ECOGRAFIA IN TERAPIA INTENSIVA

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1 ECOGRAFIA IN TERAPIA INTENSIVA Redazione: Verifica: Approvazione: Dr Luigi Vetrugno SOC Anestesia e Rianimazione Dr.ssa Maria Gabriella Costa SOC Anestesia e Rianimazione Il Direttore SOC Anestesia e Rianimazione Prof. Giorgio Della Rocca Firma Firma Firma Documento Versione Data Descrizione della modifica precedente attuale // 01 31/07/2013 Creazione del documento. Parola chiave 1 Parola chiave 2 Parola chiave 3 Valutazione e cura del paziente Ecografia Terapia Intensiva Pagina 1 di 11

2 INDICE 1 Scopo e campo di applicazione Destinatari Contenuti Responsabilità Terminologie e abbreviazioni Riferimenti bibliografici Allegati Pagina 2 di 11

3 1 Scopo e campo di applicazione La procedura ha come scopo quello di standardizzare l uso degli ultrasuoni in terapia intensiva e di descrivere gli elementi della competenza necessari a raggiungere uno standard minimo nella pratica clinica quotidiana senza d altro canto scoraggiare lo sviluppo di maggiori competenze. Si applica alla seguente attività: 1. Ultrasonografia della pleura; 2. Ultrasonografia del polmone; 3. Ultrasonografia addominale; 4. Ultrasonografia Vascolare: guida agli accessi vascolari; 5. Ultrasonografia per la diagnosi di trombosi venosa; tenendo presente che: l ultrasonografia in Terapia Intensiva può essere divisa in: - Ultrasonografia generale: torace (pleura e polmone), addominale, e vascolare; - Ultrasonografia cardiaca: di base. 2 Destinatari La procedura sarà utilizzato dal medico Anestesista Rianimatore di guardia diurna e/o notturna in Clinica di Anestesia e Terapia Intensiva. 3 Contenuti L ultrasonografia generale è fatta e interpretata al letto del paziente per stabilire una diagnosi e/o per guidare una procedura; l esame è eseguito come goal directed examination, in cui il medico Anestesista Rianimatore cerca di rispondere ad un quesito clinico con un risultato positivo o negativo (si o no), ma anche in grado di identificare un dato intermedio e riconoscere quando l esame supera le capacità tecniche o interpretative dell operatore chiedendo un intervento dello specialista Radiologo. Per l ultrasonografia pleurica: in tabella 1 sono schematizzati i requisiti per le competenze; un importante applicazione è quella di guidare la toracentesi e l inserimento di drenaggi richiedendo inoltre competenze nell identificazione del sito, angolo, e profondità per la sicura penetrazione dell ago è l abilità di riconoscere le strutture anatomiche vicine per evitare danni. Valutare lo pneumotorace postprocedura, presenza assenza dello sliding, valutazione semiquantitativa del fluido rimanente e identificazione del drenaggio posizionato. Pagina 3 di 11

4 Tabella1 Acqusizione delle immagini e interpretazione: elementi richiesti per la competenza in Ultrasonografia Pleurica Identificazione dello spazio ipoecogeno o circondato dai tipici confini anatomici: diaframma, parete toracica, coste, pleura viscerale, polmone: normale/ atelectasia/consolidamento. Identificazione del fegato e ascite, milza, rene, cuore, pericardio, versamento pericardico, colonna vertebrale, aorta, vena cava inferiore. Identificazione delle caratteristiche dinamiche del liquido pleurico, movimenti diaframmatici, floating lung, dynamic fluid motion, cambiamenti di forma durante le fasi respiratorie. Caratteristiche dei fluidi: anecogeno; ecogeno; (usando il fegato/milza come riferimento); omogeneo o eterogeneo; presenza di fibrina/detriti/sepimenti. Stima semiquantitativa del liquido pleurico. Per l ultrasonografia polmonare in Tabella 2 sono illustrati i requisiti richiesti per la competenza: Pagina 4 di 11

5 Tabella 2 Acqusizione delle immagini e interpretazione: elementi richiesti per la competenza in Ultrasonografia polmonare. Conoscenza della semeiologia di base del lung ultrasound: A-lines, B-lines, sliding lung, lung point; Identificazione e caratteristiche del polmone consolidato: identificazione della densità del tessuto polmonare, con o senza broncogramma aereo; Identificazione delle caratteristiche dinamiche del liquido pleurico, movimenti diaframmatici, floating lung, dynamic fluid motion, cambiamenti di forma durante le fasi respiratorie. Identificazione e caratteristiche degli artefatti suggestivi del normale pattern polmonare: A-lines con sliding lung Identificazione e caratteristiche degli artefatti dell aria suggestivi di alveolar interstitial pattern: numero e locazione delle B lines; Identificazione e caratteristiche degli artefatti dell aria per escludere la presenza di uno pneumotorace: presenza dello sliding lung, presenza delle B-lines; Identificazione e caratteristiche per identificare lo pneumotorace: presenza dei lung point (2D imaging e M-mode); In figura 1 è schematizzata la valutazione Qualitativa e Quantitativa polmonare; ECO TORACICO VALUTAZIONE Pneumotorace Versamento pleurico Addensamento Dx Sn Dx Sn Dx Sn. cm. cm Pagina 5 di 11

6 Per Ultrasonografia Addominale in tabella 3 sono schematizzati i requisiti per le competenze. Un importante applicazione è la paracentesi ecoguidata in Terapia Intensiva; richiede competenze nell identificazione del sito, angolo, e profondità per la sicura penetrazione dell ago è l abilità di riconoscere le strutture anatomiche vicine per evitare danni. Tabella 3 Acquisizione delle immagini e interpretazione: elementi richiesti per la competenza in Ultrasonografia Addominale Valutazione dei fluidi intraperitoneali; Identificazione degli spazi ecoprivi circondati dai tipici confini anatomici: parete addominale, diaframma, fegato, colecisti, milza, utero, colonna vertebrale, aorta, vena cava inferiore; Identificazione della: parete addominale, diaframma, fegato, colecisti, milza, utero, colonna vertebrale, aorta, vena cava inferiore; Identificazione delle caratteristiche dinamiche intraperitoneali, come i movimenti del diaframma, flottamenti intestinali, peristalsi intestinale, movimento dei fluidi e cambiamenti della forma durante la respirazione, comprimibilità; Identificazione e caratteristiche degli artefatti dell aria suggestivi di alveolar interstitial pattern: numero e locazione delle B lines; Identificazione e caratteristiche degli artefatti dell aria per escludere la presenza di uno pneumotorace: presenza dello sliding lung, presenza delle B-lines; Identificazione e caratteristiche per identificare il pneumotorace: presenza dei lung point (in 2D imaging e M-mode); Specifiche competenze sono richieste per il posizionamento dei cateteri vascolari richiedono l integrazione delle abilità ultrasonografiche con la capacità di guidare real-time l ago nel vaso prescelto. In tabella 4 sono schematizzati i requisiti per tale competenze. Tale attività richiede inoltre la conoscenza della corretta posizione della sonda, la preparazione del trasduttore con una cover sterile, la manipolazione della sonda e l abilità di identificare il corretto posizionamento della guida nel vaso prescelto e la punta dell ago durante le manovre di inserimento. La valutazione del lung sliding è una necessaria componente per escludere il pneumotorace (vedi Ultrasonografia polmonare Tabella 2). Pagina 6 di 11

7 Tabella 4 Acquisizione delle immagini e interpretazione: elementi richiesti per la competenza in Ultrasonografia Vascolare per la guida agli accessi vascolari Identificazione delle principali vene e arterie: giugulare interna/carotide, vena/arteria succlavia, vena/arteria ascellare, vena/arteria brachiale, arteria radiale, vena/ arteria, vene periferiche come la basilica, cefalica, giugulare esterna; Differenza tra vene e arterie basata su posizione anatomica, compressibilità, cambiamenti con il ciclo respiratorio; Identificazione dell anatomia normale e variabilità come l ipoplasia vascolare, variabilità dell arteria carotidea in relazione alla vena giugulare interna; Identificazione della trombosi vascolare attraverso la visualizzazione o compressione (vedi tabella 5 Ultrasonografia vascolare per la diagnosi della trombosi venosa); Identificazione delle strutture vicine come muscolo sternocleidomastoideo, nervi, linfonodi, tiroide; Conoscenza degli effetti della posizione del paziente sull anatomia topografica: effetto della rotazione della testa e delle estremità sulla sovrapposizione delle arterie sulle vene, effetti della posizione di Trendelenburg sulla distensione vascolare. Ultrasonografia Vascolare, per la diagnosi della Trombosi Venosa: in tabella 5 sono schematizzati i requisiti per le competenze e la diagnosi di Trombosi venosa. Le competenze richieste sono la conoscenza di come eseguire le manovre compressive (esempio, il grado e il vettore della forza da applicare, il numero dei siti da esaminare lungo il corso di una vena). Pagina 7 di 11

8 Tabella 5 Acquisizione delle immagini e interpretazione: elementi richiesti per la competenza in Ultrasonografia Vascolare Guida alla diagnosi della Trombosi Venosa Identificazione delle principali vene e loro arterie associate: giugulare interna, succlavia, axillare, brachiale, basilica, femorale comune, safena prossimale, femorale superficiale, poplitea; Identificazione del trombo venoso: visualizzazione del trombo endoluminale, studio della non comprimibilità del vaso; Non eseguire manovre di compressione se c è un trombo visibile; Identificare le adiacenti strutture come linfonodi, masse ematoma, rottura di cisti di Baker; L Ultrasonografia Cardiaca (UC): è eseguito al letto del paziente da un Anestesista Rianimatore per stabilire una diagnosi e per guidare la terapia in caso di compromissione emodinamica (Ecodinamica). La Basic UC è eseguita come goal directed examination con l ecografia trans-toracica (TTE) o con un esame transesofageo (TEE): le immagini 2D possono identificare specifici quadri e rispondere chiaramente a quesiti clinici. Essa ha lo scopo di rispondere ad alcune domande cliniche. La valutazione è qualitativa, target-oriented, e può essere ripetuta dopo interventi terapeutici mirati. In particolare essa favorisce la specificità alla sensibilità; alcune scoperte porteranno a cambiamenti nel management del paziente, mentre incerti riscontri richiederanno confronto con lo specialista Cardiologo. Le competenze nell acquisizione delle immagini nelle seguenti standard view sono richieste: parasternale asse corto e asse lungo, 4 camere apicale, 4 camere sottocostale e visione della vena cava inferiore (IVC). L Anestesista Rianimatore può rapidamente raggiungere le competenze in basic UC, tabella 6. Per il TEE si veda allegato proiezioni standard (Allegato 1 Anesth Analg 1999;89:870-84). In figura 2 è schematizzata la valutazione Qualitativa ecocardiografica e in figura 3 le 20 view raccomandate dalle linee guida; ECOCARDIOGRAFIA VALUTAZIONE Dimensione del VS Piccolo Normale Dilatato Cinetica del VS omogenea Si No Dimensioni del VD Piccolo Normale Dilatato Cinetica del VD omogenea Si No Versamento pericardico Si No Variazioni respiratorie VCI Si No Pagina 8 di 11

9 Figura 3: ME 5 mid esophageal, LAX 5 long axis, TG 5 transgastric, SAX 5 short axis, AV 5 aortic valve, RV 5 right ventricle, asc 5 ascending, desc 5 descending, UE 5 upper esophageal. Pagina 9 di 11

10 Tabella 6 Acqusizione delle immagini e interpretazione: elementi richiesti per la competenza in Ultrasonografia Cardiaca (UC) Pattern Ecocardiografici; Dimensione delle cavità cardiache e loro funzione sistolica; Pattern di contrattilità Ventricolare Sx Omogeneo/Eterogeneo; Dimensioni e funzione ventricolare destra globale; Valutazione del versamento pericardico/tamponamento; Dimensioni della vena cava inferiore e sue variazioni con la respirazione; Funzione Doppler base per la valutazione dei rigurgiti valvolari severi; 4 Responsabilità Il medico che esegue l ecografia è responsabile sia della manovra sia della registrazione in cartella degli elementi più salienti dell esame determinanti per il trattamento clinico del paziente. Gli infermieri collaborano nell effettuazione e sono informati dei risultati dell esame. 5 Terminologie e abbreviazioni Non sono state usate terminologie e abbreviazioni non note. Pagina 10 di 11

11 6 Riferimenti bibliografici 1. Lichtenstein DA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure. The BLUE Protocol. Chest 2008;134: Moore CL, Copel JA. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011;364: Mayo PH et al, American College of Chest Physicians/La Socie te de Re animation de Langue Franc aise Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography. CHEST 2009; 135: Shanewise JS et al. ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiography Examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg 1999;89: Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. A report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84: Sengupta PP, Khandheria BK. Transesophageal Echocardiography. Heart 2005;91: Allegati Non sono previsti allegati Pagina 11 di 11