Modello R_020P PRATICA AGIBILITA :..... Classifica: VI 3 Fascicolo:.. Bollo da 14,62 OGGETTO: Attestazione di agibilità totale parziale Il sottoscritto: Nominativo:........ Residenza:.......... Provincia.... Via :..... n.. C.F./P.IVA... Telefono:.. Cellulare.. Mail........ Iscritto Albo/Ordine della provincia di... al n in qualità di., in riferimento all istanza di agibilità presentata in data.. (pratica di agibilità n..... ). Preso Atto che i lavori sono stati ultimati in data..., come risulta dalla comunicazione di fine lavori presentata in data.. e realizzati in conformità al progetto approvato ed allegato a: permesso di costruire denuncia di inizio attività segnalazione certificata di inizio attività attività edilizia libera Dato Atto che alla richiesta di agibilità sono stati allegati i documenti sottoindicati contraddistinti con una crocetta: Copia della richiesta di Dichiarazione di fabbricato o di Denuncia di Variazione inoltrata all Agenzia del Territorio Dichiarazione di conformità dell opera rispetto al progetto approvato e alle prescrizioni ivi contenute nonché in ordine all avvenuta prosciugatura dei muri e alla salubrità degli ambienti Ricevuta versamento diritti di segreteria Documentazione fotografica sottoscritta dalla proprietà e dal direttore dei lavori attestante lo stato dei luoghi a lavori ultimati (tale documentazione dovrà contenere le immagini di tutti i prospetti del fabbricato, delle sistemazioni esterne e una planimetria con i punti di vista fotografici) OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO- STRUTTURE METALLICHE- MURATURA Copia del certificato di collaudo statico previsto dal D.P.R. 06.06.2001 n. 380, art. 67 e s.m.i., per le opere realizzate in conglomerato cementizio armato, normale, precompresso o a struttura metallica Certificato di idoneità statica, redatto da tecnico abilitato, in caso di interventi che non comportino collaudo statico o certificato di conformità strutturale Certificato di conformità strutturale per strutture portanti in muratura R_020P.doc Pagina 1 di 5
Dichiarazione che le opere realizzate non hanno interessato gli elementi strutturali BARRIERE ARCHITETTONICHE Perizia giurata, redatta da un tecnico abilitato, attestante che le opere sono state realizzate nel rispetto delle norme sull'abbattimento delle barriere architettoniche, di cui al D.P.R. 06.06.2001 n. 380, artt. 77 e 82 e s.m.i. Dichiarazione che le opere realizzate non sono soggette al rispetto delle norme sull'abbattimento delle barriere architettoniche, di cui al D.P.R. 06.06.2001 n. 380, artt. 77 e 82 e s.m.i. PREVENZIONE INCENDI Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco Dichiarazione di Inizio Attività resa al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.P.R. 12.01.1998 n. 37 e s.m.i. Dichiarazione che le opere realizzate non sono soggette al rilascio del certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco e che le stesse sono state comunque realizzate nel rispetto della normativa antincendio vigente SICUREZZA DEGLI IMPIANTI Progetto dell isolamento termico e dell impianto termico di cui al D.P.R. 06.06.2001 n. 380, art. 122 e seguenti e s.m.i. ovvero estremi dell avvenuto deposito (deposito n / ) Dichiarazione circa la non obbligatorietà del deposito dei progetti di cui al D.P.R. 06.06.2001 n. 380, art. 122 e seguenti e s.m.i. Progetto degli impianti di cui al D.M. 22.01.2008 n. 37, art. 5 - e s.m.i., ovvero, estremi dell avvenuto deposito (deposito n / ) Dichiarazione circa la non obbligatorietà del deposito dei progetti di cui al D.M. 22.01.2008 n. 37, art. 5 - e s.m.i. Dichiarazione di conformità degli impianti realizzati, contraddistinti con una crocetta nelle caselle SI, sottoscritta dall impresa installatrice e corredata degli allegati obbligatori indicati nella dichiarazione stessa: SI NO SI NO impianto elettrico impianto radiotelevisivo, antenne impianto protezione scariche impianto idrico atmosferiche impianto riscaldamento e impianto gas climatizzazione impianto ascensori, montacarichi, impianto protezione scale mobili antincendio impianti elettronici (antifurto, citofono) altro: Dichiarazione che gli impianti contraddistinti con una crocetta nelle caselle NO non sono soggetti all obbligo di presentazione, ovvero, non sono presenti nel fabbricato /unità immobiliare oggetto di agibilità PRESTAZIONE ENERGETICA Attestato di certificazione energetica dell edificio o dell unità immobiliare redatto da soggetto accreditato Dichiarazione che per le opere realizzate non è prescritta la presentazione dell attestato di certificazione energetica INQUINAMENTO ACUSTICO Certificato di conformità ai requisiti acustici passivi dell edificio Dichiarazione che per le opere realizzate non è prescritta la presentazione del certificato di conformità ai requisiti acustici passivi dell edificio Pagina 2 di 5
APPROVVIGIONAMENTO IDRICO Autorizzazione all allaccio alla rete dell acqua potabile Dichiarazione che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla rete dell acqua potabile in quanto trattasi di allaccio già esistente APPROVVIGIONAMENTO COMBUSTIBILE Autorizzazione all allaccio alla rete del gas-metano ovvero dichiarazione circa le modalità di alimentazione Dichiarazione che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla rete del gas-metano o di nuova alimentazione in quanto allaccio già esistente SMALTIMENTO ACQUE REFLUE Autorizzazione all allaccio alla pubblica fognatura (per scarichi domestici o assimilabili) Autorizzazione allo scarico in pubblica fognatura (per scarichi industriali o assimilabili) Dichiarazione che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla pubblica fognatura in quanto trattasi di allaccio già esistente Autorizzazione allo scarico delle acque reflue che recapitano sul suolo e/o su acque superficiali Dichiarazione che le opere realizzate non alterano le caratteristiche qualitative e/o quantitative già autorizzate con autorizzazione allo scarico n del EMISSIONE FUMI IN ATMOSFERA Autorizzazione dell Ente preposto all autorizzazione all emissione dei fumi in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 03.01.2006 n. 152 e s.m.i. (per attività non residenziali) Dichiarazione che le opere realizzate non necessita di autorizzazione all emissione di fumi in atmosfera ALTRO Certificato di collaudo delle opere di urbanizzazione eseguite in virtù di convenzioni, atti d obbligo, scomputi (specificare):. Considerato che dalla data di presentazione della domanda di agibilità, ovvero, dalla data in cui è stata trasmessa la documentazione integrativa eventualmente richiesta dallo Sportello Unico per l Edilizia sono trascorsi: più di trenta giorni (essendo allegato al titolo abilitativo il parere igienico-sanitario rilasciato dalla ASUR) più di sessanta giorni (essendo allegato al titolo abilitativo l autocertificazione di conformità alle norme igienico-sanitarie) Richiamato il D.P.R. 06.06.2001 n. 380, art. 25 c. 4 e s.m.i. ATTESTA L AGIBILITA totale parziale di n unità immobiliari e precisamente: Pagina 3 di 5
Letto, confermato e sottoscritto lì,. /. /. Il Tecnico Abilitato PER PRESA VISIONE:. (Timbro e firma) Il Proprietario. Pagina 4 di 5
INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 e s.m.i. si informa che il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali connessi alla gestione dell istanza ed avverrà anche con l utilizzo di procedure informatiche. Il titolare dei dati è il Comune di Senigallia a cui il dichiarante può rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 e s.m.i.. Spazio riservato all Ufficio: Verificato in data.. Registrato in data. L Operatore. L Operatore. Pagina 5 di 5