RIF. NORMA UNI EN ISO

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1 Dipartimento Interaziendale Regionale di Direttore Dott. Mario Piani RIF. RMA UNI EN ISO 9001:2008 sviluppato dal Responsabile Assicurazione Qualità Dipartimentale Dott.ssa G.Siracusa e dai RAQ delle UU. OO. del Dipartimento Dipartimento Regionale

2 - MANUALE DEL PROCESSO 01 - Dipartimento Regionale INDICE E STATO DELLE REVIONI Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 2 INDICE: N Codice Titolo Ed. Rev. Data Procedura Generale (PG) 1 Pro1PG01 GESTIONE ATTIVITA DI SERVIZIO II 0 05/05/09 2 Pro1PG02 RIESAME DEL CONTRATTO II 0 05/05/09 Procedure Operative Standard (SOP) 1 SPRO1.1 ACCETTAZIONE 2 SPRO1.2 FASE OPERATIVA IED 3 SPRO1.2SOP02 GESTIONE DELLE REAZIONI TRASFUONALI 4 SPRO1.2SOP03 MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO 5 SPRO1.3 AREA DELLA TIPIZZAZIONE HLA 6 SPRO1.4 AREA DELLA CITOFLUORIMETRIA 7 SPRO1.5 AREA DELLA DIAGSTICA COAGULATIVA 8 SPRO1.6 ATTIVITA DI SCREENING SUI PAZIENTI 9 SPRO1.6SOP02 SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE TRASMESSE CON LA TRASFUONE 10 SPRO1.7 URGENZE 11 SPRO1.8 ASSEGNAZIONE/CONSEGNA/DISTRIBUZIONE 12 SPRO1.9 PROCEDURE AFERETICHE TERAPEUTICHE 13 SPRO1.9SOP02 PROCEDURE AFERETICHE PRODUTTIVE 14 SPRO1.9SOP03 TRASFUONI 15 SPRO1.9SOP04 SERVIZIO PRELIEVI 16 SPRO1.9SOP05 RACCOLTA EMOCOMPONENTI PER USO N TRASFUONALE 17 SPRO1.10 AMBULATORIO INFUONALE 18 SPRO1.11 AMBULATORIO DEI DIFETTI EREDITARI DELLA COAGULAZIONE 19 SPRO1.12 AMBULATORIO DEI PAZIENTI IN TAO 20 SPRO1.13 ATTIVITA DI SCREENING DI BIOLOGIA MOLECOLARE (NAT) 21 SPRO1.14 VALIDAZIONE BIOLOGICA CENTRALIZZATA 22 SPRO1.15 VALUTAZIONE IDONEITA DONATORE D ORGA II 0 10/05/09 Stato del Documento

3 - MANUALE DEL PROCESSO 01 - Dipartimento Regionale INDICE E STATO DELLE REVIONI Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 2 Ed. Rev. Data Motivo II 0 05/05/2009 Modifiche organizzative e adeguamento alle RME ISO Compilazione (RAQD) Verifica (RAQD) Approvazione (DIR DEL DIRMT)

4 Procedura Generale: Gestione attività di servizio Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 6 PRO1 PG01 Indice: 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DESCRIZIONE Accettazione (SPro1.1) Area della IED Fase operativa IED (SPro1.2) Gestione delle reazioni trasfusionali (SPro1.2SOP02) Malattia Emolitica del Neonato (SPro1.2SOP03) Area della tipizzazione HLA (SPro1.3) Area della citofluorimetria (SPro1.4) Area della diagnostica coagulativa (SPro1.5) Area della diagnostica virologica Attività di screening sui pazienti (SPro1.6) Sorveglianza delle malattie infettive trasmesse con la trasfusione (SPro1.6SOP02)3 4.7 Urgenze (SPro1.7) Assegnazione Distribuzione (SPro1.8) Ambulatorio di Procedure aferetiche terapeutiche (SPro1.9) Procedure aferetiche produttive (SPro1.9SOP02) Trasfusioni (SPro1.9SOP03) Servizio prelievi (SPro1.9SOP04) Donazione autologa (SPro2.1SOP02) Raccolta emocomponenti per uso non trasfusionale (SPro1.9SOP05) Ambulatorio Infusionale (SPro1.10) Ambulatorio dei difetti ereditari della coagulazione (SPro1.11) Ambulatorio dei pazienti in TAO (SPro1.12) Attività di screening di biologia molecolare (NAT) (SPro1.13) Validazione biologica centralizzata della raccolta (Spro1.14) INDICATORI DI PROCESSO...6 Stato del documento Ed. Rev. N Data Motivo Pag. II 0 05/05/2009 Modifiche organizzative Tutte 1

5 Procedura Generale: Gestione attività di servizio Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 6 PRO1 PG01 1 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Scopo della presente procedura è descrivere nelle sue generalità le modalità con cui viene gestita l attività di servizio all interno delle UU. OO. del DIRMT, elencando le diverse fasi su cui si sviluppa. Questa procedura si applica alla gestione dell attività di servizio da parte delle UU. OO. del DIRMT per quanto di loro competenza. 2 RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQD; la responsabilità dell approvazione è del DIR del DIRMT; la responsabilità dell applicazione, verifica, diffusione ed esecuzione corretta delle procedure è dei RAQ e RdS delle UU.OO.. 3 RIFERIMENTI Leggi e Norme di riferimento: vedere elenco dei documenti di origine esterna. 4 DESCRIZIONE La gestione dell attività di servizio si articola sulle aree di attività sotto elencate: 1) Accettazione; 2) Area della diagnostica immunoematologica; 3) Area della tipizzazione HLA; 4) Area della citofluorimetria; 5) Area della diagnostica coagulativa; 6) Area della diagnostica sui pazienti; 7) Urgenze; 8) Assegnazione/Distribuzione del sangue, emocomponenti e prodotti del sangue; 9) Ambulatorio di medicina trasfusionale; 10) Ambulatorio di medicina infusionale; 11) Ambulatorio dei difetti ereditari della coagulazione; 12) Ambulatorio dei pazienti in TAO; 13) Attività di screening di biologia molecolare; 14) Validazione biologica centralizzata. 4.1 Accettazione (SPro1.1) Questo settore si occupa di accettare al sistema gestionale richieste di esami e/o di emocomponenti con i relativi campioni, se necessari, dopo che abbiano superato i controlli preventivi previsti e dopo verifica di fattibilità (Riesame del contratto PRO1PG02). Questa attività può essere centralizzata o specifica per ogni area di attività, in tutti i casi, dopo l accettazione, richieste e campioni vengono identificati con barcode e distribuiti alle aree di competenza. 4.2 Area della Diagnostica immunoematologica Fase operativa IED (SPro1.2) Questo settore si occupa di eseguire tutti i tests immunoematologici (eritrocitari e/o leucopiastrinici) richiesti e di emettere un referto nei tempi previsti nello standard di servizio. Inoltre gestisce le richieste trasfusionali non urgenti che, dopo validazione, sono pronte per la consegna nei tempi e nei modi previsti nelle richieste stesse e per tipologia di prodotto. 2

6 Procedura Generale: Gestione attività di servizio Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 3 di 6 PRO1 PG Gestione delle reazioni trasfusionali (SPro1.2SOP02) Questo settore gestisce tutti gli esami da eseguire in caso di segnalazione di reazione trasfusionale e di notificare l evento avverso. Una volta concluso l iter diagnostico i risultati dei test devono essere inviati al clinico, perché si possano attuare i provvedimenti terapeutici più idonei Malattia Emolitica del Neonato (SPro1.2SOP03) Questa SOP definisce il modo di gestire tutta la problematica relativa alla diagnostica della MEN, sia sul versante della donna in gravidanza a rischio di incompatibilità materno fetale, dopo parto, aborto, amniocentesi, sia sul versante del neonato. 4.3 Area della tipizzazione HLA (SPro1.3) Questo settore si occupa della tipizzazione HLA I e II classe, sia con metodo sierologico che di biologia molecolare a bassa risoluzione, e HLA B27, metodo sierologico, sia dei candidati donatori di midollo osseo che dei pazienti. 4.4 Area della citofluorimetria (SPro1.4) Questo settore si occupa della tipizzazione linfocitaria relativamente al quadro immunitario dei pazienti, sia interni che esterni. 4.5 Area della diagnostica coagulativa (SPro1.5) Questo settore si occupa delle indagini coagulative di I e II livello, compresa la ricerca in biologia molecolare di alcuni difetti genetici caratterizzanti lo stato trombofilico. 4.6 Area della diagnostica sui pazienti Attività di screening sui pazienti (SPro1.6) Questo settore si occupa di eseguire su richiesta test per la ricerca dei markers dell epatite A, B, C sia sui pazienti interni che esterni Sorveglianza delle malattie infettive trasmesse con la trasfusione (SPro1.6SOP02) Lo scopo è quello di descrivere le modalità di identificazione e ritracciabilità di tutti i riceventi unità di sangue o emocomponenti donati da donatore HIV, o HCV, o HBV positivo a una successiva donazione ed eventualmente monitorare, in proprio o in collaborazione con U.O. specialistiche in diagnostica virologica, le malattie trasmesse. 4.7 Urgenze (SPro1.7) Questa SOP descrive la gestione delle richieste trasfusionali urgenti e/o urgentissime che, dopo validazione, sono pronte per la consegna nei tempi e nei modi previsti nelle richieste stesse e per tipologia di prodotto. 4.8 Assegnazione Distribuzione (SPro1.8) Questa SOP descrive come si Assegnano e/o distribuiscono gli emocomponenti e i prodotti del sangue. 4.9 Ambulatorio di L ambulatorio. si occupa della gestione dei pazienti ricoverati sia presso le strutture sanitarie delle AO/ZT del territorio regionale che dei pazienti esterni. 3

7 Procedura Generale: Gestione attività di servizio Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 4 di 6 PRO1 PG01 Le attività svolte sono le seguenti: Procedure aferetiche terapeutiche (SPro1.9) - salasso terapeutico - eritroaferesi - neocitoaferesi - piastrinoaferesi riduttiva - plasmaexchange - plasmafiltrazione - fotoaferesi Procedure aferetiche produttive (SPro1.9SOP02) - raccolta di cellule staminali autologhe - raccolta di cellule staminali allogeniche - raccolta di linfociti - raccolta di granulociti Trasfusioni (SPro1.9SOP03) Servizio prelievi (SPro1.9SOP04) Raccolta emocomponenti per uso non trasfusionale (Spro1.9SOP05) Donazione autologa (SPro2.1SOP02) Ambulatorio Infusionale (SPro1.10) La SOP descrive come l ambulatorio gestisce le terapie infusionali (in modo particolare ferro e immunoglobuline) prescritte dai medici di MG e dagli specialisti per i pazienti esterni Ambulatorio dei difetti ereditari della coagulazione (SPro1.11) La SOP descrive come l ambulatorio gestisce la diagnosi, l indicazione terapeutica per i pazienti con difetti ereditari della coagulazione. Per tali malattie rare viene redatta la certificazione al fine dell esenzione del ticket a favore di tutti gli utenti/clienti della regione. Viene redatto anche il relativo piano terapeutico, nonchè l inserimento dei dati nel Registro Nazionale (EMOCARD) Ambulatorio dei pazienti in TAO (SPro1.12) L ambulatorio si occupa della determinazione del PT INR da sangue capillare e fornisce l aggiustamento terapeutico nonchè la consulenza per interventi chirurgici o per diagnostica invasiva a pazienti esterni in TAO.. Inoltre fornisce consulenza ai pazienti interni e la prescrizione terapeutica ai pazienti in TAO domiciliari Attività di screening di biologia molecolare (NAT) (SPro1.13) Questo settore, presente solo nell U.O. di Ancona, si occupa di eseguire su tutte le donazioni omologhe, provenienti dalle UU.OO. del DIRMT, i test di screening di biologia molecolare per la ricerca dell HBV-DNA, HCV-RNA e HIV-RNA (tri NAT) obbligatori per la validazione degli emocomponenti. 4

8 Procedura Generale: Gestione attività di servizio Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 5 di 6 PRO1 PG Validazione biologica centralizzata della raccolta (Spro1.14) Questo settore, presente solo nell U.O. di Ancona, si occupa di eseguire su tutte le donazioni omologhe, provenienti dalle UU.OO. del DIRMT, i test di validazione biologica previsti dalla Normativa vigente. I risultati vengono poi inviati per via telematica a tutte le UU. OO. del DIRMT attraverso il sito del CRCC perché ogni UO possa procedere all acquisizione dei risultati e quindi alla validazione e immagazzinamento delle unità raccolte. 5

9 Procedura Generale: Gestione attività di servizio Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 6 di 6 PRO1 PG01 MODALITÀ OPERATIVA PRO1 ATTIVITA' DI SERVIZIO Parti interessate Pazienti Prodotti del sangue Ambulatori SPRO 1.9 Servizio Parti interessate Richieste emocomponenti U/UU Urgenze SPRO 1.7 Emocomponentii Emocomponenti, prodotti Assegnazione Distribuzione SPRO 1.8 Emocomponenti prodotti Emocomponenti Richieste esami, Richieste emocomponenti N.U e campioni Campioni Accettazione SPRO 1.1 Richieste esami, Richieste emocomponenti N.U IED SPRO 1.2 Diagnostiche SPRO Referto Campioni UU. OO. Screening - NAT SPRO 1.13 Validazione biologica SPRO INDICATORI DI PROCESSO Si rimanda alle procedure dei singoli sottoprocessi. 6

10 Procedura Generale: Riesame del contratto Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 3 PRO1 PG02 Indice: 1.SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DEFINIZIONI MODALITÀ OPERATIVA ELENCO REGISTRAZIONI...3 Stato del documento Ed. Rev. Data Motivo Pag. 0 05/05/2009 Modifiche organizzative e adeguamento alle Norme ISO Tutte II SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Scopo del presente documento è quello di predisporre una procedura documentata per il Riesame del contratto al fine di rendere chiari i rapporti fra le UU.OO. e i clienti/utenti, o parti interessate, e prevenire contestazioni e conflittualità. Le UU.OO. del DIRMT hanno un offerta tipo che è stata esplicitata nello Standard di Servizio/Prodotto. Tale offerta tuttavia si adatta alle esigenze delle parti interessate attraverso il riesame della domanda del cliente che può essere espressa attraverso i seguenti documenti: 1. modulo richiesta esami; 2. modulo richiesta esami fuori ZT; 3. modulo di richiesta di globuli rossi; 4. modulo di richiesta urgentissima di globuli rossi; 5. modulo di richiesta plasma fresco o piastrine; 6. dichiarazione di corretta conservazione degli emocomponenti restituiti; 7. richiesta di consulenza; 8. richiesta su ricettario regionale del S.S.N.; 9. richiesta su ricettario non regionale; 10. richiesta per accesso diretto; 11. moduli di richiesta esami in regime di pre o post ricovero; 12. richiesta del Pronto Soccorso cui non consegue un ricovero; 13. protocolli di follow up post - trasfusionale; 14. protocolli BUS; 15. convenzioni scritte con altre Zone territoriali, Aziende ospedaliere, Polo Universitario e Case di cura convenzionate; 16. convenzione regionale con la Ditta produttrice di emoderivati; 17. convenzione con altre strutture trasfusionali extra regionali; 18. Protocolli d intesa per lo svolgimento di attività specifiche in collaborazione con altre UU. OO., altre ASL e altre Regioni. Il Riesame dell offerta avviene almeno una volta all anno nell ambito della riunione di Riesame della Direzione e tutte le volte che lo si ritenga necessario per apportare modifiche dettate da nuove Normative cogenti, da cambiamenti organizzativi e/o tecnologici e dall introduzione di nuovi prodotti/servizi. La registrazione delle modifiche all offerta avviene attraverso l aggiornamento dell indice di revisione del documento secondo quanto previsto dalla PG01. La versione aggiornata in tempo reale dell offerta è disponibile sul portale del DIRMT.

11 Procedura Generale: Riesame del contratto Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 3 PRO1 PG02 La domanda del cliente/utente rappresenta l accettazione dell offerta delle UU.OO. del DIRMT e quindi definisce e contiene i termini del contratto. La singola U.O. riesamina il contratto prima di accettarlo al fine di garantire risultati accurati e sicuri e risposte tempestive, nel rispetto di quanto definito nello Standard di S/P. Per il riesame del contratto vengono verificate l appropriatezza e la completezza delle richieste e il rispetto delle modalità e delle specifiche definite nello standard per la raccolta e l invio dei campioni. Si applica a tutti le aree/settori coinvolti nell attività di servizio. 2.RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQD; la responsabilità dell approvazione è del DIR del DIRMT; la responsabilità dell applicazione, verifica, diffusione ed esecuzione corretta delle procedure è dei RAQ e dei RdS delle UU.OO... 3.RIFERIMENTI Standard di Servizio/Prodotto; Convenzioni e Protocolli d intesa. 4.DEFINIZIONI Cliente/utente/parte interessata: colui che richiede il servizio/prodotto offerto nello Standard Servizio/Prodotto. Per le UU.OO. del DIRMT i clienti/utenti sono: 1. clinici dei Reparti; 2. medici di medicina generale; 3. pazienti esterni; 4. altre Strutture trasfusionali extra regionali; 5. industria per la produzione di prodotti del sangue; 6. le Zone Territoriali, le Aziende ospedaliere, l Università; 7. Case di cura convenzionate; 8. altre AUSL e altre Regioni. offerta: ciò che viene esplicitato nello Standard di Servizio/Prodotto; contratto: rapporto con un cliente/utente caratterizzato da una domanda contenente l accettazione di un offerta standard; riesame del contratto: serie di controlli finalizzati a verificare eventuali scostamenti tra i requisiti del contratto e quelli della domanda e dell offerta. Tali scostamenti possono determinare una modifica del contratto; modifica al contratto: ogni variazione nella domanda e/o nell offerta che si rende necessaria per un qualsiasi, anche temporaneo, scostamento dai requisiti del contratto; modifica al contratto decisa dall U.O. : ogni modifica che si renda necessaria per impedimenti anche temporanei legati alle risorse necessarie e disponibili, alla criticità dei prodotti, ai particolari requisiti richiesti, a non conformità di reagenti o strumenti, a variazioni dell offerta, o alla possibilità di offerte alternative. Tale modifica viene gestita come non conformità; modifica al contratto decisa dal cliente : ogni modifica che si renda necessaria per variazioni della domanda, sospensione o annullamento dell ordine; comunicazione delle modifiche al contratto: le modifiche vengono comunicate al cliente/utente telefonicamente e l avvenuta comunicazione viene registrata sulla richiesta (cioè sul contratto), indicando: - l oggetto della modifica - l interlocutore - la firma di chi ha gestito la variazione.

12 Procedura Generale: Riesame del contratto Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 3 di 3 PRO1 PG02 5.MODALITÀ OPERATIVA Domanda Riesame della domanda rispetto all offerta Ok? Si No Modifica al contratto Accettazione domanda Comunicazione modifica al cliente Erogazione servizio/prodotto 6.ELENCO REGISTRAZIONI 1. modulo richiesta esami; 2. modulo richiesta esami fuori ZT; 3. modulo di richiesta di globuli rossi 4. modulo di richiesta urgentissima di globuli rossi; 5. modulo di richiesta plasma fresco o piastrine; 6. dichiarazione di corretta conservazione; 7. richiesta di consulenza; 8. richiesta su ricettario regionale del S.S.N.; 9. richiesta su ricettario non regionale; 10. richiesta per accesso diretto; 11. moduli di richiesta esami in regime di pre o post ricovero; 12. richiesta del Pronto Soccorso cui non consegue un ricovero; 13. protocolli di follow up post - trasfusionale; 14. protocolli BUS; 15. convenzioni scritte con le Zone territoriali, le Aziende ospedaliere, l Università, o le Case di cura convenzionate; 16. convenzione regionale con la Ditta produttrice di emoderivati; 17. convenzione con altre strutture trasfusionali extra regionali 18. Protocolli d intesa per lo svolgimento di attività specifiche in collaborazione con altre UU. OO., altre ASL e altre Regioni.

13 Dipartimento Interaziendale Regionale di Direttore Dott. Mario Piani RIF. RMA UNI EN ISO 9001:2008 sviluppato dal Responsabile Assicurazione Qualità U.O. di Ancona Dott.ssa Giuseppina Siracusa Dipartimento Regionale

14 - MANUALE DEL PROCESSO 01 - Dipartimento Regionale INDICE E STATO DELLE REVIONI Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 2 INDICE: N Codice Titolo Ed. Rev. Data Procedure Operative Standard (SOP) 1 SPRO1.1 ACCETTAZIONE II 0 05/05/09 2 SPRO1.2 FASE OPERATIVA IED II 0 05/05/09 3 SPRO1.6SOP02 SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE TRASMISBILI CON LA TRASFUONE II 0 05/05/09 4 SPRO1.13 ATTIVITA DI SCREENING MEDIANTE NAT II 0 05/05/09 5 SPRO SPRO1.15 VALIDAZIONE BIOLOGICA CENTRALIZZATA DELLA RACCOLTA VALUTAZIONE DELL IDONEITA DEL DONATORE D ORGANI II 0 05/05/09 II 0 10/05/2009 Allegati (ALL) 1 TAB01 SPRO1.2 ALGORITMO PER LA VALIDAZIONE DELLA I DETERMINAZIONE GRUPPO SANGUIG AB0 2 TAB02 SPRO1.2 ALGORITMO PER LA VALIDAZIONE DELLA II DETERMINAZIONE GRUPPO SANGUIG AB0 3 TAB03 SPRO1.2 ALGORITMO PER LA VALIDAZIONE DELLA RICERCA ANTICORPI IRREGOLARI (RAI) ALGORITMO PER LA VALIDAZIONE DEL TCD DEL 4 TAB04 SPRO1.2 NEONATO 5 6 TAB01 SPRO1.13 TAB01 SPRO1.14 II 0 II 0 II 0 II 0 05/05/09 05/05/09 05/05/09 05/05/09 VALUTAZIONE SEDUTA ANALITICA NAT II 0 05/05/09 PIANIFICAZIONE SETTIMANALE USO DEGLI STRUMENTI DEL LABORATORIO CENTRALIZZATO E BIOLOGIA MOLECOLARE II 0 05/05/09 7 ALL01SPRO1.15 CRITERI ASSOLUTI DI ESCLUONE DALL 10/05/2009 II 0 IDONEITA 8 ALL02SPRO1.15 ALGORITMO PER LA GESTIONE DEI RISULTATI 10/05/2009 II 0 HBV 9 ALL03SPRO1.15 ALGORITMO PER LA GESTIONE DEI RISULTATI 10/05/2009 II 0 HIV 10 ALL04SPRO1.15 ALGORITMO PER LA GESTIONE DEI RISULTATI 10/05/2009 II 0 HCV 11 ALL05SPRO1.15 ALGORITMO PER LA GESTIONE DEI RISULTATI 10/05/2009 II 0 LUE 12 ALL06SPRO1.15 RECAPITI TELEFONICI PER TRAPIANTI 10/05/2009 II 0 D ORGA 13 ALL07SPRO1.15 EROTECA DEI DONATORI D ORGA II 0 10/05/2009 MODULO ADEONE STUDIO COLLABORATIVO II 0

15 - MANUALE DEL PROCESSO 01 - Dipartimento Regionale INDICE E STATO DELLE REVIONI Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 2 Stato del Documento Ed. Rev: Data Motivo II 0 05/05/2009 Modifiche organizzative Compilazione (RAQ) Verifica (RAQ) Approvazione (DIR)

16 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Accettazione Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 4 SPro1.1 Indice: 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DEFINIZIONI DESCRIZIONE Riesame del contratto Accettazione informatica Identificazione richiesta/campione Invio alla Fase operativa IED MODALITÀ OPERATIVA ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI...4 Stato del documento Ed. Rev. N Data Motivo Pag. II 0 05/ Modifiche organizzative Tutte 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Questa procedura è finalizzata alla corretta gestione delle richieste di esami e richieste trasfusionali di tipo non urgente con i relativi relativi campioni biologici, quando necessari, dopo che il riesame della richiesta sia andato a buon fine. Lo scopo è quello di: 1) garantire risultati accurati e sicuri 2) evitare errori identificativi degli utenti, inclusi i problemi legati ad eventuali omonimie 3) avviare alla lavorazione solo campioni conformi alle specifiche 4) evitare l esecuzione di prestazioni non idonee o errate 5) favorire la corretta rilevazione informatica dei dati di attività. Si applica a ogni richiesta pervenuta nel settore Accettazione prima dell avvio di richieste e campioni ai settori di competenza. 2. RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQ; la responsabilità dell approvazione è del DIR dell U.O.; la responsabilità dell applicazione, verifica, diffusione ed esecuzione corretta delle procedure è del RdS e di tutto il personale del settore coinvolto. 3. RIFERIMENTI Vedere 3 della procedura PRO1PG DEFINIZIONI Richiesta: documento che esplicita l ordine di servizio/prodotto da parte dell utente/paziente. Le diverse tipologie di richiesta sono definite nella PRO1PG02; Campione: materiale biologico dell utente/paziente da esaminare secondo quanto specificato nella richiesta; attività per interni: sono tutte le prestazioni diagnostiche eseguite per i pazienti degenti nei Reparti dell Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona; attività per esterni (mobilità): sono tutte le prestazioni diagnostiche eseguite per gli utenti esterni afferenti direttamente alle strutture dell Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti di Ancona: laboratori analisi, ambulatorio trasfusionale, ambulatori di altre unità operative;

17 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Accettazione Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 4 SPro1.1 attività in cessione di servizi: sono tutte le prestazioni diagnostiche eseguite per utenti interni o esterni delle Aziende sanitarie delle ZT, o Aziende Ospedaliere, Case di cura private convenzionate, Ospedali regionali o extra regionali e pazienti con assistenza domiciliare; attività per paganti in proprio: sono le prestazioni diagnostiche eseguite per utenti che non hanno assistenza da parte del S.S.N.. Nota: le strutture della Zona 7 che praticano la trasfusione domiciliare sono: TIPOLOGIA SEDE Casa di Riposo IRB RSA HOSPICE RSA/UCP RSA Country hospital Domicilio del paziente Osimo Castelfidardo Loreto Chiaravalle 5. DESCRIZIONE 5.1 Riesame del contratto All arrivo delle richieste e dei campioni il T addetto all accettazione procede ad una serie di controlli per accertare la presenza dei seguenti requisiti minimi essenziali: richiesta: o Az./Reparto richiedente/medico inviante o Dati anagrafici dell utente/paziente (cognome, nome e data di nascita) o Tipologia della prestazione e/o prodotto richiesto o Modalità di richiesta: non urgente/urgente o Firma leggibile del richiedente. Campione: o Presenza dei campioni necessari o Campioni conformi alle specifiche definite nello SS SP o Campione etichettato in modo corretto e leggibile o Campione integro o Aspetto pre analisi idoneo o Conformità campione/richiesta. Eventuali non conformità vengono gestite come descritto nella PG Accettazione informatica Dopo il controllo di conformità il T inserisce al sistema gestionale i seguenti dati, diversi a seconda della tipologia di regime dell utente/paziente e di attività richiesta,: attività per interni, in cessione di servizi e paganti in proprio: o cognome e nome o sesso o data di nascita o reparto inviante (menù a tendina). attività per esterni (mobilità): o cognome e nome o sesso o data di nascita o comune di residenza o codice sanitario regionale o reparto inviante (menù a tendina) o eventuale tipo di esenzione o codice di esenzione se esente.

18 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Accettazione Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 3 di Identificazione richiesta/campione SPro1.1 Dopo l inserimento delle singole richieste il sistema gestionale attribuisce un codice alfanumerico al paziente così costituito: la lettera iniziale P che indica l appartenenza all archivio pazienti 8 cifre in progressivo. Una volta inseriti i dati e il tipo di richiesta il sistema gestionale stampa automaticamente le etichette da applicare alla richiesta ed al campione, contenenti i seguenti dati: codice paziente data di inserimento cognome e nome del paziente esame richiesto codice a barre numerico di 9 cifre unico. 5.4 Invio alla Fase operativa IED Dopo l identificazione il T dell accettazione trasferisce al settore IED per la Fase operativa i campioni. Poiché il sistema gestionale genera un foglio di lavoro per ogni paziente, il T del settore IED, prima di avviare la seduta analitica, stampa la lista di lavoro contenente in elenco i nominativi dei pazienti inseriti e gli esami richiesti. 6. MODALITÀ OPERATIVA DESCRIZIONE RESPONS. RIESAME DEL CONTRATTO Verifica di conformità T OK? GESTIONE N.C. T RdS VERIFICA DI FATTIBILITA OK? CONTATTARE IL RICHIEDENTE T RdS OK? MODIFICA AL CONTRATTO T RdS ACCETTAZIONE INFORMATICA Menù a tendina Profili predefiniti T IDENTIFICAZIONE RICHIESTA/CAMPIONE T AVVIO ALLA FASE OPERATIVA IED T

19 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Accettazione Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 4 di 4 7. ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI 1. modulo richiesta esami (ALL01 SS-SP); 2. modulo di richiesta di globuli rossi (ALL02 SS-SP); 3. modulo di richiesta urgentissima di globuli rossi (ALL03 SS-SP) 4. modulo di richiesta plasma fresco o piastrine (ALL04 SS-SP) 5. richiesta su ricettario regionale del S.S.N.; 6. richiesta su ricettario non regionale; 7. richiesta per accesso diretto; 8. moduli di richiesta esami in regime di pre o post ricovero; 9. richiesta del Pronto Soccorso cui non consegue un ricovero; 10. lista di lavoro. SPro1.1

20 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Fase Operativa IED Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 7 SPro1.2 Indice: 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DEFINIZIONI DESCRIZIONE Manutenzione e settaggio strumenti Smistamento campioni da anlizzare Avvio seduta analitica Validazione seduta analitica e dei risultati allo strumento Esportazione dati al gestionale e predisposizione referti Validazione finale e refertazione Conservazione e smaltimento campioni Smaltimento rifiuti e operazioni di chiusura della seduta analitica MODALITÀ OPERATIVA INDICATORI DI PROCESSO ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI...7 Stato del documento Ed. Rev. N Data Motivo Pag. II 0 05/05/09 Modifiche organizzative Tutte Tutte Tutte 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Questa procedura è finalizzata alla corretta gestione dell erogazione del servizio prodotto nella Fase operativa IED, che si occupa di eseguire tests immunoematologici eritrocitari e/o leucopiastrinici con l emissione dei relativi referti e di eseguire i test immunoematologici per la validazione delle unità omologhe e autologhe raccolte dall U.O. di AN. Il settore gestisce inoltre le richieste trasfusionali di tipo non urgente, che, una volta chiuse, vengono inviate al Settore Urgenze/Assegnazione/Consegna/Distribuzione per la consegna dei referti e/o degli emocomponenti preparati. Si applica a ogni richiesta e campione pervenuti dal Settore Accettazione. Il laboratorio IED partecipa a un programma di Controllo di Qualità esterno (VEQ) che è organizzato da una ditta diversa da quelle che forniscono antisieri e strumentazioni all U.O.. Con una cadenza trimestrale arrivano al laboratorio IED dei campioni sui quali, utilizzando le metodiche e i reagenti abituali, devono essere determinati: - gruppo ABO diretto ed indiretto - fenotiporh - test di Coombs diretto - ricerca Ab irregolari - identificazione Ab irregolari - prove di compatibilità. I risultati ottenuti vengono inseriti in una pagina web identificata come Digital IP ed inviati tramite mail. Dopo 15 giorni arriva, sempre tramite mail, l elaborato corretto e il RdS verifica come si è posizionato il proprio laboratorio e analizza eventuali discordanze. Sia i risultati dei tests eseguiti che gli elaborati corretti vengono conservati per 3 anni. 2. RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQ; la responsabilità dell approvazione è del DIR dell U.O.; la responsabilità dell applicazione, verifica, diffusione ed esecuzione corretta delle procedure è del RdS e di tutto il personale del settore coinvolto.

21 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Fase Operativa IED Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 7 SPro RIFERIMENTI Vedere 3 della procedura PRO1PG DEFINIZIONI Gruppo sanguigno AB0/Rh: la determinazione del gruppo sanguigno consiste nel ricercare gli antigeni sulla superficie delle emazie che danno la specificità gruppo ematica (prova diretta) e gli anticorpi naturali non corrispondenti nel plasma (prova indiretta). La determinazione del gruppo Rh si limita alla ricerca dell antigene D sulla superficie delle emazie: antigene D presente Rh positivo antigene D assente Rh negativo. La determinazione del gruppo sanguigno AB0/Rh è indispensabile in caso di trasfusione di emazie, plasma e piastrine e per un corretto inquadramento della Malattia Emolitica del Neonato (MEN). Fenotipo Rh e D u : per fenotipo Rh si intende la determinazione, oltre al D, degli antigeni più significativi del Sistema Rh: C, c, E, e. Qualora la determinazione dell antigene D risulti negativa si procede ad eseguire un test più sensibile per l individuazione della variante D u, che risulta più debole rispetto al D. Gruppo sanguigno neonato: si esegue su sangue di funicolo e consiste nella determinazione degli antigeni di superficie AB0/Rh (prova diretta) in quanto gli anticorpi naturali non sono presenti alla nascita. Tipizzazione eritrocitaria estesa: consiste nella determinazione della specificità di altri sistemi gruppo ematici non AB0 e non Rh: sistema Kell, Kidd, Duffy, Lewis, Lutheran, MnSs. Questa tipizzazione si esegue nei donatori e nei candidati al trapianto di midollo osseo, o di cellule staminali periferiche, oppure in caso di incompatibilità trasfusionale complessa. Test di Coombs diretto: consiste nella ricerca di immunoglobuline e/o frazioni del complemento adese alle emazie. Si utilizza per la diagnosi di laboratorio della Malattia Emolitica Autoimmune (MEA), della Malattia Emolitica del Neonato (MEN) e per la valutazione delle reazioni trasfusionali ritardate. Ricerca anticorpi irregolari: è un test utilizzato per evidenziare la presenza di anticorpi circolanti rivolti contro antigeni eritrocitari. Si chiama indiretto perche viene eseguito in 2 tempi: fase di sensibilizzazione fase di rivelazione. Si utilizza per le prove di compatibilità pretrasfusionali, per la diagnosi di MEN, e tutte le volte che si sospetta un isoimmunizzaione. Una volta evidenziata una positività al test di screening per la ricerca di anticorpi irregolari si procede alla identificazione della specificità anticorpale, mediante l utilizzo di pannelli eritrocitari ad espressione antigenica più estesa e specifica, utilizzando la stessa metodica di base. Infine si procede alla titolazione dell anticorpo, tramite diluizioni scalari per raddoppio del siero in esame. Agglutinine anti A e/o B: le agglutinine e le emolisine anti A e anti B possono essere naturali (gruppo AB0) o immuni. Nel primo caso può essere utile titolarle sia nel ricevente che nel donatore, mediante diluizioni scalari del plasma, in caso di trapianto di midollo AB0 incompatibile. Nel secondo caso sono utili nella diagnosi di MEN da AB0 (donna in gravidanza di gruppo 0 e feto di gruppo A e/o B). Emolisina bifasica di Donald Landsteiner: tale anticorpo, caratteristico dell Emoglobinuria parossistica a frigore, agisce in due fasi: 1 a fase: si fissa sulle emazie a +4 C 2 a fase: emolizza le emazie a +37 C. Agglutinine a freddo: la ricerca e la titolazione di anticorpi che agiscono a temperature inferiori a +37 C si esegue su campioni prelevati e mantenuti a +37 C fino al momento

22 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Fase Operativa IED Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 3 di 7 SPro1.2 dell esecuzione del test. Un aumento patologico del titolo di tali anticorpi si ha nella MEA da agglutinine fredde, nelle polmoniti virali e nella Mononucleosi infettiva. Crossmatch eritrocitario: questo test consiste nel cimentare il siero del ricevente con le emazie del donatore con la tecnica del Test di Coombs indiretto. Se il test risulta negativo le unità di emazie testate sono compatibili da punto di vista immunoematologico e quindi possono essere assegnate. Se il test risulta positivo le unità di emazie testate sono incompatibili da punto di vista immunoematologico e quindi non possono essere assegnate. Si procede quindi alla identificazione del/degli anticorpo/i in causa e successivamente alla selezione di unità di emazie con profilo antigenico corrispondente. Type & Screen: è una modalità di assegnazione del sangue che non prevede il crossmatch. Si basa sul concetto che il paziente, correttamente tipizzato dal punto di vista gruppo ematico e privo di anticorpi irregolari, può essere trasfuso per 72 ore con unità di emazie AB0 compatibili. Principio cardine di questa modalità è che sia stata eseguita sul ricevente la doppia determinazione di gruppo su campioni diversi, prelevati in tempi diversi, che la ricerca di anticorpi sia negativa e il paziente non sia stato trasfuso nei 90 giorni precedenti e non sia in stato di gravidanza. Anticorpi antipiastrine test diretto e test indiretto: il test si esegue per determinare la presenza di anticorpi rivolti contro antigeni piastrino specifici e/o contro antigeni del sistema HLA, sia adesi alle piastrine (test diretto) che circolanti (test indiretto). Tale ricerca si esegue qualora si sospetti una refrattarietà alla trasfusione piastrinica e/o nei soggetti in cui si riscontri una diminuzione repentina delle piastrine circolanti, per esempio le donne in gravidanza. Crossmatch piastrinico: si tratta di cimentare il siero del ricevente con le piastrine del/i donatore/i. Si esegue nei pazienti refrattari alle trasfusioni piastriniche. Anticorpi antigranulociti test diretto e test indiretto: il test si esegue per rilevare la presenza di anticorpi antigranulociti, sia adesi alla membrana cellulare che circolanti, rivolti verso antigeni espressi sulla membrana dei granulociti neutrofili. Controllo di Qualità inter laboratorio (VEQ): è la partecipazione ad un programma di verifica esterna della performance del proprio laboratorio rispetto ad uno di riferimento. Controllo di Qualità intra laboratorio: è il controllo di qualità che viene eseguito prima della seduta analitica per la validazione della stessa. 5. DESCRIZIONE Tutti gli esami del settore IED possono essere eseguiti con metodiche manuali, in fase liquida (provetta) e/o in fase solida (schedina), e/o con metodiche automatiche. Attualmente vengono eseguiti manualmente solo i seguenti esami: agglutinine anti - A/B emolisine anti - A/B agglutinine a freddo anticorpi antigranulociti (test diretto e indiretto) tipizzazione eritrocitaria estesa. Per le metodiche automatiche si utilizzano due strumenti Galileo e Autovue Innova le cui performance sono sovrapponibili. Tuttavia sono stati definiti i criteri d uso dell uno e dell altro strumento. Galileo è utilizzato per la routine più corposa che comprende: gruppaggio pazienti interni, esterni, donatori gruppo ABO e TCD neonati T&S identificazione anticorpale tipizzazione eritrocitaria estesa. Autovue Innova per: esecuzione prove di compatibilità non urgenti

23 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Fase Operativa IED Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 4 di 7 SPro1.2 esecuzione test immunoematologici con carattere di urgenza back-up di Galileo e di Autovue Innova delle Urgenze. Le metodiche e le relative attività per l esecuzione della seduta analitica sono indicate nelle relative istruzioni di lavoro. 5.1 Manutenzione e settaggio strumenti Gli strumenti presenti nella IED sono il Galileo e l Autovue Innova. Per la corretta gestione degli strumenti si rimanda a quanto definito nel PRO Esecuzione Controlli di qualità interni e conservazione dei risultati I controlli di qualità interni vengono eseguiti ogni giorno sui diversi strumenti prima di avviare la seduta analitica. I report finali vengono stampati e conservati per un anno Strumento Galileo All inizio della seduta viene inserito un QC, fornito dalla stessa ditta produttrice, che controlla la validità degli antisieri per una corretta esecuzione del gruppo sanguigno ABO, fenotipo Rh e Kell, mediante l utilizzo di emazie test apposite. Se il QC viene superato si procede con la seduta analitica. Se il QC fallisce si controlla quale antisiero e/o emazie non ha dato i risultati attesi e si cambia il reattivo, poi si procede con un nuovo QC. Per la ricerca di Ab irregolari invece in ogni piastra vengono inseriti dei sieri di controllo positivo e negativo. Se i controlli falliscono la piastra viene ripetuta, dopo aver controllato sullo strumento il passaggio che ha determinato il problema ed aver apportato i correttivi del caso Strumento Autovue Innova All inizio della seduta mattutina e di quella pomeridiana vengono inseriti dei campioni di controllo, forniti dalla stessa ditta produttrice, sui quali vengono eseguiti i test che lo strumento esegue routinariamente durante la seduta analitica. Nel caso questi risultati si discostino da quelli attesi, si controllano ed eventualmente si sostituiscono, le schedine e/o le emazie test a bordo. 5.3 Smistamento campioni da analizzare I campioni accettati ed etichettati con barcode dal settore Accettazione vengono dati al T del settore IED, addetto all esecuzione delle tecniche manuali, e/o smistati sugli strumenti, per le tecniche automatiche, secondo le liste di lavoro che vengono stampate mano a mano che il lavoro procede. Gli strumenti identificano il campione tramite barcode e ricevono dal T le informazioni relative al tipo di esame da eseguire su ogni campione. Nelle liste di lavoro sono indicati il barcode, l anagrafica del campione ed i relativi esami che devono essere eseguiti. 5.4 Avvio seduta analitica Il T, dopo aver inserito i reagenti e i campioni negli strumenti, dà inizio alla seduta analitica selezionando sul display i test da eseguire. Nello strumento Galileo l esito del Controllo Qualità Interno non è vincolante per l esecuzione della seduta analitica. Tuttavia un esito non favorevole comporta un cambiamento dei reagenti utilizzati e una ripetizione del controllo stesso. Il programma di VEQ extra-regionale viene eseguito ogni trimestre, in quanto i campioni vengono forniti ogni tre mesi dall Azienda Ospedaliera Policlinico Sant Orsola Malpighi di Bologna. I risultati vengono spediti al laboratorio di riferimento, che provvede all elaborazione dei dati e all invio delle risposte corrette. In caso di disallineamento significativo dei risultati del laboratorio IED dell U.O., rispetto al laboratorio di riferimento, il RdS esegue una revisione critica delle procedure per valutare l eventuale necessità di modificare in tutto o in parte la

24 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Fase Operativa IED Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 5 di 7 SPro1.2 proceduralità. In questo caso il personale del settore viene aggiornato sulle modifiche apportate. 5.5 Validazione seduta analitica e dei risultati allo strumento A fine seduta una prima validazione dei risultati sullo strumento viene gestita dal T. In entrambi gli strumenti è possibile in alcuni casi eseguire delle correzioni controllando il risultato sul display e/o sul supporto di reazione. Queste correzioni possono essere eseguite solo dal RdS o dal Dirigente in turno. 5.6 Esportazione dati al gestionale e predisposizione referti Dopo la validazione allo strumento il T invia i risultati degli esami al sistema gestionale, secondo la proceduralità definita nel relativo Manuale sezione Importazione da strumenti ed esegue una stampa dei risultati, che serve anche da controllo per la validazione. 5.7 Validazione finale e refertazione Il RdS o il Dirigente in turno valida la seduta tenendo conto dei controlli interni e quindi valida i risultati. Nel caso ci siano risultati discordanti rispetto allo storico il test viene segregato e il RdS o il Dirigente in turno gestiscono la non conformità come previsto nella Tabella. Gli esami immunoematologici delle unità omologhe/autologhe entrano a far parte degli esami di validazione e consentono, con la validazione dei risultati sierovirologici e di biologia molecolare, di procedere alla validazione delle rispettive unità. Per quanto riguarda invece gli esami immunoematologici su paziente l aggiornamento delle cartelle cliniche informatiche e la refertazione vengono eseguite dall AMM o dal Dirigente di turno. Le risposte vengono poi spedite come definito nello Standard S/P. 5.8 Conservazione e smaltimento campioni I campioni analizzati vengono conservati per 7 giorni in frigorifero su appositi supporti con indicata la data di esecuzione del test. Il T, dopo tale periodo, provvede allo smaltimento delle provette, eliminandole nei contenitori per i rifiuti speciali. 5.9 Smaltimento rifiuti e operazioni di chiusura della seduta analitica I liquidi reflui degli strumenti vengono immessi direttamente dallo strumento in taniche contenenti ipoclorito di sodio al 5/20% che una volta piene vengono scaricate secondo le modalità definite nel Manuale di smaltimento dei rifiuti speciali dell Azienda Ospedali Riuniti. Il materiale utilizzato per la seduta viene eliminato secondo le modalità definite nel Manuale di smaltimento dei rifiuti speciali dell Azienda Ospedali Riuniti. Finita la seduta analitica il T toglie i reagenti dagli strumenti, che vengono chiusi seguendo il programma di shut down indicato nelle relative Istruzioni Macchina e pulisce con una soluzione disinfettante, preparata dall AUS, la superficie libera dello strumento e dei banconi. 6. MODALITÀ OPERATIVA MANUTENZIONE E SETTAGGIO STRUMENTI DESCRIZIONE RESPONS. T REGISTRAZIONE DELLA MANUTENZIONE ESEGUITA STRUMENTO FUNZIONANTE?

25 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Fase Operativa IED Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 6 di 7 SPro1.2 DESCRIZIONE RESPONS. OK? VEDERE MANUALE E ISTRUZIONI MACCHINA T SMISTAMENTO CAMPIONI Lista di lavoro AVVIO SEDUTA ANALITICA VALIDAZIONE SEDUTA ANALITICA RdS/ DM/DB VALIDAZIONE RISULTATI ALLO STRUMENTO OK? EVENTUALE CORREZIONE DEL DATO ESPORTAZIONE DATI AL GESTIONALE T VALIDAZIONE FINALE DEI RISULTATI RdS/ DM/DB OK? SOLUZIONE DEL PROBLEMA AGGIORNAMENTO DELLE CARTELLE PAZIENTI AMM STAMPA E DISTRIBUZIONE DEI REFERTI GESTIONE DEI CAMPIONI T SMALTIMENTO LIQUIDI REFLUI CHIUSURA SEDUTA ANALITICA

26 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Fase Operativa IED Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 7 di 7 SPro INDICATORI DI PROCESSO Indicatore (Sottoprocesso) Descrizione Monitoraggio (Semestrale) Valore Raggiunto Valore Atteso Scostamento (ed eventuali cause) Valore Raggiunto Obiettivo (Annuale) Valore Atteso Scostamento (ed eventuali cause) Standard Servizio: Rispetto Tempo di Validazione (PRO1a 1 = Laboratorio IED) Applicazione del programma di Gestione informatica TMM: % di esami (G.S., G.S. da funicolo, TCD, TCI ) validati entro le 24h. 24h, dove = tempo intercorso tra accettazione e validazione (Rilevazione cura del RdS) a Controlli di Qualità: Percentuale di VEQ superate (PRO1a= Laboratori Diagnostici) % Test di VEQ superati rispetto a quelli eseguiti. (Rilevazione a cura del RdS) 75 (equivale a 3 /4 superati) 75 (equivale a 3 /4 superati) 8. ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI 1. Report C.Q. 2. Lista di lavoro 3. Report attività giornaliera.

27 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Sorveglianza delle malattie infettive trasmissibili con la trasfusione Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 3 SPro1.6 SOP02 Indice: 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DESCRIZIONE Razionale Metodologia di intervento Evidenza MODALITÀ OPERATIVA ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI...3 Stato del documento Ed. Rev. N Data Motivo Pag. II 0 05/05/09 Modifiche organizzative Tutte 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Questa procedura è finalizzata alla sorveglianza delle malattie trasmissibili per via trasfusionale monitorando i donatori, o i candidati donatori, che risultano positivi ai test di conferma per gli esami previsti dalla Normativa vigente. 2. RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQ; la responsabilità dell approvazione e dell inserimento dei dati è del DIR dell U.O; la responsabilità dell importazione dei file, della loro revisione e dell esportazione al CNS è della Struttura Regionale di Coordinamento (SRC). 3. RIFERIMENTI Vedere 3 della procedura PRO1PG01. Circolare Ministeriale n 17 del 30 ottobre 2000; Circolare Ministeriale n 14 del 19 dicembre Decreto Legislativo 19 Agosto 2005 n 191. Decreto Legislativo 09 Novembre 2007 n 207. Decreto Legislativo 09 Novembre 2007 n 208. Decreto Legislativo 20 Dicembre 2007 n 261. Legge 21 Ottobre 2005 n 219. Ministero della Salute. Decreto 3 Marzo Ministero della Salute. Decreto 21 Dicembre Ministero della Salute. Decreto 27 Marzo Standard di. MTI. 1 edizione Settembre DESCRIZIONE 4.1 Razionale In Italia da luglio 2002 si esegue obbligatoriamente il test di biologia molecolare NAT (Nucleic Acid Amplification Technology) per la rilevazione dell HCV RNA su tutte le unità donate, diventando poi obbligatorio a livello nazionale anche la rilevazione NAT dell HIV-RNA ed HBV- DNA. Prima dell introduzione di questo test il rischio residuo per HCV e HIV veniva calcolato con modelli matematici basati sull incidenza/periodo finestra dele infezioni.

28 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Sorveglianza delle malattie infettive trasmissibili con la trasfusione Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 3 SPro1.6 SOP02 Dopo l introduzione del test NAT, l applicazione di adeguati modelli matematici sulla base dei dati epidemiologici hanno permesso di stimare in Italia il reale rischio residuo di trasmissione per HIV, HCV ed HBV che al 2009 risulta essere (dato da confermare): HCV: 0,1*10 6 donazioni (con 34 casi Positivi rilevati) HIV-1: 0,7*10 6 donazioni (con 20 casi positivi rilevati) HBV:1,6 *10 6 donazioni (con 383 casi HBV OBI rilevati e 20 casi HBV acuti rilevati). 4.2 Metodologia di intervento L aspirante donatore o il donatore periodico che risulta essere positivo agli esami sierovirologici e/o molecolari, viene richiamato, viene fatto un counseling da parte del medico dell unità di raccolta, ed inviato in consulenza alle UU.OO. di competenza (laboratorio di microbiologia, virologia, malattie infettive, gastroenterologia), per ulteriori accertamenti, la valutazione basale ed il follow up. 4.3 Evidenza Per salvaguardare la salute pubblica ed evitare la trasmissione di malattie infettive attraverso la trasfusione, occorre adottare misure precauzionali in tutte le fasi della produzione, a partire dalla raccolta del sangue, con particolare attenzione alla selezione dei donatori fino alla soreglianza delle reazioni avverse alla trasfusione. Gli attuali criteri di selezione dei donatori, l acquisizione di nuove conoscenze scientifiche, lo sviluppo di tecnologie molecolari che aumentano in modo considerevole la sensibilità dei test diagnostici, associati alla qualità e al controllo di qualità dei laboratori trasfusionali, hanno contribuito a rendere la trasfusione sempre più sicura. I dati epidemiologici disponibili, la letteratura corrente e le linee guida nazionali ed internazionali, elaborate recentemente, indicano che il percorso più appropriato, efficace e sicuro per la sorveglianza delle malattie trasmissibili con la trasfusione del sangue e degli emocomponenti è quello proposto dal Centro Nazionale Sangue, in cui le notifiche vanno fatte nel più breve tempo possibile all interno del Sistema Informativo dei Servizi Trasfusionali (STRA). Il STRA prevede una macro area per l emovigilanza, all interno della quale si sviluppano le schede per la sorveglianza epidemiologica dei donatori. Pertanto in un ottica di razionalizzazione dell utilizzo del test di screening, specialmente quando l infezione/malattia indagata ha una bassa prevalenza, non è indicato intraprendere percorsi diagnostici aggiuntivi sulla popolazione dei riceventi (scarso valore predittivo in popolazioni di pazienti asintomatici).

29 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Sorveglianza delle malattie infettive trasmissibili con la trasfusione Rev3 del 25/10/2005 Pag. 3 di 3 SPro1.7 SOP02 5. MODALITÀ OPERATIVA DESCRIZIONE RESPONS. DONATORI PERIODICI O ASPIRANTI DONATORI POTIVI RdS TIFICA CASO NELL AREA SORVEGLIANZA DEL DONATORE ALL INTER DEL STRA SRC VALIDAZIONE ED INVIO TIFICA AL CNS 6. ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI 1. Report dei casi positivi 2. Modello di notifica sorveglianza donatori (STRA).

30 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Attività di screening mediante amplificazione degli acidi nucleici (NAT) Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 4 SPro1.13 SOP.01 Indice: 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DEFINIZIONI DESCRIZIONE Acquisizione delle provette e delle liste dei campioni inviati Esecuzione del test Validazione della seduta analitica e dei risultati Acquisizione dei risultati da parte degli altri Servizi trasfusionali della Regione MODALITÀ OPERATIVA INDICATORI DI PROCESSO ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI...4 Stato del documento Ed. Rev. N Data Motivo Pag. II 0 05/05/2009 Modifiche organizzative Tutte 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Scopo della presente procedura è descrivere le modalità con cui l U.O. esegue il test per la ricerca del genoma virale dei virus dell epatite B (HBV-DNA), dell epatite C (HCV-RNA) e dell HIV (HIV-RNA) mediante tecnica molecolare di amplificazione degli acidi nucleici (NAT). Questa procedura si applica a tutte le unità omologhe raccolte nelle UU. OO. di Medicina trasfusionale della Regione Marche e alle unità autologhe raccolte nel settore ambulatorio dell U.O.. Il settore competente è quello della NAT. 2. RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQ; la responsabilità dell approvazione è del DIR dell U.O.; la responsabilità dell applicazione, verifica, diffusione ed esecuzione corretta delle procedure è del RdS e di tutto il personale del settore coinvolto. 3. RIFERIMENTI Raccomandazione CPMP/BWP/390/97 : ricerca di HCV RNA nei pool di plasma destinati a frazionamento a partire da luglio Circolare del Ministero della Salute n 17 del 30 ottobre 2000: adeguamento dei livelli di sicurezza trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV L107/90. DMS 25 gennaio 2001: caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti. DMS 26 gennaio 2001: protocolli per l accertamento dell idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti. Circolare Ministeriale n 14 del 19 dicembre DMS 3 marzo 2005: protocolli per l accertamento dell idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti. Decreto Legislativo 19 Agosto 2005 n 191. Decreto Legislativo 09 Novembre 2007 n 207. Decreto Legislativo 09 Novembre 2007 n 208. DMS 27 marzo 2008: Modificazioni all allegato 7 del decreto del 3 marzo 2005, in materia di esami obbligatori ad ogni donazione di sangue e controlli periodici LG CNS 01 del 07/07/2008. Linee guida per l adozione di misure di sicurezza nella gestione dei processi produttivi e diagnostici nei servizi trasfusionali.

31 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Attività di screening mediante amplificazione degli acidi nucleici (NAT) Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 4 SPro1.13 SOP.01 Manuale del sistema Roche Diagnostics S-201. Standard di. MTI. 1 edizione Settembre DEFINIZIONI NAT: Nucleid Acid Test RUN: run control. 5. DESCRIZIONE Le fasi operative sono: 5.1 Acquisizione delle provette e delle liste dei campioni inviati Dai T e CT della Regione, le provette (da 8,5 ml con K2E in EDTA e gel, tappo perla) vengono inviate secondo la Circolare Ministeriale riguardante la Raccomandazione per la sicurezza del trasporto di materiali infettivi e di campioni diagnostici (8 maggio 2003 n 3 Ministero della Salute) e secondo la Circolare 19 dicembre 2001 n 14 Ministero della Salute, che definisce i modi e i tempi di invio delle provette per l esecuzione del test. Dall ambulatorio le provette dei pazienti vengono consegnate al settore dall IP. In ogni seduta analitica vengono inseriti anche i controlli interni run control, che sono diluizioni di HBV-DNA, HCV-RNA ed HIV-RNA ottenute a partire da preparazioni di riferimento (ISS) a concentrazione nota espressa in UI/mL, fornite dal Reparto Prodotti Biologici dell Istituto Superiore di Sanità-Roma. 5.2 Esecuzione del test Il test di screening NAT prevede l uso di una delle due metodiche approvate dal Ministero della Salute. La metodologia è specificata nelle istruzioni di lavoro. 5.3 Validazione della seduta analitica e dei risultati Il RdS prende visione dei risultati dei controlli negativi, positivi, del run control, del controllo interno e dei campioni analizzati. Valida la seduta analitica e di conseguenza i risultati ottenuti, disponendo la ripetizione del test per i campioni positivi, gray-zone o invalidi (Tab01 SPro1.13: Valutazione seduta analitica NAT). Dopo la conferma dei risultati nei gestionali delle due metodiche approvate, il RdS importa e supervisiona nel programma Lab. Regionale i risultati e poi li invia al server CRCC. Questa fase è fondamentale per la validazione degli emocomponenti (SPro2.2SOP02). 5.4 Acquisizione dei risultati da parte degli altri Servizi trasfusionali della Regione. I risultati vengono inviati al server CRCC che li trasferisce al TMM di ogni Struttura Trasfusionale della Regione e mediante l importazione dal Menù: File, sottomenù: Estensione- Importa Lab, i dati vengono acquisiti ed inseriti direttamente nei fogli di lavoro delle unità donate.

32 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Attività di screening mediante amplificazione degli acidi nucleici (NAT) Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 3 di 4 SPro1.13 SOP MODALITÀ OPERATIVA Le ditte fornitrici hanno sviluppato le istruzioni di lavoro che sono state comunicate al personale laureato e tecnico durante alcune giornate di formazione. L U.O. le ha recepite e rese proprie inserendole nel sistema qualità interno. Documenti Campioni Controllo documentale (Tecnico) SPRO1.4 SCREENING NAT OK? Gestione NC (Resp.NAT) Comunicazioni Campioni Esecuzione test NAT (tecnico) OK? Gestione NC (Resp NAT) Comunicazioni Valutazione della validità della seduta (Resp. Laureato)) Inserimento e associazione dei risultati ai campioni (Resp. Laureato)) Validazione dei risultati (Resp laureato) Comunicazioni via Parti interessate Stampa dei risultati (Resp. Laureato o tecnico) Referto SPRO 2.1 Donazione TMM Acquisizione risultati sul gestionale interno (Laureato o tecnico) Documenti SPRO 2.2 Produzione

33 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Attività di screening mediante amplificazione degli acidi nucleici (NAT) Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 4 di 4 SPro1.13 SOP INDICATORI DI PROCESSO Indicatore (Sottoprocesso) Descrizione Monitoraggio (Semestrale) Valore Raggiunto Valore Atteso Scostamento (ed eventuali cause) Valore Raggiunto Obiettivo (Annuale) Valore Atteso Scostamento (ed eventuali cause) Standard Servizio: Rispetto Tempo di Validazione (PRO1a 2 = Laboratorio NAT di Validazione Emocomponenti) Applicazione del programma di gestione informatica CRCC: % esami NAT di validazione emocomponenti validati entro 24h. 24h, dove = tempo intercorso tra accettazione e validazione (Rilevazione cura del RdS) a Controlli di Qualità: Percentuale di VEQ superate (PRO1a= Laboratori Diagnostici) % Test di VEQ superati rispetto a quelli eseguiti. (Rilevazione cura del RdS) a 75 (equivale a 3 /4 superati) 75 (equivale a 3 /4 superati) 8. ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI 1. report cartacei dei risultati analitici emessi dagli strumenti 2. criteri di accettabilità dei test 3. Tabella: Valutazione seduta analitica NAT.

34 Allegato: VALUTAZIONE SEDUTA ANALITICA NAT Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 1 Tab01 SPRO1.13 Controlli di Qualità NAT/Roche Seduta analitica del: / / Sistema Cobas S-201: n Gemsi Numero batch analizzati nella seduta analitica odierna: Controlli del Kit TaqScreen MPX Test: n Gemsi ) NEG: Valido Non Valido 2) HIV-1 M: Valido Non Valido 3) HIV-1 O: Valido Non Valido 4) HIV-2: Valido Non Valido 5) HCV: Valido Non Valido 6) HBV: Valido Non Valido Run Control HIV esito: Valido Non Valido Run Control HCV esito: Valido Non Valido Run Control HBV esito: Valido Non Valido Sulla base dei risultati ottenuti sui controlli di qualità, la seduta analitica viene considerata: Valida Firma del Dirigente Non Valida

35 CENTRO RICERCA E VALUTAZIONE PRODOTTI IMMUBIOLOGICI Reparto Prodotti Biologici Tecniche di Amplificazione Genica - NAT Studio Collaborativo per la valutazione della preparazione di riferimento HIV-2 RNA ISS 0210 Partecipante Laboratorio Dr.ssa Giovanna Salvoni Biologia molecolare- Medicina trasfusionale-ancona Indirizzo Via Conca n 71 Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Ancona CAP, Città Torrette di Ancona (Ancona) Telefono 071/ Fax 071/ [email protected] ADEONE ALLO STUDIO DI CALIBRAZIONE x Note Si prega di trasmettere il presente modulo all att.ne della Dr. Giulio Pisani via ([email protected]) o al seguente numero di fax:

36 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Validazione biologica centralizzata della raccolta Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 7 SPro1.14 Indice: 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DESCRIZIONE Acquisizione dei campioni e delle liste di lavoro Controllo in accettazione Fase preanalitica Fase analitica Fase post analitica Validazione della seduta analitica e dei risultati Interpretazione dei risultati In caso di positività per HBsAg: In caso di positività HCV In caso di positività HIV In caso di positività per lo Screening della Sifilide In caso di positività per HBcAb: In caso di positività per CMV-IgM: In caso di positività per CMV-IgG: Acquisizione dei risultati da parte dei Servizi trasfusionali della Regione REFERTAZIONE E ARCHIVIAZIONE MODALITÀ OPERATIVA INDICATORI DI PROCESSO ALLEGATI...7 Stato del documento Ed. Rev. N Data Motivo Pag. II 0 05/05/2009 Modifiche organizzative Tutte 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Scopo della presente procedura è descrivere le modalità con cui l U.O. esegue i test di validazione sierovirologica. Questa procedura si applica a tutte le unità omologhe e autologhe raccolte nelle UU. OO. di Medicina trasfusionale della Regione Marche. Il settore competente è quello della sierovirologia. 2. RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQ; la responsabilità dell approvazione è del DIR dell U.O.; la responsabilità dell applicazione, verifica, diffusione è del RdS, la responsabilità dell esecuzione corretta delle procedure è del RdS e di tutto il personale del settore coinvolto. 3. RIFERIMENTI DM : Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di emocomponenti. DM : Protocolli per l accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti. Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali ; DM 3 marzo 2005: Protocolli per l accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti ; D.L. 19/08/2005, n.191 Attuazione della direttiva 2002/98/CE ;

37 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Validazione biologica centralizzata della raccolta Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 7 SPro1.14 Decreto legislativo 22 settembre 2005, n. 221 Attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti ; Decreto legislativo 21 ottobre 2005, n. 219 (GU n /10/05) Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati ; D.G.R. n. 529 SEL 13/05/2004: Disposizioni in ordine alla costituzione del Dipartimento Regionale di ; Decreto legislativo 20 Dicembre 2007 n DESCRIZIONE Le fasi operative sono: 4.1 Acquisizione dei campioni e delle liste di lavoro Dalle UU.OO della Regione, i campioni già centrifugati, vengono inviati al T di Ancona nel rispetto della Circolare Ministeriale riguardante la Raccomandazione per la sicurezza del trasporto di materiali infettivi e di campioni diagnostici. Dalle URT i campioni arrivano nel punto di raccolta e smistamento e presi in carico dal T di settore. Dall ambulatorio dell UO i campioni dei pazienti vengono consegnati al settore dall IP. Le liste di lavoro vengono acquisite per via telematica dal T di settore. Il RdS stabilisce un piano di lavoro settimanale che tiene conto, in ordine decrescente, dei seguenti parametri: 1. carico di lavoro (numero dei campioni) 2. tipologia del giorno (feriale / prefestivo) 3. TAT analitico 4. giacenza/scadenza delle scorte reagenti 5. eventuali fermo macchina. Tale Pianificazione è illustrata nella Tab.01 allegata alla procedura. Il T può modificare tale piano in caso di estrema necessità per non conformità improvvise ed impreviste in grado di impedire la validazione biologica degli emocomponenti raccolti. 4.2 Controllo in accettazione Il T provvede a controllare la conformità del campione rispetto alle specifiche definite nello Standard S/P e comunicate anche con lettera scritta che si allega (lettera prot. 34/07 T del 14/03/2007). I campioni non conformi vengono gestiti come previsto nella Tabella delle non conformità e l UO inviante viene immediatamente informata. 4.3 Fase preanalitica Ogni giorno il T invia il piano di lavoro giornaliero (che si allega) e che tiene conto del piano di lavoro settimanale, al sistema di preanalitica. All arrivo degli autisti, i campioni vengono depositati sul bancone di lavoro del laboratorio di sierovirologia. Il T provvede a caricare i rack della preanalitica con i campioni pervenuti, preoccupandosi di distribuirli in modo casuale. Questo procedura viene adottata per evitare che eventuali pool-nat invalidi siano costituiti da campioni provenienti dallo stesso centro di raccolta. Questo sistema organizza il lavoro per la fase analitica attraverso i seguenti step: 1. caricamento rack nell apposito piano di lavoro; 2. verifica congruità tra lista di lavoro e campione*; 3. stappatura provetta primaria; 4. duplicazione del barcode della provetta primaria per identificare provette secondarie; 5. aliquotazione della provetta primaria nelle provette secondarie;

38 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Validazione biologica centralizzata della raccolta Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 3 di 7 SPro distribuzione tramite braccio meccanico delle provette secondarie aliquotate nei rispettivi rack degli analizzatori; 7. tappatura delle provette primarie; 8. archiviazione delle provette primarie in un rack d archivio, la cui posizione è identificata dal software gestionale del Lab Regionale. In caso di eccezioni create dallo strumento (per es. barcode con caratteristiche cromatiche difformi, allineamento decentrato delle barre sull etichetta, aliquota con volume insufficiente, ecc.) le provette vengono depositate in un rack eccezioni e gestite dal T. 4.4 Fase analitica La strumentazione analitica in uso è stata scelta in base a caratteristiche comuni per certi aspetti e specifiche per altri. Le sensibilità analitiche e le specificità dei sistemi sono conformi agli standard del laboratorio documentati mediante le specifiche dei test e la routine giornaliera. L allineamento dei sistemi analitici viene effettuato semestralmente mediante valutazioni con controlli positivi/negativi disponibili nel commercio. Ogni giorno il T invia il piano di lavoro giornaliero, che rispetta il piano di lavoro settimanale, ai rispettivi analizzatori, per l esecuzione degli esami programmati. Il T trasferisce manualmente i rack nei rispettivi analizzatori che eseguono le procedure in base alle proprie metodologie (chemioluminiscenza, micropiastra, ecc.). Completata l esecuzione dei test alcuni strumenti sono interfacciati in host query, altri no, per cui per quest ultimi il T interviene per il trasferimento del risultato. 4.5 Fase post analitica Trasferiti tutti i risultati il T controlla a video la corrispondenza tra i test eseguiti e quelli programmati. In questa fase possono emergere non conformità tra i campioni inviati e le liste di lavoro, queste vengono gestite come previsto dalla Tabella delle non conformità. 4.6 Validazione della seduta analitica e dei risultati Il RdS, o il Dirigente di turno, valuta i controlli, negativi e positivi, i controlli interni border-line tarati per ogni strumento, e valida la seduta analitica secondo i criteri di vlidazione stabiliti. (vedi algoritmo). 4.7 Interpretazione dei risultati In caso di positività per HBsAg: I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistemi alternativi. Nel caso di positività confermata, correlata alla positività per anticorpi anti-hbc, l indagine sierologica si estende agli altri marcatori virali (HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM) (vedi algoritmo) In caso di positività HCV I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistemi alternativi (vedi algoritmo) In caso di positività HIV I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistema alternativo (vedi algoritmo) In caso di positività per lo Screening della Sifilide I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistema alternativo.

39 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Validazione biologica centralizzata della raccolta Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 4 di 7 SPro1.14 Se il risultato viene confermato, vengono eseguiti test aggiuntivi e di conferma presso altro laboratorio (indagini di 2 livello) (vedi algoritmo) In caso di positività per HBcAb: I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistemi alternativi. Nel caso di positività confermata, correlata alla positività per anticorpi anti-hbc, l indagine sierologica si estende agli altri marcatori virali (HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM) (vedi algoritmo) In caso di positività per CMV-IgM: I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistemi alternativi (vedi algoritmo) In caso di positività per CMV-IgG: I campioni risultati reattivi vengono ripetuti solo se esiste una incongruità con il risultato presente nello storico. 4.8 Acquisizione dei risultati da parte dei Servizi trasfusionali della Regione. Ogni UU.OO. provvede ad acquisire i propri risultati, già validati, per via telematica. Qualora i risultati importati non siano conformi allo storico, o siano patologici, o abbiano necessità di una nota esplicativa, vengono evidenziati a video con un messaggio d allarme e stampati. Questo permette la gestione dell unità donata e del donatore a garanzia della la tracciabilità di questa nuova situazione. 5. REFERTAZIONE E ARCHIVIAZIONE La refertazione degli esami siero-virologici e molecolari non è cartacea ma distribuita con modalità informatica. La refertazione via web permette l aggiornamento delle cartelle cliniche e la storicizzazione dei dati di validazione delle singole unità donate di ciascuna delle UU.OO di della Regione Marche. L archiviazione dei dati è assicurata nei server di ogni struttura trasfusionale e nel server dipartimentale. I referti cosi archiviati costituiscono una banca dati facilmente accessibile, stampabile da qualsiasi PC connesso ad internet. Un back up di sicurezza viene eseguito quotidianamente.

40 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Validazione biologica centralizzata della raccolta Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 5 di 7 SPro1.14 SOP.01 Test Sierovirologici Criteri di validazione OK? Criteri di validazione: Controlli Pos e Neg del Test Controlli interni Seduta analitica nell insieme Singolo risultato in riferimento alla seduta analitica POS/BL NEG Ripetizione test con lo stesso sistema e con sistemi alternativi Ripetutamente POS/BL e/o discordante NEG con tutti i sistemi Test di conferma e test aggiuntivi Verifica risultati NAT Unità valida POS NEG Unità eliminata Comunicazione al donatore Unità eliminata follow up donatore Sospensione del donatore temporanea

41 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Validazione biologica centralizzata della raccolta Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 6 di 7 SPro1.14 SOP MODALITÀ OPERATIVA Le ditte fornitrici hanno sviluppato le istruzioni di lavoro che sono state comunicate al personale laureato e tecnico durante alcune giornate di formazione. L U.O. le ha recepite e rese proprie inserendole nel sistema qualità interno. Documenti Controllo documentale (Tecnico) SPRO1.14 EROVIROLOGIA Campioni OK? Gestione NC (RdS) Comunicazioni Campioni Esecuzione test sierovirologici (tecnico) Validazione della seduta ( Resp. Dirigente)) OK? Gestione NC (RdS) Comunicazioni Validazione dei risultati (Resp Dirigente) Stampa dei risultati (Resp. Dirigente) Comunicazioni via Parti interessate Referto Acquisizione risultati sul gestionale interno ( Dirigente o tecnico) SPRO 2.1 Donazione TMM Validazione dei risultati (Resp Dirigente) SPRO 2.2 Produzione Documenti

42 Procedura Operativa Standard UO ANCONA: Validazione biologica centralizzata della raccolta Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 7 di 7 SPro1.14 SOP INDICATORI DI PROCESSO Indicatore (Sottoprocesso) Descrizione Monitoraggio (Semestrale) Valore Raggiunto Valore Atteso Scostamento (ed eventuali cause) Valore Raggiunto Obiettivo (Annuale) Valore Atteso Scostamento (ed eventuali cause) Standard Servizio: Rispetto Tempo di Validazione (PRO1a 2 = Laboratorio Centralizzato di Validazione Emocomponenti) Applicazione del programma di gestione informatica CRCC: % esami di validazione emocomponenti validati entro 24h. 24h, dove = tempo intercorso tra accettazione e validazione (Rilevazione cura del RdS) a Controlli di Qualità: Percentuale di VEQ superate (PRO1a= Laboratori Diagnostici) % Test di VEQ superati rispetto a quelli eseguiti. (Rilevazione cura del RdS) a 75 (equivale a 3 /4 superati) 75 (equivale a 3 /4 superati) 8. ALLEGATI 1) Tab.01SPro1.14.

43 Pianificazione settimanale uso degli strumenti del Laboratorio centralizzato e Biologia molecolare Ed.II Rev.0 del 08/03/2009 Pag. 1 di 1 Tab.01 SPRO1.14 GIORNI STRUMENTO ESAME DAL LUNEDI AL SABATO MODULAR STARFAME ARCHITECT C8000 ROCHE HBSag HBCab HIV HCV LUE CMV IGG + IGM ALT TRI-NAT Aggiornato al 26/04/2010

44 DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUONALE : UO ANCONA PROCEDURA OPERATIVA STANDARD: VALUTAZIONE DELL IDONEITA DEL DONATORE DI ORGANI Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 7 SPro1.15 SOP.01 Indice: 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DEFINIZIONI DESCRIZIONE ESECUZIONE MODALITA DI IDENTIFICAZIONE DEL CAMPIONE DA PARTE DELL U.O. RICHIEDENTE MATERIALE BIOLOGICO CHECK IN DEL CAMPIONE PREPARAZIONE E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE ESAMI DA EFFETTUARE STRUMENTAZIONE DA UTILIZZARE CONTROLLI DI QUALITA INTERNI ED ESTERNI VALIDAZIONE ED INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI In caso di positività per HBsAg: In caso di positività HCV In caso di positività HIV In caso di positività per lo Screening della Sifilide FIRMA E REFERTAZIONE ARCHIVIAZIONE FORMAZIONE GESTIONE DELLE N CONFORMITA MODALITÀ OPERATIVA...7 Stato del documento Ed Rev. N Data Motivo Pag. II 0 10/05/2009 Implementazione attività diagnostica su donatore di organi Tutte 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Scopo della presente procedura è descrivere le modalità con cui l U.O. valuta l idoneità del donatore di organi e tessuti per gli aspetti siero-virologici e molecolari. 2. RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQ; la responsabilità dell approvazione è del DIR dell U.O.; la responsabilità dell applicazione, verifica, diffusione è del Responsabile del Laboratorio Centralizzato di virologia e biologia molecolare del DIRMT (RLC). La responsabilità dell esecuzione corretta delle procedure è del RLC, del RdS di biologia molecolare e di tutto il personale coinvolto. 3. RIFERIMENTI Linee Guida Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore redatto dal Centro Nazionale Trapianti (revisione giugno 2008); Legge 1 Aprile 1999 n 91 Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e tessuti ; Linee Guida per il prelievo, la processazione e la distribuzione di tessuti a scopo di trapianto (19/06/2007) Consulta Nazionale Tecnica permanente e Centro Nazionale Sangue; Decreto Ministeriale-Ministero della Salute 27/10/2004: Costituzione della Consulta Nazionale Tecnica permanente per i trapianti;

45 DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUONALE : UO ANCONA PROCEDURA OPERATIVA STANDARD: VALUTAZIONE DELL IDONEITA DEL DONATORE DI ORGANI Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 2 di 7 SPro1.15 SOP.01 Rapporto dell OMS sulla valutazione del Programma Nazionale Trapianti in Italia (gennaio 2008)- Jay A. Fishman (Transplant Infectious Disease and Compromised Host Program). Decreto Presidente Repubblica 28 Dicembre 2000 n. 445 (in G.U. 20 febbraio 2001, n. 42). Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (Firma Digitale). 4. DEFINIZIONI Esami sierologici di base (standard): ricerca siero-virologica antigene/anticorpo per l HBV, HCV, HIV e Sifilide (Lue). Esami supplementari: indagini molecolari NAT (Nucleic Acid Amplification Technology) per i virus HBV, HCV e HIV, ed indagine virologica per HTLVI-II. Lab Regionale: software utilizzato per la gestione degli esami siero-virologici e molecolari per la validazione delle unità di sangue ed emocomponenti donati nella Regione Marche. Pervenuto: etichetta da apporre con data e ora sulla lista di lavoro che accompagna i campioni che arrivano presso la nostra Unità Operativa. Sample/Cut-Off (definito anche Index o indice di cut-off): è il rapporto di lettura strumentale (OD: densità ottiche, RLU: Relative Light Unit) del campione in esame ed il cut off della seduta analitica. 5. DESCRIZIONE Per la valutazione dell idoneità del donatore di organi e tessuti è necessaria una serie di accertamenti, indicati nel documento Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore redatto dal Centro Nazionale Trapianti (revisione giugno 2008): a. indagini di laboratorio di base (standard) su campione raccolto prima di trattamenti che comportino emodiluizione, di tipo sierologico, biochimico e colturale (vedi allegato B del documento citato); b. indagini di biologia molecolare in situazioni di rischio non valutabile e/o potenzialmente elevato per patologie infettive, costituite da documentati comportamenti ad elevato rischio nelle 2 settimane precedenti (uso di droghe ev, rapporti sessuali mercenari o promiscui, ecc) in cui l utilizzo del donatore non è escluso a priori, ma va valutato caso per caso (vedi allegato B del documento citato); c. indagini necessarie al monitoraggio del donatore a cuore battente emogasanalisi di base, monitoraggio metabolico (vedi allegato B del documento citato); d. esame istologico estemporaneo, mediante chiamata dell Anatomo Patologo (vedi allegato C del documento citato);. 5.1 ESECUZIONE H24 feriali e festivi: Il Coordinatore Locale dell attività trapiantologica, o un suo sostituto dell Azienda O.U. Ospedali Riuniti Ancona, provvederà a contattare telefonicamente il Dirigente Medico/Biologo di turno al Settore Urgenze o in guardia attiva, della nostra U.O. (tel 071/ ), il quale si attiverà secondo quanto definito al 5.4. I medici delle Rianimazioni delle strutture ospedaliere periferiche che invieranno i campioni per l esecuzione dei test molecolari (NAT) per HIV, HBV, HCV, dovranno contattare preventivamente il Dirigente Medico/biologo di turno presso la nostra U.O (tel 071/ ), il quale si attiverà secondo quanto definito al MODALITA DI IDENTIFICAZIONE DEL CAMPIONE DA PARTE DELL U.O. RICHIEDENTE I campioni verranno identificati al momento del prelievo con le etichette prestampate in doppio e fornite dalla nostra U.O.

46 DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUONALE : UO ANCONA PROCEDURA OPERATIVA STANDARD: VALUTAZIONE DELL IDONEITA DEL DONATORE DI ORGANI Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 3 di 7 SPro1.15 SOP.01 Le etichette conterranno le seguenti informazioni nel barcode cosi costituito: TR = Trapianto EE = Centro prelievo AA = Anno in corso NNNNN = numero progressivo. TREEAANNNNN Per l accettazione dei campioni e degli esami da richiedere, il medico seguirà la procedura Accettazione richieste e campioni donatore d organo (IL01Spro1.15). 5.3 MATERIALE BIOLOGICO Campione di plasma in provetta con gel di separazione (6 ml) e campione di siero in provetta con o senza gel di separazione (6 ml). 5.4 CHECK IN DEL CAMPIONE Il campione arriva all U.O. di identificato con il barcode e accompagnato dalla lista di lavoro cartacea sulla quale al momento della consegna verrà apposta l etichetta del pervenuto con data e ora di arrivo. Fascia oraria 8,00-20,00 feriali: Il Dirigente Medico/Biologo di turno al Settore Urgenze provvede a consegnare la richiesta e i campioni di sangue al tecnico di laboratorio biomedico del settore sierologia-biologia molecolare. Fascia oraria 20,00-8,00 feriali e festivo 8,00-20,00/20,00-8,00: Il Dirigente Medico/Biologo in guardia attiva provvede ad attivare la chiamata del tecnico di laboratorio biomedico e del Dirigente Medico/Biologo reperibile per l espletamento della procedura interna (ALL07Spro1.15). 5.5 PREPARAZIONE E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE Il tecnico di laboratorio biomedico, dopo avere ricevuto i campioni e la lista di lavoro cartacea, provvede ad effettuare il check in del campione (IL02Spro1.15). Le provette madri vengono posizionate sugli opportuni analizzatori per eseguire gli esami richiesti. I campioni di siero e di plasma, una volta ultimate le indagini di laboratorio, saranno conservati a 20 C in congelatori sottoposti a monitoraggio della temperatura, per il periodo di 1 anno (ALL08Spro1.15). Tale periodo è considerato congruo e sufficientemente a lungo termine per la trasmissione di patologie infettive, con registrazione completa dei dati anagrafici, data di archiviazione, posizione nel congelatore, nome dell operatore che ha eseguito l archiviazione. 5.6 ESAMI DA EFFETTUARE Su ogni potenziale donatore vengono eseguiti gli esami indicati nell allegato B delle Linee Guida: Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore del Centro Nazionale Trapianti, di seguito riportati: Valutazione sierologica di base (standard) HBV: HBsAg; HBcAb. Se HBsAg positivo: anti HDV Tot. HBsAb, HBeAg, HBeAb, HbcIgM.

47 DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUONALE : UO ANCONA PROCEDURA OPERATIVA STANDARD: VALUTAZIONE DELL IDONEITA DEL DONATORE DI ORGANI Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 4 di 7 SPro1.15 SOP.01 Se HBcAb Positivo: HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcIgM. HIV anticorpi anti HIV-1/2. HCV anticorpi anti HCV. FILIDE (LUE) Test treponemico (LUE Screening). Se Lue Screening positivo: Test non treponemico (VDRL/RPR). Valutazione virologica supplementare: Su indicazione del Medico dell U.O Richiedente devono essere eseguiti: Indagini biomolecolari (NAT): HBV DNA; HIV RNA; HCV RNA. Indagini virologiche: Anticorpi anti HTLV-I e II. Le indagini biomolecolari (NAT) possono essere svolte anche nel caso in cui gli esami sierovirologici facciano emergere dubbi. Indagini il cui risultato può essere disponibile anche dopo il trapianto e che non pregiudicano pertanto l idoneità del donatore (da eseguire presso altra sede): CMV (IgG e IgM); HSV I e II (IgG); EBV (anti-vca IgG e anti EBNA); VZV (IgG); Toxo (IgG). 5.7 STRUMENTAZIONE DA UTILIZZARE Gli strumenti utilizzati sono tutti interfacciati al sistema gestionale in uso con passaggio automatico, dopo validazione della seduta analitica e supervisione dei risultati, degli stessi. 1. Centrifuga Haereus; 2. Evolis-Ditta Bio-Rad (HIV, HBV, HCV, Screening Sifilide, anti-hdv Tot); 3. Architect e Axsym- Ditta Abbott (HIV, HBV, HCV, HTLV I-II, Screening Sifilide); 4. LIAISON Ditta DiaSorin (Screening Sifilide) ; 5. Modular-Ditta Roche (HIV, HBsAg, HBcAb) ; 6. Tigris- Ditta Chiron-Novartis (NAT per HBV-DNA, HCV-RNA, HIV-RNA) 7. S-201 Ditta Roche (NAT per HBV-DNA, HCV-RNA, HIV-RNA) 5.8 CONTROLLI DI QUALITA INTERNI ED ESTERNI I controlli di qualità interni vengono eseguiti ad ogni seduta analitica e sono test-specifici. Qualora un valore dei controlli cada al di fuori del range definito, i risultati del dosaggio non sono validi ed i rispettivi campioni devono essere rianalizzati. Devono essere verificati inoltre, se ci sono modificazioni del sistema in relazione a nuovo lotto dei reattivi: il corretto mantenimento dei reagenti, il corretto mantenimento del CQ, la performance della strumentazione.

48 DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUONALE : UO ANCONA PROCEDURA OPERATIVA STANDARD: VALUTAZIONE DELL IDONEITA DEL DONATORE DI ORGANI Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 5 di 7 SPro1.15 SOP.01 Puo essere necessario anche ricalibrare il dosaggio. Per gli analiti di biologia molecolare, il laboratorio partecipa ad una Valutazione Esterna di Qualità (VEQ) del Centro Nazionale Sangue/Istituto Superiore di Sanità, i cui risultati vengono visionati dai responsabili della VEQ dell Istituto Superiore di Sanità a Roma, che valutano la concordanza con il risultato atteso. L Istituto Superiore di Sanità (ISS) invia il rapporto di valutazione al laboratorio partecipante, che poi pubblica su riviste scientifiche internazionali. Inoltre il laboratorio di biologia molecolare partecipa alla titolazione di nuove preparazioni di riferimento (standard) che il laboratorio Prodotti Immunologici dell ISS distribuirà in ambito Nazionale. Il laboratorio di siero-virologia partecipa alla Valutazione Interna di Qualità allargata (VIQA) e parteciperà a breve ad uno studio pilota dell ISS per la messa a punto di una VEQ per le metodiche siero-virologiche. 5.9 VALIDAZIONE ED INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI In caso di positività per HBsAg: I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistema alternativo. Nel caso di positività confermata, correlata alla positività per anticorpi anti-hbc, il Dirigente medico/biologo dà immediata comunicazione telefonica alla U.O. Richiedente ed esegue la refertazione. In questo caso la ricerca deve essere estesa agli altri marcatori virali (HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM) e deve essere eseguita la ricerca dei markers di sovra- o co- infezione del virus Delta (HDV Tot). In caso di positività a valori sample/cut off (S/CO) bassi o in caso di positività isolata di HBsAg (anti-hbc negativo), o non confermata dopo ripetizione del test, si esegue il test di neutralizzazione dell HBsAg. Anche in questo caso il Dirigente medico/biologo dà immediata comunicazione telefonica alla U.O. Richiedente ed esegue la refertazione In caso di positività HCV I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistema alternativo. Il risultato positivo confermato, dopo ripetizione del test, viene refertato come tale ed il Dirigente medico/biologo dà immediata comunicazione alla U.O. Richiedente In caso di positività HIV I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistema alternativo. In caso di positività confermata è necessario dare immediata comunicazione telefonica alla U.O. Richiedente e contemporaneamente estendere la ricerca dell HIV RNA con indagine molecolare (NAT). Si procede inoltre alla richiesta di un 2 prelievo, su cui viene ripetuto il test. Il risultato positivo confermato viene refertato In caso di positività per lo Screening della Sifilide I campioni risultati reattivi o entro la zona grigia devono essere ritestati, dopo centrifugazione, con lo stesso sistema e con sistema alternativo. Se il risultato viene confermato, deve essere eseguito un test non treponemico (VDRL/RPR). In caso di positività confermata, il Dirigente medico/biologo dà immediata comunicazione telefonica alla U.O. Richiedente ed esegue la refertazione

49 DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUONALE : UO ANCONA PROCEDURA OPERATIVA STANDARD: VALUTAZIONE DELL IDONEITA DEL DONATORE DI ORGANI Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 6 di 7 SPro1.15 SOP FIRMA E REFERTAZIONE I risultati vengono validati e firmati con firma digitale nel gestionale, ed il referto prodotto verrà inviato via all U.O. Richiedente, al Centro Regionale Trapianti ed all Unità Operativa di Ancona (per un eventuale secondo invio e/o stampa con invio via fax). Per quanto riguarda la doppia firma: viene garantita la doppia firma digitale, del Tecnico di Laboratorio Biomedico che esegue gli esami e del Dirigente cheli valida e li referta, ognuno per competenza e responsabilità professionale. E garantita la completa tracciabilità del processo analitico sul Lab Regionale e su cartaceo (fogli di lavoro, fogli macchina, CQI, calibrazioni, risultati, VEQ) ARCHIVIAZIONE L attività svolta viene archiviata all interno del Database del programma Lab Regionale ed il suo back up viene archiviato su supporto informatico. I risultati degli esami eseguiti saranno conservati anche in un file di archiviazione degli strumenti e su supporto informatico. La stessa documentazione verrà stampata e conservata all interno del laboratorio per un periodo di 1 anno, e successivamente inviato ad un magazzino sito fuori Regione come da disposizione Aziendale, presso il quale rimarrà per 10 anni come da Normativa vigente FORMAZIONE Tutto il personale coinvolto, sia dirigente medico/biologo che tecnico di laboratorio biomedico, è stato adeguatamente formato ed addestrato all utilizzo degli strumenti e dei software gestionali, e l intero processo è stato condiviso in ogni sua fase. Il piano di formazione continua prevede, periodicamente, riunioni del personale coinvolto per fare il punto sulle attività espletate, per analizzare le non conformità verificatesi, con discussione e condivisione delle eventuali modifiche finalizzate al miglioramento dell attività stessa GESTIONE DELLE N CONFORMITA Come per altri sottoprocessi sono state individuate e inserite in apposita Tabella le principali non conformità che si ritiene possano essere riscontrate. Dall analisi periodica dei dati raccolti sarà possibile migliorare le modalita di registrazione e trattamento.

50 DIPARTIMENTO REGIONALE INTERAZIENDALE di MEDICINA TRASFUONALE : UO ANCONA PROCEDURA OPERATIVA STANDARD: VALUTAZIONE DELL IDONEITA DEL DONATORE DI ORGANI Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 7 di 7 SPro1.15 SOP MODALITÀ OPERATIVA Le ditte fornitrici hanno sviluppato le istruzioni di lavoro che sono state comunicate al personale laureato e tecnico durante alcune giornate di formazione. L U.O. le ha recepite e rese proprie inserendole nel sistema qualità interno. Documenti Campioni Controllo documentale e del pervenuto Etichetta con orario di arrivo (Dirigente in turno) SPRO1.15 VALUTAZIONE IDONEITA' DONATORE DI ORGA OK? Gestione NC (RdS) Comunicazioni Campioni Esecuzione test (Resp.Tecnic o) Validazione della seduta (Resp. Dirigente) OK? Gestione Problema (RdS) Comunicazioni Validazione dei risultati (Resp Dirigente) Firma dei risultati (Resp.Tecnic o) (Resp Dirigente) Comunicazioni via Parti interessate Stampa dei risultati Referto

51 Allegato: CRITERI ASSOLUTI DI ESCLUONE DALL IDONEITA Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 1 ALL01 SPRO1.15 EROPOTIVITA HIV 1 O 2 POTIVITA CONTEMPORANEA PER HBSAG E HDV NEOPLAA MALIGNA IN ATTO AD ALTO POTENZIALE METASTATICO INFEZIONI STEMICHE SOSTENUTE DA MICROORGANISMI PER I QUALI N ESTO OPZIONI TERAPEUTICHE PRATICABILI

52 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Algoritmo per la gestione dei risultati HBV Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 1 DESCRIZIONE ALL02 SPRO1.15 RESPONS. HB S AG POTIVO Architect S/CO >0.05 Evolis DO >cut off (media NC+0.5) DM/ DB RIPETERE IL TEST CON LO STESSO STRUMENTO + METODICHE ALTERNATIVE POTIVITA CONFERMATA O GREY-ZONE OK? VERIFICARE RISULTATO ANTI-HB c MARKERS EPATITE B POTIVITA ANCHE DEI MARCATORI VIRALI B? OK? ESEGUIRE IL TEST DI NEUTRALIZZAZIONE PER L ANTIGENE S COMUNICARE IL RISULTATO ALL UO RICHIEDENTE RICERCARE EVENTUALE SOVRA- O CO-INFEZIONE VIRUS DELTA NEGATIVITA /POTIVITA INFEZIONE DELTA REFERTAZIONE

53 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Algoritmo per la gestione dei risultati HIV Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 1 DESCRIZIONE ALL03 SPRO1.15 RESPONS. HIV POTIVO Architect S/CO >1.0 Evolis DO >cut off (media NC+0.200) DM/ DB RIPETERE IL TEST CON LO STESSO STRUMENTO + METODICHE ALTERNATIVE POTIVITA CONFERMATA? OK? COMUNICARE IL RISULTATO ALL UO RICHIEDENTE CHIEDERE UN 2 PRELIEVO RIPETERE IL TEST ESEGUIRE TEST DI CONFERMA MEDIANTE WESTERN BLOT E/O HIV RNA (NAT) REFERTAZIONE

54 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Algoritmo per la gestione dei risultati HCV Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 1 DESCRIZIONE ALL04 SPRO1.15 RESPONS. HCV POTIVO Architect S/CO >1.0 Evolis DO >cut off (media PCAb:4) DM/ DB RIPETERE IL TEST CON LO STESSO STRUMENTO + METODICHE ALTERNATIVE POTIVITA CONFERMATA? OK? CENTRIFUGARE IL CAMPIONE rpm/15 RIPETERE IL TEST CON LO STESSO STRUMENTO + METODICCHE ALTERNATIVE SE RITENUTO NECESSARIO ESEGUIRE RIBA HCV/NAT HCV COMUNICARE IL RISULTATO ALL UO RICHIEDENTE REFERTAZIONE

55 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Algoritmo per la gestione dei risultati LUE Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 1 DESCRIZIONE ALL05 SPRO1.15 RESPONS. SCREENING LUE CON TEST TREPONEMICO Architect S/CO >1.0 Evolis DO >cut off (media NC+0.100) DM/ DB RISULTATO POTIVO RIPETERE L ESAME CON TEST TREPONEMICO DIVERSO/ALTERNATIVO POTIVITA CONFERMATA? OK? ESEGUIRE TEST N TREPONEMICO (VDRL) REFERTAZIONE

56 ALLEGATO UO ANCONA: Recapiti telefonici per Trapianti d organo Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 1 ALL06 SPRO1.15 DIRIGENTI Nome e Cognome Telefono fisso Cellulare REMO PANDOLFI 0735/ / GIOVANNA SALVONI 071/ / LOREDANA GOBBI 071/ / ROSELLA BENCIVENGA 071/ / ANTONELLA PAGLIARICCIO 071/ / GIANLUCA RIGANELLO 340/ GIUSEPPINA RACUSA 071/ / TECNICI DI LABORATORIO Nome e Cognome Telefono fisso Cellulare DAMIA PEROZZI 348/ MONIA PIAGGE 071/ / MONICA RAGNINI 071/ / GIULIANA FAGIOLI 071/ / FRANCESCA MASETTI 347/ F.DANIELA DESTI 338/ / REFERENTI CENTRO TRAPIANTI: Dott. Duilio Testasecca ( Coordinatore regionale): tel. int. 3574/4599 Dott.ssa Francesca De Pace (Coordinatore locale): tel. int. 5383/5679 Fax 5177 Sig. Patrizia Sabbatini (Coordinatore Rianimazione ospedaliera): tel. int Fax 3397 U.O. Rianimazione clinica: tel. int

57 ALLEGATO UO ANCONA: Sieroteca dei donatori d organo Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 1 ALL07 SPRO1.15 N Codice paziente Posizione Congelatore Firma operatore Data

58 Dipartimento Interaziendale Regionale di Direttore Dott. Mario Piani RIF. RMA UNI EN ISO 9001:2008 sviluppato dal Responsabile Assicurazione Qualità U.O. di Ancona Dott.ssa Giuseppina Siracusa Dipartimento Regionale

59 - MANUALE DEL PROCESSO 01 - Dipartimento Regionale INDICE E STATO DELLE REVIONI Ed.II Rev.0 del 0505/2009 Pag. 2 di 2 INDICE: N Codice Titolo Ed. Rev. Data Istruzioni di lavoro (IL)e istruzioni macchina (IM) IL01 SPRO1.2 IL02 SPRO1.2 IL03 SPRO1.2 IL10 SPRO1.2 IL11 SPRO1.2 IL01 SPRO1.13SOP0 1 IL01 SPRO1.15 IM01 SPRO1.2 IM02 SPRO1.2 IM03 SPRO1.2 IM04 SPRO1.2 ESECUZIONE GRUPPO SANGUIG ABO/RH II 0 05/05/09 RICERCA ANTICORPI IRREGOLARI: TCD II 0 05/05/09 RICERCA ANTICORPI IRREGOLARI II 0 05/05/09 CQ STRUMENTO GALILEO II 0 05/05/09 CQ STRUMENTO AUTOVUE INVA II 0 05/05/09 ESECUZIONE TEST NAT ROCHE II 0 05/05/09 ACCETTAZIONE RICHIESTE E CAMPIONI DONATORE D ORGANI II 0 05/05/09 SET UP STRUMENTO GALILEO II 0 05/05/09 SHUT DOWN STRUMENTO GALILEO II 0 05/05/09 SET UP STRUMENTO INVA II 0 05/05/09 SHUT DOWN STRUMENTO INVA II 0 05/05/09 Stato del Documento Ed. Rev: Data Motivo II 0 05/05/09 Modifiche organizzative Compilazione (RAQ) Verifica (RAQ) Approvazione (DIR)

60 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Esecuzione gruppo sanguigno AB0/Rh Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 8 IL01 SPRO GENERALITÀ Questa procedura è finalizzata alla corretta esecuzione del gruppo sanguigno, in quanto questo esame è critico per la gestione di alcune tipologie di pazienti/utenti, quali: candidati alla trasfusione di emocomponenti; donne in gravidanza; neonati; donatori di sangue e/o di midollo. Questo test viene eseguito su richiesta sia nell area della IED, che nel settore Urgenze/Assegnazione/Consegna/Distribuzione. Determinare la specificità gruppo ematica AB0/Rh (D) dei pazienti/utenti significa ricercare gli antigeni di questi principali sistemi sulla membrana dei globuli rossi (prova diretta). Allo scopo vengono utilizzati antisieri specifici anti-a e anti-b. Contemporaneamente, eccetto che per il neonato nei primi 6 mesi di vita, si ricercano nel plasma gli anticorpi naturali di classe IgM corrispondenti agli antigeni non espressi (prova indiretta). In questo caso vengono utilizzate emazie test A1, B, A2. Se i risultati delle due prove sono congruenti si valida il test. Per l attribuzione certa del gruppo sanguigno è necessario che per ogni paziente sia eseguito un secondo test su un secondo campione e che il secondo risultato sia identico al primo. Dopo l accettazione/identificazione del campione, il test viene eseguito dal T della Fase operativa IED o del Settore Urgenze/Assegnazione/Distribuzione, mentre i risultati e la loro congruenza vengono letti e validati dal RdS, o dal Dirigente in turno. La compatibilità AB0 è il requisito fondamentale per ogni trasfusione di emazie ed emocomponenti. Per eseguire questo test nell U.O. si utilizzano metodiche manuali, in fase liquida (provetta) e/o in schedina, e/o metodiche automatiche. Nella Fase operativa IED di solito si usa la metodica automatica con strumento Galileo, a meno di problematiche immunoematologiche intercorrenti che richiedono altra metodica, mentre nel Settore Urgenze/Assegnazione/Distribuzione viene usata la metodica automatica con strumento Autovue Innova. Gruppo sanguigno eseguito con metodica manuale in fase liquida DESCRIZIONE RESPONS. CENTRIFUGARE IL CAMPIONE Usare programma 4000 rpm per 10 T CONTRASSEGNARE 3 PROVETTE CON A1 B A2 CONTRASSEGNARE 4 PROVETTE CON A B AB D DISPENSARE 2 GTT DEL PLASMA CAMPIONE NELLE PROVETTE A1 B A2 AGGIUNGERE AD OGNI PROVETTA LE EMAZIE TEST A1 B A2 PREPARARE IN SOL. FIOL. UNA SOSPENE AL 5% ± 1 DI EMAZIE DEL CAMPIONE

61 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Esecuzione gruppo sanguigno AB0/Rh Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 2 di 8 DESCRIZIONE IL01 SPRO1.2 RESPONS. DISPENSARE 1 GTT DI EMAZIE CAMPIONE NELLE PROVETTE A B AB D T AGGIUNGERE 1 GTT DI ANTIERO ALLE PROVETTE A B AB D CENTRIFUGARE TUTTE LE PROVETTE Usare programma 1000 rpm per 1 LEGGERE IL RISULTATO ALL AGGLUTISCOPIO RdS/ DB/DM REGISTRARE I RISULTATI T RISULTATI COMPATIBILI? RdS/ DB/DM OK? RISOLVERE IL PROBLEMA ATTRIBUZIONE DEL GRUPPO AB0/Rh(D)

62 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Esecuzione gruppo sanguigno AB0/Rh Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 3 di 8 Gruppo sanguigno eseguito con metodica manuale in schedina DESCRIZIONE IL01 SPRO1.2 RESPONS. CENTRIFUGARE IL CAMPIONE Usare programma 4000 rpm per 10 T CONTRASSEGNARE LE SCHEDINE CON IL ME O IL BARCODE DEL CAMPIONE 1 schedina per prova diretta 1 schedina per prova indiretta DISPENSARE 10 μl DI EMAZIE TEST A 1 B A 2 IN OGNI POZZETTO DELLA SCHEDINA PER LA PROVA INDIRETTA AGGIUNGERE 40 μl DI PLASMA CAMPIONE PREPARARE IN SOL. FIOL. UNA SOSPENE AL 3% ±1 DI EMAZIE CAMPIONE DISPENSARE 10 μl DELLA SOSPENE DI EMAZIE CAMPIONE IN OGNI POZZETTO DELLA SCHEDINA PER LA PROVA DIRETTA CENTRIFUGARE LE SCHEDINE Usare la centrifuga per schedine impostata per 5 LEGGERE IL RISULTATO RdS/ DB/DM REGISTRARE I RISULTATI RISULTATI COMPATIBILI? OK? RISOLVERE IL PROBLEMA ATTRIBUZIONE DEL GRUPPO AB0/Rh(D)

63 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Esecuzione gruppo sanguigno AB0/Rh Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 4 di 8 Gruppo sanguigno eseguito con metodica automatica: strumento Galileo DESCRIZIONE IL01 SPRO1.2 RESPONS. SET UP STRUMENTO IM01SPro1.1SOP02 T INSERIRE I RACKS DEI REAGENTI INSERIRE LE PIASTRE NELLA TORRE PIASTRE SELEZIONARE COLLEGAMENTO STRUMENTI CLICCARE SU GALILEO SELEZIONARE INVIA A GALILEO CLICCARE SULL ICONA GOLD MAN INSERIRE I RACKS DEI CAMPIONI CENTRIFUGATI ACQUIRE LA LISTA DI LAVORO DAL GESTIONALE Manuale Galileo

64 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Esecuzione gruppo sanguigno AB0/Rh Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 5 di 8 DESCRIZIONE IL01 SPRO1.2 RESPONS. SELEZIONARE LA LISTA DI MICROPIASTRE DA PROCESSARE T ATTENDERE IL CHECK DEI LIVELLI DI ANTIERI E DELLE PIASTRE DA PROCESSARE OK? SELEZIONARE TASTO CORRISPONDENTE ALLA RISORSA MANCANTE (!) SELEZIONARE TASTO AVVIO Compare il grafico di lavoro ATTENDERE LA DISPENSAZIONE DI REAGENTI E CAMPIONI Il LED è rosso LO STRUMENTO HA DISPENSATO REAGENTI E CAMPIONI Il LED è verde OK? RISOLVERE IL PROBLEMA CON IL MANUALE O CONTATTARE LA DITTA RIMUOVERE I CAMPIONI ATTENDERE IL PROCESSAMENTO DELLA PIASTRA OK? RISOLVERE IL PROBLEMA CON IL MANUALE O CONTATTARE LA DITTA LEGGERE I RISULTATI CON RESULT COMPARE LA LISTA DELLE PIASTRE PROCESSATE

65 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Esecuzione gruppo sanguigno AB0/Rh Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 6 di 8 DESCRIZIONE IL01 SPRO1.2 RESPONS. SELEZIONARE DA LISTA UNA PIASTRA ALLA VOLTA CON DETTAGLI T CONTROLLARE LA CONGRUENZA DEI RISULTATI CON L IMMAGINE RISULTATI CONGRUENTI? RISULTATO INV RIPETERE TEST OK? RISULTATO NTD CORREGGERE STAMPARE IL REPORT CON ICONA STAMPANTE Selezionare Report piastra VALIDARE I RISULTATI PER NGOLA PIASTRA CON APPROVA RdS/ DB/DM ATTENDERE LA TRASMISONE DEL RISULTATO AL GESTIONALE CLICCARE RICEVI DA GALILEO VALIDARE LA SEDUTA ANALITICA E L ESAME STAMPARE A FINE GIORNATA IL REPORT DEI RISULTATI T

66 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Esecuzione gruppo sanguigno AB0/Rh Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 7 di 8 IL01 SPRO1.2 Gruppo sanguigno eseguito con metodica automatica: strumento Autovue SET UP STRUMENTO DESCRIZIONE IM03SPro1.1SOP02 RESPONS. T CARICARE IL TEST AL GESTIONALE SELEZIONARE URGENTE / N URGENTE ETICHETTARE IL CAMPIONE CENTRIFUGARE IL CAMPIONE E METTERLO SUL SUPPORTO SELEZIONARE COLLEGAMENTO STRUMENTI CLICCARE SU INVA SELEZIONARE INVIA AD INVA METTERE IL SUPPORTO NELL ALLOGGIAMENTO E CHIUDERE LO SPORTELLO Lo strumento avvia automaticamente la seduta analitica ATTENDERE LA FINE DEL TEST

67 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Esecuzione gruppo sanguigno AB0/Rh Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 8 di 8 IL01 SPRO1.2 DESCRIZIONE RESPONS. TUTTI GLI SMILE SO GIALLI? RdS/ DB/DM OK? CLICCARE SU MODIFICA POZZETTI Si apre lo sportello PRENDERE LE BIOCARD E CONTROLLARE A OCCHIO I RISULTATI RILEGGERE BARCODE DELLA BIOCARD ACCETTARE/RIFIUTARE/ MODIFICARE I RISULTATI ATTENDERE LA TRASMISONE DEL RISULTATO AL GESTIONALE CLICCARE RICEVI DA INVA VALIDARE LA SEDUTA ANALITICA E L ESAME STAMPARE A FINE GIORNATA IL REPORT DEI RISULTATI T

68 Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 ALLEGATO: Algoritmo per la validazione della I determinazione gruppo sanguigno AB0 Pag.1 Tab01 SPro1.2 GRUPPO AB0 Criteri di validazione Criteri di validazione: Controlli qualità superati Seduta analitica nell insieme Singolo risultato in riferimento alla seduta analitica Test Diretto/Indiretto congruenti? 1)Verifica anagrafica paziente 2)Verifica anamnesi trasfusionale paziente REFERTAZIONE 3)Verifica anamnesi paziente per TMO AB0 non identico 4)Ricontrollare il Test indiretto dopo incubazione a 4 C per 15 5)Eseguire Test per sottogruppi di A 1

69 Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 ALLEGATO: Algoritmo per la validazione della II determinazione gruppo sanguigno AB0 Pag.1 Tab02 SPro1.2 GRUPPO AB0 Criteri di validazione Criteri di validazione: Controlli qualità superati Seduta analitica nell insieme Singolo risultato in riferimento alla seduta analitica Test Diretto congruente con la determinazione precedente? 1)Verifica anamnesi trasfusionale paziente REFERTAZIONE 2)Verifica anamnesi paziente per TMO AB0 non identico 3)Richiedere campione nuovo

70 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari: TCD Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 7 IL02 SPRO GENERALITÀ Questa procedura è finalizzata alla ricerca di anticorpi irregolari adesi alle emazie e, qualora il test fosse positivo, all identificazione dell immunoglobuline coinvolte. Questi anticorpi (auto o iso) possono essere di classe IgG o IgM. In quest ultimo caso sulla superficie delle emazie si ritrovano solo alcune frazioni del Complemento, o più raramente immunoglobuline IgA. Per la loro identificazione si utilizza un pannello di sieri antiglobulina anti-igg, anti-c 3d. Questo test viene eseguito su richiesta nell area della IED, e serve a studiare casi in cui si sospetti un autoimmunizzazione in seguito a emopatie, trasfusioni incompatibili, o un passaggio di anticorpi materni al feto attraverso la barriera placentare. Dopo l accettazione/identificazione del campione il test viene eseguito dal T della IED, mentre i risultati e la loro congruenza vengono letti e validati dal RdS o dal Dirigente in turno. Per eseguire questo test possono essere utilizzate metodiche manuali, in fase liquida, e/o in schedina e/o metodiche automatiche. Nella Fase operativa IED di solito si usa la metodica automatica mediante Autovue Innova, mentre per i campioni dei neonati si utilizza la metodica automatica con lo strumento Galileo. TCD eseguito con metodica manuale in fase liquida DESCRIZIONE RESPONS. LAVARE IN SOL. FIO. LE EMAZIE CAMPIONE 3 VV. Campione prelevato con anticoagulante T PREPARARE IN SOL. FIOL. UNA SOSPENE AL 5% ± 3 DI EMAZIE CAMPIONE LAVATE CONTRASSEGNARE 1 PROVETTA CON IL ME O N DI ACCETTAZIONE DEL CAMPIONE DISPENSARE 1 GTT DI EMAZIE CAMPIONE + 2 GTT DI ERO ANTIGLOBULINA NELLA PROVETTA IDENTIFICATA CENTRIFUGARE Usare programma 1000 rpm per 1 LEGGERE IL RISULTATO ALL AGGLUTISCOPIO RdS/ DB/ DM AGGLUTINATI ASSENTI OK? ABS PRESENTI: TEST POTIVO ABS ASSENTI: TEST NEGATIVO IDENTIFICAZIONE DELLA CLASSE

71 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari: TCD Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 2 di 7 TCD eseguito con metodica manuale in schedina IL02 SPRO1.2 PREPARARE IN SOL. FIOL. UNA SOSPENE AL 5% ± 3 DI EMAZIE CAMPIONE LAVATE DESCRIZIONE Campione prelevato con anticoagulante RESPONS. T CONTRASSEGNARE 1 POZZETTO DI UNA SCHEDINA CON IL ME O IL BARCODE DEL CAMPIONE Schedina con anti siero polispecifico anti-igg/c 3d DISPENSARE 10 μl DI EMAZIE CAMPIONE NEL POZZETTO CENTRIFUGARE LA SCHEDINA LEGGERE IL RISULTATO Usare la centrifuga per schedine impostata per RdS/ DB/ DM LE EMAZIE SO SUL FONDELLO OK? ABS PRESENTI: TEST POTIVO ABS ASSENTI: TEST NEGATIVO IDENTIFICAZIONE DELLA CLASSE

72 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari: TCD Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 3 di 7 TCD eseguito con metodica automatica: strumento Galileo DESCRIZIONE IL02 SPRO1.2 RESPONS. SET UP STRUMENTO IM01SPro1.1SOP02 T INSERIRE I RACKS DEI REAGENTI INSERIRE LE PIASTRE NELLA TORRE PIASTRE SELEZIONARE COLLEGAMENTO STRUMENTI CLICCARE SU GALILEO SELEZIONARE INVIA A GALILEO CLICCARE SULL ICONA GOLD MAN INSERIRE I RACKS DEI CAMPIONI CENTRIFUGATI ACQUIRE LA LISTA DI LAVORO DAL GESTIONALE Manuale Galileo

73 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari: TCD Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 4 di 7 DESCRIZIONE IL02 SPRO1.2 RESPONS. SELEZIONARE LA LISTA DI MICROPIASTRE DA PROCESSARE T ATTENDERE IL CHECK DEI LIVELLI DI ANTIERI E DELLE PIASTRE DA PROCESSARE OK? SELEZIONARE TASTO CORRISPONDENTE ALLA RISORSA MANCANTE (!) SELEZIONARE TASTO AVVIO Compare il grafico di lavoro ATTENDERE LA DISPENSAZIONE DI REAGENTI E CAMPIONI Il LED è rosso LO STRUMENTO HA DISPENSATO REAGENTI E CAMPIONI Il LED è verde OK? RISOLVERE IL PROBLEMA CON IL MANUALE O CONTATTARE LA DITTA RIMUOVERE I CAMPIONI RdS ATTENDERE IL PROCESSAMENTO DELLA PIASTRA OK? RISOLVERE IL PROBLEMA CON IL MANUALE O CONTATTARE LA DITTA LEGGERE I RISULTATI CON RESULT COMPARE LA LISTA DELLE PIASTRE PROCESSATE T

74 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari: TCD Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 5 di 7 DESCRIZIONE IL02 SPRO1.2 RESPONS. SELEZIONARE DA LISTA UNA PIASTRA ALLA VOLTA CON DETTAGLI T CONTROLLARE LA CONGRUENZA DEI RISULTATI CON L IMMAGINE RISULTATI CONGRUENTI? RISULTATO INV RIPETERE TEST RdS/ DB/DM OK? RISULTATO NTD CORREGGERE STAMPARE IL REPORT CON ICONA STAMPANTE VALIDARE I RISULTATI PER NGOLA PIASTRA CON APPROVA ATTENDERE LA TRASMISONE DEL RISULTATO AL GESTIONALE CLICCARE RICEVI DA GALILEO VALIDARE LA SEDUTA ANALITICA E L ESAME AGGLUTINAZIONE ASSENTE? OK? ABS PRESENTI: TEST POTIVO ABS ASSENTI: TEST NEGATIVO STAMPARE A FINE GIORNATA IL REPORT DEI RISULTATI

75 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari: TCD Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 6 di 7 TCD eseguito con metodica automatica: strumento Autovue Innova IL02 SPRO1.2 SET UP STRUMENTO DESCRIZIONE IM03SPro1.1SOP02 RESPONS. T CARICARE IL TEST AL GESTIONALE SELEZIONARE URGENTE / N URGENTE ETICHETTARE IL CAMPIONE CENTRIFUGARE IL CAMPIONE E METTERLO SUL SUPPORTO SELEZIONARE COLLEGAMENTO STRUMENTI CLICCARE SU INVA SELEZIONARE INVIA AD INVA METTERE IL SUPPORTO NELL ALLOGGIAMENTO E CHIUDERE LO SPORTELLO Lo strumento avvia automaticamente la seduta analitica ATTENDERE LA FINE DEL TEST

76 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari: TCD Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 7 di 7 DESCRIZIONE IL02 SPRO1.2 RESPONS. TUTTI GLI SMILE SO GIALLI? RdS/ DB/DM OK? CLICCARE SU MODIFICA POZZETTI Si apre lo sportello PRENDERE LE BIOCARD E CONTROLLARE A OCCHIO I RISULTATI RILEGGERE BARCODE DELLA BIOCARD ACCETTARE/RIFIUTARE/ MODIFICARE I RISULTATI ATTENDERE LA TRASMISONE DEL RISULTATO AL GESTIONALE CLICCARE RICEVI DA INVA VALIDARE LA SEDUTA ANALITICA E L ESAME STAMPARE A FINE GIORNATA IL REPORT DEI RISULTATI T

77 Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 ALLEGATO: Algoritmo per la validazione del TCD del neonato Pag.1 Tab04 SPro1.2 TCD neonato Criteri di validazione Criteri di validazione: Controlli qualità superati Seduta analitica nell insieme Singolo risultato in riferimento alla seduta analitica Test NEGATIVO REFERTAZIONE Eseguire ricerca anticorpi irregolari sul campione del neonato Eseguire RAI su un campione della madre

78 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 8 IL03 SPRO GENERALITÀ Questa procedura è finalizzata alla ricerca di anticorpi irregolari nel siero del paziente e, qualora il test fosse positivo, all identificazione ed eventualmente alla titolazione degli stessi. Poiché questi anticorpi (iso) sono più frequentemente di classe IgG si utilizza il test all antiglobulina indiretto che prevede una I fase di sensibilizzazione e una II fase di rivelazione. Gli anticorpi eventualmente presenti nel siero campione si legano ai determinanti antigenici presenti nelle emazie test che, per il test di screening, sono distribuite in un pannello a 3 o 4 cellule, sulla cui superficie sono espressi i determinanti antigenici dei principali sistemi gruppo ematici che danno origine ad anticorpi clinicamente significativi. Tale sensibilizzazione viene evidenziata da un agglutinazione dovuta al fatto che il siero antiglobuline umane forma un ponte fra le emazie sensibilizzate. La presenza nel sistema di un mezzo a bassa forza ionica, come per esempio il LISS, diminuisce i tempi di incubazione (range ). Questo test viene eseguito su richiesta nell area della IED, e serve a studiare: casi in cui si sospetti un alloimmunizzazione in seguito a emopatie, trasfusioni incompatibili, a passaggio di anticorpi materni al feto attraverso la barriera placentare; pazienti arruolabili all assegnazione del sangue in Type and Screen (T&S). Dopo l accettazione/identificazione del campione il test viene eseguito dal T della IED e/o del Settore Urgenze/Assegnazione/Consegna/Distribuzione, mentre i risultati e la loro congruenza vengono letti e validati dal RdS o dal Dirigente in turno. Per eseguire questo test possono essere utilizzate metodiche manuali, e/o metodiche automatiche. Nella Fase operativa IED di solito si usa la metodica automatica sia con strumento Galileo che Autovue Innova, a meno di problematiche immunoematologiche intercorrenti che richiedono altra metodica. Nel Settore Urgenze/Assegnazione/Consegna/Distribuzione si utilizza la metodica automatica con Autovue Innova. TCI eseguito con metodica manuale in fase liquida DESCRIZIONE RESPONS. CENTRIFUGARE IL CAMPIONE Usare programma 4000 rpm per 5 T CONTRASSEGNARE 3 PROVETTE CON 1,2,3 E CON IL ME O N DI ACCETTAZIONE DEL CAMPIONE DISPENSARE 100 μl DI ERO CAMPIONE μl DI LISS NELLE PROVETTE IDENTIFICATE 1,2,3 DISPENSARE 50 μl DI EMAZIE TEST 1,2,3 NELLE PROVETTE IDENTIFICATE 1,2,3 INCUBARE LE PROVETTE IN BAGMARIA A 37 C ± 1 PER 10 MIN. LAVARE 3 VV. CON SOL. FIO. LA MISCELA DI REAZIONE

79 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 8 DESCRIZIONE IL03 SPRO1.2 RESPONS. T DISPENSARE 100 μl DI ERO ALL ANTIGLOBULINA POLISPECIFICO NELLE PROVETTE IDENTIFICATE 1,2,3 CENTRIFUGARE Usare programma 1000 rpm per 1 LEGGERE IL RISULTATO ALL AGGLUTISCOPIO RdS/ DB/DM AGGLUTINATI ASSENTI OK? ABS PRESENTI: TEST POTIVO ABS ASSENTI: TEST NEGATIVO IDENTIFICAZIONE DELLA SPECIFICITA ANTICORPALE CON PANNELLO DI EMAZIE TEST REFERTAZIONE EVENTUALE TITOLAZIONE DELL ANTICORPO IDENTIFICATO

80 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 3 di 8 TCI eseguito con metodica manuale in schedina DESCRIZIONE IL03 SPRO1.2 RESPONS. CENTRIFUGARE IL CAMPIONE Usare programma 4000 rpm per 10 T CONTRASSEGNARE 3 POZZETTI DI UNA SCHEDINA CON IL ME O IL BARCODE DEL CAMPIONE Schedina con anti siero polispecifico anti-igg/c 3d APRIRE L ACCESSO DEI POZZETTI DISPENSARE 50 μl DI EMAZIE TEST NEI POZZETTI + ERO CAMPIONE Metodica ORTHO: 40 μl Metodica DIAMED: 25 μl INCUBARE LA SCHEDINA da 10 a max 30 CENTRIFUGARE LA SCHEDINA LEGGERE IL RISULTATO Metodica ORTHO: 5 Metodica DIAMED: 10 RdS/ DB/DM LE EMAZIE SO SUL FONDELLO OK? ABS PRESENTI: TEST POTIVO ABS ASSENTI: TEST NEGATIVO IDENTIFICAZIONE DELLA SPECIFICITA ANTICORPALE CON PANNELLO DI EMAZIE TEST REFERTAZIONE EVENTUALE TITOLAZIONE DELL ANTICORPO IDENTIFICATO

81 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 4 di 8 TCI eseguito con metodica automatica: strumento Galileo DESCRIZIONE IL03 SPRO1.2 RESPONS. SET UP STRUMENTO IM01SPro1.1SOP02 T INSERIRE I RACKS DEI REAGENTI INSERIRE LE PIASTRE NELLA TORRE PIASTRE SELEZIONARE COLLEGAMENTO STRUMENTI CLICCARE SU GALILEO SELEZIONARE INVIA A GALILEO CLICCARE SULL ICONA GOLD MAN INSERIRE I RACKS DEI CAMPIONI CENTRIFUGATI ACQUIRE LA LISTA DI LAVORO DAL GESTIONALE Manuale Galileo

82 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 5 di 8 IL03 SPRO1.2 DESCRIZIONE RESPONS. T SELEZIONARE LA LISTA DI MICROPIASTRE DA PROCESSARE ATTENDERE IL CHECK DEI LIVELLI DI ANTIERI E DELLE PIASTRE DA PROCESSARE OK? SELEZIONARE TASTO CORRISPONDENTE ALLA RISORSA MANCANTE (!) SELEZIONARE TASTO AVVIO ATTENDERE LA DISPENSAZIONE DI REAGENTI E CAMPIONI Il LED è rosso LO STRUMENTO HA DISPENSATO REAGENTI E CAMPIONI Il LED è verde OK? RISOLVERE IL PROBLEMA CON IL MANUALE O CONTATTARE LA DITTA RIMUOVERE I CAMPIONI ATTENDERE IL PROCESSAMENTO DELLA PIASTRA RdS/ DB/DM OK? RISOLVERE IL PROBLEMA CON IL MANUALE O CONTATTARE LA DITTA LEGGERE I RISULTATI CON RESULT COMPARE LA LISTA DELLE PIASTRE PROCESSATE

83 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 6 di 8 IL03 SPRO1.2 DESCRIZIONE RESPONS. SELEZIONARE DA LISTA UNA PIASTRA ALLA VOLTA CON DETTAGLI T CONTROLLARE LA CONGRUENZA DEI RISULTATI CON L IMMAGINE RISULTATI CONGRUENTI? RISULTATO INV RIPETERE TEST RdS/ DB/DM OK? RISULTATO NTD CORREGGERE STAMPARE IL REPORT CON ICONA STAMPANTE VALIDARE I RISULTATI PER NGOLA PIASTRA CON APPROVA ATTENDERE LA TRASMISONE DEL RISULTATO AL GESTIONALE CLICCARE RICEVI DA GALILEO VALIDARE LA SEDUTA ANALITICA E L ESAME AGGLUTINAZIONE ASSENTE? OK? ABS PRESENTI: TEST POTIVO ABS ASSENTI: TEST NEGATIVO IDENTIFICAZIONE DELLA SPECIFICITA ANTICORPALE CON PANNELLO DI EMAZIE TEST FINE SEDUTA DI LAVORO EVENTUALE TITOLAZIONE DELL ANTICORPO IDENTIFICATO

84 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 7 di 8 TCI eseguito con metodica automatica: strumento Autovue DESCRIZIONE IL03 SPRO1.2 RESPONS. SET UP STRUMENTO IM03SPro1.1SOP02 T CARICARE IL TEST AL GESTIONALE SELEZIONARE URGENTE / N URGENTE ETICHETTARE IL CAMPIONE CENTRIFUGARE IL CAMPIONE E METTERLO SUL SUPPORTO SELEZIONARE COLLEGAMENTO STRUMENTI CLICCARE SU INVA SELEZIONARE INVIA AD INVA METTERE IL SUPPORTO NELL ALLOGGIAMENTO E CHIUDERE LO SPORTELLO Lo strumento avvia automaticamente la seduta analitica ATTENDERE LA FINE DEL TEST

85 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Ricerca anticorpi irregolari Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 8 di 8 IL03 SPRO1.2 DESCRIZIONE RESPONS. TUTTI GLI SMILE SO GIALLI? RdS/ DB/DM OK? CLICCARE SU MODIFICA POZZETTI PRENDERE LE BIOCARD E CONTROLLARE A OCCHIO I RISULTATI RILEGGERE BARCODE DELLA BIOCARD MODIFICARE I RISULTATI E ACCETTARE ATTENDERE LA TRASMISONE DEL RISULTATO AL GESTIONALE CLICCARE RICEVI DA INVA VALIDARE LA SEDUTA ANALITICA E L ESAME AGGLUTINAZIONE ASSENTE? OK? ABS PRESENTI: TEST POTIVO ABS ASSENTI: TEST NEGATIVO IDENTIFICAZIONE DELLA CLASSE STAMPARE A FINE GIORNATA IL REPORT DEI RISULTATI T

86 Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 ALLEGATO: Algoritmo per la validazione della Ricerca Anticorpi Irregolari (RAI) Pag.1 Tab03 SPro1.2 RAI Criteri di validazione Criteri di validazione: Controlli qualità superati Seduta analitica nell insieme Singolo risultato in riferimento alla seduta analitica Test NEGATIVO REFERTAZIONE 1)Verifica anamnesi del pz e risultati di esami precedenti Immunizzazione già nota? La specificità corrisponde al risultato ottenuto? OK? OK? Identificazione della specificità anticorpale OK? Eseguire TCD con monospecifici e ripetere l identificazione con altro pannello e/o metodica

87 Istruzioni Macchina: Set up Galileo Ed. II Rev.0 del 08/03/2009 Pag. 1 di 2 DESCRIZIONE IM01 SPRO1.2 RESPONS. SVUOTARE LA TANICA DELLO SCARICO T RIEMPIRE LA TANICA DEL SYSTEM LIQUID Soluzione distillata sterile: 5 lt. distillata ml di system liquid COLLEGARE I TUBI AL SYSTEM LIQUID ACCENDERE LO STRUMENTO Ogni giorno il tubo contrassegnato con wash Ogni inizio lavoro dopo pausa di 1 giorno i tubi dello wash e dei pipettor ACCENDERE IL COMPUTER ATTENDERE CARICAMENTO PROGRAMMA INSERIRE ME E PASSWORD QUANDO COMPARE GALILEO ACCESSO ATTENDERE IL CARICAMENTO DEL SOFTWARE PER L INIZIALIZZAZIONE AUTOMATICA OK? VERIFICARE L ERRORE COMPARE IL MENU PRINCIPALE INIZIALIZZARE IL LAVATORE CLICCANDO L ICONA In alto a sn: lavatore In basso a sn: torre piastre Al centro: campioni e reagenti COMPARE LA FINESTRA: H 2 O (COLORE NERO) PBS (COLORE ROSSO) COMPARE FLAG SULCOLORE NERO E SUL COLORE ROSSO Fine inizializzazione

88 Istruzioni Macchina: Set up Galileo Ed. II Rev.0 del 08/03/2009 Pag. 2 di 2 DESCRIZIONE IM01 SPRO1.2 RESPONS. INSERIRE PIASTRA DI LAVAGGIO E SELEZIONARE PRIME SL T INSERIRE PIASTRA DI LAVAGGIO E SELEZIONARE WASH FILL TUTTI I POZZETTI SO RIEMPITI CON TAMPONE? OK? PULIRE MANIFOLD INSERIRE PIASTRA DI LAVAGGIO E SELEZIONARE WASH ASP TUTTI I POZZETTI SO STATI SVUOTATI? OK? INSERIRE RACK DILUENTE SE LED VERDE compare area rack : POS 1 DILUENTE DIGITARE VOLUME 40 CLICCARE OK INSERIRE RACK REAGENTI DOPO AVER MESSO LE BIGLIE MAGNETICHE NELLE EMAZIE TEST SE LED VERDE compare area rack : POS 10 REAGENTI POS 12 REAGENTI POS 14 REAGENTI ESEGUIRE C.Q.

89 Istruzioni di Lavoro U.O Ancona: Controllo di Qualita Galileo Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 1 DESCRIZIONE IL10 SPRO1.2 RESPONS. ACCENDERE LO STRUMENTO Interruttore sul lato destro T SET UP STRUMENTO IM01SPro1.2SOP02 CARICARE I REATTIVI CARICARE I REATTIVI DEL CONTROLLO DI QUALITA CARICARE LA PIASTRA PROGRAMMARE CONTROLLO DI QUALITA AVVIARE LA PROCEDURA OK? CONTROLLARE IL TIPO DI ERRORE Piastra Reattivi ESEGUIRE CONTROLLO DI QUALITA VERIFICARE I RISULTATI OK? PIASTRA CON CRITERI FALLITI SOSTITUIRE IL REATTIVO RESPONSABILE PIASTRA INTERPRETATA SENZA ERRORI STAMPARE REPORT DEL CONTROLLO DI QUALITA ARCHIVIARE IL REPORT AVVIARE LA SEDUTA ANALITICA

90 Istruzioni Macchina: Shut down Galileo Ed.II Rev.0 del 08/03/2009 Pag. 1 di 1 RIMUOVERE RACK DILUENTE DESCRIZIONE IM02 SPRO1.1 RESPONS. T RIMUOVERE RACK REAGENTI RIMUOVERE RACK CAMPIONI RIMUOVERE LE PIASTRE PROCESSATE E REDUE CLICCARE LISTA PIASTRE SELEZIONARE UNA PIASTRA DELLA LISTA CLICCARE CANCELLA COMPARE LA FINESTRA SELEZIONE MODALITA CLICCARE TUTTE USCIRE CON OK SELEZIONARE ICONA PORTA ESCI CLICCARE NEL RIQUADRO CORRISPONDENTE AL COLORE NERO E ROSSO CLICCARE TASTO AVVINAMENTO CLICCARE SPEGNI ATTENDERE LA CHIUSURA PROGRAMMATA SPEGNERE LO STRUMENTO Interruttore sul lato destro

91 Istruzioni Macchina UO ANCONA: Set Up Autovue INVA Ed.II Rev. 0 del 08/03/2009 Pag. 1 di 2 SVUOTARE TANICA DI SCARICO DESCRIZIONE IM03 SPRO1.2 RESPONS. T RIEMPIRE TANICHE 1 E 2 1 con acqua distillata sterile 2 con soluzione fisiologica SVUOTARE IL CESTI RIFIUTI SOLIDI AGGIUNGERE LE SCHEDINE MANCANTI METTERE PIASTRA NUOVA RIPRISTINARE LIQUIDO DI LAVAGGIO DEL PUNTALE NaOH 1N AGGIUNGERE TUTTI IREAGENTI NECESSARI PER LA SEDUTA CHIUDERE TUTTI GLI SPORTELLI ACCENDERE LO STRUMENTO Interruttore a destra ACCENDERE IL COMPUTER ATTENDERE IL CARICAMENTO DEL SOFTWARE INSERIRE PASSWORD OCD Appaiono le icone sul desktop CLICCARE SU AUTOVUE INVA INSERIRE PASSWORD OPERATORE CLICCARE SU CONVALIDA

92 Istruzioni Macchina UO ANCONA: Set Up Autovue INVA Ed.II Rev. 0 del 08/03/2009 Pag. 2 di 2 IM03 SPRO1.2 DESCRIZIONE RESPONS. ATTENDERE L INIZIALIZZAZIONE AUTOMATICA OK? APPARE IL MENU PRINCIPALE APPARE LA FINESTRA ERRORI RISOLVERE IL PROBLEMA Il sistema inizializza i seguenti componenti: braccio pipetta e braccio pinza rotore campioni e reagenti cassette incubatori centrifuga lettore automatico piastre di diluizione liquidi del sistema rifiuti T STRUMENTO PRONTO ESEGUIRE C.Q.

93 Istruzioni di Lavoro U.O Ancona: Controllo di Qualita Autovue Innova Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 1 DESCRIZIONE IL11 SPRO1.2 RESPONS. ACCENDERE LO STRUMENTO Interruttore sul lato destro T SET UP STRUMENTO IM01SPro1.2SOP02 CONTROLLARE LA DOTAZIONE DI BIOCARD CARICARE I CAMPIONI DEL CONTROLLO DI QUALITA PROGRAMMARE CONTROLLO DI QUALITA AVVIARE LA PROCEDURA OK? CONTROLLARE IL TIPO DI ERRORE VERIFICARE I RISULTATI OK? RISULTATI INCONGRUENTI STAMPARE REPORT DEL CONTROLLO DI QUALITA VERIFICARE LE BIOCARD ED EVENTUALMENTE SOSTITUIRLE ARCHIVIARE IL REPORT AVVIARE LA SEDUTA ANALITICA

94 Istruzioni Macchina UO ANCONA: Shut down Autovue INVA Ed.II Rev. 0 del 08/03/2009 Pag. 1 di 1 LO STRUMENTO E SUL MENU PRINCIPALE DESCRIZIONE IM04 SPRO1.2 RESPONS. T CLICCARE SU ARRESTO APPARE UNA FINESTRA PROCEDERE ALLO SPEGNIMENTO? CLICCARE SU OK ARRESTO COMPLETATO? APRO AUTOMATICAMENTE TUTTE LE PORTE CLICCARE SU START CLICCARE SU SPEGNI IL COMPUTER SPEGNERE LO STRUMENTO SCARICARE CAMPIONI E REAGENTI

95 Istruzioni di Lavoro U.O Ancona: PREPARAZIONE SOLUZIONE MADRE PER LA MANUTENZIONE DI AUTOVUE INVA Ed.II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 1 DESCRIZIONE IL01 SPRO1.2 RESPONS. METTERE LA FIALA NEL COLLO DEL PALLONE T TENERE FERMA LA PARTE INFERIORE E RUOTARE LA PARTE SUPERIORE IN SENSO ANTIORARIO PER 2 GIRI TOGLIERE L IMBUTO E ROVESCIARE PER PERFORARE LA MEMBRANA RIMETTERE L IMBUTO NELLA POZIONE ORIGINALE TENERE LA FIALA OBLIQUAMENTE E RISCIACQUARE CON H 2 O DISTILLATA RIEMPIRE IL PALLONE FI ALLA TACCA E MESCOLARE BENE DILUIRE IL CONTENUTO DELLA FIALA DI N a OH CON 1 LT. DI H 2 O DISTILLATA NECESSARIA LA MANUTENZIONE QUOTIDIANA E/O SETTIMANALE? OK? CONSERVARE LA SOLUZIONE AL BUIO DILUIRE 100 ML DI SOLUZIONE MADRE CON 1 LT DI H 2 O DISTILLATA Soluzione da tenere al buio USARE LA SOLUZIONE PER LE MANUTENZIONI Registrare le Manutenzioni eseguite

96 Istruzione di lavoro UO ANCONA: Esecuzione Test NAT ROCHE Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 1 di 4 IL01 SPro1.13 Indice: 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ RIFERIMENTI DESCRIZIONE ATTIVITÀ Acquisizione delle provette e delle liste dei campioni inviati Settaggio strumenti e decontaminazione dei locali Pooling Estrazione, Amplificazione, Rilevazione, Lettura dei risultati, Interpretazione Gestione risultati test e algoritmo decisionale MODALITÀ OPERATIVA REFERTAZIONE E ARCHIVIAZIONE ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI...4 Stato del documento Ed. Rev. N Data Motivo Pag. II 0 05/05/09 Modifiche organizzative Tutte 1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE Lo scopo della presente istruzione di lavoro è quello di definire le modalità operative per l esecuzione del test NAT con metodica Roche. La procedura si applica ai campioni raccolti con la donazione omologa sia presso l U.O. che provenienti dalle altre Strutture trasfusionali della Regione Marche. 2. RESPONSABILITÀ La responsabilità della redazione è del RAQ; la responsabilità dell approvazione è del DIR dell U.O.; la responsabilità dell applicazione, verifica, diffusione ed esecuzione corretta delle procedure è degli RdS e di tutto il personale del settore coinvolto. 3. RIFERIMENTI Raccomandazione CPMP/BWP/390/97 : ricerca di HCV RNA nei pool di plasma destinati a frazionamento a partire da luglio Circolare del Ministero della Salute n 17 del 30 ottobre 2000: adeguamento dei livelli di sicurezza trasfusionale in presenza di metodiche atte alle indagini sui costituenti virali per HCV L107/90. DMS 25 gennaio 2001: caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti. DMS 26 gennaio 2001: protocolli per l accertamento dell idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti. DMS 3 marzo 2005: protocolli per l accertamento dell idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti. DMS 27 marzo 2008: Modificazioni all allegato 7 del decreto del 3 marzo 2005, in materia di esami obbligatori ad ogni donazione di sangue e controlli periodici LG CNS 01 del 07/07/2008. Linee guida per l adozione di misure di sicurezza nella gestione dei processi produttivi e diagnostici nei servizi trasfusionali. 4. DESCRIZIONE ATTIVITÀ Le fasi operative sono:

97 Istruzione di lavoro UO ANCONA: Esecuzione Test NAT ROCHE Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 2 di 4 IL01 SPro Acquisizione delle provette e delle liste dei campioni inviati Questa fase è descritta nella procedura SPro Settaggio strumenti e decontaminazione dei locali Questa fase è descritta nella metodica di esecuzione del test rimessa in allegato. 4.3 Pooling Il T prepara i rack e programma lo strumento caricando i rack con i campioni da analizzare. La grandezza del pool è di 6 campioni. Per ogni seduta analitica vengono inseriti tre run control a concentrazione nota (circa 40 UI/ml per HBV-DNA, HCV-RNA ed HIV-RNA), ottenuti diluendo le preparazioni ISS fornite dal Reparto Prodotti Biologici dell Istituto Superiore di Sanità-Roma (ISS) titolate in Unità Internazionali (UI), che vengono considerati come gli altri campioni e disposti nel rack in postazioni predefinite (UDEC) secondo la programmazione impostata nello strumento. Ii T carica i rack contenenti i pooling batch allestiti ed i run control dallo strumento Hamilton nel sistema automatico S Estrazione, Amplificazione, Rilevazione, Lettura dei risultati, Interpretazione. Il Sistema S-201 esegue le fasi di estrazione, amplificazione in real time, rilevazione ed interpretazione in automatico. Nei file-log del programma gestionale sono registrate tutte le verifiche strumentali, le manutenzioni, e gli eventuali errori verificatesi durante la seduta analitica. 4.5 Gestione risultati test e algoritmo decisionale I risultati vengono gestiti secondo quanto previsto nell allegato: Criteri di accettabilità del test.

98 Istruzione di lavoro UO ANCONA: Esecuzione Test NAT ROCHE Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 3 di 4 IL01 SPro1.13 L algoritmo è il seguente: Test NAT Criteridi validazione OK? Criteri di validazione: Controlli Pos e Neg del Test Controlli interni Run Control Seduta analitica nell insieme Singolo risultato in riferimento alla seduta analitica Test NAT inizialmente reattivo Test NAT negativo Test NAT ripetutamente reattivo Ripetizione test del pool e dei singoli campioni Test Discriminatorio Test NAT negativo Ab anti HCV Ab anti HIV Ag e/o Ab anti HBV Positivi Unità eliminata follow up donatore Ab anti HCV Ab anti HIV Ag e/o Ab anti HBV Negativi Unità valida HCV-RNA + HBV-DNA HIV-RNA - HCV-RNA - HBV-DNA+ HIV-RNA - HCV-RNA - HBV-DNA- HIV-RNA + HCV-RNA - HBV-DNA- HIV-RNA - Unità eliminata Comunicazione al donatore Unità eliminata Follow up del donatore Sospensione temporanea del donatore Il RdS accetta i risultati dei pool nel gestionale S-201, questi vengono automaticamente trasmessi al Gestionale PDM. Dal programma PDM il RdS accetta i risultati e li supervisiona. I risultati dei pool vengono cosi trasferiti ai singoli campioni che ne fanno parte. Vengono poi trasmessi al Lis. I risultati trasmessi vengono acquisiti nel Lab Regionale e vengono supervisionati ed inviati al server CRCC in modo da consentire l acquisizione dei dati da parte degli altri servizi trasfusionali secondo quanto previsto al 5.4 della procedura SPro1.4. Le curve di amplificazione dei run control e dei relativi QS vengono stampate dal PC dell S-201 e riportate dal RdS in un file excel che periodicamente viene inviato all ISS per la rielaborazione grafica dei cicli soglia (TC) al fine di valutare la performance del laboratorio, del sistema S-201 e degli stessi run control (degradazione nel tempo, allestimento aliquote, ecc).

99 Istruzione di lavoro UO ANCONA: Esecuzione Test NAT ROCHE Ed. II Rev.0 del 05/05/2009 Pag. 4 di 4 IL01 SPro MODALITÀ OPERATIVA Acquisizione provette e relative liste Settaggio strumenti e decontaminazione locali Pooling Estrazione/Amplificazione in real time/rilevazione/lettura dei risultati/interpretazione Gestione dei risultati e algoritmo decisionale 6. REFERTAZIONE E ARCHIVIAZIONE La refertazione degli esami siero-virologici e molecolari non è cartacea ma distribuita con modalità informatica. La refertazione via web permette l aggiornamento delle cartelle cliniche e la storicizzazione dei dati di validazione delle singole unità donate di ciascuna delle UU.OO di della Regione Marche. L archiviazione dei dati è assicurata nei server di ogni struttura trasfusionale e nel server dipartimentale. I referti cosi archiviati costituiscono una banca dati facilmente accessibile, stampabile da qualsiasi PC connesso ad internet. Un back up di sicurezza viene eseguito quotidianamente. 7. ELENCO ALLEGATI E REGISTRAZIONI 1. Manuale di riferimento hardware e software sistema S Manutenzione giornaliera, settimanale, periodica istema S-201(ALL02SPro1.4IL03) 3. Report cartacei dei risultati 4. Tabella Valutazione seduta analitica NAT.

100 Istruzioni di Lavoro UO ANCONA: Accettazione richieste e campioni donatore d organi Ed.II Rev.0 del 10/05/2009 Pag. 1 di 1 IL01 SPRO1.15 DESCRIZIONE RESPONS. DIGITARE L INDIRIZZO DELLA PAGINA WEB DEL CRCC DM CLICCARE SU INSERIMENTO RICHIESTA ESAMI DONATORE D ORGA INSERIRE IL CODICE DEL CAMPIONE INSERIRE I DATI IDENTIFICATIVI E GLI ESAMI DA EFFETTUARE CLICCARE INVIO RICHIESTA OK VERIFICARE I DATI INSERITI CLICCARE STAMPA IDENTIFICARE I CAMPIONI CON I BARCODE FORNITI INVIARE MODULO RICHIESTA ESAMI E CAMPIONI ALLLA U.O. MEDICINA TRASFUONALE ANCONA