Definizione clinica di Peso secco (Dry weight)

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1 Lecco 6-7 Novembre 2017

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4 Definizione clinica di Peso secco (Dry weight) Thomson Henderson Charra Raimann Sinha and Agarwal riduzione della PA peso ottenuto a peso post HD in peso stimato minor peso post fino all ipotensione fine HD al di sotto cui il paziente è con analisi BIS HD tollerato con durante l UF del quale il paziente normoteso fino continua durante minimi segni e è sintomatico alla successiva HD HD sintomi di iper/ ipovolemia

5 The «5B» approach Body weight... necessità di ottimizzare il B-natriuretic peptide Blood volume online monitoring Bioimpedence spectroscopy (BIS) Body ultrasound (IVC and LUS)

6 Il ruolo dell ecografia è legato alla capacità di valutare l acqua in alcuni compartimenti corporei Body ultrasound Ecografia della vena cava inferiore per lo studio del compartimento vascolare Ecografia del Polmone per lo studio del compartimento interstiziale Ecografia del terzo spazio per lo studio dei recessi pleurici, pericardici e peritoneali

7 PROTOCOLLO TECNICO e MODALITA DI STUDIO Scansione longitudinale sotto xifoidea paramediana destra

8 La V.C.I. ha un PATTERN di FLUSSO FASICO con: Attività respiratoria Attività cardiaca pulsatile che si riflette con le onde pressorie Scansione longitudinale sotto xifoidea destra

9 ECO M MODE 3,3-1,9/3,3x100=40% Valutazione del flusso fasico respiratorio Scansione longitudinale sotto xifoidea destra 40%

10 STUDIO DELLA VENA CAVA INFERIORE «collasso cavale» Cut Off Normoidratazione >40% < 75% Disidratazione Indice di collassabilità >75% Iperidratazione Indice di collassabilità < 40%

11 Bassa collassabilità v/so Alta collassabilità

12 54 congresso nazionale nefrologia: poster Diametro Vena Cava corretto per la Superficie corporea UN NUOVO PARAMETRO NELLA VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELLA VCI PER LA DETERMINAZIONE DEL PESO SECCO IN DIALISI: LA VCI MEDIA PRE E POST DIALISI E.Malagnino, R.Giusti, M.Golisano, O.Meniconi, A.Rosati STUDIO DELLA VENA CAVA INFERIORE «diametro cavale» Diametro Medio della Vena Cava Inferiore Post Dialisi VCI media <1,05 cm come cut off per aumentare il peso secco VCI media >1,65 cm come cut off per ridurre il peso secco

13 Valutazione dei diametri della vena cava inferiore Diametro Reale in cm della Vena Cava Inferiore

14 CRITICITA (1) Diametro e collassabilità della vena cava inferiore sono influenzati in alcune patologie cardiache Studio della VENA CAVA INFERIORE Scompenso destro Rigurgito della tricuspide Stenosi tricuspide Fibrillazione Atriale Cardiomiopatia restrittiva Ipertensione polmonare

15 STUDIO DELLA VENA CAVA INFERIORE e POLMONE C'è stata una significativa riduzione dopo HD (p <0.001) di ivcd Meno significativa la riduzione (p = 0,13) IVCCI Esclusi pazienti in classe NYHA IV e con recenti eventi acuti CV

16 CRITICITA (2) STUDIO DELLA VENA CAVA INFERIORE il ivcd e il BV (volume di sangue pre-hd misurato con albumina radiomarcata e post-hd calcolata dal cambiamento di ematocrito) diminuiscono parallelamente durante l ultrafiltrazione e aumentano parallelamente durante le 2 ore dopo HD a causa del progressivo riempimento dello spazio intravascolare (Refilling) Il diametro della IVC misurato al termine o poco dopo HD sovrastima la disidratazione

17 Quali Strategie attuare per ottenere dei dati utili nella pratica clinica dialitica? 1. creare un «baseline» dei ivcd e ivcci per singolo paziente «nella sua complessità clinica» 2. Escludere i pazienti con eventi CV acuti

18 GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO Peso Secco ivcd pre HD max 2,6 2,8 ivcd fine HD max 1,6 1,5 ivcd 2h post HD* 1,9 1,7 ivcci pre HD 35% 30% ivcci fine HD 79% 80% ivcci 2h post HD* 60% 65% * Dopo la prima determinazione solo in presenza di indicazione clinica Questo permetterà di confrontare i valori a cadenza mensile e durante una valutazione clinica con i valori di base dei ivcd e ivcci

19 PROTOCOLLO TECNICO e MODALITA DI STUDIO Lineare 7-15 MHZ

20 MODALITA DI STUDIO su 28 FINESTRE ACUSTICHE

21 Scansione longitudinale Scansione trasversale obliqua

22 ecografa virtuale del polmone patterns ecografici Muscoli paratiroidei

23 Società europea di medicina intensiva consensus conference internazionale sulla ecografia polmonare in terapia intensiva ecografia del polmone normo aerato Riconosce l ecografia polmonare come tecnica altamente sensibile e specifica nella valutazione dello stato di idratazione dell interstizio polmonare Linea pleurca sottile ed Iperecogena effetto Sliding scivolamento sincrono col respiro Linee A Artefatto da riverberazione Lung ultrasound Intensive Care Med 2012;38:

24 Società europea di medicina intensiva consensus conference internazionale sulla ecografia polmonare in terapia intensiva ecografia del polmone congesto Riconosce l ecografia polmonare come tecnica altamente sensibile e specifica nella valutazione dello stato di idratazione polmonare Stria Iperecogena effetto Sliding Linee B Lung ultrasound Intensive Care Med 2012;38:

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26 ! La tecnica ectg del polmone è validata e utilizzata in area di emergenza e di rianimazione e risulta fondamentale nella valutazione dell acqua interstiziale e corporea Come trasferire in dialisi i patterns ecografici polmonari?

27 Lung Ultrasound in Hemodialysis: A Card to be Played La congestione polmonare asintomatica nei dializzati Peggiora la qualità di vita Riduce la sopravvivenza The «hidden» lung congestion in HD and PD patients Di Nicolo P,G.Magnani, A.Granata et al : Lung Ultrasound in Hemodialysis: A Card to be Played, Blood purif 2017 ; 44 : 6

28 Bilancio dello stato di umidità del polmone nel paziente emodializzato Correlazione fra la variazione dello Stato dei Fluidi nel Paziente Emodializzato e delle Linee B all Ecografia Polmonare C. Zoccali et al

29 STUDIO DELLA VENA CAVA INFERIORE e POLMONE C'è stata una significativa riduzione dopo HD (p <0.001) di BIS CLUP ivcd BNP Meno significativa la riduzione (p = 0,13) IVCCI Esclusi pazienti con fibrosi polmonare, in classe NYHA IV e con recenti complicanze acute

30 Bilancio dello stato di umidità del polmone nel paziente emodializzato Numero di Linee B e grado di congestione

31 Come ricavare dei dati utili per la pratica clinica in dialisi? 1. creare un «baseline» delle Linee B polmonari per singolo paziente «nella sua complessità clinica» 2.Escludere i pazienti con eventi CV acuti Questo servirà a raffrontare i dati ottenuti al momento della indicazione clinica con i valori di base delle linee B del paziente

32 GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO Peso Secco ivcd pre HD max 2,6 2,8 ivcd fine HD max 1,6 1,5 ivcd 2h post HD* 1,9 1,7 ivcci pre HD 35% 30% ivcci fine HD 79% 80% ivcci 2h post HD* 60% 65% B-lines pre HD B-lines fine HD B-lines 2h post HD* * Dopo la prima determinazione solo in presenza di indicazione clinica

33 Conclusioni L ecografia del LUS è ampiamente usata Non è chiaro se LUS possa assumere un ruolo fondamentale nella gestione clinica della seduta dialitica E in corso uno studio clinico multicentrico in emodialisi (prova LUST) : I risultati iniziali, pubblicati di recente, confermano l'utilità di un approccio terapeutico basato su LUS nella gestione del dializzato.

34 PROTOCOLLO TECNICO e MODALITA DI STUDIO

35 Versamento Pleurico ECOGRAFIA: GOLD STANDARD Identificare piccole quantità di liquido pleurico Guidare la toracentesi bedside SENSIBILITA E SPECIFICITA = 100%

36 Versamento Pleurico Raccolta anecogena tra i due foglietti pleurici L immagine è anatomica, cioe reale (il versamento fa da finestra acustica)

37 Movimento dei lobi inferiori che nell inspirio scendono negli sfondati del cavo pleurico Simile ad un sipario (curtain) che oscura il limite diaframmatico e gli organi ipocondriaci Permette di valutare la pervietà dei seni costo-frenici e la mobilità del diaframma

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