La Medicina di Genere: un investimento per la salute nella società

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1 La Medicina di Genere: un investimento per la salute nella società Andrea Peracino ed Emanuela Folco Fondazione Giovanni Lorenzini Medical Science Foundation (Milan, Houston) 10 maggio 2013

2 Quante e quali delle differenze di genere sono dovute a fattori intrinseci alla biologia di genere e alla fisiopatologia delle malattie, e quante sono, invece, ascrivibili alla risposta della società e del sistema sanitario? Quanto costa al sistema sanitario una limitata conoscenza e/o un mancato conseguente approccio alle differenze di genere?

3 Cosa si fa dal punto di vista legislativo per ridurre la risposta non adeguata al diritto di ogni cittadino di avere la migliore protezione della salute, scientificamente e socialmente sostenibile?

4 Quali sono gli strumenti di analisi, studio, progettazione, informazione e verifica di un approccio utile per la persona e per la società della medicina di genere? Quali sono i percorsi ottimali per fare formazione di medici di famiglia, specialisti, operatori sanitari per integrare nella loro professionalità l approccio ottimale alle differenze di genere? Quali sono gli strumenti migliori per costruire e diffondere una politica di intervento sulla Salute di Genere?

5 Dagli studi di fisiopatologia, come da quelli sui fattori di rischio e come dall osservazione clinica, infatti emergono sempre più evidenze sui fattori responsabili delle sempre più rilevate differenze di mortalità, morbilità e disabilità tra donna e uomoper le patologie comuni ai due generi. L attenta analisi delle differenze di genere aiutano a capire che spesso esse sono dovute a diseguaglianze di risposta del sistema sanitario o sociale al bisogno di salute dei due generi. Lo studio dell epidemiologia delle malattie croniche proiettata sul genere, l età, sui meccanismi fisiopatologici, sulla espressione clinica e sui percorsi diagnostico terapeutici, porta obbligatoriamente l attenzione sui costi che possono ricadere sui sistemi sanitari ed economici se dette differenze non vengono affrontate in modo corretto.

6 Intanto esistono differenze epidemiologiche spesso ignorate che dovrebbero essere utilizzate per una politica di intervento efficace. Ancora oggi vi è stupore, per esempio: quando detti numeri ci dicono che muoiono più donne che uomini per le malattie cardiovascolari (il più o meno del 54% di donne sui 4.2 milioni di morti in Europa, sui decessi annuali in Italia per dette patologie). Il costo (diretto e indiretto per dette patologie supera 200 miliardi nel 2010 nella EU e i 22 miliardi in Italia).

7 Quality of Life Index material well being health family relations job security social and community activities political freedom and security gender equality 2010 cost of living culture and leisure economy environment freedom health infrastructure safety and risk climate

8 Figure 1 Life expectancy (LE) and healthy life years (HLYs) at 50 years of age (all EU countries) Source The Lancet 2008; 372:

9 Deaths for Men in Europe Deaths for Women in Europe EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

10 Disability-adjusted life years lost by cause, 2002, Europe in men in women EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

11 Figure 9 Female unemployment rates in selected European countries by age, 2011 Data from the Labour Force Survey. ource: The Lancet 2012; 380: (DOI: /S (12) ) Terms and Conditions

12 Figure 10 differences between women and men in healthy life years, years not in good health, and life expectancy at birth in selected European countries Data from the Eurostat database data for Italy and UK. ce: The Lancet 2012; 380: (DOI: /S (12) ) Terms and Conditions

13 mortalità della popolazione italiana divisa per genere/anno anno 2007 ISTAT 13

14 mortalità per grandi gruppi di cause, età e sesso Anno ISTAT

15 in Europa? Scenario in Europa (EU 15 Paesi) (European Cardiovascular Diseases Statistics 2008) Uomini Donne Totale Malattia coronarica Ictus Altre MCV Tumore stomaco Tumore colon-retto Tumore polmone Tumore mammella Malattie respiratorie

16 cause di morte 2007 (dati30 marzo 2010) ( Uomini Donne Totale Malattie infettive e parassitarie Tumori Disturbi psichici Malattie sistema circolatorio Malattie apparato respiratorio Malattie apparato digerente Altre malattie Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche Malattiedel sistema nervoso

17 degenze medie per acuti

18 cosidetta remunerazione (DRG) ricoveri ordinari (non corrisponde ai costi effettivamente sostenuti)

19 investimento nel farmaco

20 prevalence of smoking, girls aged 15 years, 2009/10, Europe EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

21 prevalence of adults who do no moderate intensity physical activity in a typical week, 2009, EU EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

22 prevalence of adults who participate in physical activity (excluding sport) at least 5 times per week, 2009, EU EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

23 proportion of 11 year olds participating in 1 hour or more of MVPA per day, by sex, 2009 EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

24 proportion of 13 year olds participating in 1 hour or more of MVPA per day, by sex, 2009 EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

25 proportion of 15 year olds participating in 1 hour or more of MVPA per day, by sex, 2009 EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

26 sovrappeso nei giovani indagine su campioni da CCM anni anni anni Media Maschi 33,6% 30,9% 17,3% 26,9% Femmine 34,6% 19,8% 10,5% 21,2% Totale 34,1% 25,4% 13,9% 24,1%

27 percentage of total healthcare expenditure on CVD in the EU, 2009, by resource use category EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012

28 total cost of CVD, CHD and Cerebrovascular diseases, 2009, EU EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012 CVD CHD Cerebrovascular Disease Direct Healthcare costs Productivity loss due tomortality Productivity loss due to morbidity mio % of total mio % of total mio % of total 106,157 54% 19,868 33% 19,102 50% 26,963 14% 12,014 20% 4,812 13% 18,874 10% 5,530 9% 3,329 9% Informal care costs 43,560 22% 22,812 38% 11,116 29% Total 195,554 60,225 38,360

29 direct Health care costs in some country cost of CVD, CHD and Cerebrovascular diseases, 2009 EHN-ESC European Cardiovascular Disease Statistics 2012 CVD CHD Cerebrovascular Disease mio costper capita % of total mio cost per capita % of total mio cost per capita % of total Italy 14, % 2, % 2, % France 12, % 1, % 1, % Germany 30, % 5, % 5, % Spain 7, % 1, % 1, % UK 9, % 1, % 1, %

30 perché il budget del SSN continua a crescere? Variazione miliardi 107 miliardi 110 miliardi +57% 113 miliardi 115 miliardi ,05 % 78,7 79,1 + 0,005 % 84 84,3 + 0,003 % SIC Sanità in cifre (

31 rapporto costo/beneficio della prevenzione Il modello cardiovascolare: prevenzione primaria e secondaria Negli ultimi dieci anni (*) si osserva: un aumento della percentuale di popolazione adulta femminile con attività fisica sotto forma di esercizio regolare (da 29,5 a 30,8%), ma una diminuzione della popolazione maschile(da 33,5 a 32,9%); un aumento dell uso di statine, negli uomini tra i 45 e i 64 anni da 2,5% a 16,8%, e nelle donne da 1,9% a 13,5%; dopo il 65 anno di età negli uomini èpassatoda1,9%a38,9 %,eda3,5%a32,8%nelle ledonne; l uso di statine nei due generi tra i 45 e i 60 anni è inferiore a quanto raccomandabile almeno nella prevenzione primaria (NEJM 2010;362:2150-1). (*) Dati del Centers for Disease Control and Prevention- CDC(NEJM 2010;362: )

32 rapporto costo/beneficio della prevenzione Il modello farmaceutico: compliance Simulando di poter raggiungere tutti i soggetti italiani con elevati valori di colesterolo (stimati in 3 milioni), proiettando l intervento medico verso una compliance totale nei confronti di una terapia con statine, e lavorando sulla proiezione della ospedalizzazione per eventi cardiovascolari dal 2007 al 2050 (seguita con il trend attuale), è stato calcolato un risparmio annuale (dedotti i costi dell intervento farmaceutico, senza considerare il calo di costo unitario dovuto all introduzione dei generici) di 2,9 miliardi nel 2012, e 4 miliardi nel Vincenzo Atella: Atherosclerosis Supplements 2009; 10: 12-13

33 rapporto costo/beneficio della prevenzione Risposta del sistema sanitario Gli esiti del trattamento della malattia coronarica, e in particolare dell infarto del miocardio acuto - mettono in evidenza una chiara disparità di trattamento fra uomo e donna. Tali differenze sono state ripetutamente riferite a un gender bias nell approccio medico. Due giorni in media in più per un infarto del miocardio in strutture ad alta intensità di cura come le Unità di Cura Coronarica, al costo medio giornaliero di un letto che supera 2.000, di fronte ad un DRG identico per uomo e donna produce uno scompenso significativo dei sistema costi/ricavi DRG L uso ridotto delle procedure di rivascolarizzazione nella donna, come emerge dalla valutazione della letteratura, i trattamenti con stent medicati o nudi (NEJM 2007; 356: e Circulation 2007; 115: ) vengono interpretati come minore aggressività nel trattamento ospedaliero, ma non spiegano tuttavia la mortalità aumentata della donna dopo IMA (Arch intern Med 1998; 158: ).

34 rapporto costo/beneficio della prevenzione Risposta del mondo della ricerca È noto il grido di allarme lanciato già nel 2000 (NEJM 2000;343:475-80), e ripreso nel 2001 (JAMA 2001;286:708-13), sulla scarsa rappresentatività della donna negli studi di preparazione, controllo di efficacia e di sicurezza di molti farmaci. A distanza di anni tuttavia, malgrado il richiamo delle linee guida per le malattie cardiovascolari (American Heart Association - AHA 2007) la rappresentatività della donna supera di poco il 30% dei soggetti, nello studio che supporta le linee guida indirizzate dalla American Heart Association AHA alle donne. Solo un terzo dei grandi studi per le malattie cardiovascolari riporta risultati specifici per la donna. (Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 00-00)

35 size and burden of Mental Disorders and other Disorders of the Brain in Europe 2010 (H.U. Witchen, F. Jacobi et alii European Neuropsychopharmacology 2011; 21: ) 35

36 rapporto costo/beneficio della prevenzione Tra i 6e i 9 milioni di persone soffrono di Demenzain Europa ogni anno con una maggioranza rappresentata dalle donne rispetto agli uomini. Sono oltre 5 milionii DALYs (disability-adjusted life year)che corrispondono all 8% del valore totale. Nel 2010nel mondo erano 35,6 milionile persone che soffrivano di Demenza, e si calcola che nel 2030saranno 65,7 milioni e raggiungeranno nel 2050i 115,4 milioni Il peso economico annuale, per costi diretti e indiretti, in Europa, di tutti i disordini cerebrali -BD supera i 790 miliardi, che si aggiungono ai 200 miliardispesi per le malattie cardiovascolari e ai 150 miliardi spesi per il cancro, componenti queste ultime due patologie (insieme a diabete, obesitàe malattie croniche respiratorie) delle malattie croniche non diffusibili NCD.

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