. Pagina 1 di 17 1. SCOPO 3 2. APPLICABILITA 3 3. RIFERIMENTI NORMATIVI PRINCIPALI 3 4. DISTRIBUZIONE DELLA PROCEDURA 4 5. RESPONSABILITA 4 6. DEFINIZIONE DEL PROCESSO 5 7. FASE A 6 8. FASE B 7 9. GESTIONE EMAZIE ASSEGNATE IN ESTREMA URGENZA..11 10. GESTIONE DELLA SCORTA DI EMAZIE CONCENTRATE PER EMERGENZA (IMMINENTE PERICOLO DI VITA).12 11. FASE C 13 12 GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI 14 13 ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CAPOSALA DELLA RIANIMAZIONE DEL P.O. GARIBALDI NESIMA 15 14 ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CONTROLLO TECNICO DELLA FRIGOEMOTECA (COFRE)16 15ISTRUZIONE OPERATIVA IN CASO DI GUASTO PROLUNGATO DELLA FRIGOEMOTECA 17 16 DOCUMENTI 17
Pagina 2 di 17 0 MATRICE DELLE REVISIONI, DESCRIZIONE MODIFICHE E LISTA DI DISTRIBUZIONE 00 21-01-2011 EMISSIONE Rev. Data Descrizione Redazione (RGQ) Verifica (RGQ) Approvazione (RUO) Rev. Descrizione principali modifiche Motivo Modifiche 1 2 3 Per approvazione Il Direttore Sanitario Aziendale 2
Pagina 3 di 17 1. Scopo La presente procedura ha lo scopo di fornire agli operatori addetti alla gestione sangue nell ospedale Garibaldi di Catania, le istruzioni operative al fine di favorire dei comportamenti corretti, omogenei, certi, sia nei confronti la preziosa risorsa sangue che nei confronti la sicurezza dei pazienti. Scopo ulteriore la presente procedura è quello di praticare e mantenere continuamente la rintracciabilità di tutte le fasi riguardanti il processo sangue, requisito essenziale di qualità tecnico- professionale, organizzativa e l accreditamento istituzionale. 2. Applicabilità La procedura si applica a tutte le UU.OO.l ospedale Garibaldi e alle case di cura convenzionate di Catania che utilizzano il sangue per scopi terapeutici. 3. Riferimenti normativi principali Legge 27/5/1959 n. 324 indennità integrativa speciale Decreto Ministeriale 1/9/1975- istituzione Comitato Buon uso sangue- Legge 29/4/1976 n.177- Tabelle di riferimento per indennizzo- Legge 2/5/1984 n. 111-idem Legge 4.maggio 1990 n 107 DM 27/12/1990 Donazione sangue DM 15/01/1991 - Idem Legge 25 /2/1992 Risarcimento soggetti danneggiati da trasfusioni Legge 537/1993 esclusione dalla partecipazione alla spesa sanitaria- DPR 7/4/1994 approvazione piano triennale per la razionalizzazione sistema trasfusionale DM 13.10.1995 Legge 23/10/1996 n. 548-previsione di indennizzo- Decreto Legge 03/03/2005 Legge 191 19/08/2005 Legge 219 21/10/2005 3
Pagina 4 di 17 4. Distribuzione la procedura Direttori UU.OO: interessate Caposala Rianimazione Direzioni sanitarie 5. Responsabilità I direttori le UU.OO. interessate sono responsabili l applicazione la procedura, la diffusione ai loro collaboratori medici e infermieri. I capo sala sono responsabili l applicazione la presente procedura da parte personale infermieristico. La Direzione sanitaria è responsabile la vigilanza sul corretto andamento la gestione sangue in ospedale. Gli autisti camminatori sono responsabili corretto trasporto e consegna degli emocomponenti e la loro corretta registrazione nel registro di carico. L incaricato la gestione interna sangue è responsabile la verifica giornaliera registro di frigoemoteca e la archiviazione la documentazione la frigoemoteca e le fasi indicate nella presente procedura. Il Direttore l U.O. di Rianimazione è responsabile la verifica e tenuta di tutta la documentazione riguardante la gestione sangue la FE sita nel P.O.di Nesima. 4
Pagina 5 di 17 6. Definizione processo Si intende per gestione sangue in ospedale, il processo teso a reperire ed utilizzare per scopi terapeutici, il sangue e/o i suoi componenti. Il processo si compone di tre fasi principali : a-acquisizione la risorsa sangue dal Servizio di Medicina Trasfusionale (SMT) Garibaldi centro di Catania b-gestione la risorsa sangue all interno le U.O. c-restituzione la risorsa sangue non utilizzato al SMT d-gestione la scorta di sangue in emergenza Alcune istruzioni operative di controllo la frigo emoteca sono illustrate per garantire un controllo costante la qualità le sacche di sangue. 5
Pagina 6 di 17 7. FASE A Acquisizione DAL CT di : emazie concentrate, emazie filtrate e lavate azione attore criteri e requisiti Contattare il SMT. solo per i casi di estrema urgenza. Per il resto attenersi scrupolosamente alle linee giuda. Compilare in ogni sua parte la richiesta su modulo SMT Medico U.O. richiedente Medico /C.sala / Inf. U.O. richiedente Utilizzo linee guida SMT Il medico (obbligatorio) e l infermiere prelevatore (facoltativo) appongono sul modulo la firma leggibile 6
Pagina 7 di 17 8. FASE b Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate b 1. Gestione ordinaria azione attore criteri e requisiti Effettuare il prelievo di sangue da due veni punture distinte ed in tempi diversi Infermiere U.O. richiedente USA singola provetta ( EDTA) per il 1 prelievo (destinato alla determinazione gruppo ABO/D, che sarà effettuata presso il SIT e un altra provetta (EDTA, per conferma gruppo ABO/D) per il 2 prelievo Appone la firma sulle provette. Le provette devono contenere le seguenti indicazioni: Nome e cognome paziente data di nascita paziente P.O. di provenienza U.O. di degenza Data prelievo Predisporre il trasporto al SMT le provette pilota Trasportare le provette pilota al SMT a temperatura ambiente Infermiere U.O. richiedente Autista -camminatore Chiama l autista camminatore reperibile Inserisce in apposito raccoglitore le provette Allega le richieste cartacee, allegando copia referto di gruppo ABO/D in caso che il medesimo sia stato determinato anche presso il laboratorio locale Trasporta le provette in idonea busta e nel contenitore rigido insieme a : Modulo di richiesta compilato e firmato dal medico e dall infermiere prelevatore Consegna il tutto al SMT 7
Pagina 8 di 17 8. FASE b Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate b 1. Gestione ordinaria Azione attore Criteri e requisiti Ritirare le sacche di sangue dal SMT Autista - camminatore Firma in doppia copia (una per il SMT una per l ospedale) il documento di trasporto e consegna le sacche di sangue rilasciato dal SMT Firma indicando la data e l ora ritiro il modulo di richiesta emocomponenti Ritira le sacche preparate dal SMT Ritira il/i foglio/i di gruppo e T&S Trasportare le sacche di sangue dal SMT alle U.O. esterne Autista - camminatore Verifica visivamente la temperatura frigorifero termostato l autovettura (i valori la temperatura devono essere compresi tra + 1 e +10) Deposita le sacche di sangue poste nell apposito contenitore dal SMT,insieme al documento di trasporto nel frigorifero termostato la autovettura Consegnare le sacche dal SMT alle U.O. esterne Autista camminatore /Medico SIT L autista camminatore deposita in FE le sacche di emazie prelevate al SMT e le carica sul registro di frigoemoteca (RFE) e riempie tutti i campi previsti dal RFE. 8
Pagina 9 di 17 8. FASE b Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate b 1. Gestione ordinaria Azione attore Criteri e requisiti Prelevare le sacche da trasfondere dalla Frigoemoteca Infermiere o ausiliario socio sanitario di U.O. interessata Verifica il n di sacche disponibili e preleva la sacca con scadenza più immediata Scarica la sacca sull apposito spazio registro (RFE) apponendo la firma Preleva dalla Frigoemoteca la sacca corrispondente a quella scaricata sul registro Preleva i fogli di consegna unità e di gruppo e T&S Porta la sacca in corsia tenendola in giacenza (a vista) a temperatura ambiente. Registrazione le sacche nella cartella clinica la U.O. (RUO) Il Medico le U.O. interessate Registra sulla cartella clinica la sacca prelevata Inserisce i fogli di consegna unità e di gruppo e T&S in cartella clinica Scrive sulla cartella clinica la U.O. (RUO) N di codice la sacca Gruppo sanguigno Data di prelievo la sacca dal SMT Data di scadenza la sacca Cognome e nome paziente destinatario Data momento carico la sacca nella cartella clinica la U.O. NOTA BENE : in caso di errore nella registrazione cartacea, non usare il bianchetto, ma barrare la parola sbagliata e aggiungere la parola giusta! 9
Pagina 10 di 17 8. FASE b Gestione in ospedale di : emazie concentrate,emazie filtrate e lavate b 1. Gestione ordinaria Praticare la trasfusione Medico U.O. interessata Prima di procedere alla trasfusione : Si accerta sempre la compatibilità gruppo sanguigno Controlla il foglio di compatibilità SMT Verifica sempre l identità paziente (chiede nome e cognome in maniera attiva) Verifica la corrispondenza con il nominativo riportato sulla unità di sangue da trasfondere Verifica la presenza consenso informato in cartella clinica Riporta in cartella clinica l indicazione n la/e sacca/he da trasfondere e appone firma leggibile in cartella clinica Indica in cartella clinica l ora di inizio la trasfusione Firma il foglio di compatibilità relativo alla/e sacca/e trasfusa/e Segnala sul modulo di incident reporting (modulo di consegna) l eventuale complicanza da trasfusione e contatta telefonicamente il SMT Eseguire la trasfusione Infermiere U.O. interessata Verifica sempre l identità paziente (chiede nome e cognome) Verifica la corrispondenza con il nominativo riportato sulla unità di sangue da trasfondere Inserisce il modulo di consegna in cartella clinica Utilizza deflussore per emotrasfusione Riporta in cartella clinica l ora in cui termina la trasfusione Trasfusione non praticata Medico U.O. interessata Caposala di UO interessata Dispone la restituzione la/e sacche al SMT per il P.O. Garibaldi e alla F.E. per il P.O. di Nesima. Verifica la giacenza le emazie presenti nell U.O. prelevate dal SMT per il P.O. Garibaldi e dalla F.E.. per il P.O. di Nesima.e le restituisce nel tempo piu breve possibile. Indica la data e l ora di restituzione sulla cartella clinica paziente. 10
Pagina 11 di 17 9. GESTIONE EMAZIE ASSEGNATE IN ESTREMA URGENZA TIPO DI EMOCOMPONENTE ATTORE Azione e requisiti Tutti Autista camminatore Consegna immediata alle U.O. richiedenti e registrazione subito dopo sul registro (RFE) l emocomponente Tutti Medico SIMT Consegna all autista una doppia copia referto di consegna per la registrazione in frigoemoteca 11
Pagina 12 di 17 10. GESTIONE DELLA SCORTA DI EMAZIE CONCENTRATE PER EMERGENZA (IMMINENTE PERICOLO DI VITA) Azione Attore Criteri e requisiti Caricare in F.E. sacche in Autista camminatore Registra il n. di sacche sul emergenza registro (RFE) Caricare in F.E. sacche in emergenza Trasfusione in emergenza (imminente pericolo di vita) Caposala Rianimazione Medico U.O: interessata Controlla la scadenza in accordo col SMT Restituisce le sacche non utilizzate al SMT secondo criteri definiti dal SMT stesso Dichiara e registra in cartella clinica l imminente pericolo di vita. Invia al Caposala Rianimazione dichiarazione di imminente pericolo di vita paziente Autorizza il prelievo e l utilizzo la scorta di emergenza TRASFONDE OSSERVANDO I CRITERI DELLA NORMALE TRASFUSIONE (fase B) Idem Infermiere U.O. interessata Preleva la scorta di sangue dalla F.E. Controlla gruppo sanguigno e fattore Rh Controlla la scadenza e registra nel registro F.E. Trasporta in reparto la sacca Idem Caposala Avvisa telefonicamente il SMT Invia al SMT fax (al n. 4156) di dichiarazione di imminente pericolo di vita Chiede reintegro la scorta 12
Pagina 13 di 17 11. FASE C - RESTITUZIONE DEL SANGUE AL C.T. azione attore Criteri e requisiti Restituzione emocomponenti Caposala di UO interessata Verifica giornalmente le sacche in giacenza e le invia con l infermiere o l ausiliario sociosanitario con uno dei moduli di consegna unità adeguatamente compilato nelle apposite voci alla F.E. Infermiere o ausiliario socio-sanitario Ripone le unità nel FE e appone la firma di conferma restituzione. Trasportare il sangue autista camminatore Preleva dalla FE le sacche di sangue da restituire al SMT e i moduli di consegna Le deposita nel frigo la autovettura per il trasporto sangue e si reca al SMT Nota bene : le sacche di sangue, rinviate in Frigo emoteca per trasfusione non effettuata non vanno più riconsegnate alla UO che le aveva richieste, ma restituite al Servizio di Medicina Trasfusionale. 13
Pagina 14 di 17 12. GESTIONE DEGLI EMOCOMPONENTI Tipo di emo componente PIASTRINE attore autista - camminatore Azione e requisiti Trasporta le piastrine a temperatura ambiente (senza ghiaccio) Registra sul RFE le piastrine da consegnare alla U.O. richiedente. Consegna alla U.O. richiedente le piastrine PLASMA autista - camminatore Trasporta il plasma scongelato Registra sul RFE il plasma da consegnare alla U.O. richiedente. Consegna alla U.O. richiedente il plasma a- Nota bene : Per la trasfusione di emo-componenti deve essere utilizzato sempre un deflussore per emotrasfusione. b- Nota bene : Il Plasma e le Piastrine eventualmente non utilizzati devono ESSERE RESTITUITI AL PIU PRESTO AL SMT 14
Pagina 15 di 17 13. ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL CAPOSALA DELLA RIANIMAZIONE DEL P.O. GARIBALDI NESIMA AZIONE ATTORE CRITERI E REQUISITI Verifica giornaliera registro di frigoemoteca Invio documentazione FRE al SMT la la CAPOSALA O SUO SOSTITUTO CAPOSALA O SUO SOSTITUTO Restituzione giornaliera all autista camminatore le unità non utilizzate dopo 72 ore, dopo scarico sull RFE. Invio a fine anno registro di frigoemoteca (FRE) alla Direzione di Presidio. Invio settimanale copia tramire fax (n. fax 4156) dei dischi di registrazione la temperatura. 15
Pagina 16 di 17 14. Istruzione operativa per il caposala la Rianimazione per il controllo tecnico la frigoemoteca (COFRE) criterio Requisiti criterio attore Controllare il funzionamento tecnico la Frigoemoteca Verificare (annualmente) l allaccio la FE al gruppo di continuità elettrica Verificare (settimanalmente) il corretto funzionamento l allarme acustico Verificare (settimanalmente) il corretto funzionamento l allarme visivo Squadra tecnica Controllare il funzionamento tecnico(aspetti medico- legali) la FE Verificare (giornalmente) la presenza dei grafici la FE Archiviare in apposito fascicolo continuamente e depositare nell archivio la DS i grafici la FE incaricato capo sala o suo sostituto Controllare il funzionamento tecnico(aspetti medico- legali) la FE In caso di GUASTO PROLUNGATO DELLA FE - allertare la squadra tecnica - Prelevare il contenuto la frigoemoteca e inviarlo immediatamente al SMT - Allertare il SMT incaricato capo sala o suo sostituto 16
Pagina 17 di 17 15.Istruzione operativa per il caposala la Rianimazione in CASO DI GUASTO PROLUNGATO DELLA FE (PREM) CRITERIO REQUISITI ATTORE Salvaguardare la qualità le sacche di sangue Salvaguardare la qualità le sacche di sangue -Allertare la squadra tecnica per valutare il temporaneo o prolungato guasto la FE In caso di GUASTO PROLUNGATO DELLA FE - allertare la squadra tecnica - Prelevare il contenuto la frigoemoteca e inviarlo immediatamente al SMT - Allertare il SMT CAPOSALA In assenza CAPOSALA interviene l infermiere più anziano in turno. CAPOSALA In assenza CAPOSALA interviene l infermiere più anziano in turno. Salvaguardare la qualità le sacche di sangue Salvaguardare la qualità le sacche di sangue Salvaguardare la qualità le sacche di sangue 16 DOCUMENTI Linee guida SMT Avvertire il SMT e ricevere eventuali istruzioni Avvertire il SMT e ricevere eventuali istruzioni Ristabilire il processo ordinario il giorno successivo CAPOSALA In assenza CAPOSALA interviene l infermiere più anziano in turno. CAPOSALA In assenza CAPOSALA interviene l infermiere più anziano in turno. CAPOSALA 17