TUMORI MALIGNI PRIMITIVI

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1 TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO EPATOCELLULARI Carcinoma epato-cellulare (HCC) Carcinoma fibrolamellare Epatoblasoma COLANGIOCELLULARI Colangiocarcinoma; Epatocolangiocarcinoma Cistoadenocarcinoma MESENCHIMALI Vasali Emangiosarcoma; Emangioendotelioma Stromali Sarcoma

2 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC) Fattori di rischio Età Sesso maschile Cirrosi Epatica HCV HBV / HBV delta Alcooll Emocromatosi Deficit α - 1 antitripsina Porfiria cutanea tarda Aflatossina Sostanze chimiche

3 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC) Ruolo carcinogenetico della cirrosi Attività iperproliferativa degli epatociti: - necrosi epatocitaria - collasso e disorganizzazione stromale - diversa organizzazione del nodulo cirrotico rispetto al lobulo epatico Alterato bilanciamento tra epatociti, cellule di Kupffer e cellule endoteliali, responsabili rispettivamente dei fattori stimolatori ed inibitori della proliferazione Alterazioni ormonali ed immunologiche

4 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC) Ruolo carcinogenetico della cirrosi Maggiore suscettibilità delle cellule all azione dei carcinogeni ambientali durante la mitosi, per l apertura della doppia elica Maggiore probabilità da parte della cellula in replicazione attiva di acquisire la mutazione, perché il danno genomico viene trasmesso irreversibilmente a una cellula figlia Aumentata probabilità che l efficienza dei sistemi di riparazione del DNA diventi carente, per un tessuto che aumenta di volte la sua attività proliferativa

5 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC) Infezione da virus B e C L infezione cronica da virus dell epatiteepatite B e C costituisce uno dei più rilevanti meccanismi patogenetici nello sviluppo dell epatocarcinoma Il meccanismo carcinogenico dei due virus sembra differente: Epatite B: attività oncogenetica diretta attraverso l integrazione del DNA virale in quello dell ospite, determinante instabilità genica Epatite C: impedimento della morte cellulare per apoptosi e della downregulation dell oncogene p53 indotto da proteina core dell HCV Un ruolo co carcinogenico può essere svolto da Un ruolo co-carcinogenico può essere svolto da altri virus come pure dall alcool

6 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC) Ruolo carcinogenetico di altri fattori Alcool: il principale suo metabolita, l acetaldeide, danneggia il DNA e inibisce i sistemi di riparazione di quest ultimo ultimo Aflatossina: è prodotta dal fungo Aspergillus flavus. Effetto carcinogenetico della frazione B1, i cui metaboliti si legano selettivamente a residui di Guanina del DNA, favorendo mutazioni Ferro: nella sua forma cataliticamente attiva induce la formazione di radicali liberi capaci di reagire con il DNA, alterando la capacità di apertura della doppia elica

7 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Anatomia patologica Aspetti macroscopici Forma nodulare multifocale: - è la più frequente - di solito si associa a cirrosi epatica - è caratterizzata da noduli ben localizzati, di dimensioni variabili, talvolta confluenti Forma massiva monofocale: - è più comune nei soggetti giovani, non cirrotici - è rappresentata da una massa unica, per lo più voluminosa -si sviluppa più frequentemente t nel lobo epatico destro - si presenta con focolai necrotico-emorragici al centro e con noduli satelliti più piccoli Forma diffusa: - è la più rara - è caratterizzata da minuscoli noduli tumorali simili ai noduli di rigenerazione cirrotica - infiltra diffusamente il fegato

8 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Aspetto TC Lesione monofocale Lesioni nodulari multifocali li

9 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Anatomia patologica Aspetti microscopici Forma ben differenziata Forma moderatamente differenziata Forma indifferenziata Caratteristiche cellulari: - rapporto nucleo / citoplasma - polimorfismo cellulare Tipo di organizzazione strutturale: - strutture simil-ghiandolari - presenza di abbondante stroma fibroso

10 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Quadro clinico In presenza di cirrosi epatica: Quadro frequentemente asintomatico, prevalendo i sintomi della malattia di base (sintomi della cirrosi epatica) Astenia ingravescente Febbricola serotina Dolenzia ipocondrio destro Comparsa di ascite / ascite resistente ai diuretici Comparsa / peggioramento di ittero

11 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Quadro clinico In assenza di cirrosi epatica: Rapido deterioramento delle condizioni generali Febbricola serotina Dolenzia / dolore ipocondrio destro Astenia ingravescente Comparsa di ascite Comparsa di ittero Epatomegalia a

12 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Quadro clinico Fase avanzata: Con l aumentare delle dimensioni e/o della diffusione intraepatica, possono comparire sintomi legati a complicanze: - trombosi portale - emoperitoneo per emorragia intra- lesione e rottura della glissoniana L accrescersi della neoplasia comporta progressiva riduzione i della massa funzionale epatica, già compromessa dalla malattia di base

13 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Algoritmo diagnostico L epatocarcinoma rappresenta una tappa quasi obbligata nella storia naturale del paziente con cirrosi i epatica Il monitoraggio dei pazienti a rischio prevede l esecuzione periodica (ogni 3/6 mesi a seconda della severità e durata della cirrosi) di : - ecografia epatica - dosaggio della alfa-fetoproteinafetoproteina (l indicatore di trasformazione neoplastica più utile, anche se con una sensibilità non particolarmente elevata)

14 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Alfa - fetoproteina Proteina prodotta dagli epatociti in rapida rigenerazione (valori elevati nel feto e dopo epatectomia) t Aumenta in modo modesto anche in corso di epatopatie ti acute e croniche e di altri tumori (teratoma, seminoma) Valori serici > 500 ng/ml hanno elevata (>95%) specificità per l epatocarcinoma Il suo dosaggio è fondamentale nel follow-up dell epatocarcinoma dopo terapia

15 TUMORI BENIGNI EPATOCELLULARI Adenoma epato-cellulare Iperplasia nodulare focale Iperplasia nodulare rigerenerativa TUMORI VASCOLARI BENIGNI Angioma

16 ADENOMA EPATOCELLULARE - neoformazione di solito capsulata - localizzazione li i multifocale l (30%) - rischio di evoluzione maligna incerto - più frequente nelle donne in età fertile - trattamento con estro-progestinici - esami di laboratorio non utili - non reperti specifici a US, TC, RMN Possibile regressione dopo sospensione di ormoni Rischio di emorragia con l aumento di volume

17 IPERPLASIA NODULARE FOCALE - più frequente nelle donne - noduli multipli nel 20% dei casi - cicatrice stellata centrale - non dimostrata l evoluzione maligna - US e RMN accurate per diagnosi i - non indicata resezione chirurgica

18 IPERPLASIA NODULARE RIGENERATIVA - lesione rigenerativa localizzata all ilo epatico o intorno a spazi portali - età > 60 aa - fattori scatenanti: ti trombosi portale / ipertensione portale - alterazione della vascolarizzazione - associata ata a displasia a cellulare e - possibile evoluzione maligna

19 COLANGIOCARCINOMA Neoplasia a crescita lenta che tende a diffondere d per estensione locale l lungo i dotti biliari Metastatizza prevalentemente ai linfonodi regionali (peduncolo epatico) che sono infiltrati nel 15%-30% al momento della diagnosi La localizzazione li i all ilo epatico coinvolge per compressione o infiltrazione la vena porta e/o l arteria epatica Metastasi a distanza poco frequenti: polmone 15%, scheletro 3%, rene ed encefalo

20 Bile duct malignancies Adenocarcinoma > 90% Extra-hepatic Peri-hilar Intra-hepatic involvement 10 % involvement 70 % involvement 20 % Unresectable disease > 50 %

21 COLANGIOCARCINOMA Fattori di rischio Malattie infiammatorie intestinali Colangite sclerosante primitiva iti Cirrosi biliare secondaria Patologie congenite delle vie biliari

22 Monitoring for cholangiocarcinoma Up to 15% of PSC patients develop cholangiocarcinoma Occurrence of cholangiocarcinoma does not correlate with the duration of PSC Higher risk patients are those with longstanding IBD / cirrhosis Differential diagnosis is impossible on the basis of morphological lfindings

23 Cholangiocarcinoma Features suggesting the diagnosis Cholestatic jaundice Dilation of intra-/extra-hepatic biliary ductal system at US Absence of symtoms, excluding those related to cholestasis Elevated CEA levels Persisting elevated CA 19-9 levels after resolution of cholestasis

24 CEA / CA 19-9 for diagnosing cholangiocarcinoma in PSC patients CA 19-9 > 129 U/ml sensitivity 79% CA > 180 U/ml sensitivity 89% Siqueira E et al. Gastrointest Endosc, 2002 Levy C et al. Dig Dis Sci, 2005 High serum levels of CA 19-9 related to cholestasis / inflammation CEA x 40 + CA 19-9 accuracy 86 % The best laboratory-based based tumor index

25 Diagnosing cholangiocarcinoma in PSC patients Diagnostic yield of: - ERCP / MRCP low - CT scan up to 80% - FDG-PET % - Intraductal EUS % - Brush cytology % - DIA/FISH cytology % - Tumor markers % - Molecular markers %

26 PSC / Cholangiocarcinoma ERCP findings PSC Colangiocarcinoma

27 Cholangiocarcinoma Diagnostic i work-up Morphological definition of the ductal lesions Differential i diagnosis between malignant and non malignant stricture t

28 MRCP Colangio carcinoma Klastkin 3 ERCP

29 Bismuth classification of hilar tumors I II III a III b IV

30 Colangiocarcinoma Klastkin 1 Klastkin 2 Klastkin 3

31 Cholangiocarcinoma Unresectable disease Bismuth IV / Klastkin 3 or multifocal disease Involvement of portal vein Bilateral involvement of hepatic artery and portal vein Vascular involvement of one side of liver and diffuse involvement of biliary ducts in the other side

32 Cholangiocarcinoma Factors influencing life expectancy (regardless of treatment t t modalities) Jaundice Obstruction-related complications Tumor location and size Testoni PA et al 1996; Prat F et al 1998; Testoni PA et al. 1996; Prat F et al. 1998; Heron DE et al. 2003; Arvanitakis M et al. 2006

33 Survival of patients with hilar cholangiocarcinoma in relation with serum bilirubin levels (median, days) Bilirubin Bismuth Bismuth Bismuth level I II / III IV < 5 mg/dl mg/dl > 10 mg/dl Testoni PA et al. 1996

34 Bilateral drainage with metal stents in type III / IV hilar stricture Nit-S Y Stent

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37 Metal stents (SEMS) Large lumen (up to 30 F) Prolonged patency (more than 6 months) Expensive Not removable Superior for palliation of distal and hilar strictures Risk of biliary cripple for bilateral stenting at hilum

38 COLANGIOCARCINOMA Frequenza (%) di sintomi e segni SINTOMI Dolore addominale Calo ponderale Prurito Febbre SEGNI CLINICI Ittero Epatomegalia Massa addominale Splenomegalia %

39 Plastic or metal stent for palliation of malignant biliary strictures? In patients with a life expectancy > 3 months initial metal stent placement is more cost-effective Fewer - complications - re-stenting -hospitalization Better - compliance - survival Schassmannn A et al. 1996; Yeoh KG et al, 1999; Baron T et al. 2005

40 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Algoritmo diagnostico Ecografia + α - fetoproteina (α FP) Biopsia i Lipiodol i TC epatica Diagnosi Biopsia epatica La biopsia epatica è eseguita sotto guida Eco / TC Diagnosii

41 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Approccio diagnostico LIVELLO I INDAGINE Ecografia SENSIBILITA (%) HCC HCC < 1 cm. > 3 cm II III IV TC RMN Lipiodol TC Biopsia ecoguidata >

42 COLANGIOCARCINOMA Seconda neoplasia maligna primitiva epatica per frequenza Insorge più frequentemente su fegato non cirrotico Associazione con sostanze chimiche (Thorotrast) Elevata malignità Trattamento solo chirurgico (se possibile) Trapianto ortotopico di fegato: non indicato per elevata frequenza di recidive

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48 Cholangiocarcinoma Bilateral drainage Nit-S Y Stent

49 COLANGIOCARCINOMA Prognosi e trattamento Sopravvivenza a 5 anni: Tumori prossimali 5% Tumori distali 20% Trattamento: Neoplasie localizzate: Chirurgia radicale Neoplasie infiltranti: Chirurgia palliativa Posizionamento endoprotesi per via endoscopica o percutanea

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53 Cholangiocarcinoma Metal vs plastic stents Plastic stents > cost effective than metallic ones if survival < 3 months Initial metal stents > cost effective than plastic ones after 3 months Decreases in costs for endoscopic procedures and rehospitalization offset the cost of the metal stent

54 Cholangiocarcinoma Metal vs Plastic stent Strategy A B C P>P P>M M>P Cost $ ERCP/pt Cholangitis Strategy A: initial plastic + with repeat plastic stents Strategy B: initial plastic + metal stent Strategy C: initial metal stent + with double plastic stents

55 Colangiocarcinoma Klastkin 1 Klastkin 2 Klastkin 3

56 Cholangiocarcinoma How many systems to drain? Drainage of at least 25-30% of the liver volume is needed to relieve jaundice Liver volume drained: % right hepatic duct % left hepatic duct 10 % caudate lobe. Unilateral drainage may allow to incomplete relief of jaundice and bacterial contamination of an undrained segment

57 BILIARY STENT STRICTURES OF THE HILUM NON RESECTABILITY CRITERIA Bismuth IV or multifocal disease Involvement of portal vein Involvement of two branches of portal vein or bilateral involvement of hepatic artery and portal vein Vascular involvement of one side of liver and diffuse involvement of biliary ducts in the other side

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64 CARCINOMA DELLA COLECISTI Incidenza: 3% (dei tumori maligni) Maschi / Femmine: 1 / 4 Età: >60 Fattori di rischio: Colecisti a porcellana Polipo adenomatoso > 1,5 cm. Adenomiomatosi segmentale

65 TUMORI MALIGNI DELLA COLECISTI Colecisti a porcellana La colecisti a porcellana è una rara malattia caratterizzata La colecisti a porcellana è una rara malattia caratterizzata da un accumulo di calcio a livello delle pareti

66 TUMORI MALIGNI DELLA COLECISTI Litiasi della colecisti e carcinoma della colecisti > 90% dei pazienti con carcinoma hanno concomitante litiasi biliare Questa associazione aveva fatto supporre un ruolo patogenetico della calcolosi, smentito da studi epidemiologici prospettici p La colecistectomia profilattica è controindicata < 0 2% dei pazienti con colelitiasi sviluppa < 0,2% dei pazienti con colelitiasi sviluppa un carcinoma

67 CARCINOMA DELLA COLECISTI Quadro clinico Fase precoce: Asintomatica o sintomi di colica ca biliare, se la neoplasia è associata a litiasi sintomatica della colecisti Fase avanzata (> 60%): Dolore Ittero Febbre Calo ponderale Massa papabile p in ipocondrio dx

68 CARCINOMA DELLA COLECISTI Trattamento e prognosi STADIO Neoplasia localizzata Coinvolgimento i locoregionale (Fegato-Linfonodo) Metastasi a distanza TRATTAMENTO Chirurgia Radicale Chirurgia i Palliativa Nessun Trattamento SOPRAVVIV. (%) A 5 ANNI

69 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO La documentazione di una massa occupante spazio a livello epatico rappresenta frequentemente un riscontro occasionale durante indagini ecografiche; studi epidemiologici i i i recenti indicano nel 2% la presenza di lesioni focali nella popolazione generale

70 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO EPATOCELLULARI Adenoma epato-cellulare Iperplasia nodulare focale COLANGIOCELLULARI Adenoma colangio-cellulare Cistoadenoma Papillomatosi i

71 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO MESENCHIMALI Stromali Lipoma e Leiomioma Vasali Emangioma MISTI Amartoma / Teratoma

72 TUMORI BENIGNI MESENCHIMALI Angioma cavernoso: - è la neoplasia epatica più frequente - è per lo più asintomatico (diagnosi casuale, in corso di ecografia) - può essere singolo o multiplo - frequente è la sede sotto-capsulare - è costituito da uno o più noduli ben circoscritti, non capsulati - può andare incontro o processi di trombosi, fibrosi, calcificazione - non necessita di resezione chirurgica, se asintomatico o di dimensioni giganti

73 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO Quadro clinico Piccole dimensioni (< 5 cm.) Nella maggior parte dei casi sono asintomatici e rappresentano frequentemente un riscontro occasionale Grandi dimensioni (> 5 cm.) Asintomatici (60%) Sintomatici: Senso di peso ipocondrio dx Dolore ipocondrio dx (fenomeni trombotici) Emoperitoneo (rottura di tumori superficiali in peritoneo) Ittero-colangite (cistoadenoma)

74 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO (I) Approccio diagnostico IDENTIFICAZ. ANGIOMA Ecografia IPERPLASIA NODULARE FOCALE Ecografia ADENOMA Ecografia DIAGNOSI DI PROBABILITA DIAGNOSI DI CONFERMA DIAGNOSI DI CERTEZZA Clinica Scintigrafia con emazie marcate (+) TC / RMN Biopsia * Clinica Scintigrafia con TC (+) TC / RMN Biopsia * Clinica Scintigrafia con TC (-) TC / RMN Biopsia * * La Biopsia con ago sottile è eseguibile in tutti i casi di formazioni di piccole dimensioni e centroepatiche

75 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO (II) Algoritmo diagnostico Ecografia + Doppler Diagnosi dubbia Diagnosi certa Stop Diagnosi probabile: Angioma Stop Scintigrafia emazie Adenoma? Conferma Diagnosi certa Stop TC-RMN Scintigrafia tecnezio Conferma Diagnosi dubbia Biopsia ecoguidata - Diagnosi probabile: Iperplasia nodulare focale Arteriografia Diagnosi dubbia Diagnosi certa Stop Stop

76 TUMORI SECONDARI DEL FEGATO Quadro clinico Segni e sintomi della neoplasia primitiva Segni e sintomi da interessamento epatico Epatomegalia Ittero Ascite Fosfatasi Alcalina Transaminasi

77 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO Orientamento terapeutico TIPO DI TUMORE QUADRO CLINICO TRATTAMENTO Angioma Iperplasia nodulare focale Adenoma Piccole dimensioni: nessun Asintomatico trattamento Rapida crescita: chirurgia Sintomatico ti Chirurgia i delle complicanze Asintomatica Sintomatica Asintomatico Sintomatico Sospensione contraccettivi orali Non Complicata: sospensione contraccettivi orali Complicata: chirurgia Sospensione contraccettivi orali, Chirurgia (?) Sospensione contraccettivi orali, Chirurgia Adenoma Asintomatico Nessun trattamento colangiocellulare Cistoadenoma Sintomatico Chirurgia sempre

78 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO Orientamento terapeutico TIPO DI TUMORE QUADRO CLINICO TRATTAMENTO Angioma Iperplasia nodulare focale Adenoma Piccole dimensioni nessun Asintomatico trattamento Rapida crescita, chirurgia Sintomatico ti Chirurgia i delle complicanze Asintomatica Sintomatica Asintomatico Sintomatico Sospensione contraccettivi orali Non Complicata: sospensione contraccettivi orali Complicata: chirurgia Sospensione contraccettivi orali, Chirurgia (?) Sospensione contraccettivi orali, Chirurgia Adenoma Asintomatico Nessun trattamento colangiocellulare Cistoadenoma Sintomatico Chirurgia sempre

79 TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI E VIE BILIARI EXTRAEPATICHE Rischio di trasformazione maligna Neoplasie sostanzialmente benigne Polipo adenomatoso (> 1,5 cm.): Riportata Cistoadenoma: Frequente Papillomi (vie biliari): Frequente

80 TUMORI BENIGNI DEL FEGATO (II) Algoritmo diagnostico

81 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Meccanismo carcinogenetico HBV-HCV HCV INFEZIONE CRONICA HBV HCV Integrazione DNA? del virus nell ospite? Co-carcinogeno? Virus? Alcool? Altro? CIRROSI EPATICA Epatocarcinoma

82 TUMORI MALIGNI DEL FEGATO US: Epatocarcinoma A B C HCC: Area ipoecogena HCC: Infusione di alcool (PEI) Lesione iperecogena post trattamento

83 TRATTAMENTO DELL EPATOCARCINOMA (HCC) Classificazione di Child-Pugh PUNTI Albumina (gr/dl) > < 3.0 Bilirubina (mg/dl) < > 3 Tempo di Quick (%) > < 50 Ascite Assente Falda Imponente Sensorio Integro Obnubilato Coma A: 5-8 punti A: 5-8 punti B: 9-11 punti C: punti

84 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC) Incidenza in Italia (N nuovi casi / anno / abitanti) INCIDENZA NORD 10.4 CENTRO SUD 8.5 (Registro tumori 83 87)

85 TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO TC: Epatocarcinoma A B Prima M.D.C. Dopo M.D.C.

86 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO TC Controllo dell efficacia della alcolizzazione A B Senza M.D.C. lesione focale non documentata Con M.D.C. area ipodensa = necrosi

87 TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO Frequenza in relazione al sesso EPATOCARCINOMA (HCC) COLANGIOCARCINOMA EPATOBLASTOMA SARCOMA NON SPECIFICATO ALTRI (Da Carriaga, Cancer 1995) MASCHI % FEMMINE %

88 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Algoritmo diagnostico In presenza di una lesione epatica: l esecuzione di una biopsia ecoguidata può far porre la diagnosi di epatocarcinoma; l effettuazione di una TC con Lipiodol (infusione per via angiografica di un composto, il Lipiodol, che si lega selettivamente alle cellule neoplastiche e successiva esecuzione, dopo 3 o 4 settimane di una tomografia computerizzata per confermare l accumulo del composto) può consentire una stadiazione della neoplasia (vascolarizzazione, sede e numero dei noduli neoplastici)

89 EPATOCARCINOMA PRIMITIVO Opzioni terapeutiche Trattamento t loco-regionale: l Alcolizzazione Percutanea Ecoguidata (PEI) Chemioembolizzazione per via arteriosa (TACE) Trattamento sistemico Terapia ormonale (Tamoxifene) Chemioterapia Trattamento chirurgico i Resezione Trapianto ortotopico di fegato (OLT)

90 TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO Relazione e terapia a sopravvivenza a nell epatocarcinoma < 5 cm. SOPRAVVIVENZA (%) CHILD TRATTAMENTO 1 ANNO 2 ANNI 3 ANNI MEDIANA Non trattati A Chirurgia (resecati) PEI Non trattati B Chirurgia (resecati) PEI (Da Livraghi, J. Hepatol., 1995)

91 TUMORI DELLA COLECISTI E DELLE VIE BILIARI EXTRA-EPATICHE BENIGNI Colecisti Papilloma Polipo adenomatoso Vie biliari Papilloma Adenoma Cistoadenoma Fibroma MALIGNI Colecisti Carcinoma (99%) Sarcoma (0.2%) Vie biliari Carcinoma (99%) Sarcoma (0,2%)

92 TUMORI MALIGNI DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE Principali sedi di localizzazione SEDE Terzo superiore (ilare) (Tumore di Klatskin) Terzo medio Terzo inferiore Diffuso % > 94% sono Adenocarcinomi

93 COLANGIOCARCINOMA Sensibilità delle indagini i i diagnostiche in ordine decrescente Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP) Colangiografia percutanea transepatica (PTC) MRCP Ecoendoscopia TC Ecografia Possono avere un ruolo terapeutico (posizionamento di protesi)