UO Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica Ospedale Belcolle Viterbo PROGETTO APPROPRIATEZZA 2004 Percorsi Diagnostici in Senologia Dr. Enrico Pofi
APPROPRIATEZZA Un intervento sanitario è definito appropriato se: Dal punto di vista professionale: è di efficacia provata la prescrizione riguarda indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l efficacia gli effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici Dal punto di vista dell organizzazione sanitaria: viene erogato in condizioni tali da consumare un appropriata quantità di risorse
UO di Radiologia Viterbo Dott. Sergio Boni UUOO di Radiologia Civitacastellana Montefiascone-Ronciglione Tarquinia dott. E. Cardona dott. M. Marconi dott. R. Capoccia Referenti: dott. E. Pofi CTSRM M. Bizzoni
1.Individuazione e definizione dell OBJ 2.Definizione della strategia operativa 3.Fase operativa 4.Valutazione dei risultati 5.Conclusioni
Definizione dell OBJ Nasce da considerazioni di tipo: CLINICO SOCIALE ORGANIZZATIVO ECONOMICO
ETA POP RESIDENTE VT (01.01.2003) % MX Donne MX / anno % ECO ECO / anno 30-39 aa 4.704 0 0 0 20 % donne 940 40-49 aa 4.158 100 4.158 4.158 30 % MX 1.956 50-69 aa 7.885 40 3.154 1.577 (15-62) > 70 aa 5.235 30 1.570 785 TOT 21.982 6.520 2.896 Circa 300 fnac mammella / anno
Definizione della Strategia Operativa Revisione della letteratura scientifica Definizione di un Protocollo Diagnostico Condivisione del Protocollo (revisione collegiale) Raccolta dati Confronto Definizione di un protocollo di appropriatezza tecnica in mammografia
Fase applicativa Raccolta di dati secondo schemi predefiniti Esami EFFETTUATI su richiesta del MMG o dei Medici specialisti Esami RICHIESTI richiesti dal Medico Radiologo per completamento diagnostico o per prevenzione secondaria
PROGETTO APPROPRIATEZZA UUOO DIAGNOSTICA PER IMMMAGINI ASL VITERBO Protocollo verifica dei risultati ESAMI EFFETTUATI UO Diagnostica per Immagini di VT? - MF RC? - CC? - TQ? Data Sez* N tot esami effettuati ** N esami effettuati non rispettando il PD *** Annotazioni * MX ECOM FNACM DUTTO ** n? tot esami effettuati nella seduta in oggetto *** n? esami effettuati nella seduta in oggetto non rispettando le LG proposte
PROGETTO APPROPRIATEZZA UUOO DIAGNOSTICA PER IMMMAGINI ASL VITERBO Protocollo verifica dei risultati ESAMI RICHIESTI UO Diagnostica per Immagini di VT? - MF RC? - CC? - TQ? Data Sez* N tot esami proposti ** N esami proposti non rispettando il PD *** Annotazioni * MX ECOM FNACM DUTTO ** n? tot esami proposti nella seduta in oggetto *** n? esami proposti nella seduta in oggetto non rispettando le LG proposte
Valutazione dei risultati Esami EFFETTUATI su richiesta del MMG o dei Medici specialisti Esami RICHIESTI richiesti dal Medico Radiologo per completamento diagnostico o per prevenzione secondaria
MAMMOGRAFIE EFFETTUATE 8% 92% MX secondo protocollo MX fuori protocollo
ECOGRAFIE EFFETTUATE 14% 86% ECO secondo protocollo ECO fuori protocollo
FNAC EFFETTUATE 13% 87% ECO secondo protocollo ECO fuori protocollo
ESAMI RICHIESTI FNAC RICHIESTE 3 0 ECO RICHIESTE 410 83 MX RICHIESTE 1322 44 0% 20% 40% 60% 80% 100% secondo protocollo fuori protocollo
Conclusioni 1. C è una buona corrispondenza tra protocollo e pratica clinica. 2. In azienda 15.000 MX / anno 1200 MX fuori protocollo 960 richieste dai MMG e dai MS 240 richieste dal M RAD 2. delle ECO eseguite fuori delle LG 50% in sostituzione della MX in donne asintomatiche o di età < ai 40aa (per la bassa sensibilità rischio di FN) 50% richieste dal M RAD per mammelle dense. si per donne 40-50aa no per donne > 50aa (3.5%)
Gli esami MX oltre che appropriati devono essere tecnicamente ben eseguiti. Definizione di un protocollo di appropriatezza tecnica in mammografia Produzione di un CD esecuzione dell esame MX controlli di qualità Incontro di presentazione con discussione
La disponibilità di risorse è in difetto rispetto alla crescente domanda di accertamenti diagnostici. Eseguire male tutti gli accertamenti o eseguire bene pochi accertamenti? Eseguire bene gli accertamenti diagnostici che possono offrire un provato vantaggio al pz Medicina basata sulle evidenze (EBM) e Radiologia basate sulle evidenze (EBR) nel follow-up dei pazienti operati per tumore del polmone e del colon Giovagnoni et. al. Radiologia Medica aprile 2005
Medicina basata sulle evidenze (EBM) e Radiologia basate sulle evidenze (EBR) nel follow-up dei pazienti operati per tumore del polmone e del colon 1. Ricerca bibliografica (1994-2004) sulla utilità del follow-up / selezione sulla affidabilità scientifica. 2. Ricerca elaborati delle Società Scientifche Internazionali linee guida e raccomandazioni. 3. Ricerca retrospettiva documentazione clinicoradiologica di 40 pz operati nel 1998 per tumore polmonare (20 pz) e del colon-retto (20 pz) di cui fosse disponibile la documentazione del follow-up per 5 aa. 4. Analisi costi sostenuti per gli esami di imaging per il follow-up effettuato e confronto con costi ipotizzabili applicando le raccomandazioni.
CARCINOMA POLMONARE ASCO: Follow-up: visite cliniche periodiche RX Torace annuale. Non raccomanda TC total-body, sintigrafia ossea, markers tumorali in quanto di non provata utilità. Es ematochimici, markers tumorali, TC toraco addominale ogni 3 mesi; ogni 6 mesi + TC encefalo e scintigrafia ossea. Ripresa di malattia in 17 pz (85%). In 7 pz al controllo a 3 mesi; in 6 pz al controllo a 6 mesi; in 4 pz al controllo a 9 mesi. Tutti i pz nonostante la strategia terapeutica messa in atto (nuova CH, CHT, RT) sono deceduti. 6 pz a 12 mesi dall intervento; 4 pz a 15 mesi; 1 pz a 21 mesi; 6 pz a 30 mesi.
CARCINOMA POLMONARE Impegno economico per le sole indagini diagnostiche RX per i 20 pazienti: 74.107,4 Impegno economico se fosse stato applicato il follow-up raccomandato dall ASCO: 697,3 (0.94%)
CARCINOMA COLON - RETTO ASCO: non raccomanda controlli laboratoristici e radiologici se non in pz sintomatici. ESMO: ecografia addome ogni anno per i primi 3 aa. Follow-up: ogni 3 mesi esami ematochimici, markers tumorali; ogni 6 mesi TC toracoddominale; ogni anno colonscopia. Ripresa di malattia in 8 pz (40%). In 4 pz al controllo a 3 mesi; in 1 pz al controllo a 6 mesi; in 2 pz al controllo a 24 mesi, per 1pz a 30 mesi. Nonostante la CHT e la CH sono tutti deceduti nell arco di 60 mesi.
CARCINOMA COLON RETTO Impegno economico per le sole indagini diagnostiche RX per i 20 pazienti: 51.419,4 Impegno economico se fosse stato applicato il follow-up raccomandato dall ESMO e dall ASCO: 3.263,42 (6.3%) >>> ESMO 959,0 >>> ASCO
CONSIDERAZIONI Chiara discrepanza tra linee guida e pratica clinica Il malato tende a sovrastimare le sue possibilità di sopravvivenza; un follow-up intenso gli offre > tranquillità. Il medico tende a sovrastimare la sopravvivenza del pz; la diagnosi precoce di ripresa di malattia lo preserva da possibili rimorsi etici e da eventuali problemi medico legali. L industria produce nuove apparecchiature e tecnologie. Sviluppo di nuovi farmaci che richiedono un attento monitoraggio dei pz nei trials di ricerca. Difficoltà da parte della classe medica di lasciare prassi consolidate da anni di esperienza.
SOCIETA ITALIANA DI MEDICINA D EMERGENZA E URGENZA Indagine compiuta su 80 strutture di pronto soccorso - 50 milioni di accessi - 2004. 25% codice bianco (patologia ambulatoriale) 58% codice verde (colica renale) 15% codice giallo (sospetto infarto) 02 % codice rosso (grave compromissione cardiorespiratoria) Codici bianchi 50% per avere una soluzione più tempestiva al problema 36% per poca fiducia verso il proprio MMG 11% perché cittadino extracomunitario Tutti i codici bianchi possono aspettare ore al PS ma una % di questi deve poi, con procedura d urgenza, eseguire accertamenti diagnostici in Radiologia!
CONSIDERAZIONI E auspicale un nuovo PATTO CULTURALE tra clinico e radiologo contraddistinto sul versante della richiesta dalla GIUSTIFICAZIONE CLINICA dell accertamento diagnostico e sul versante dell offerta dalla OTTIMIZZAZIONE TECNICA E METODOLOGICA della prestazione a garanzia della qualità della diagnosi.
Ci sono tutti i presupposti per poter aprire una discussione tra i professionisti coinvolti al fine di analizzare le discrepanze evidenziate e di operare una opportuna razionalizzazione delle risorse e dei comportamenti