ERRORE CLINICO: STUDIO OSSERVAZIONALE SUL PROCESSO DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA Padova 25 settembre 2008 nessuno può evitare di fare errori, la cosa più grande è imparare da essi. (K. Popper) 1
OBIETTIVI RILEVARE LE POSSIBILI CRITICITA PRESENTI NEL PERCORSO RELATIVO AL CICLO DEI FARMACI ALLO SCOPO DI ADOTTARE STRUMENTI PER RIDURRE IL RISCHIO DI ERRORE NELLA GESTIONE DEL PROCESSO DI TERAPIA FARMACOLOGICA SVILUPPARE UNA CULTURA SULLA RICERCA DELL ERRORE ERRORE IN TERAPIA ERRORE: DEFINIZIONE LA MANCANZA DI AZIONI PIANIFICATE A RAGGIUNGERE IL FINE DESIDERATO OCCASIONI IN CUI UNA SEQUENZA PIANIFICATA DI ATTIVITA MENTALI O FISICHE NON RIESCE A RAGGIUNGERE L ESITO L VOLUTO (REASON J. 1990) 2
SLIP ERRORI ATTENZIONALI INTRUSIONI OMISSIONI INVERSIONI ORDINAMENTI SBAGLIATI TEMPI SBAGLIATI AZIONI NON SECONDO LE INTENZIONI TIPI DI ERRORI AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA LAPSUS ERRORI DELLA MEMORIA OMISSIONI DI ELEMENTI PIANIFICATI CONFUSIONI SPAZIALI OBLIO DELLE INTENZIONI MISTAKE MISTAKES RULE-BASED APPLICAZIONE ERRONEA DI BUONE REGOLE APPLICAZIONE DI REGOLE SBAGLIATE MISTAKES KNOWLEDGE- BASED FORME MOLTO VARIABILI AZIONI SECONDO LE INTENZIONI VIOLAZIONI VIOLAZIONI DI ROUTINE VIOLAZIONI ECCEZIONALI ATTI DI SABOTAGGIO IMPARARE DALL ERRORE PER ANTICIPARE L ERROREL ORGANIZZATIVI UMANI PROCEDURALI CULTURALI TECNOLOGICI L ERRORE È IL RISULTATO DI UNA INTERAZIONE TRA DIFETTI 3
ENTITA DEL FENOMENO UMANI ORGANIZZATIVI TECNOLOGICI USA 1 milione di danneggiati 100.000 morti/anno Costi aggiuntivi 37,6 miliardi di $ GB (IOM, 1999) 80.000 morti /anno (NHS) ITALIA 320.000 DANNEGGIATI 14.000 50.000 Morti/anno (CINEAS) ESPERIENZE ITALIANE FONDAZIONE S.RAFFAELE (MI) A. OSPEDALIERA VERONA A.ULSS 14 CHIOGGIA A.ULSS 17 MONSELICE A.ULS 11 EMPOLI OSPEDALE S.EUGENIO ROMA 4
SETTING APRILE / GIUGNO 2006 PERCHE DEFINIRE ENTITA PROBLEMA QUANDO STUDIO OSSERVAZIONALE DOVE INTERVISTA/ QUESTIONARIO COME A.O.P. 46 UU.OO. MED/CHIR THE SWISS CHEESE MODEL Applicato al Processo di Terapia CONSERVAZIONE PRESCRIZIONE THE SWISS CHEESE MODEL J.Reason Traiettoria dell errore SOMMINISTRAZIONE ALLESTIMENTO HUMAN ERROR: Models and Management (J Reason- BMJ 172, 393-396, 2000) 5
FASE: CONSERVAZIONE (1) Con quale frequenza sono controllate le scadenze dei farmaci? Chi effettua i controlli delle scadenze farmaci? 4% 4% 33% 4% 20% 39% 1 volta al mese 1 volta ogni due mesi 2 volte nell'anno altro non risposta 32% 18% 46% infermiere/ostetrica coordinatore oss altro non risposta Dove viene registrato il controllo delle scadenze farmaci? Il grafico temperatura del frigo-farmaci è sostituito ogni settimana? 17% 29% non è registrato 7% FOGLIO/QUADERNO o LAVAGNA SCHEDE specifiche 27% 66% SI NO NV 54% FASE: CONSERVAZIONE (2) FARMACI CAMPIONE Chi si occupa della conservazione dei farmaci campione? Si usano farmaci campione? 43% 40% infermiere coordinatore medico 44% 56% SI 17% NO Dove sono custoditi i farmaci campione? 19% arnadio dedicato 30% armadio farmaci Studio Medico 7% altro( in Scatole di cartone fuori da armadio farmaci) 44% 6
FASE: PRESCRIZIONE (1) Come avviene l'aggiornamento? Le prescrizioni farmacologiche vengono trascritte dalle grafiche? 48% 8% 6%0% no 38% SI quaderno terapia SI schede individuali solo per terapia SI scheda infermieristica altro 29% 7% 22% 42% contestualmente alla prescrizione durante il giro medici al momento della somministrazione in uno specifico momento della giornata Sono usate sigle o abbreviazioni(ad eccezione di EV, IM, OS, SC,SNG, PEG)? 45% 55% SI NO FASE: PRESCRIZIONE (2) Quando viene registrata in grafica la prescrizione telefonica? 31% entro 1 ora La prescrizione di terapia può essere fatta per via telefonica? 30% 54% 3% 3% 9% dopo 1 ora dopo 2 ore oltre il giorno dopo 70% si no Prescrizione dubbia, chi consulti? 30% 0% 11% 3% 3% 53% collega turnista collega diurnista coordinatore medico prescrivente altro medico non si consulta nessuno 7
FASE: ALLESTIMENTO (1) Quando l'infermiere incaricato si occupa della preparazione dei farmaci... 13% 39% SI lo fa in modo esclusivo 48% SI, può accadere che si occupi anche di altro non lo fa in modo esclusivo Dove vengono allestite le soluzioni infusive e parenterali? 17% 2% infermeria Quanto prima della somministrazione vengono allestite le soluzioni di routine? 10% corridoio ambulatorio 20% 16% la sera precedente 71% altro 7% all'inizio del turno del mattino subito prima della somministrazione altro 57% FASE: ALLESTIMENTO (2) Disinfezione del tappo di gomma 80% 20% SI il tappo di gomma dei flaconi viene disinfettato prima di aggiungere sostanze NO, il tappo di gomma dei flaconi non viene disinfettato prima di aggiungere sostanze Viene segnalata la data di apertura di ciascuna confezione farmacologica? 50% 3% 47% SI NO NV 8
FASE: SOMMINISTRAZIONE (1) L INFERMIERE CHE PREPARA IL FARMACO E LO STESSO CHE LO SOMMINISTRA? 3% FLEBOCLISI 6% ORALE si 38% si 46% 51% no nv L no n.v. 56% SOTTOCUTANEA INTRAMUSCOLARE 11% 2% 11% 2% 87% SI, farmaci s.c. NO, farmaci s.c. N.V. 87% SI, farmaci I.M. NO, farmaci I.M. N.V. FASE: SOMMINISTRAZIONE (2) Se SI, dove è fatta la registrazione? 8% quaderno terapia 33% 13% schede individuali solo per terapia 8% scheda infermieristica L'avvenuta somministrazione viene registrata? GRAFICA 38% altro 50% 50% SI NO Se SI, in che modo? 8% 16% firma sigla segno convenzionale 76% 9
CRITICITA CONSERVAZIONE Frequenza e registrazione controllo scadenze PRESCRIZIONE Identificazione prescrittore Leggibilità,, Completezza Uso abbreviazioni non codificate Prescrizione telefonica Registrazione tempi diversi Mancanza uniformità documenti SOMMINISTRAZIONE Chi allestisce diverso da chi somministra Registrazione avvenuta somministrazione Non uniformità registrazione QUANTE G? ALLESTIMENTO Esclusività preparazione Idoneità locali Preparazione quanto prima? Stabilità delle soluzioni allestite Identificazione Preparatore Mancanza Foglio di lavoro QUANTE G? ANNI 70 80 GIUSTO FARMACO GIUSTA DOSE GIUSTO PAZIENTE GIUSTA VIA DI SOMMINISTRAZIONE GIUSTO ORARIO GIUSTA ANNOTAZIONE ANNI 90 GIUSTO FARMACO GIUSTA DOSE GIUSTO PAZIENTE GIUSTA VIA DI SOMMINISTRAZIONE GIUSTO ORARIO GIUSTA REGISTRAZIONE CLINICAL PHARMACOLOGY FOR NURSES, NURSES EDIMBURGH, 1973 COHEN M.R.,SENDERS.,SENDERS J., DAVIS N. M. 1994 WAYS TO PREVENT MEDICATION ERRORS. NURSING 24 (2) 10
LE SETTE G G GIUSTO FARMACO GIUSTA REGISTRAZIONE GIUSTA DOSE GIUSTO APPROCCIO ALLA PERSONA GIUSTO ORARIO GIUSTO PAZIENTE GIUSTA VIA DI SOMMINISTRAZIONE POTTER P.A., PERRY A.G. (2006) INFERMIERISTICA GENERALE CLINICA SORBONA STUDI OSSERVAZIONALI A CONFRONTO ITEM LE PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE DOVE VENGONO TRASCRITTE: -QUADERNO TERAPIA -SCHEDA INDIVIDUALE -SCHEDA INFERMIERISTICA VENGONO FATTE PRESCRIZIONI TELEFONICHE (AL BISOGNO / URGENZA) LE PRESCRIZIONI QUANDO VENGONO TRASCRITTE IN GRAFICA: -ENTRO 2 ORE -DOPO 2 ORE -ALTRO / GIORNO DOPO VIENE REGISTRATA LA SOMMINISTRAZIONE SOMMINISTRAZIONE PARENTERALE: CHI ALLESTISCE = CHI SOMMINISTRA DOVE VIENE CUSTODITO IL FARMACO SE IL PAZIENTE È ASSENTE: -CARRELLO TERAPIA -COMODINO PAZIENTE -INFERMERIA -ALTRO AZIENDA OSPEDALIERA PADOVA (UUOO 46) (DATI 2006) (tot. 62%) 48% 8% 6% 70% 34% 12% 54% 50% 51% 69% 13% 9% 9% AZIENDA ULSS 17 (UUOO 22) (TURATTO P., 2005) (tot. 91%) 68% 9% 14% 35% 32% 41% 27% 45% 86% 64% 5% 9% 22% 11
LIMITI MODELLO CONCETTUALE REASON 2000 ADATTATO ALLE CRITICITÀ E PROBLEMATICITÀ AZIENDALI LO STRUMENTO È UN QUESTIONARIO / INTERVISTA CHE HA EVIDENZIATO LA NECESSITÀ DI PORRE ULTERIORI DOMANDE ESPLICATIVE, NON INSERITE NEL QUESTIONARIO; IL CAMPIONE INTERVISTATO PUÒ AVER FORNITO DELLE RISPOSTE NON DEL TUTTO OGGETTIVE; IL FATTO CHE SIANO STATI SCELTI SOLO SOGGETTI APPARTENENTI AD AREA MEDICO-CHIRURGICA CHIRURGICA METTE IN DISCUSSIONE LE MODALITÀ DI SELEZIONE E LA GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI; I RISULTATI SONO DI DIFFICILE COMPARAZIONE NELLA REALTÀ ITALIANA PER LIMITATI STUDI A VALENZA NAZIONALE. POTENZIALITA COSTITUZIONE / FORMAZIONE DI UN GRUPPO DI LAVORO: CIO HA INNESCATO UN PERCORSO DI CAMBIAMENTO CULTURALE VOLTO AL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITÀ ED ALLA GESTIONE DEL RISCHIO CHE COINVOLGE TUTTI I PROFESSIONISTI ALL INTERNO DELLO STESSO PROCESSO L OPPORTUNITÀ DI INDAGARE ED ANALIZZARE L EPIDEMIOLOGIA L DEL FENOMENO ERRORI DI TERAPIA FARMACOLOGICA DIALOGO FRA OPERATORI, CREANDO UN CLIMA PARTECIPATIVO E COLLABORATIVO LA POSSIBILITÀ DI RIVEDERE L ORGANIZZAZIONE L DEL LAVORO ALL INTERNO DELLA PROPRIA U.O. RACCOGLIERE DEI DATI SU CUI RIFLETTERE, PER POI IDENTIFICARE E SUCCESSIVAMENTE, IMPLEMENTARE DELLE STRATEGIE ATTE A PREVENIRE L ERRORE L NELLA GESTIONE DEL PROCESSO FARMACOLOGICO 12
Le catene dell abitudine sono troppo leggere per essere avvertite, finchè diventano troppo pesanti per poter essere spezzate (S. Johnson) Errore: una priorità su cui investire e lavorare 13