli auditor M_PQ-8-1_5 Disponibilità audit M_PQ-8-1_6 Feed back sulle attività di auditing M_PQ-8-1_7 Controllo e riesame del programma di audit M_PQ-8-1_8 Registrazione presenze auditor M_PQ-8-1_9 Check-list PQ-8-02 Gestione delle non conformità M_PQ-8-2_ 01 Segnalazione di non conformità M_PQ-8-03_01 Piano di miglioramento 1 Se non diversamente disposto dal Ministero dei Beni Culturali: "Prontuario di selezione per gli archivi delle aziende sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere" Pagina 19 di 21

20 Indice di revisione Motivo della revisione Data Ed.0 Rev. 00 Avvio Sistema di Gestione per la Qualità 30/06/04 Ed. 01 Rev. 00 N.C. dell Ente di Certificazione 20/10/05 Ed. 01 Rev. 01 Revisione modulistica 10/01/07 Ed. 02 Rev. 00 Integrazione con il sistema di gestione del rischio clinico DA 11 gennaio 2008 adeguamento alla norma UNI EN ISO 9001: /02/09 Ed. 03 Rev. 00 Adeguamento del sistema di gestione per la qualità dalla legge regionale n. 5 del 14 aprile 2009 Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale 01/06/10 Ed. 04 Rev. 00 Adeguamento della procedura, alla norma 19011:2012 Linea guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o ambientale 01/06/12 Pagina 20 di 21

21 Redazione Data Vincenzo Parrinello, Responsabile U.O. per la Qualità e Rischio Clinico Verifica Data Antonio Lazzara, Direttore Sanitario Approvazione Data Giampiero Bonaccorsi, Direttore Generale ff Ratifica Data Giampiero Bonaccorsi, Direttore Generale ff Pagina 21 di 21