Settore Servizi Scolastici e Partecipazione Servizio Ristorazione scolastica Linee Guida per la gestione delle diete speciali ( approvate con deliberazione G.C. 28.12.2011, n. 352 )
Servizio Ristorazione scolastica Linee Guida per la gestione delle diete speciali La stesura delle Linee guida per la gestione delle diete speciali nasce dalla necessità di assicurare un aspetto della sicurezza alimentare che riguarda la protezione nei riguardi delle allergie e intolleranze alimentari, per le quali la dieta svolge un ruolo necessario ed indispensabile. L alimentazione non adeguata, infatti, può rappresentare un grave pericolo per la salute con la comparsa di reazioni avverse che possono minacciare la vita dell individuo. Il rischio allergenico è più subdolo di quello igienico poiché le sostanze da considerare come contaminanti entrano negli ingredienti di alcuni alimenti e pertanto potrebbe verificarsi che gli operatori del servizio tendano a non conoscere o a sottovalutarne la tossicità specifica nei riguardi dei soggetti allergici o intolleranti. Oltre alle intolleranze ed alle allergie esiste poi tutta una gamma di patologie croniche, per le quali la dieta rappresenta il fondamento terapeutico per il mantenimento di un buono stato di salute e per il controllo della malattia: esempi ne sono la celiachia, il favismo, il diabete. In questi casi è evidente che la dieta, essendo parte integrante della terapia, è da attuarsi, oltre che a casa, anche in mensa e ciò comporta una particolare attenzione ed organizzazione in ogni fase del servizio: dalla stesura del menù, all acquisto delle materie prime, alla preparazione e somministrazione dei pasti. Considerato che il pasto in mensa dovrebbe fornire circa il 40% delle kcal giornaliere e rivestire un ruolo educativo importante, il bambino con queste patologie, che sono spesso a lungo termine, non deve essere penalizzato dalla sua condizione, ma anch egli, come i suoi compagni, deve essere messo in grado di variare il più possibile la sua alimentazione, compatibilmente con la sua patologia. La necessità scaturisce anche dal fatto che i bambini, soggetti a restrizioni alimentari plurime, rischiano, se non ben compensati, di andare incontro a carenze nutrizionali nel delicato periodo dell accrescimento. Pertanto, considerato che le tabelle dietetiche utilizzate nell ambito della ristorazione scolastica, prevedono la presenza nel menù di alimenti protettivi, come pesce, frutta, verdura e legumi, allo scopo di promuovere abitudini alimentari corrette, tali criteri devono essere mantenuti anche per il bambino a regime di dieta speciale e quindi il servizio di ristorazione deve essere adeguato a rispondere a questa necessità. Al fine di fornire un utile contributo operativo, l A.S.L. - Dipartimento di Prevenzione Medica Servizio d Igiene degli Alimenti e della Nutrizione - ha elaborato uno schema di sostituzioni per le diverse intolleranze/allergie alimentari con l obiettivo di offrire un alimentazione nutrizionalmente equilibrata e varia, pur nel rispetto delle esigenze cliniche di bambini con diagnosi certa di reazione avversa ad alimenti, evitando di farli sentire diversi e isolati e cercando di mantenere l importante ruolo socializzante ed educativo del condividere il pasto. Le diete speciali sono preparate seguendo il protocollo operativo dell A.S.L., predisposto sulla base delle Linee Guida per l organizzazione del SIAN (DM 16/10/98) e quelle per la Ristorazione Scolastica della Regione Lombardia (DDUO 1 agosto 2002 n.14833) con l obiettivo di garantire l erogazione di un pasto speciale in risposta a particolari esigenze cliniche e/o etico-religiose di alcuni utenti. 1
LE DIETE SPECIALI Le diete speciali si distinguono nelle seguenti varie tipologie: dieta leggera o in bianco Per dieta leggera si intende un regime dietetico, di durata limitata, che prevede la presenza di piatti semplici; questo a seguito di gastroduodeniti, dispepsie, indisposizioni temporanee, sindromi post influenzali, situazioni che richiedono cautela nella ripresa della abituale alimentazione. dieta per motivi etico-religiosi Si tratta della dieta che devono seguire gli utenti di religioni diverse (mussulmana, ebraica, ecc.) o di particolari principi morali (dieta vegetariana), dieta per disgusto Viene praticata in caso di rifiuto di un determinato alimento da parte del bambino in famiglia, quando non sostenuto da cause sanitarie. dieta per patologie, allergie e intolleranze Si tratta di diete particolari, da somministrare in caso di patologie (celiachia, favismo, ecc) allergie comprovate o intolleranze a determinati alimenti. Come si richiede la dieta speciale I DISPOSIZIONI PRELIMINARI La richiesta di dieta speciale deve essere effettuata dalle famiglie interessate, compilando appositi moduli predisposti per ogni singola esigenza, da consegnare direttamente all Ufficio Ristorazione scolastica entro il 15 ottobre di ogni anno. In presenza di ragioni sanitarie, il modulo deve essere compilato dal Medico curante, che deve riportare gli alimenti da limitare o da escludere dalla dieta. Solo la presenza della prima informazione può infatti consentire di adempiere più sicuramente e compiutamente alle conseguenti indicazioni. Nel caso in cui la certificazione presentata, pur rispondendo alle caratteristiche indicate, non permetta una corretta attuazione della indicazione dietetica (dieta ad esclusione per allergie/intolleranze multiple, di dubbia interpretazione e/o difficilmente adattabile al menù scolastico), il Servizio Ristorazione scolastica chiede l intervento dell A.S.L. Ufficio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione, inviando nota di richiesta con allegata tutta la documentazione necessaria. Sarà cura dell A.S.L. definire, eventualmente interpellando il Medico prescrittore, l indicazione dietetica specifica per l attuazione della dieta, entro un tempo massimo di 45 giorni. Cosa si deve presentare Dieta in bianco Dieta per il disgusto Comunicazione scritta Modello A Da effettuarsi al momento del bisogno. La durata può essere per un periodo massimo di due giorni, dopo di che occorre presentare certificazione medica Viene compilato dal genitore che chiede di eliminare dalla dieta uno specifico alimento, che verrà comunque proposto senza alcuna forzatura da parte degli educatori per circa 8-10 volte, al fine di capire se si tratta di vero disgusto o semplice rifiuto, prima dell esclusione definitiva per l intero anno scolastico 2
Dieta per allergie o intolleranze Modello B Deve essere compilato dal medico in caso di esclusione/reiterazione dell esclusione (dato il persistere della patologia) dalla dieta scolastica di determinati alimenti Dieta per malattie metaboliche Modello C Deve essere compilato dal medico in caso di malattie metaboliche (celiachia, favismo, ecc.) Dieta per motivi etico-religiosi Modello D Viene compilato dal genitore in caso di motivi etico-religiosi I modelli B e C vengono trasmessi all ASL - Dipartimento di Prevenzione Medica SIAN per l approvazione, entro il 15 novembre di ogni anno. Il regime dietetico viene provvisoriamente attuato in attesa della convalida definitiva da parte del SIAN che, a condizione che la certificazione sia redatta sulla modulistica prevista, potrà anche avvenire in regime di silenzio assenso trascorsi giorni 60 dal ricevimento. Allo scopo di evitare disagi e ritardi, le diete speciali per patologie (malattie metaboliche, allergie ed intolleranze) già formalmente autorizzate dall A.S.L. nel precedente anno scolastico e per le quali non sussistano modifiche, possono essere mantenute con una certificazione del medico che attesti il persistere della patologia (mod. B). Contenuti delle certificazioni La certificazione, per essere presa in considerazione, deve indicare in modo preciso, la diagnosi (allergia, intolleranza, obesità, diabete, celiachia, etc..) e il/i componente/i della dieta da escludere, specificando l alimento o gli alimenti vietati. Oltre all alimento vietato tal quale (uova, latte), verranno esclusi dalla dieta anche i prodotti alimentari in cui tale alimento è presente come ingrediente (uova nei biscotti, latte nella besciamella) o come contaminante derivante dal procedimento di lavorazione del prodotto stesso. Non sono accettabili indicazioni generiche che possono causare confusione nella scelta degli alimenti da escludere: ad esempio indicare una categoria merceologica o commerciale come cereali, latticini, semi, tuberi, legumi ; oppure escludere una preparazione gastronomica e non gli ingredienti da cui questa è prodotta (ad esempio sugo al pesto, frittata alle verdure, ravioli, pesce impanato ) Il certificato medico è importante ai fini organizzativi per: 1. l approvvigionamento delle materie prime 2. lo stoccaggio e consegna sedi magazzino/autista e preparazione (cucina) 3. la somministrazione del pasto nel refettorio 4. la verifica delle schede di rilevazione Modifica o sospensione della dieta Nel caso in cui venga presentata, nel corso dell anno scolastico, una nuova certificazione medica, questa annulla completamente la precedente che non sarà più presa in considerazione; anche nel caso di dieta ad esclusione per allergie e intolleranze, ogni nuova richiesta annulla la precedente e quindi ogni volta dovrà essere indicato in modo preciso l elenco completo degli alimenti da escludere. E opportuno inoltre che il medico comunichi se la dieta speciale di esclusione faccia parte di un protocollo diagnostico volto ad individuare le reali cause di una sindrome allergica, in modo da preavvisare il Servizio Ristorazione scolastica che la dieta potrà subire successive variazioni in tempi più o meno ravvicinati 3
Per interrompere la somministrazione della dieta speciale è necessario presentare una certificazione medica che ne richieda la sospensione. Personale Ufficio II MANSIONI DEL PERSONALE Il personale dell ufficio, nella persona identificata dalla Responsabile, deve custodire i certificati originali in appositi armadi chiusi a chiave, nel rispetto della privacy. In nessun modo i certificati devono essere fotocopiati e/o esposti all interno di cucine/refettori. Provvede al ricevimento degli stessi, alla verifica della completezza dei contenuti e della chiarezza delle informazioni e all inoltro all ASL dei modelli sopracitati. Predispone un prospetto riepilogativo contenente i dati di tutti gli utenti interessati, con l indicazione a fianco di ciascuno dell alimento vietato, da distribuire in ogni singola sede. Tale prospetto è da considerarsi l unico documento valido ai fini dell erogazione della dieta speciale. Provvede all inoltro delle schede delle diete speciali per la registrazione da parte del personale addetto alla preparazione e somministrazione delle diete erogate e di eventuali non conformità verificatesi nell erogazione e delle azioni correttive adottate. Effettua un controllo incrociato tra compilazione delle schede, menù e utenti presenti. Inoltra all A.S.L. il prospetto riepilogativo di tutte le diete speciali dell anno scolastico per consentire alla medesima le opportune statistiche. Predispone il modulo specifico per la consegna delle derrate, gli elenchi dei pasti prodotti e successivamente trasportati in altre strutture e il prospetto degli alimenti sostitutivi suddivisi per settimana e per tipologia di dieta speciale, che vengono tenuti nei singoli punti di cottura. Aggiorna la documentazione agli atti di ciascun refettorio dove viene somministrato il pasto contenente il nominativo dei soggetti a dieta speciale e il menù corrispondente a ciascuna dieta con l indicazione degli alimenti da escludersi. Attuazione della dieta L'Ufficio Ristorazione scolastica, valutata la correttezza della richiesta e della relativa certificazione, provvede a: - trasmettere l indicazione dietetica alla Responsabile del Centro cottura per la sua attuazione e la relativa gestione organizzativa; - comunicare ai Dirigenti scolastici quanti e quali alunni presenti nella scuola di competenza necessitano di regimi dietetici particolari, anche per informare gli insegnanti presenti al momento del pasto. Approvvigionamento materie prime Le materie prime utilizzate per l allestimento dei pasti dietetici sono acquistate direttamente dal servizio di ristorazione. Le caratteristiche merceologiche per alcuni alimenti convenzionali sono tali da consentirne la somministrazione anche a determinati utenti a regime di dieta speciale. Nello specifico: il prosciutto cotto è esente dall aggiunta di polifosfati, di lattosio, glucosio, saccarosio, di caseinati ed altre proteine del latte, di proteine derivate dalla soia, di fonti di glutine, di glutammato monosodico nonché di additivi con attività gelificante ed addensante; il parmigiano reggiano ha una stagionatura di almeno 24 mesi in modo da escludere nel prodotto la presenza di lattosio e consentirne la somministrazione ad utenti che presentino intolleranza al lattosio; lo yogurt e il gelato sono acquistati anche con base di latte di soia per gli utenti affetti da allergia/intolleranza al latte vaccino. 4
Per le malattie metaboliche vengono acquistati prodotti dietetici, la cui caratteristica comune è quella di essere ideati e formulati per far fronte a specifiche esigenze nutrizionali. Per la celiachia vengono acquistati prodotti dietetici senza glutine la cui composizione ed etichettatura è definita dal Regolamento CE 41/1999 e dal prontuario aggiornato dei prodotti in commercio consentiti a chi soffre di questa patologia. Compiti Magazziniera Provvede allo stoccaggio delle materie prime destinate alla preparazione dei pasti dietetici ed i prodotti preconfezionati già pronti per il consumo, che devono essere conservati in luoghi igienicamente idonei adottando particolari precauzioni in caso di celiachia. Le stesse modalità devono essere rispettate anche nello stoccaggio delle materie prime deperibili da conservarsi a temperatura controllata. Mette in atto le procedure di corretta prassi igienica durante la conservazione di derrate alimentari diverse per tipologia al fine di prevenire la contaminazione microbiologica crociata (es. derivati del latte prosciutto), dando sufficienti garanzie anche rispetto al rischio della contaminazione allergenica crociata (ad esempio frigoriferi separati oppure protezione degli alimenti mediante pellicole protettive o contenitori dotati di coperchio). Deve predisporre lo schema di consegna delle derrate nelle singole scuole, da effettuarsi a cura degli autisti. Compiti Autisti Gli autisti provvedono al trasporto dei pasti, che avviene, nel rispetto della vigente normativa, con idonei automezzi e con contenitori adeguati, organizzato in modo da garantire il mantenimento delle temperature dei pasti. Le temperature delle diete speciali durante la fase di trasporto fino alla fase di somministrazione non devono essere inferiori a +60 C per i pasti caldi e non devono essere superiori a + 9 C per i pasti freddi in regime di temperatura controllata. La temperatura è infatti un punto debole delle diete speciali poiché queste, essendo confezionate in pasti singoli, hanno una modesta inerzia termica e pertanto si raffreddano (i piatti caldi) o si riscaldano (i piatti freddi) molto più rapidamente delle vivande che sono trasportate in masse multiporzioni. Le confezioni delle diete speciali devono essere aperte soltanto al momento del consumo e pertanto la misura della temperatura non può essere fatta perforando la confezione con un termometro normale, al fine di evitare eventuali contaminazioni crociate tra diverse diete speciali in fase di inserimento della sonda. I contenitori consegnati devono recare l intestazione chiara e leggibile del nominativo (nome e cognome) e della sede (scuola/classe/sezione) dell utente destinatario al fine di escludere in modo assoluto la possibilità di errori/scambi di contenitori. Compiti Esecutori e Operatori Servizi Infanzia Il personale addetto alla preparazione e distribuzione deve compilare ogni giorno le schede delle diete speciali, dove risultano evidenziate le varie fasi del processo in modo da consentire la tracciabilità del pasto erogato agli utenti. Il compito principale degli Esecutori è la preparazione del pasto, che deve avvenire in una zona ben identificata e separata dell attività, utilizzando piani di lavoro, attrezzature, strumenti appositi e ben identificabili, prevedendo comunque una accurata procedura di sanificazione delle attrezzature ed utensili tra le diverse tipologie di dieta speciale. Il personale deve utilizzare, durante la preparazione, cottura e distribuzione dei cibi, piani di lavoro, tavoli, attrezzature, piatti, pentole, utensili, posate adibiti esclusivamente alla preparazione della dieta. 5
In caso di dieta per celiachia, non deve infarinare mai i cibi né utilizzare farine nelle salse e nei sughi. Non deve toccare il cibo con mani infarinate o utensili non lavati e non deve utilizzare, per cucinare la pasta dietetica, acqua di cottura già utilizzata per cuocere la pasta di uso normale. Deve prestare, inoltre, le seguenti attenzioni: - lavarsi accuratamente le mani, qualora abbia manipolato altri alimenti; - mantenere separati gli alimenti destinati alla dieta speciale da tutti gli altri previsti per comporre il menù base; - preparare e confezionare ogni vivanda costituente la dieta in area dedicata, anche solo temporaneamente, e riposta in appositi contenitori i quali vanno collocati su vassoio personalizzato recante il nome del bambino; - impiegare utensili singoli per la preparazione e il confezionamento della dieta. Altro importante compito è la somministrazione del pasto, da effettuarsi a cura degli Operatori, opportunamente incaricati dalla Responsabile di cucina. Al momento del ricevimento e dell apertura della confezione, l operatore addetto alla somministrazione, oltre a controllare quanto indicato dalla intestazione del contenitore monoporzione, deve verificare anche che il pasto corrisponda a quanto previsto dal menù dell utente servito in modo da poter rendersi conto, per quanto consentito dalla osservazione dei piatti, se sia stato consegnato un piatto inadatto all utente con una specifica allergia o intolleranza, e prendere tutte le misure idonee ad evitare il consumo di cibi impropri da parte delle persone a rischio. Nella fase di somministrazione, durante la manipolazione delle diete speciali, gli operatori devono aprire ogni confezione delle diete speciali con posate pulite per evitare qualunque possibilità di contaminazione crociata con le altre diete e con i cibi del pasto convenzionale. Il bambino deve essere servito sempre per primo: è bene che la distribuzione per le classi avvenga inizialmente a partire dai soggetti con dieta speciale e prosegua successivamente per gli altri commensali, Il pasto deve essere distribuito solo dopo che il personale addetto abbia identificato il bambino, di concerto con l insegnante addetta all assistenza mensa. Sorveglianza e vigilanza III - GESTIONE DELLE EMERGENZE La sorveglianza e la vigilanza in merito alla corretta procedura deve essere effettuata da tutti gli operatori addetti alla preparazione e distribuzione e dal personale scolastico preposto all assistenza alla mensa. In caso di dubbio l insegnante deve far sospendere la somministrazione e contattare immediatamente il Servizio Ristorazione scolastica. Procedure di emergenza I genitori di bambini allergici dovrebbero consegnare alla scuola un certificato rilasciato dal medico curante che indichi dettagliatamente il tipo di patologia di cui è affetto il bambino, come si manifestano i sintomi di una reazione di anafilassi, il nome dell eventuale farmaco salvavita da somministrare in orario scolastico e le sue modalità di somministrazione. Contestualmente i genitori dovrebbero consegnare anche un elenco di eventuali farmaci da somministrare in caso di accidentale trasgressione alla dieta, specificando dettagliatamente i nomi commerciali, la forma farmaceutica, il dosaggio e le modalità di somministrazione per il loro bambino. 6
I genitori, inoltre, dovrebbero fornire anche un documento in cui autorizzano il personale docente e non docente alla somministrazione di farmaci in caso di reazione anafilattica nelle modalità previste dal medico curante. Somministrazione dei farmaci La scuola ha il preciso compito e dovere di salvaguardare la salute e la sicurezza degli alunni. Ciò, però, non implica l obbligo di somministrare medicamenti di tutti i tipi. Tuttavia la scuola può assumersi la responsabilità di somministrare terapie d emergenza facendosi rilasciare una procura/ autorizzazione a procedere. Per legge la scuola ha il dovere di chiamare il 118 in caso di emergenza. Nel caso di una reazione di anafilassi, si può presentare anche la necessità di fare un trattamento farmacologico urgente prima dell arrivo dell ambulanza. Il personale scolastico, come chiunque altro in una situazione di emergenza, deve intervenire tempestivamente per arrestare una reazione che può evolvere nel giro di pochi minuti verso una reazione grave, prestando le cure di pronto soccorso secondo le modalità indicate nel certificato del medico curante ed eventualmente somministrare l adrenalina autoiniettabile nel caso in cui la reazione allergica evolva in una di anafilassi. IV - FORMAZIONE DEL PERSONALE Il personale addetto alla preparazione e somministrazione del pasto viene adeguatamente formato ogni anno scolastico. E necessario un addestramento da parte di personale competente, come ad esempio uno specialista allergologo, per istruire adeguatamente tutto il personale coinvolto (insegnanti, collaboratori scolastici e operatori comunali) a riconoscere i sintomi di una reazione allergica e di una reazione d anafilassi nonché gli stadi in cui quest ultima si manifesta in modo da garantire la corretta procedura di emergenza. V - INDICAZIONI DI CARATTERE GENERALE Per la corretta gestione di tutto il processo diete speciali è fondamentale la sensibilizzazione di tutti gli operatori coinvolti nella ristorazione. In particolare è importante che la gestione delle diete avvenga con lo scrupolo, la puntualità e il rigore necessari da parte del personale addetto alla preparazione e somministrazione affiancato da personale scolastico attento, sensibile e informato. Gli alunni che necessitano di diete speciali devono essere collocati come primi della fila. Nelle scuole d infanzia devono mantenere il posto fisso ed è opportuno differenziare con stoviglie riconoscibili il loro posto. 7