MATERA, 88-9 maggio Domenico Ferrara

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Agostina Di Stefano
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1 MATERA, 88-9 maggio 2015 Domenico Ferrara

2 Funzione renale residua - US L ecografia è l occhio all interno del corpo umano, che integra l obiettività clinica semeiotica eseguita sul paziente nonché aiuto nel valutare lo stato di idratazione

Idratazione - Segni clinici Disidratazione: cute e mucose asciutte Assenza di edemi Tendenza all ipotensione Crampi, etc Iperidratazione: Edemi declivi Ipertensione

3 Idratazione - Segni clinici Disidratazione: cute e mucose asciutte Assenza di edemi Tendenza all ipotensione Crampi, etc Iperidratazione: Edemi declivi Ipertensione arteriosa Versamento pleurico, ascitico Dispnea, etc... segni clinici di iperidratazione non sono poco precoci..ma tardivi ( acqua nell interstizio > L = acqua totale 5-6 L)

4 US ed idratazione La valutazione Ecografica è a basso costo, non invasiva e ripetibile. possiamo eseguirla A LETTO del paziente

5 Target della valutazione Ecografica Riconoscimento della presenza di Comete Polmonari (Ecografia toracica) Valutazione dell Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (VCI) Valutazione dell eventuale presenza di Versamento Pericardico

anteriori e medie) Trasversali (lungo lo spazio

6 US Torace Posizione: supina o seduta Scansioni Longitudinali (parasternali, emiclaveari, ascellari anteriori e medie) Trasversali (lungo lo spazio intercostale) Sottocostali ascendenti oblique (seni costofrenici)

7 US torace Volpicelli G. Am J Emerg Med 2006

8 US torace, approccio anteriore Jambrik Z, Picano E et al. Am J Cardiol. 2004;93:

9 US torace, approccio posteriore

10 US torace, semeiotica Le interfacce acustiche visibili sono in sequenza dalla superficie: cute (anecogena), sottocute (ecog. Variabile), tessuto adiposo, fascia muscolare superficiale (ecogena), piano muscolare extra-parietale, coste (riflettenti), cartilagini intercostali e muscoli intercostali. In profondità alle coste vi è la linea pleurica, iperecogena e regolare formata da due componenti, parietale e viscerale, con spessore inferiore a 2 mm. Il parenchima polmonare (pieno d aria) è un immagine amorfa, ecogena, con riverberi orizzontali che si ripetono regolarmente in profondità come moltiplicazioni della linea pleurica (linee A) e non mostra alcuna struttura identificabile.

11 US - Torace Ecografia polmonare normale

12 US Torace Sonde Sonda Convex 2-5 MHz Sonda Lineare 5-7,5 MHz.

13 US - Torace Scansioni in B-Mode ed M-Mode

14 US Torace, artefatti Il fascio di US che colpisce il polmone può produrre artefatti, utili alla diagnostica, si riportano quelli utili alla nostra discussione: Linee A - Riverberi orizzontali che riproducono in profondità la linea pleurica. Linee B ("artefatti a coda di cometa"): Riverberazioni verticali (ring down) a partenza pleurica, estese fino al margine inferiore dello schermo, e mascherano le linee A. Le Linee B sono presenti anche nella norma. L aumento di numero e distribuzione sono indice patologico.

15 US - Torace ecografia polmonare: linee B isolate (scansione longitudinale, presenza di cono d ombra posteriore al profilo costale)

16 US - Torace Etg polmonare patologica linee B confluenti Etg polmonare normale linee A

17 Lung Cometes in Chronic Heart Failure

18 Thoracic Ultrasound and Hyperhydration Status

19 Thoracic Ultrasound and Hyperhydration Status

20 Ultrasound Assessment for Extravascular Lung Water in Patients Undergoing Hemodialysis

21 Detection of Pulmonary Congestion by Chest Ultrasound in Dialysis Patients

22 Thoracic US in Hemodialysis patients Intern Emerg Med 2011 May 18.

23 Chest ultrasound and hidden lung congestion in peritoneal dialysis patients

24 US Torace, Artefatti ed aerazione

25 Target della valutazione Ecografica Riconoscimento della presenza di Comete Polmonari (Ecografia toracica) Valutazione dell Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (VCI) Valutazione dell eventuale presenza di Versamento Pericardico

26 US vena cava inferiore Soggetto in posizione supina Finestre di insonazione : sub xifoidea longitudinale, sub xifoidea trasversale anteriore longitudinale in ascellare media (finestra epatica)

27 US VCI finestre di insonazione proiezione subxifoidea longitudinale proiezione su xifoidea trasversale proiezione longitudinale in ascellare media

28 US VCI, valutazione

pressorio intratoracico ed intraddominale determinato dagli atti respatori.

29 US VCI: Misurazioni, collassabilità Misurazioni durante il ciclo respiratorio in M-Mode Diametro espiratorio > inspiratorio, effetto pressorio intratoracico ed intraddominale determinato dagli atti respatori. Grazie ai diametri cavali espiratori ed inspiratori si calcola l indice di collassabilità

30 US VCI, aspetti semeiotici ecografici in respiro spontaneo Naroti H et al. Am Rev Respir Dis 1979

31 US VCI, correlazione con pressione atriale destra Valutazione escursione respiratoria vena cava inferiore Textbook of Clin Echocardiography 2004

32 Modifica diametro VCI in corso di trattamento emodialitico. Ando Y et al. Jap J Soc Dial Ther 1985

33 New techniques to determine fluid status in hemodialyzed patients. (without cardiac comorbidities) Valutando in un gruppo di pazienti emodializzati la dimensione della VCI e la collassabilità della stessa riportavano un normogramma nella misurazione del diametro cavale e del valore pressorio atriale destro. Normogramma Iperidratazione: (pres. atr. dx >7 mmhg) diametro cavale >11.5 mm/m2. Disidratatazione (pres. Atr. dx <3 mmhg) diametro cavale <8 mm/m2. Leunissen KM, Cheriex EC et al., Kidney Int Suppl Jun;41:S50-6.

34 US VCI diameter and refilling vascolare Mandelbaum A, Ritz E., Nephrol Dial Transplant. 1996;11 Suppl 2:24-7. Katzarski KS, et al. Am J Kidney Dis Oct;30(4): Assenza di correlazione statisticamente significativa tra diametro VCI ed età, peso, altezza e BSA. La misurazione della VCI dopo almeno 2 ore permette di non sovrastimare la disidratazione post HD

35 US VCI, in Dialisi Peritoneale Variazioni di diametro della VCI come indice del raggiungimento del peso secco in CAPD Sakurai T S. et al. Perit Dial Int 1996 Correlazione tra diametro della VCI ed indici BIA in CAPD Oe B. et al. Artifi Organs 2000

36 US VCI, Conclusioni PRO Pronta disponibilità Specchio fedele del volume intracellulare Le variazioni del diametro correlano con: Ultrafiltrazione Parametri emodinamici CONTRO Scarsa utilità in corso di SCC Sovrastima del grado di deidratazione post - HD

37 Target della valutazione Ecografica Riconoscimento della presenza di Comete Polmonari (Ecografia toracica) Valutazione dell Indice di Collassabilità della Vena Cava Inferiore (VCI) Valutazione dell eventuale presenza di Versamento Pericardico

38 Quando eseguire lo studio del Pericardio Episodi ipotensivi di dubbia interpretazione clinica Sintomatologia dispnoica del paziente in trattamento sostitutivo non derivante da un bad management della seduta emodialitica Tracciato ECG caratterizzato da complessi QRS di basso voltaggio.

39 US Versamento Pericardico Presenza di liquido o sangue (emopericardio) all interno del pericardio Area ecopriva in proiezione parasternale e/o apicale che può assumere le caratteristiche della circonferenzialità LIEVE: localizzato posteriormente con ampiezza < 1 cm MODERATO: circonda globalmente il muscolo cardiaco ma presenta un ampiezza < 1 cm. Inefficacia: Bifosfonati e.v. SEVERO: circonda globalmente il muscolo cardiaco ma presenta un ampiezza > 1 cm.

40 US Versamento Pericardico

41 Conclusioni L ecografia è divenuto un occhio supplementare che la tecnologia ha dato ai medici. bisogna però saper osservare, non guardare con l ecografia.

42 ZÜté x44

43 Detection of Pulmonary Congestion by Chest Ultrasound in Dialysis Patients Score pulmonary congestion mild: < 14 comets moderate: 14 to 30 comets; severe: >30 comets

44 US VCI, aspetti semeiotici ecografici in ventilazione Naroti H et al. Am Rev Respir Dis 1979

45 US misurement VCI diameter in hemodialysis patients. Brennan JM, Ronan A, Goonewardena S, Blair JE, Hammes M, Shah D, Vasaiwala S, Kirkpatrick JN, Spencer KT. Handcarried ultrasound measurement of the inferior vena cava for assessment of intravascular volume status in the outpatient hemodialysis clinic. Clin J Am Soc Nephrol Jul;1(4): che gli consente di legarsi ai recettori del PTH del rene e dell osso e mimare gli effetti biologici. Katzarski KS, et al. Am J Kidney Dis Oct;30(4):459-65

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