Linee guida per l assegnazione del codice Presente all Accettazione - PAA

Allegato 3 Linee guida per l assegnazione del codice Presente all Accettazione - PAA Edizione aggiornata Tradotto e adattato da: Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) and National Center for Health Statistics (NCHS) ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting Effective October 1, 2007. Appendix I - Present on Admission Reporting Guidelines Roma, ottobre 2010

Linee guida per l assegnazione del codice Presente all Accettazione - PAA Introduzione Queste linee guida devono essere utilizzate in aggiunta alle Linee guida per la compilazione e la codifica ICD-9-CM della scheda di dimissione ospedaliera e sono finalizzate a facilitare l assegnazione, quando richiesto, dell indicatore Presente all accettazione (PAA) per ogni codice di diagnosi riportato nella scheda RAD. Le linee guida PAA non sono destinate a sostituire le Linee guida per la compilazione e la codifica ICD-9-CM della scheda di dimissione ospedaliera. Esse non sono progettate per fornire orientamento su quando e come una condizione debba essere codificata, ma, piuttosto, su come applicare l indicatore PAA al set finale dei codici di diagnosi che sono stati assegnati ad un determinato episodio di ricovero. Per ottenere l attribuzione e la codifica completa ed accurata delle diagnosi e delle procedure è indispensabile uno sforzo congiunto del medico curante e del personale incaricato della codifica. L importanza di una documentazione coerente e completa nella cartella clinica non sarà mai troppo enfatizzata. La documentazione inserita nella cartella clinica da tutte le figure coinvolte nella cura e nel trattamento del paziente può essere usata a supporto della decisione riguardo alla presenza o meno di una condizione al momento dell accettazione. Requisiti generali Per il momento, l informazione PAA deve essere fornita per la diagnosi principale e per tutte le diagnosi secondarie riportate nelle schede RAD relative agli episodi di ricovero ordinario per acuti caratterizzati dalla presenza delle condizioni indicate nella Determinazione N. D4118 del 09/11/2007 (Infarto miocardico acuto, Frattura del collo del femore, Bypass per rivascolarizzazione coronarica) L informazione PAA deve essere riferita al momento in cui avviene la richiesta di accettazione del paziente. Condizioni che si sviluppano durante una prestazione ambulatoriale, un accesso in pronto soccorso, o mentre il paziente è in osservazione devono essere considerate come presenti all accettazione (PAA). Questioni relative a documentazione incongruente, mancante, contraddittoria o non chiara devono essere affrontate e risolte a cura del medico curante. Opzioni di codifica dell informazione PAA 0: Non presente al momento dell accettazione 1: Presente al momento dell accettazione 3: Presenza non deducibile dalla documentazione clinica 4: Non applicabile (vedi lista allegata) Attribuzione del codice PAA Condizione inclusa nella lista Non Applicabile Utilizzare la codifica 4 se la condizione è nella lista dei codici ICD-9-CM per i quali questo campo non è applicabile. Non è possibile utilizzare la codifica 4 per condizioni non incluse nella lista. PAA esplicitamente documentato Assegnare la codifica 0 per ogni condizione che la cartella clinica documenta esplicitamente come non presente al momento dell accettazione 2

Assegnare la codifica 1 per ogni condizione che la cartella clinica documenta esplicitamente come presente al momento dell accettazione. Condizioni diagnosticate prima dell accettazione del paziente Assegnare la codifica 1 per condizioni che sono state diagnosticate precedentemente all accettazione (es.: ipertensione, diabete mellito, asma). Condizioni diagnosticate durante il ricovero ma chiaramente presenti prima dell accettazione Assegnare la codifica 1 per condizioni diagnosticate durante il ricovero che erano chiaramente presenti ma non diagnosticate fino a dopo l accettazione. Diagnosi confermate successivamente all accettazione sono considerate presenti all accettazione se al momento dell accettazione sono documentate come sospette, possibili, provvisorie, o rappresentano la causa di un sintomo presente al momento dell accettazione. Condizioni che si sviluppano durante un contatto con il servizio sanitario, ma prima dell accettazione come paziente interno Assegnare la codifica 1 per ogni condizione che si sviluppa durante un contatto con il servizio sanitario (visita ambulatoriale, accesso in pronto soccorso, osservazione), ma prima di una richiesta scritta di accettazione come paziente interno. La documentazione non indica se la condizione era presente all accettazione Assegnare la codifica 3 quando la cartella clinica non chiarisce se la condizione era presente o meno all accettazione. La codifica 3 non deve essere assegnata di routine, ma usata solo in circostanze molto limitate. Quando la documentazione non è chiara i codificatori dovrebbero chiedere chiarimenti al medico curante. Assegnare la codifica 3 anche quando la cartella clinica afferma che non è possibile determinare clinicamente se la condizione fosse o no presente all accettazione Condizione cronica con esacerbazione acuta durante il ricovero Se il codice è un codice di combinazione che identifica sia la condizione cronica che l esacerbazione acuta, vedi le linee guida PAA relative ai codici di combinazione. Se il codice di combinazione identifica solo la condizione cronica e non l esacerbazione acuta (per es.: esacerbazione acuta di scompenso cardiaco congestizio), assegnare la codifica 1. Condizioni documentate come possibili, probabili, sospette, o provvisorie al momento della dimissione Se la diagnosi di dimissione contiene una condizione possibile, probabile, sospetta o provvisoria, e questa diagnosi era sospetta al momento dell accettazione, assegnare la codifica 1. Se la diagnosi di dimissione contiene una condizione possibile, probabile, sospetta o provvisoria, e la diagnosi di questa condizione è basata su sintomi o risultati clinici che non erano presenti all accettazione, assegnare la codifica 0. Condizioni documentate come incombenti o come minacce al momento della dimissione Se la diagnosi di dimissione contiene una condizione definita come incombente o come minaccia, e la diagnosi di questa condizione è basata su sintomi o risultati clinici che erano presenti all accettazione, assegnare la codifica 1. Se la diagnosi di dimissione contiene una condizione definita come incombente o come minaccia, e la diagnosi di questa condizione è basata su sintomi o risultati clinici che non erano presenti 3

all accettazione, assegnare la codifica 0. Condizioni acute e croniche Assegnare la codifica 1 per condizioni acute che sono presenti al momento dell accettazione e la codifica 0 per condizioni acute che non sono presenti al momento dell accettazione. Assegnare la codifica 1 per le condizioni croniche, anche qualora la condizione sia stata diagnosticata solo dopo l accettazione. Se un singolo codice identifica sia una condizione acuta che una condizione cronica, vedi le linee guida PAA per i codici di combinazione. Codici di combinazione Assegnare la codifica 0 se una qualsiasi parte del codice di combinazione non era presente all accettazione (per es.: bronchite cronica ostruttiva con esacerbazione acuta, e l esacerbazione non era presente all accettazione; ulcera gastrica che comincia a sanguinare solo dopo l accettazione; paziente asmatico che sviluppa uno stato asmatico dopo l accettazione). Assegnare la codifica 1 se tutte le parti del codice di combinazione erano presenti all accettazione (per es.: un paziente con nefropatia diabetica ricoverato con diabete scompensato). Se la diagnosi di dimissione include diagnosi comparative o contrastanti, e entrambe erano presenti o sospette al momento dell accettazione, assegnare la codifica 1. Per codici di infezione che includono l organismo causante, assegnare la codifica 1 se l infezione (o segni dell infezione) era presente all accettazione, anche qualora i risultati della coltura siano stati conosciuti solo dopo l accettazione (per es.: un paziente ricoverato con polmonite e i sanitari documentano la Pseudomonas come organismo causante solo alcuni giorni dopo). Condizioni Ostetriche Il fatto che la paziente partorisca o no durante il ricovero non influisce sull assegnazione dell indicatore PAA. Il fattore determinativo per l assegnazione PAA è se la complicazione di gravidanza o la condizione ostetrica descritta nel codice fosse presente al momento dell accettazione o no. Se la complicazione di gravidanza o la condizione ostetrica era presente all accettazione (per es.: paziente ricoverata in travaglio pretermine), assegnare la codifica 1. Se la complicazione di gravidanza o la condizione ostetrica non era presente all accettazione (per es.: lacerazione di secondo grado durante il parto, emorragia post-parto che si è verificata durante il ricovero corrente, sofferenza fetale sviluppatasi dopo l accettazione), assegnare la codifica 0. Se il codice ostetrico include più di una diagnosi e almeno una delle diagnosi identificate dal codice non era presente all accettazione, assegnare la codifica 0 (per es.: Codice 642.7 - Pre-eclampsia o eclampsia sovrapposta a ipertensione preesistente). Se il codice ostetrico include informazioni che non sono una diagnosi, non considerare queste informazioni nella determinazione del PAA. (per es.: Codice 652.1x - Presentazione podalica o altra presentazione anomala trasformata con successo in presentazione cefalica, deve essere riportato come presente all accettazione se il feto era podalico all accettazione ma è stato convertito in presentazione cefalica dopo l accettazione (in quanto la conversione a posizione cefalica non rappresenta una diagnosi, il fatto che la conversione sia avvenuta dopo l accettazione non influisce sulla determinazione del PAA). Condizioni perinatali I neonati non possono essere considerati ricoverati prima della nascita. Perciò, qualsiasi condizione presente alla nascita o che si sia sviluppata in utero è considerata presente all accettazione e dovrebbe essere codificata come 1. 4

Condizioni congenite e anomalie Assegnare la codifica 1 per condizioni ed anomalie congenite. Le condizioni congenite sono sempre considerate presenti all accettazione. Esempi di attribuzione del codice PAA Medicina e Chirurgia 1. Un paziente è ricoverato per accertamenti diagnostici per cachessia. La diagnosi finale è tumore maligno del polmone con metastasi. Assegnare 1 nel campo POA per il neoplasma maligno. Il neoplasma maligno era chiaramente presente all accettazione, nonostante non sia stato diagnosticato fino a dopo l accettazione. 2. Un paziente è sottoposto ad un intervento chirurgico ambulatoriale. Durante il periodo postoperatorio sviluppa una fibrillazione atriale ed è conseguentemente ricoverato in ospedale. Assegnare 1 nel campo PAA per la fibrillazione atriale in quanto essa si è sviluppata prima di una richiesta scritta per l accettazione del paziente. 3. Un paziente, mentre è in osservazione, cade dal letto e si frattura il collo del femore. Il paziente è in seguito accettato come un paziente interno per curare la frattura. Assegna 1 nel campo PAA per la frattura del collo del femore, in quanto essa ha avuto luogo prima di una richiesta scritta per l accettazione del paziente. 4. Un paziente con accertata insufficienza cardiaca congestizia è accettato in ospedale dopo aver sviluppato insufficienza cardiaca congestizia scompensata. Assegnare 1 nel campo PAA per l insufficienza cardiaca congestizia (428.0). Il codice ICD-9-CM identifica la condizione cronica e non specifica l esacerbamento acuto. 5. Un paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico in regime di ricovero. Dopo l operazione, il paziente sviluppa febbre ed è curato aggressivamente. La diagnosi finale del medico documenta possibile infezione post operatoria a seguito di intervento chirurgico. Assegnare 0 nel campo PAA per l infezione post operatoria, in quanto le diagnosi di dimissione che contengono i termini possibile, probabile, sospetto o provvisorio e che sono basate su sintomi o risultati clinici che non erano presenti all accettazione devono essere codificate con 0. 6. Ad un paziente con grave tosse e difficoltà respiratoria viene diagnosticato durante il ricovero un tumore del polmone. Assegnare 1 nel campo PAA per il tumore del polmone. Nonostante il cancro sia stato diagnosticato dopo l accettazione, è una condizione cronica che era chiaramente presente prima dell accettazione del paziente. 7. Un paziente è ricoverato in ospedale per una operazione di bypass dell arteria coronarica. In fase post-operatoria egli sviluppa un embolia polmonare. Assegnare 0 nel campo PAA per l embolia polmonare. Questa è una condizione acuta che non era presente all accettazione. 5

8. Un paziente con storia accertata di arteriosclerosi coronarica e infarto miocardico pregresso (cinque anni fa) è ora ricoverato per il trattamento di un infarto incombente (411.1). Assegnare la codifica 1 nel campo PAA per l infarto incombente perché la condizione è presente all accettazione. 9. Un paziente con diabete mellito sviluppa un diabete scompensato al 3 giorno di ricovero. Assegnare 0 nel campo PAA per il codice del diabete scompensato perché la componente scompensato non era presente all accettazione. 10. Un paziente è ricoverato con febbre alta e polmonite. Il paziente peggiora rapidamente e va in setticemia. Le diagnosi di dimissione sono setticemia e polmonite. La documentazione non chiarisce se la setticemia era presente all accettazione o si è sviluppata subito dopo. Occorre chiedere al medico curante di chiarire se: - la setticemia era presente al momento dell accettazione (codificare 1) - la setticemia si è sviluppata dopo l accettazione (codificare 0) - non è possibile stabilire clinicamente se lo stato settico fosse o meno presente all accettazione (codificare 3). 11. Un paziente è ricoverato per un intervento di riparazione di aneurisma addominale. Tuttavia, l aneurisma si rompe dopo l accettazione. Assegnare 0 nel campo PAA per la rottura di aneurisma addominale. Sebbene l aneurisma fosse presente all accettazione, la componente rottura della descrizione del codice utilizzato è subentrata solo dopo l accettazione. 12. Un paziente con epatite virale B va in coma epatico dopo l accettazione. Assegnare 0 nel campo PAA per l epatite virale B con coma epatico, perché parte della descrizione del codice si sviluppa solo dopo l accettazione. 13. Un paziente con storia di vene varicose con ulcere dell arto inferiore sinistro urta con l area interessata contro il lato del letto d ospedale durante la degenza. Sanguina copiosamente. La diagnosi finale elenca varici degli arti inferiori con ulcera ed emorragia. Assegnare 0 nel campo PAA per la diagnosi di varici degli arti inferiori con ulcera (454.0 o 454.2). Nonostante l emorragia sia avvenuta dopo l accettazione, la descrizione del codice per varici degli arti inferiori con ulcera non menziona l emorragia. 14. La valutazione infermieristica eseguita in prossimità del ricovero documenta la presenza di ulcere da decubito. Nella documentazione medica non si fa menzione di ulcere da decubito fino a parecchi giorni dopo il ricovero. Occorre chiedere al medico di chiarire se le ulcere da decubito erano presenti al momento del ricovero o se si sono sviluppate successivamente. Tanto la codifica della diagnosi quanto l assegnazione della codifica PAA devono essere basati sulla documentazione medica inclusa nella cartella clinica. Se da tale documentazione non si può stabilire se una condizione fosse o meno presente all accettazione è consigliabile consultare il medico curante. 6

Ostetricia 1. Una paziente viene ricoverata in ospedale ed ha un parto normale. Assegnare 4 al campo PAA. Il codice 650, parto normale, è nella lista Non applicabile. 2. Una paziente è ricoverata in gravidanza avanzata a causa di vomito eccessivo e disidratazione. Durante il ricovero la paziente va in travaglio prematuro. Assegnare 1 nel campo PAA per le diagnosi d vomito eccessivo e di disidratazione. Assegnare 0 nel campo PAA per la diagnosi di travaglio prematuro. 3. Una paziente viene ricoverata in corso di travaglio. Durante la degenza, un ascesso al seno viene notato quando la madre si accinge ad allattare. I sanitari non sono in grado di determinare se l ascesso fosse presente all accettazione. Assegnare 3 nel campo PAA per la diagnosi di ascesso al seno. 4. Una paziente è accettata in corso di travaglio. Dopo 12 ore di travaglio viene notato che il bambino è in sofferenza fetale e viene eseguito il taglio cesareo. Assegnare 0 nel campo PAA per la diagnosi di sofferenza fetale. 7

Neonatologia 1. Un neonato singolo nasce in ospedale con parto cesareo. Il medico ha documentato una bradicardia fetale durante il travaglio nella diagnosi finale del neonato. Assegnare 1 nel campo PAA per la bradicardia perché essa si è sviluppata prima del ricovero del neonato (nascita). 2. Un neonato sviluppa diarrea che si pensa dovuta al latte artificiale usato nel nido dell ospedale. Assegnare 0 nel campo PAA per la diagnosi di diarrea poiché essa si è sviluppata dopo l accettazione 8

Lista delle diagnosi per le quali il codice PAA è NON APPLICABILE Nota: l indicatore presente all ammissione- PAA non è applicabile a queste categorie di codici perché essi rappresentano fattori che influenzano lo stato di salute o circostanze relative al ricorso ai servizi sanitari che non rappresentano una patologia in corso o che sono sempre presenti al momento del ricovero 137-139 POSTUMI DI MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE 268.1 RACHITISMO, POSTUMI 326 POSTUMI DI ASCESSO INTRACRANICO O DI INFEZIONE DA PIOGENI 412 INFARTO MIOCARDICO PREGRESSO 438 POSTUMI DELLE MALATTIE CEREBROVASCOLARI 650 PARTO NORMALE 660.7 APPLICAZIONE FALLITA DI FORCIPE O DI VENTOSA, NON SPECIFICATA 677 EFFETTO TARDIVO DELLA COMPLICAZIONE DELLA GRAVIDANZA, DEL PARTO, DEL PUERPERIO 740-759 MALFORMAZIONI CONGENITE 905-909 POSTUMI DI TRAUMATISMI, AVVELENAMENTI, EFFETTI TOSSICI ED ALTRE CAUSE ESTERNE V02 PORTATORE O PORTATORE SOSPETTO DI MALATTIE INFETTIVE V03 NECESSITÀ DI VACCINAZIONE CONTRO MALATTIE BATTERICHE V04 NECESSITÀ DI VACCINAZIONE E INOCULAZIONI PROFILATTICHE CONTRO ALCUNE MALATTIE VIRALI V05 NECESSITÀ DI ALTRA VACCINAZIONE E INOCULAZIONI PROFILATTICHE CONTRO SINGOLE MALATTIE V06 NECESSITÀ DI VACCINAZIONE CON VACCINI COMBINATI CONTRO PIÙ MALATTIE V07 NECESSITÀ DI ISOLAMENTO E DI ALTRE MISURE PROFILATTICHE V10 ANAMNESI PERSONALE DI TUMORE MALIGNO V11 ANAMNESI PERSONALE DI DISTURBO PSICHICO V12 ANAMNESI PERSONALE DI ALCUNE ALTRE MALATTIE V13 ANAMNESI PERSONALE DI ALTRE MALATTIE V14 ANAMNESI PERSONALE DI ALLERGIA A SOSTANZE MEDICINALI V15 ALTRA ANAMNESI PERSONALE CON RISCHIO DI MALATTIA V16 ANAMNESI FAMILIARE DI TUMORE MALIGNO V17 ANAMNESI FAMILIARE DI ALCUNE MALATTIE CRONICHE INVALIDANTI V18 ANAMNESI FAMILIARE DI ALCUNE ALTRE CONDIZIONI MORBOSE DEFINITE V19 ANAMNESI FAMILIARE DI ALTRE CONDIZIONI MORBOSE V20 CONTROLLO DELLA SALUTE DEL NEONATO O DEL BAMBINO V21 STATI COSTITUZIONALI DELLO SVILUPPO V22 GRAVIDANZA NORMALE V23 CONTROLLO DI GRAVIDANZA AD ALTO RISCHIO V24 CURE ED ESAMI POSTPARTUM V25 MISURE CONTRACCETTIVE V26 MISURE PROCREATIVE V27 ESITO DEL PARTO V28 RICERCHE PRENATALI V29 OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE DI NEONATI PER SOSPETTO DI CONDIZIONI MORBOSE NON RISCONTRATE V30 - V39 NATI VIVI SANI SECONDO IL TIPO DI NASCITA V42 ORGANO O TESSUTO SOSTITUITO DA TRAPIANTO V43 ORGANO O TESSUTO SOSTITUITO CON ALTRI MEZZI V44 PRESENZA DI APERTURE ARTIFICIALI V45 ALTRE CONDIZIONI SUCCESSIVE A INTERVENTI CHIRURGICI V46 DIPENDENZA DA APPARECCHIATURE MECCANICHE 9

V49.60 - V49.77 STATO DI AMPUTAZIONE DI ARTO INFERIORE O SUPERIORE V49.81 - V49.84 ALTRI PROBLEMI SPECIFICATI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE V50 INTERVENTI CHIRURGICI SENZA RAGIONI MEDICHE V51 TRATTAMENTO DOPO INTERVENTO CHE RICHIEDE L'IMPIEGO DI CHIRURGIA PLASTICA V52 COLLOCAZIONE E SISTEMAZIONE DI PROTESI V53 COLLOCAZIONE E SISTEMAZIONE DI ALTRI DISPOSITIVI V54 ALTRO TRATTAMENTO ORTOPEDICO ULTERIORE V55 CONTROLLO DI APERTURE ARTIFICIALI V56 TRATTAMENTO ULTERIORE CHE RICHIEDE DIALISI INTERMITTENTE V57 CURE RIABILITATIVE V58 ALTRI E NON SPECIFICATI PROCEDIMENTI E TRATTAMENTI ULTERIORI V59 DONATORI V60 ABITAZIONE, PROBLEMI FAMILIARI ED ECONOMICI V61 ALTRI PROBLEMI FAMILIARI V62 ALTRI PROBLEMI PSICOSOCIALI V64 PERSONE CHE RICORRONO AI SERVIZI SANITARI PER INTERVENTI SPECIFICI NON ESEGUITI V65 ALTRE PERSONE CHE ENTRANO IN CONTATTO CON I SERVIZI SANITARI SENZA MALATTIA O SOFFERENZA V66 CONVALESCENZA E CURE PALLIATIVE V67 VISITA DI CONTROLLO E DI FOLLOW UP V68 CONTATTI PER SCOPI AMMINISTRATIVI V69 PROBLEMI LEGATI ALLO STILE DI VITA V70 ESAME MEDICO GENERALE V71 OSSERVAZIONE E VALUTAZIONE PER SOSPETTO DI CONDIZIONI MORBOSE V72 VISITE ED ESAMI SPECIALI V73 ESAME SPECIALE PER L'INDIVIDUAZIONE DI MALATTIE VIRALI E DA CHLAMIDIE V74 ESAME SPECIALE PER L'INDIVIDUAZIONE DI MALATTIE BATTERICHE E DA SPIROCHETE V75 ESAME SPECIALE PER L'INDIVIDUAZIONE DI ALTRE MALATTIE INFETTIVE V76 ESAME SPECIALE (SCREENING) PER L'INDIVIDUAZIONE DI TUMORI MALIGNI V77 SCREENING PER L'INDIVIDUAZIONE DI DISTURBI ENDOCRINI, NUTRITIVI, METABOLICI E IMMUNITARI V78 SCREENING PER L'INDIVIDUAZIONE DI DISTURBI DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATOPOIETICI V79 SCREENING PER L'INDIVIDUAZIONE DI DISTURBI PSICHICI E DIFETTI DELLO SVILUPPO V80 SCREENING PER L'INDIVIDUAZIONE DI MALATTIE NEUROLOGICHE, DELL'OCCHIO E DELL'ORECCHIO V81 SCREENING PER L'INDIVIDUAZIONE DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI, RESPIRATORIE E GENITOURINARIE V82 SCREENING PER L'INDIVIDUAZIONE DI ALTRE CONDIZIONI MORBOSE V83 STATO DI PORTATORE GENETICO V84 SUSCETTIBILITA' GENETICA ALLE MALATTIE V85 INDICE DI MASSA CORPOREA [BMI] V86 STATO DEI RECETTORI DEGLI ESTROGENI 10