LE PRESTAZIONI DI RICOVERO NELL ASL DI VARESE - ANNO 2014 A cura di: D. Bonarrigo, S. Speziali, S. Pisani Direzione Generale - U.O.C. Osservatorio Epidemiologico Premessa Con questo report viene eseguito un monitoraggio delle prestazioni di ricovero dell anno 2014, rilevandone la numerosità, la distribuzione territoriale e la sua variabilità con particolare riferimento ad alcune tipologie di ricovero ritenute di interesse epidemiologico. Premesso che storicamente il tasso di ospedalizzazione (calcolato come numero di ricoveri ordinari ogni 1.000 assistibili ponderati e con esclusione di quelli extraregionali) è risultato sempre più elevato nell area meridionale della provincia, nel 2014 presenta ancora al sud della provincia valori lievemente più elevati (87,2 vs 83,4), considerando come Area Nord i Distretti di Arcisate, Azzate, Luino, Cittiglio, Sesto Calende, Varese e come Area Sud i rimanenti. I Distretti con il tasso più elevato risultano quelli di Saronno e di Luino (figura n. 1). La distribuzione dei tassi nei Distretti è stata divisa in quartili (ogni quartile comprende il 25% dei valori delle osservazioni). In pratica, la storica differenza nel tasso di ospedalizzazione ordinario tra nord e sud si è notevolmente ridotta negli ultimi anni. Figura n. 1 - Distribuzione del tasso di ospedalizzazione nella popolazione assistibile ponderata dell ASL di Varese confrontato col valore indice aziendale (85,5 per 1.000 assistibili ponderati) Anno 2014 - Osservatorio Epidemiologico 1
I tassi grezzi annuali di ospedalizzazione (numero di ricoveri ordinari ogni 1.000 residenti ISTAT) sintetizzano la richiesta di ricoveri e il grado di utilizzo dell ospedale da parte di una popolazione. Il periodo 1997-2014 (figura n. 2) ha mostrato una chiara diminuzione dopo il 1999, in virtù del fatto che si è cercato di convertire i ricoveri ordinari a minore peso di risorse impiegate in regime di day-hospital e questi ultimi in prestazioni ambulatoriali: si è passati da un tasso di 157,2 del 1997 a 114,4 del 2014 (-27,2%). Inoltre per l anno 2014 il tasso complessivo (ordinari+day hospital+subacuti) è risultato pari a 138,3, quello relativo ai day hospital pari a 22,6 e quello per cure subacute pari a 1,3. I ricoveri per subacuti sono concentrati nel nord della provincia: in particolare il 56% riguarda residenti dei Distretti di Varese, Luino e Cittiglio. Figura n. 2 A) Andamento dei ricoveri nel periodo 2009-2014 L utilizzo dei tracciati record delle schede di dimissione ospedaliera (SDO), valorizzata con il sistema tariffario dei DRG, è da anni consolidato in Regione Lombardia e nella ASL di Varese anche per valutazioni di tipo epidemiologico. Per i dati qui riportati si sono usati i database validati dalla Regione Lombardia degli anni 2009-14 con riferimento alle prestazioni di ricovero riferite ai residenti nell ASL di Varese: non sono compresi i ricoveri effettuati in Strutture al di fuori della Lombardia che assommano a circa il 4% del totale. Obiettivo specifico di questa analisi è quello di descrivere un set di prestazioni significative per rilevanza sociale ed epidemiologica. Nella tabella n. 1 sono riportate le patologie prese in considerazione con i rispettivi DRG o gli interventi principali (IP) o le diagnosi principali di dimissione (DPD); gli incidenti stradali, domestici e gli infortuni sul lavoro sono stati selezionati tramite il campo trauma del tracciato record. Le prestazioni di ricovero relative al periodo 2009-14, registrate nel debito informativo di cui al D.M. 380 del 27/10/2000 e successive modifiche, sono state importate dal supporto informatico validato dalla Regione Lombardia in file annuali di tipo MDB e analizzate attraverso il software EPI INFO versione 3.5.3. Mediante un programma di selezione, sono state estratte le prestazioni di ricovero in regime ordinario con esclusione dei ricoveri riabilitativi. Tutte le patologie prese in considerazione sono state poi assemblate in set di dati quinquennali. 2
Tabella n. 1 DRG medici (i DRG 374-375 sono chirurgici, ma sono assimilati a parti vaginali) Bronchite e asma (DRG 096-098: 096 = età >17 con CC; 097 = età >17 senza CC; 098 = età <18) Cirrosi ed epatite alcolica (DRG 202) Diabete mellito (DRG 294-295: 294 = età >35; 295 = età <36) Gastroenterite (DRG 184 = esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell apparato digerente, età <18); Emorragia intracranica o infarto cerebrale (DRG 014); vasculopatie cerebrali acute aspecifiche e occlusioni precerebrali senza infarto (DRG 015); Malattie cardiovascolari con infarto miocardio acuto (DRG 121-123: 121 = con complicanze cardiovascolari, dimessi vivi; 122 = senza complicanze cardiovascolari, dimessi vivi; 123 = deceduti) Malattia polmonare cronico-ostruttiva (DRG 088) Otite (DRG 070 = otite media e infezioni alte vie respiratorie, età < 18) Parto vaginale (DRG 372-375: 372 = con diagnosi complicanti; 373 = senza diagnosi complicanti; 374 = con sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento; 375 = con altro intervento eccetto sterilizzazione e/o dilatazione e raschiamento) DRG chirurgici Appendicectomia (DRG 164-167: 164 = con diagnosi principale complicata con CC; 165 = con diagnosi principale complicata senza CC; 166 = con diagnosi principale non complicata con CC; 167 = con diagnosi principale non complicata senza CC) Bypass coronarico con PTCA (DRG 106); bypass coronarico con cateterismo cardiaco con diagnosi cardiovascolare maggiore (DRG 547); bypass coronarico con cateterismo cardiaco senza diagnosi cardiovascolare maggiore (DRG 548); bypass coronarico senza cateterismo cardiaco con diagnosi cardiovascolare maggiore (DRG 549); bypass coronarico senza cateterismo cardiaco senza diagnosi cardiovascolare maggiore (DRG 550) Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia (DRG 039) Interventi per ernia inguinale e femorale (DRG 161-162: 161 = età >17 con CC; 162 = età >17 senza CC) Interventi per ernia, età <18 (DRG 163) Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione (DRG 503) Interventi sulla tiroide (DRG 290) Legatura e stripping di vene (DRG 119) Linfomi e Leucemie (DRG 401-402-539-540: DRG 401 = linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chirurgici con CC, DRG 402 = linfoma e leucemia non acuta con altri interventi chirurgici senza CC, DRG 539 = linfoma e leucemia con interventi chirurgici maggiori con CC, DRG 540 = linfoma e leucemia con interventi chirurgici maggiori senza CC Mastectomia (DRG 257-260: 257 = totale per neoplasie maligne con CC; 258 = totale per neoplasie maligne senza CC; 259 = subtotale per neoplasie maligne con CC; 260 = subtotale per neoplasie maligne senza CC) Parto cesareo (DRG 370-371: 370 = con CC; 371 = senza CC) Tonsillectomia e/o adenoidectomia (DRG 059-060: 059 = età >17; 060 = età <18) Trapianto renale (DRG 302) 3
Interventi chirurgici Colecistectomia (IP 51.2) Isterectomia (IP 68.3-68.9) Orchipessi (IP 62.5) Protesi d anca (IP 81.51-81.53) Prostatectomia (IP 60.5) Altre patologie Tumore maligno del colon-retto (DPD 153-154) Tumore Maligno del polmone (DPD 162) Frattura del femore (DPD 820-821) Scompenso cardiaco (DPD 4280-4289) Incidenti Incidenti domestici (DPD=ICD9 800-999; trauma=2) Infortuni sul lavoro (DPD=ICD9 800-999; trauma=1) Incidenti stradali (DPD=ICD9 800-999; trauma=3) 4
Si è fatta, inoltre, una valutazione del numero osservato dei ricoveri, confrontando il dato del 2014 con il valore medio del quinquennio 2009-2013. Il risultato è stato valutato statisticamente: se il valore osservato nel 2014 è al di fuori del range ottenuto sommando o sottraendo alla media del quinquennio precedente 2 deviazioni standard (DS) è stato considerato statisticamente significativo (tabella n. 2). Risultano significativamente superiori alla media del quinquennio precedente i ricoveri per asma, malattia polmonare cronico-ostruttiva, linfomi/leucemie e protesi d anca. Diminuiscono significativamente i ricoveri per otiti nei bambini, parti vaginali, ernia inguinale e femorale, ernia nei bambini, interventi sulla tiroide, tonsillectomie, trapianto renale e incidenti sul lavoro. Gli interventi sul cristallino, stripping venoso, ernie inguinali e femorali nell adulto ed ernie nel bambino sono anche trattati in regime di day-hospital (rispettivamente 83,9%, 47,2%, 62,2%, 62,7%). Prosegue, inoltre, per gli interventi sul cristallino e per stripping venoso la conversione in regime di erogazione ambulatoriale (rendicontazione sul flusso 28/SAN delle prestazioni ambulatoriali) che dal 2010 ha interessato anche gli interventi sul ginocchio. Rispetto al 2013, diminuiscono, in modo non significativo, i ricoveri per scompenso cardiaco, per trapianto di rene e per tumori del polmone. Aumentano invece, non significativamente, i ricoveri per gastroenteriti nei bambini e per infarto miocardico. Continua la tendenza alla riduzione nel tempo dei ricoveri per incidenti stradali (figura n. 3), dovuto in parte alle azioni adottate negli ultimi anni (campagne di sensibilizzazione, controlli delle forze dell ordine, ecc.). Figura n. 3 5
Tabella n. 2 ASL di Varese Osservatorio Epidemiologico - Volumi di consumo di alcune prestazioni di ricovero: confronto tra il valore medio del quinquennio 2009-2013 e il 2014 A sma C irro si D iabete Gasto enter. B ambini Ictus ed emo rragia cerebrale Infarto co n trattamento di tipo medico M al. P o l. C r. Ostruttiva Otiti B ambini P arti vaginali A ppendicect. Sco mpenso cardiaco B Y P ass T o tale (09-13) 4443 1365 2299 4050 8132 2954 4378 3157 28216 3137 12990 1548 media 889 273 460 810 1626 591 876 631 5643 627 2598 310 DS 34 18 37 82 88,8 37 20 46 80 33 152 61 media-2d S 820 237 387 646 1449 517 835 539 5483 561 2294 187 media+2d S 957 309 533 974 1804 664 916 723 5804 694 2902 432 T o tale 2014 992 240 444 828 1514 638 926 508 5369 606 2667 249 Interv. Interv.Ernia Interv.Ernia Interv. Interventi Stripping Linfo mi e M astecto mia P arti P ro statecto mia T o nsillect. T rapianto C ristallino Inguin. e fem. B ambini Gino cchio sulla T iro ide Veno so Leucemie C esarei di R ene T o tale (09-13) 764 5495 437 5401 2065 1679 1273 4324 11011 1540 3832 164 media 152,8 1099 87 1080 413 336 255 865 2202 308 766 33 DS 53 60 11 511 22 338 16 49 184 26 84 2 media-2d S 47 978 66 59 370-340 223 767 1835 255 598 28 media+2d S 259 1220 109 2101 456 1011 286 962 2569 361 934 37 T o tale 2014 106 795 54 540 369 67 291 898 1872 272 569 25 C o lecistecto mia Isterecto mia Orchipessi P ro tesi F rattura T umo re maligno T umo re maligno Inc. Inc. Inc. d'anca F emo re co lo n-retto po lmo ne D o mestici Lavo ro Stradale T o tale (09-13) 7675 4421 472 6778 6793 3607 3188 8621 1714 3083 media 1535 884 94 1356 1359 721 638 1724 343 617 DS 85 79 14 45 63 41 27 193 34 95,4 media-2d S 1366 727 66 1266 1232 640 583 1337 276 426 media+2d S 1704 1042 123 1445 1486 803 693 2111 410 807 T o tale 2014 1563 764 95 1532 1470 665 597 1751 245 499 Nota: in grassetto le prestazioni al di fuori del range di valori atteso 6
B) Analisi generale sulle prestazioni: la distribuzione per fascia d età Nelle figure n. 4 e 5 è stata valutata la distribuzione dei ricoveri del 2014 per fascia d età. Per questa analisi la fonte informativa è stato il database regionale delle SDO caricato nel Data Warehouse aziendale e le elaborazioni sono state possibili grazie al software ReportMed fornito da OSLO. Si sono analizzati tutti i ricoveri, compresi quelli di tipo riabilitativo. Il rapporto ricoveri/assistibile per l insieme di tutti i tipi di ricovero (figura n. 4) pari a 0,14, è elevato nel primo anno di vita (1,27), si riduce notevolmente fino ai 24 anni, poi cresce con un picco ai 30-34 anni nelle femmine ascrivibile ai ricoveri ostetrici, e supera il valore di 0,18 dopo i 64 anni, evidenziando una forbice tra maschi e femmine a svantaggio dei primi (nel senso di un maggior rischio di ricovero). Figura n. 4 Il rapporto spesa/assistibile per l insieme di tutti i tipi di ricoveri (figura n. 5), pari a 464, è elevato nel primo anno di vita (1854 ), si riduce notevolmente fino ai 9 anni, poi cresce con un picco ai 30-34 anni nelle femmine ascrivibile ai ricoveri ostetrici e supera i 760 dopo i 64 anni, evidenziando una differenza anche qui più sfavorevole per i maschi, nel senso di un maggior carico assistenziale. Figura n. 5 7
Conclusioni Questo report permette di osservare la distribuzione di alcuni degli eventi patologici e dei rispettivi interventi terapeutici che richiedono il ricovero ospedaliero. La loro analisi offre uno spunto per alcune riflessioni conclusive: diversamente dal passato, la differenza nel ricorso al ricovero ospedaliero tra Area Nord (più basso) e Area Sud si riduce; il tasso di ricovero ordinario continua ad essere più elevato per i residenti dei Distretti di Saronno e di Luino; i ricoveri per subacuti sono concentrati prevalentemente nel nord della provincia; rimane comunque evidente, dalla distribuzione spaziale dei ricoveri, il diverso utilizzo dell ospedale che sembra rispondere a modelli organizzativi diversi tra le varie aree della provincia; aumentano in modo significativo i ricoveri per asma, malattia polmonare cronico-ostruttiva, linfomi e leucemie e protesi d anca; diminuiscono in modo significativo i ricoveri per otiti nei bambini, parti vaginali, ernia inguinale e femorale, ernia nei bambini, interventi sulla tiroide, tonsillectomie, trapianto renale e incidenti sul lavoro; prosegue per gli interventi sul cristallino e stripping venoso la conversione in regime di erogazione ambulatoriale (rendicontazione sul flusso 28/SAN delle prestazioni ambulatoriali) che dal 2010 ha interessato anche gli interventi sul ginocchio; la valutazione epidemiologica dei benefici derivanti da consumi eccessivi di prestazioni sanitarie dovrebbe integrare le valutazioni di appropriatezza d erogazione delle stesse; è auspicabile che alcuni percorsi diagnostico-terapeutici, messi a punto con i Medici di Assistenza Primaria, i Pediatri di Famiglia e gli Specialisti Ospedalieri, possano ridisegnare in maniera più appropriata i consumi sanitari di ricovero. 8