I NODULI EPATICI.

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Agnolo Farina
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1 I NODULI EPATICI

2 IL NODULO EPATICO STUDIO DEL PARENCHIMA EPATICO - Ecografia - Eco-doppler - TAC con m.d.c. - Risonanza magnetica - Scintigrafia - Angiografia (anche con Lipiodol) - AngioTAC

3 IL NODULO EPATICO ECOGRAFIA - Rapida, economica ed innocua - Sonde ad alta frequenza e sonde a frequenze minori per le regioni più profonde posteriori. Anche apparecchi portatili. - Le lesioni focali si vedono bene, anche se talvolta si perdono nella fotografia su pellicola. - Operatore-dipendente.

4 IL NODULO EPATICO ECOGRAFIA ARTEFATTI - Steatosi focale: simula lesione iperecogena. - Area di risparmio (dalla steatosi): simula lesione ipoecogena. - Ascite: facilita la propagazione del fascio u.s. e può produrre false lesioni ecogene. - Fessure fisiologiche: possono circoscrivere false masse epatiche.

- Ascite: facilita la propagazione del fascio u.s. e può produrre false lesioni ecogene.

5 ECOGRAFIA AREA IPERECOGENA

6 IL NODULO EPATICO ECO-DOPPLER - I vasi possono essere distinti dai dotti biliari e fra loro in base alle caratteristiche di flusso ed è possibile un ottima visualizzazione di: - Trombosi - Flusso retrogrado - Aneurismi e fistole

caratteristiche di flusso ed è possibile un ottima

7 ECO-DOPPLER

8 IL NODULO EPATICO TAC SPIRALE - Studia l intero organo in breve tempo - Permette di ridurre gli artefatti - Senza mezzo di contrasto per lo studio di metastasi ipervascolarizzate: Ca renale, mammario, carcinoide, insulinoma, feo

Senza mezzo di contrasto per lo studio di metastasi

9 IL NODULO EPATICO TAC spirale con mezzo di contrasto - Il m.d.c. aumenta la differenza di densità fra le lesioni ed il parenchima normale (enhancement) - 3 fasi: (utili le prime 2) - vascolare (arteriosa) - di ridistribuzione (venosa portale) - di equilibrio

10 TAC SPIRALE

11 TAC SPIRALE FEGATO POLICISTICO

12 FEGATO POLICISTICO

13 IL NODULO EPATICO RISONANZA MAGNETICA - Complementare alla TAC (es. più sensibilità rilievo metastasi) - Ruolo autonomo (es. allergia al mezzo di contrasto) - Sequenze T1 e T2 pesate - Mezzo di contrasto extracellulare (gadolinio: magnevist)

14 RISONANZA MAGNETICA

15 IL NODULO EPATICO SCINTIGRAFIA EPATICA - Con radiocolloidi: scintigrafia epatosplenica con zolfo colloidale marcato con Tc-99 (meno con l albumina marcata) - Immagini fredde tranne che Iperplasia Nodulare Focale che appare calda (ricchezza cellule reticolo-endoteliali)

(meno con l albumina marcata) - Immagini fredde tranne che

16 SCINTIGRAFIA

17 ANGIOGRAFIA ARTERIOGRAFIA SELETTIVA TRANSFEMORALE FASE ARTERIOSA: - CIRCOLI PATOLOGICI - SEDE FORMA ESTENSIONE DELLA NEOPLASIA

20 IL NODULO EPATICO TUMORI EPATICI BENIGNI A) EPATOCELLULARI - Adenoma epatocellulare - Iperplasia Iperplasia nodulare focale rigenerativa Nodulo macrorigenerativo

21 IL NODULO EPATICO TUMORI EPATICI BENIGNI B) COLANGIOCELLULARI - Cisti epatiche semplici - Fibrosi epatica congenita o malattia policistica - Cistoadenoma biliare - Adenoma dei dotti biliari

22 IL NODULO EPATICO TUMORI EPATICI BENIGNI C) DI ORIGINE MESENCHIMALE - Emangioma - Linfangioma - Amartoma mesenchimale - Lipoma, angiomiolipoma - Fibroma, Leiomioma - Emangioendotelioma infantile

23 IL NODULO EPATICO TUMORI EPATICI BENIGNI Emangioma (cavernoma) - Singolo/multiplo - Massa: rottura, emoperitoneo Adenoma - Femmina, contraccettivi - 10% carcinoma - Massa: rottura, emoperitoneo, necrosi (febbre) - Asintomatico > 50% - D.D. iperplasia nodulare focale: TAC, biopsia Iperplasia Nodulare Focale - Donne giovani - Lesione circoscritta, irrorata da vasi tortuosi, non capsulata

24 ADENOMA EPATICO

25 ANGIOMA EPATICO

26 ANGIOMA EPATICO

27 IPERPLASIA NODULARE FOCALE

28 IL NODULO EPATICO TUMORI EPATICI MALIGNI A) DI ORIGINE EPATOCITARIA - Carcinoma epatocellulare - a cellule chiare - giganti - fibrolamellare - epatocellulare infantile - sclerosante Tende ad invadere vasi portali = meta intraparenchimali 50% meta ematogene (polmone, surrene) Meta linfonodali = ilo epatico

29 IL NODULO EPATICO TUMORI EPATICI MALIGNI B) DI ORIGINE COLANGIOCELLULARE - Colangiocarcinoma - Cistoadenocarcinoma

30 IL NODULO EPATICO TUMORI EPATICI MALIGNI C) DI ORIGINE MESENCHIMALE - Angiosarcoma - Emangioendotelioma epitelioide - Leiomiosarcoma - Fibrosarcoma - Linfoma primitivo

31 IL NODULO EPATICO EPATOCARCINOMA - > Asia-Africa, legato alla razza, dove K più frequente - Maschi > 40 anni - Dieta (carcinogeni) - Parassiti - Cirrosi epatica - Tabacco - Ormoni sessuali - > infezione cronica da virus epatite B - 90% associato a e cirrosi

35 IL NODULO EPATICO CANCRO-CIRROSI HCC Uno o più noduli degenerativi (K epatocellulare) Cirrosi post epatitica B e C Maggiore incidenza dove epatite B e C sono endemiche In Italia nuovi casi anno

36 EPATOCARCINOMA SU CIRROSI

37 EPATOCARCINOMA SU CIRROSI FORMA DIFFUSA

38 IL NODULO EPATICO EPATOCARCINOMA Aspetti clinici variabili in relazione alle caratteristiche biologiche differenti tra aree ad alta e bassa incidenza. Talora rapida crescita con tempo di duplicazione di 10 giorni. Spesso mascherato da malattia epatica di base. Prognosi estremamente severa.

40 IL NODULO EPATICO EPATOCARCINOMA Sintomo più comune: dolore sordo, febbre, malessere, calo ponderale. In base a peculiari localizzazioni: ittero, se comprime via biliare, dolore importante per distensione capsula glissoniana. Sintomi da insufficienza epatica: Epatomegalia / tumefazione Ascite e splenomegalia per cirrosi concomitante Sindromi paraneoplastiche

44 TERAPIA Resecabilità: 20-30% IL NODULO EPATICO EPATOCARCINOMA : Valutazione: - estensione tumore - funzionalità epatica Mortalità operatoria: 5-20% Sopravvivenza: 20% a 5 anni se chirurgia radicale Resezioni atipiche: margine 1-2 cm Resezioni tipiche (almeno 50% di parenchima) - controllo vascolare preliminare - transezione parenchimale primaria - tecnica combinata

45 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO SEC. CHILD-PUGH Classe A (5-6) B (7-10) C (11-15) Punteggio x 1 x 2 x 3 Encefalopatia Assente Moderata (I-II) Grave (III-IV) Ascite Assente Lieve Grave Bilirubina (mg/dl) < > 3 Albumina (gr/dl) Tempo di Quick Sec. risp. controllo I. N. R. Bilirubina (mg/dl) (Nelle malattie colestatiche) > % < 4 < 1.7 < % < 3 < 50% > 6 > 2.3 > 10

46 TRANCIA DI SEZIONE EPATICA

47 IL NODULO EPATICO EPATOCARCINOMA ALTERNATIVE CHIRURGICHE - Embolizzazione selettiva arteria epatica con emulsione lipidica (Lipiodol) - Alcolizzazione percutanea con etanolo - Crioterapia - Ipertermia interstiziale con conversione di onde elettromagnetiche in calore = radiofrequenza (R.I.T.A. con uncini estraibili)

48 COLANGIOCARCINOMA % dei tumori epatici maligni - Età più avanzata di HCC (VI-VII dec.) - Non su cirrosi, ma su: FLOGOSI CRONICA - calcolosi, poliposi - parassitosi biliari (clonorchis sinensis), infezioni - malattie autoimmuni (colangite sclerosante, cirrosi biliare, CUC) - anomalie vie biliari

49 ERCP K V.B.P.

50 COLANGIO RNM: CA VBP

51 COLANGIOCARCINOMA nodulare: ilare (t. di Klatskin) massa con stenosi dotti e invasione parenchima TIPO papillare: terzo medio / inferiore V.B.P. ispessimento parietale e protrusione luminale diffuso: raro (D.D. colangite sclerosante)

52 COLANGIOCARCINOMA - Sintomi tardivi come HCC: 90% ittero - Rapida crescita, prognosi sfavorevole - ECO RX = dilatazione vie biliari - ColangioRMN - ERCP + brushing, colangioscopia - Colangiografia e biopsia percutanea - Localizzazione secondo Bismuth

53 CLASSIFICAZIONE SECONDO BISMUTH

54 ?

55 COLANGIOCARCINOMA LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO: - Tipo I: escissione locale - Tipo II: + resezione caudato - Tipo III: epatectomia dx o sx + epatico digiuno - Tipo IV: trisegmentectomia?

56 COLANGIOCARCINOMA - Obiettivi terapeutici: - rimozione neoplasia - ripristino deflusso biliare - Exeresi neoplasia + anastomosi biliodigestiva a seconda della sede: escissione locale, resezione epatica - Decompressione biliare + embolizzazione vena porta + epatectomie estese per tumori avanzati - Trapianto di fegato - DCP per tumori del terzo distale

57 COLANGIOCARCINOMA - 30% resezione curativa con sopravvivenza a 5 anni del 50% vs 16% globale - Inoperabilità per coinvolgimento porta, strutture ilari, diffusione bilaterale fino ai dotti epatici secondari, metastasi

58 CANCRO DELLA COLECISTI - 5 neoplasia più comune del T.D. - 80% adenocarcinoma - Associata colelitiasi: fattore di rischio? - In un terzo dei casi diagnosi occasionale in corso di colecistectomia - Dolore, ittero, calo ponderale - Prognosi severa con sopravvivenza mediana di 6 mesi, ma del 100% se confinato alla lamina propria (incidentale) - Risultati modesti anche con resezioni estese a fegato, coledoco e linfonodi

59 NEOPLASIE VATERO-DUODENALI Gli ampullomi sono rari. Generalmente adenoca che originano da mucosa: coledoco terminale-ampolla, Wirsung, duodeno. Diagnosi precoce = prognosi favorevole ( K pancreas) Sintomatologia: - Ittero precoce % intermittente (per necrosi tumorale). - Emorragia con melena Gli adenomi sono considerati lesioni precancerose. Terapia: -DCP - Ampullectomia chirurgica per lesioni superficiali e in pazienti anziani. - Ampullectomia endoscopica per lesioni superficiali (crescita intraduttale < 1cm)

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