the LIVER LE NEOPLASIE TUMORI MALIGNI PRIMITIVI TUMORI MALIGNI METASTATICI (METASTASI) EPATOCARCINOMA (85%) COLANGIOCARCINOMA (15%)

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1 the LIVER LE NEOPLASIE TUMORI MALIGNI PRIMITIVI EPATOCARCINOMA (85%) COLANGIOCARCINOMA (15%) TUMORI MALIGNI METASTATICI (METASTASI) da cancro del COLON da cancro dello STOMACO da cancro del PANCREAS

2 the LIVER NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE RAPPRESENTANO PROBABILMENTE LA NEOPLASIA MALIGNA PIÙ FREQUENTE NEL MONDO, E SICURAMENTE COSTITUISCONO LA PRIMA CAUSA DI MORTE PER CANCRO IN ALCUNE ZONE DELL ASIA E DELL AFRICA RELATIVAMENTE RARE IN EUROPA E NEL NORD AMERICA

3 CANCRO PRIMITIVO DEL FEGATO EZIOLOGIA GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI HANNO DIMOSTRATO UNA CORRELAZIONE DIRETTA TRA IL CANCRO E DUE PATOLOGIE DEL FEGATO DISTINTE MA INTERDIPENDENTI: EPATITE CRONICA DA VIRUS B e C CIRROSI EPATICA

4 CANCRO PRIMITIVO DEL FEGATO EZIOLOGIA L EPATITE CRONICA DA VIRUS B e C e la CIRROSI EPATICA sono infatti associati al cancro nel 90% dei casi

5 CANCRO PRIMITIVO DEL FEGATO CARCINOMA EPATOCELLULARE o EPATOCARCINOMA (85%) CARCINOMA COLANGIOCELLULARE o COLANGIOCARCINOMA

6 EPATOCARCINOMA EPIDEMIOLOGIA RAZZA: : l incidenza è molto alta in Asia e Africa: 100 casi ogni abitanti; poco frequente in Europa: 7 casi ogni abitanti gli studi sulle popolazioni emigrate hanno confermato che l incidenza è legata alla razza e solo in parte all ambiente: i bianchi del Sud Africa hanno bassa incidenza, i neri alta incidenza

7 EPATOCARCINOMA Presentazione Macroscopica Massa singola di grosse dimensioni, spesso con necrosi ed emorragie al suo interno Forma multinodulare,, difficile da differrenziare dai noduli di rigenerazione della cirrosi multinodulare

8 COLANGIOCARCINOMA differenze con l Epatocarcinoma massa singola di grosse dimensioni, spesso con necrosi ed emorragie al suo interno non associato a cirrosi maggiore malignità origina dall epitelio dei dotti biliari intraepatici resecabilità inferiore al 10%

9 EPATOCARCINOMA SINTOMATOLOGIA molto aspecifica (dolore addominale, calo ponderale, dispepsia, subittero) e sovrapponibile per molto tempo a quella della cirrosi ittero,, se vengono invasi I dotti biliari principali massa palpabile in ipocondrio destro emoperitoneo per rottura della massa che affiora alla sierosa epatica

10 EPATOCARCINOMA DIAGNOSI STRUMENTALE ECOTOMOGRAFIA TAC RNM ANGIOGRAFIA BIOPSIA EPATICA

11 EPATOCARCINOMA DIAGNOSI di LABORATORIO l ALFA-FETO-PROTEINA, è l unico marker attendibile e specifico per la diagnosi di epatocarcinoma

12 CANCRO del FEGATO TERAPIA CHIRURGICA LE EPATECTOMIE

13 Indicazione al Trattamento chirurgico Paziente di età inferiore ai 65 anni Nodo singolo inferiore ai 5 cm in posizione chirurgicamente aggredibile o due nodi se vicini (nello stesso segmento di fegato) e in posizione sempre periferica; Cirrosi epatica compensata e cioè in assenza di ascite poco trattabile, encefalopatia, turbe gravi della sintesi epatica e cioè nella situazione cosi detta di Child A, secondo la classificazione di Child- Pugh; deve comunque essere valutata la funzione epatica; Deve anche essere presa in considerazione, l'eventuale ipertensione portale associata. Pazienti con varici esofagee a rischio, di grosse dimensioni (F2-F3), potranno essere trattati in modo profilattico, mediante sclerosi o legatura, prima dell'intervento chirurgico di resezione.

14 LE EPATECTOMIE la RESEZIONE EPATICA rappresenta il trattamento di scelta dell epatocarcinoma; ma la percentuale di resecabilità al momento della diagnosi è pari al 20-30%, una delle più basse tra tutti i tumori dell addome deve essere valutata attentamente la funzionalità epatica, in quanto il fegato residuo (spesso cirrotico) potrebbe non essere in grado di funzionare a sufficienza

15 Le controindicazioni al Trattamento chirurgico la presenza di trombosi portale, che di solito in questi pazienti è di natura neoplastica, anche se alcuni chirurghi operano anche se la trombosi è molto periferica e il tratto interessato dalla trombosi rientra nella porzione di fegato da resecare; la presenza di metastasi a distanza, peraltro assai rare clinicamente nel paziente con HCC.

16 Tipi di intervento chirurgico - Epatectomia dx - Epatectomia sx - Epatectomie allargate al quarto - Segmentectomie - Bi / Trisegmentectomie - Wedge Resection

17 tecniche alternative alle EPATECTOMIE alcolizzazione per via percutanea sotto guida ecografica: provoca una necrosi intratumorale embolizzazione selettiva dell arteria epatica con Lipiodol (microsfere lipidiche): si viene a creare una ostruzione embolica dei vasi che nutrono il tumore

18 TRATTAMENTI LOCOREGIONALI PEI: tutti i tipi di lesioni in qualsiasi numero e senza limite di età; in caso di lesioni >5 cm la procedura andrà effettuata in one-shot con sedazione anestesiologica sino all introduzione di una quantità di alcool non >60 ml complessivi. In questo caso il trattamento andrà sempre preceduto da accurata valutazione EGDS ed eventualmente ecoendoscopica per escludere varici esofagee a rischio di rottura /sanguinamento e di varici periesofagee. PLA: procedura termoablativa che utilizza l energia luminosa di una fonte laser al neodimio-yag introdotta attraverso aghi sottili inseriti nella lesione da ablare (fino a n.4 aghi da 21 G) per un totale di 5400 joule di calore erogato con potenza da 5w per ciascuna fibra inserita e per un numero massimo di due-tre passaggi nella lesione per ogni seduta ablativa.

19 TRATTAMENTI LOCOREGIONALI RFA: la metodica viene praticata con guida ecografica. La sua utilità soprattutto nella variante con ago freddo è indubbia, in particolare per il trattamento delle lesioni metastatiche epatiche e per l HCC small. TACE: lesione singola o multipla con interessamento di <40% del parenchima, CHILD <B9, assenza di trombosi della vena porta, età compatibile per esecuzione di arteriografia, fallimento delle procedure di PEI e termoablative.

20 CRITERI DI ESCLUSIONE DEI TRATTAMENTI LOCOREGIONALI Invasione tronculare e divisionale della vena porta di tipo neoplastico (trattamento PEI in caso di trombosi neoplastica segmentale tronculare dello stesso trombo), invasione neoplastica delle vene sovraepatiche e della via biliare principale; invasione di >40% del parenchima epatico; presenza di metastasi extraepatiche non trattabili efficacemente.

21 TUMORI METASTATICI DEL FEGATO SONO IN ASSOLUTO I TUMORI PIU FREQUENTI DEL FEGATO GLI ORGANI CHE DRENANO IL LORO SANGUE VENOSO NELLA VENA PORTA SONO I MAGGIORI RESPONSABILI DI METASTASI EPATICHE: STOMACO, PANCREAS, COLON E RETTO

22 TUMORI METASTATICI DEL FEGATO TERAPIA solo le metastasi uniche da neoplasia del colon, localizzate ad un solo lobo epatico e di piccole dimensioni sono resecabili chirurgicamente con buoni risultati

23 Qual è l'epidemiologia dell'hcc? (HCC) costituisce nel mondo la 7 neoplasia nel sesso maschile e la 9 in quello femminile 7,5/ nei maschi; 2,4/ nelle femmine

24 Quali sono i fattori di rischio? i fattori etiopatogenetici più frequentemente associati il virus dell'epatite C e il virus dell'epatite B. L'epatocarcinoma HCV-correlato è l'esito finale di una malattia di lunga durata, silente per anni, associato a cirrosi. HCV possa giocare un ruolo diretto nella carcinogenesi epatica, mediante transattivazione genica il rischio relativo di HCC è di 21.3 in presenza di anti-hcv positivo e 13.3 in caso di HBsAg positivo

25 La cirrosi epatica É noto che la cirrosi epatica costituisce il fattore di rischio più importante per lo sviluppo di HCC l'hbv e l'hcv si comportano in modo diverso. A parità di positività dei marcatori anticorpali per infezione la positività per HBV-DNA non è statisticamente differente tra i pazienti con cirrosi epatica e quelli senza cirrosi epatica 45% di positività vs 25% Per l'hcv-rna invece, la percentuale di positività era significativamente più bassa nei pazienti senza cirrosi (13%) rispetto ai cirrotici (51%) Pertanto, la negatività dei markers virali sierologici non esclude che il virus possa essere presente a livello tissutale e possa quindi, anche in questi pazienti, giocare un ruolo nel processo carcinogenetico

26 Qual è l'esame obiettivo di un paziente con HCC? Alcuni fattori come la familiarità per i tumori, la razza, l'età e il sesso l colorito giallastro della cute e delle sclere (ittero) il medico comincia la palpazione dalle regioni più basse dell'addome muovendosi verso l'alto apprezzando la forma e la consistenza del fegato. Le dimensioni del fegato devono essere stimate esaminare l'eventuale presenza di ascite la ginecomastia gli spiders nevi (puntini rossi con piccole diramazioni al tronco-volto circoli venosi collaterali all'addome, aumento di volume della milza L'esame obiettivo include una valutazione dei linfonodi ascellari e sopraclaveari

27 Quali esami bioumorali sono alterati? Il marcatore tumorale caratteristico per l'hcc è l'alfafetoproteina (AFP) Pazienti con epatocarcinoma possono avere livelli che vanno da valori appena sopra il normale (più di 14 ug/ml) fino a ug/ml. Come il CEA, AFP è usata per monitorare l'efficacia del trattamento del tumore Livelli aumentati di questi marcatori sono associati con la crescita tumorale, ma l'assenza di una elevazione non può essere interpretata come assenza di tumore Pazienti con AFP elevata tendono a presentare prognosi peggiore Saranno alterati tutti i marcatori di danno epatico

28 Che ruolo gioca la cirrosi? La cirrosi epatica, che fornisce allo sviluppo del tumore il necessario sfondo di aumentata proliferazione cellulare. La cirrosi epatica costituisce quindi una condizione precancerosa da considerarsi praticamente obbligata ed evolve in neoplasia con un tasso annuale variabile tra il 2 e il 5% esistano in realtà due popolazioni di pazienti con cirrosi epatica, la prima ad elevato rischio di HCC e la seconda a basso rischio É infatti evidente come l'identificazione di marcatori atti a discernere le due situazioni

29 Cos'è la displasia epatocitaria? Alterazione citologica ed architetturale del fegato ormai da considerarsi displasia epatocitaria. La presenza di displasia a piccole o a grandi cellule. La citoproliferazione, e cioè l'indice di moltiplicazione degli epatociti, e la ploidia Il contenuto di DNA della cellula, che è diploide in condizioni normali e aneuploide in condizioni patologiche. L aumento della citoproliferazione non è associato ad un consensuale aumento dell'apoptosi

30 Come avviene la carcinogensi?

31 Che ruolo diagnostico ha l'ecografia? L'ecografia può essere effettuata per determinare la localizzazione e le dimensioni del tumore e per stabilire se è solido o cistico. In aggiunta, l'ecografia è un importante modalità che può essere usata durante l'intervento chirurgico (ecografia intraoperatoria) Dai primi anni novanta, l'ecografia si avvale dell'utilizzo di mezzi di contrasto che ne aumentano la capacità diagnostica. Oltre alle capacità diagnostiche, l'ecografia consente l'esecuzione di biopsie ecoguidate e di metodiche terapeutiche quali l'alcolizzazione e le radiofrequenze.

32 Che ruolo diagnostico ha la TAC? Le cellule epatiche normali ricevono la maggior parte del loro apporto di sangue dalla vena porta mentre il tumore epatico riceve la maggior parte del suo apporto ematico dall'arteria epatica. Questo test definisce abbastanza accuratamente il numero di lesioni presenti e la loro relazione con i vasi del fegato, informazioni importanti per pianificare le strategie di trattamento. Questa indagini viene utilizzata anche per quantificare la risposta ai diversi trattamenti locoregionali, quali la PEI o le Radiofrequenze

33 È utile la Risonanza magnetica? La risonanza magnetica nucleare (RMN) è considerata più sicura di altre metodiche perché non è invasiva e perché non richiede l'utilizzo di radiazioni ionizzanti. La RMN è particolarmente sensibile per il tessuto epatico ed è capace di evidenziare la vascolarizzazione epatica senza utilizzo di mezzo di contrasto.

34 Qual è il ruolo diagnostico dell'angiografia? l'angiografia viene di solito eseguita con un ricovero. Questo esame fornisce informazioni dettagliate su numero e localizzazione dei noduli epatici. Il suo uso è limitato, con l'utilizzo del lipiodol come mezzo di contrasto a fissazione selettiva nel tessuto neoplastico Viene usata in fase di stadiazione preoperatoria o in fase terapeutica nel paziente con malattia multifocale ( chemioembolizzazione lipiodol-mediata o TACE).

35 Biopsia epatica Molte volte viene eseguita perché fornisce informazioni utili per la diagnosi di tumore. La biopsia può essere eseguita con l'ausilio dell'ecografia ecografia o della tomografia computerizzata o usando la laparoscopia Vi sono dei limiti alla sua esecuzione in presenza ad esempio di ascite, di calo troppo importante del tempo di protrombina (<50%) o delle piastrine (>50.000). una massa con caratteristiche di ipervascolarizzazione all'ecografia con mezzo di contrasto e/o TAC e/o RMN, in cirrosi con AFP > ug/ml) la biopsia non è necessaria.

36 Staging (Generalità) La stadiazione è una parte del processo diagnostico e consiste nella raccolta dettagliata di informazioni sul tumore per determinare il suo stadio di sviluppo. La stadiazione è decisiva nel determinare se il tumore è avanzato. L'esatto stadio del tumore può determinare le opzioni terapeutiche. La stadiazione dell'epatocarcinoma secondo i criteri TNM La stadiazione considera contemporaneamente sia caratteristiche della neoplasia sia dello stadio della funzionalità epatica espresso con lo score di Child-Pugh) E' anche molto utilizzata la classificazine BCLC (Barcelona-Clinic Liver Cancer) che propone un sistema di stadiazione con valore prognostico

37 Qual è il ruolo del trapianto? se i pazienti con HCC vengono adeguatamente selezionati, la procedura si correla ad una sopravvivenza a 5 anni tanto buona quanto quella ottenibile in pazienti trapiantato per patologia benigna. I criteri di selezione (un nodo singolo di diametro inferiore a 5 cm o fino a 3 noduli di diametro inferiore a 3 cm, in assenza di invasione vascolare o linfonodale e di metastasi a distanza I punti da chiarire sono in particolare se il trapianto in questi pazienti debba essere associato a chemioterapia neo-adiuvante o adiuvante, se la biopsia sia controindicata come affrontare il problema dell'attesa in lista l'oltx vada comunque indicato in sottogruppi ristretti di pazienti

38 Quali sono le indicazioni alla Chirurgia? Ogni paziente con HCC deve essere in prima istanza valutato per un trattamento chirurgico resettivo La maggioranza dei Paziente (>90%) nei quali il tumore insorge come complicanza della cirrosi epatica.. In questo caso il fegato ha in larga misura perso la sua capacità rigenerativa e la percentuale di fegato asportabile è, di conseguenza assai inferiore. Questa situazione fa si che il paziente da candidare ad intervento resettivo per HCC su cirrosi debba essere accuratamente selezionato. Le indicazioni attuali sono: paziente di età inferiore ai 65 anni, nodo singolo inferiore ai 5 cm in posizione chirurgicamente aggredibile o due nodi (nello stesso segmento di fegato) e in posizione sempre periferica;

39 Quali sono le indicazioni alla Chirurgia? cirrosi epatica compensata e cioè in assenza di ascite poco trattabile, encefalopatia, turbe gravi della sintesi epatica e cioè nella situazione cosi detta di Child A, deve anche essere presa in considerazione, l'eventuale ipertensione portale associata. Tra le controindicazioni devono essere Accertate: - la presenza di trombosi portale, che di solito in questi pazienti è di natura neoplastica, -la presenza di metastasi a distanza, peraltro assai rare clinicamente nel paziente con HCC.

40 Qual è il ruolo terapeutico delle metodiche loco-regionali? L'iniezione percutanea di etanolo (PEI) consiste nell'iniezione intratumorale di etanolo sotto guida ecografica. La termoablazione mediante radiofrequenze (RFA( RFA), la laserterapia interstiziale, l'iniezione intratumorale di acido acetico o di chemioterapici.

41 Qual è il ruolo terapeutico della chemioembolizzazione? La TACE è una metodica terapeutica ampiamente usata nei pazienti con HCC sia come unico trattamento nei tumori inoperabili, sia come adiuvante o neoadiuvante in associazione a terapie radicali come la resezione chirurgica o il trapianto. Indicazioni alla TACE sono: - il paziente non operabile con tumore di diametro piccolo non alcolizzabile; - il tumore di dimensione superiore ai 5 cm in paziente con cirrosi in stadio A o B di Child; - il tumore a noduli multipli; - il tumore comunque non raggiungibile da chirurgia, PEI o RFA. Controindicazioni alla TACE sono invece: la classe C di Child-Pugh, la presenza di trombosi portale o di ipertensione portale grave con inversione di flusso nella vena porta o con fistole artero-portali e la presenza di metastasi a distanza.

42 Qual è la terapia medica dell'hcc? Ormonoterapia Immunoterapia. Chemioterapia tradizionale Immunoterapia con interleukine e cellule LAK Terapia genica Octreotide Sorafenib

43 Ci sono possibilità di prevenzione? 1. Prevenzione primaria -Trattamento con interferone nei pazienti con cirrosi HCV nella prevenzione primaria dell'hcc 2. Prevenzione secondaria: screenare o non screenare. lo screening e la sorveglianza dei pazienti a rischio di epatocarcinoma sono utili perché permettono di identificare il tumore quando è ancora piccolo e perché progressi nel trattamento dell'hcc possono essere fatti solo diagnosticando tumori piccoli e poco invasivi".

44 Valutazione ambulatoriale Il 90% dei pazienti con HCC presenta cirrosi epatica, la maggior parte dei rimanenti non cirrotici presenta comunque una sottostante patologia epatica A- Già studiato (l appropriatezza e la corretta stadiazione) B- Da studiare. CIRROTICO Portatore cronico di HBV o cirrosi epatica di qualsiasi etiologia - Questi pazienti dovrebbero far parte di un programma di sorveglianza per HCC - In caso contrario si programmano i test di screening sviluppati per questi gruppi a rischio C- Da studiare. NON CIRROTICO

45 Valutazione ambulatoriale - SINTOMI NEOFORMAZIONE EPATICA DI NDD - Anamnesi familiare e personale (fattori di rischio ) - Esame obiettivo (segni e sintomi aspecifici) - Markers epatitici (HBV e HCV )

46 Screening AFP >20 ng/ml. Il valore è considerato un cutoff >400 ng/ml. Il valore è considerato diagnostico di HCC in un paziente con cirrosi & neoformazione epatica all ecografia Un incremento costante nel tempo di AFP può essere diagnostico anche per valori più basi Il solo dosaggio sierico di AFP non dovrebbe essere usato come unico test di screening Attenzione a Falsi Positivi (noduli rigenerativi nella cirrosi virale ) Falsi Negativi 20% di HCC non produce AFP fino a dimensioni ragguardevoli

47 Screening Ecografia epatica Può essere usato come unico esame di screening Assenza di segni ecografici specifici di HCC Buona sensibilità per masse> 2 cm (85-90%) L associazione di Ecografia e AFP aumenta la sensibilità (VN) ma diminuisce la specificità (VP) L intervallo di tempo per i test di screening (AFP + ecografia) è comunemente fissato a 6 mesi. Pazienti con elevato ma non diagnostico AFP ed ecografia negativa dovrebbero essere sottoposti a controlli ecografici più ravvicinati (3 mesi).

48 Diagnosi Per la diagnosi di natura di una massa epatica riscontrata all ecografia la sequenza di test diagnostici dipende dalle dimensioni della lesione AFP (elevato in 60-90% casi) Ecografia TC con mdc RM FNAB

49 Diagnosi A - Lesioni >2 cm aspetto vascolare suggestivo per HCC (ipervascolarizzazione arteriosa) all US, TC o RM+ + AFP > 400 ng/ml (HbsAg negativo) o AFP> 4000 ng/ml (HbsAg positivo) DIAGNOSI DI HCC B Lesioni >2 cm aspetto vascolare suggestivo per HCC (ipervascolarizzazione arteriosa) confermate da almeno due tecniche di imaging concordanti ( contrast enhanced US e/o TC e/o RM): DIAGNOSI DI HCC C -Lesioni >2 cm aspetto suggestivo per HCC caratterizzato da ipervascolarizzazione arteriosa + washout in fase venosa anche da una singola tecnica di imaging DIAGNOSI DI HCC

50 Diagnosi D - Lesioni 1-2 cm senza caratterizzazione del profilo vascolare e con AFP < 400 ng/ml (HbsAg negativo) oafp o < 4000 ng/ml (HbsAg positivo) BIOPSIA. E- Lesioni 1-2 cm necessitano della conferma di almeno due studi dinamici di imaging (TC, RM, contrast enhanced US) con aspetti vascolari caratteristici (ipervascolarizzazione arteriosa,washout in fase venosa ) DIAGNOSI DI HCC F -Lesioni 1-2cm senza caratterizzazione vascolare o con due studi dinamici di imaging discordanti SOSPETTO HCC (BIOPSIA vs MONITORAGGIO.) G -Lesioni 1-2cm e/o AFP aumentato ma non diagnostico e/o TC o RM senza caratterizzazione vascolare SOSPETTO HCC (BIOPSIA)

51 Diagnosi H -Lesioni < 1 cm POSSIBILE HCC.: Monitoraggio ecografico ogni 3 mesi: se assenza di crescita fino a due anni, controlli come da screening ogni 6 mesi

52 Diagnosi NO CIRROSI Lesione di qualsiasi dimensione US o TC o RM con aspetto vascolare suggestivo per HCC (ipervascolarizzazionearteriosa + washout in fase venosa) e AFP > 400 ng/ml DIAGNOSI DI HCC Qualsiasi altra situazione SOSPETTO HCC (BIOPSIA)

53 BIOPSIA FNAB La biopsia dovrebbe essere evitata in caso di lesione potenzialmente resecabile (rischio di inseminazione 1.5%5%) NEGATIVA US,TC ogni 3 mesi fino a regressione o comparsa aspetti vascolari NEGATIVA con aumento di dimensioni (assenza di aspetti vascolari ) RIPETIZIONE BIOPSIA

54 STRETTO MONITORAGGIO (sospetto HCC in pazienti a rischio) TC o RM + AFP ogni 3 mesi se incremento dimensioni o AFP elevato PROBABILE HCC (BIOPSIA)

55 Stadiazione La stadiazione del HCC consente di stabilire il trattamento primario più appropriato Considerare eventuali terapie adiuvanti Stimare la prognosi Valutare l efficacia del trattamento nell HCC la prognosi non è direttamente correlata allo stadio della malattia: Attualmente non esiste un sistema di staging universalmente accettato (AJCC/UICC, CLIP, BCLC,, Okuda).

56 Stadiazione Early stage (sopravvivenza a 5 anni 5075%) ChildPugh A e B Unico nodulo <5 cm o fino a 3 noduli <3 cm Intermediate stage (sopravvivenza a 3 anni 50%) ChildPugh A e B + HCC voluminoso >5 cm o multifocale No segni di invasione vascolare o metastasi extraepatiche Advanced stage (sopravvivenza a 1 anno 50%) ChildPughA e B +Segni di invasione vascolare o metastasi extraepatiche Terminal stage (sopravvivenza mediana 3 mesi) ChildPugh C + WHO Performance Status >2 TERAPIE PALLIATIVE E DI SUPPORTO

57 Trattamento TERAPIE POTENZIALMENTE CURATIVE Resezione epatica (segmentectomia, epatectomia sx, epatectomia dx ) Trapianto di fegato Terapia ablativa percutanea ecoguidata TERAPIE NON CURATIVE Embolizzazione e chemoembolizzazione arteria epatica (TAE TACE ) Trials clinici di CHT con nuovi farmac i

58 Follow-up CONTROLLO CHIRURGICO Ad 1 settimana ed ad 1 mese dalla procedura Ecografia epatica Emocromo AST/ALT, Creatinina ALP, Azotemia GGT, Prove della coagulazione Bilirubina totale e diretta Albuminemia LDH

59 Follow-up Paziente sottoposto a resezione epatica R0 Esami ematochimici completi + AFP + Ecografia epatica alternata a TC addome ogni 3 mesi per i prmi 2 anni Esami ematochimici completi + AFP + Ecografia epatica ogni 6 mesi e TC addome annuale fino a 5 anni Paziente sottoposto a resezione epatica R1 Esami ematochimici completi + AFP + Ecografia epatica alternata a TC addome ogni 3 mesi

60 Follow-up Paziente sottoposto ad embolizzazione TC addome con mdc ad un mese se necrosi completa (assenza di enhancement) Se persistenza enhancement: ripetizione procedura Paziente sottoposto a terapie palliative e di supporto Esami ematochimici completi + AFP + Ecografia epatica ogni 3 mesi

61 Classificazione di OKUDA B Bilirubina > 3 A Ascite T Tumore > 50% della massa epatica A Albumina < 3 gr/dl Stadio I : Assenza di segni (13 mesi) Stadio II: Presenti 1 o 2 segni (3 mesi) Stadio III: Presenti 3 o 4 segni (0.9 mesi)

62 Classificazione di CHILD - POUGH B Bilirubina >3 A Albumina > <28 P T.Protrombina >6 (secondi eccedenti) E Encefalopatia assente A Ascite assente lieve moderato CHILD A: Score = 5-6 CHILD B: Score = 7-9 CHILD C: Score = 10-15

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67 Displasia epatocitaria

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73 Diagnostica per immagine Diagnostica per imaging dell epatocarcinoma epatocarcinoma HCC Nodulo Solitario