ESOFAGO TORACO ADDOMINALE P CERRO PNRM
L esofago è un tubo muscolare di circa 25 cm, che si estende dal faringe allo stomaco. Presenta una porzione intratoracica ed una porzione intraddominale. Anatomia E formato da tre tuniche: Tonaca mucosa Tonaca sottomucosa Tonaca muscolare (circolare interno e longitudinale esterno) N.B. Manca un rivestimento sieroso esterno!!!
Muscolatura esofagea Fibre muscolari longitudinali esterne e circolari interne Muscolatura striata: esofago superiore Muscolatura liscia: esofago inferiore o nei due terzi distali Zona di transizione : arco aortico
PERISTALSI PRIMARIA E una contrazione anulare che si propaga distalmente fino allo SEI con velocità di circa 4 cm/sec. Il rilasciamento dello SEI inizia 1-2 sec dopo la deglutizione
PERISTALSI SECONDARIA Contrazione progressiva che origina nel corpo esofageo, non indotta dall atto deglutitorio ma dalla stimolazione di recettori sensoriali dovuta alla distensione della parete
CONTRAZIONI TERZIARIE Onde non efficaci dal punto di vista della propulsione del bolo, appaiono come contrazioni multiple, segmentarie frequentemente epifenomeni di disordini motori dell esofago
la clearance esofagea è di circa 13 sec; quando il bolo è trattenuto per un tempo > 20 sec la clearance è considerata prolungata Kahrillas PJ, Dodds WJ,et Al Gastroenterology1988 Weusten BLAM et Al Neurogaestroenterol Motil 2001
Fisiologia esofagea Nei soggetti più giovani l onda di contrazione elimina tutto il bario dall esofago Occasionalmente - specie nei pazienti più anziani - si osservano delle fughe prossimali di bario a livello dell arco aortico. Questo reflusso, da non intendersi come discinesia, è dovuto a valori di bassa pressione attraverso la giunzione di porzioni di muscolatura liscia e striata dell esofago che impedisce la completa obliterazione del lume esofageo e permette il reflusso retrogrado di bario
Tecnica di studio Paziente prono in posizione obliqua Deglutizione di singoli sorsi di bario: un secondo sorso ingerito prima che si completi l onda di contrazione primaria inibirebbe la propagazione delle onde e può essere confuso con un anomalia peristaltica
Patologia Motoria Esofagea Disordini da Ipermotilità Acalasia, Spasmo esofageo diffuso) Disordini da Ipomotilità: Malattie del Connetivo (Sclerodermia) Diabete Mellito Malattia di Chagas
Patologia Motoria Esofagea Disordini primitivi (Acalasia, Spasmo esofageo diffuso) Disordini secondari: Malattie del Connetivo (Sclerodermia) Diabete Mellito Malattia di Chagas
Primitivi Disordini della motilità esofagea Acalasia e varianti Spasmo esofageo diffuso Nutcracker esophagus Disordini aspecifici della motilità Presbiesofago Secondari Collagenopatie Esofagiti (caustici, reflusso, radioterapia) Infezioni Diabete, alcool Malattie endocrine Malattie neuromuscolari Pseudo-ostruzione intestinale idiopatica
L Acalasia è un disordine della motilità esofagea, caratterizzato da una mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore (LES) L esofago acalasico perde la capacità di contrarsi in un modo sequenziale e lo sfintere esofageo inferiore non si apre completamente, anche se il cibo transita nello stomaco lentamente.
Epidemiologia L incidenza annua della acalasia è intorno a 1-2 casi ogni 200.000 abitanti nessuna differenza nei sessi può presentarsi in qualsiasi età, ma l insorgenza è usualmente intorno alla terza e quarta decade
Cause è stata ipotizzata una causa virale, ma nessuna particella virale è stata isolata dai plessi nervosi intramurali la presenza di anticorpi contro i neuroni mioenterici nella metà dei pazienti con acalasia, ha sollevato l ipotesi di una causa autoimmune
Manifestazioni Cliniche I sintomi piuttosto che i rilievi strumentali sono la caratteristica di questa malattia
Manifestazioni Cliniche sintomi spesso presenti in media da due anni al momento della diagnosi disfagia per i solidi: sintomo predominante, presente in tutti i pazienti disfagia per i liquidi nei due terzi dei pazienti dolore toracico retrosternale in un terzo dei pazienti rigurgito nel 60-90% dei pazienti, a breve distanza dal pasto scialorrea colo ponderale sintomi polmonari: 30% tosse notturna; 10% importanti complicazioni broncopolmonari
Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale sarà soprattutto con la patologia neoplastica L insorgenza dei sintomi da non oltre sei mesi, l età oltre i 60 anni, un rapido calo ponderale, faranno pensare in prima ipotesi alla patologia tumorale
Diagnosi Radiologia Endoscopia Manometria
Acalasia - dilatazione
Acalasia - scompenso
Diagnosi Endoscopica All endoscopia, il corpo esofageo si presenta dilatato, atonico, spesso tortuoso; si incontra ristagno di saliva, ma raramente cibo, se non nella malattia in stadio molto avanzato. La mucosa è regolare nella maggior parte dei casi; a volte è iperemica, ispessita, con ulcerazioni e con un aspetto ad acciotolato ( cracked ): aspetti dovuti al danno del ristagno sulla mucosa e non del reflusso di materiale gastrico come nella comune esofagite.
Diagnosi Endoscopica Al passaggio esofago cardiale si incontra una minima resistenza, e con una leggera pressione in avanti, l endoscopio entra nello stomaco. Una resistenza elevata per superare il LES non rilassato, deve far pensare ad una neoplasia del cardias o ad una stenosi peptica
Diagnosi Endoscopica cracked
Complicanze dell Acalasia Queste complicanze sono tutte la causa della ritenzione e della stasi di materiale nel lume esofageo esofagite da irritazione sulla mucosa aspirazione nelle vie aeree del contenuto esofageo con tosse, bronchiti, polmoniti maggiore incidenza (+ 2-7%) di cancro esofageo
Terapia La terapia quindi è indirizzata alla cura dei sintomi e alla prevenzione delle complicanze
Terapia La terapia sarà maggiormente indicata ed aggressiva per quei pazienti con dilatazione esofagea e con ritenzione di cibo, per prevenire serie complicanze polmonari
Dilatazione Lo scopo della dilatazione è di produrre una lacerazione della muscolatura circolare del LES
Dilatazione con palloncino Il palloncino viene fissato all endoscopio, così che il trattamento può essere eseguito sotto visione endoscopica (in retroversione) senza controllo radioscopico
SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO Lo spasmo esofageo diffuso è un disordine motorio a patogenesi incerta che colpisce i 2/3 distali dell esofago; manometricamente è caratterizzato da un alta incidenza di onde terziarie di lunga durata e/o di ampiezza abnormente elevata, indotta da più del 20% delle deglutizioni; è tipicamente associato a dolore toracico. La diagnosi si basa sulla manometria
SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO Peristalsi primaria conservata ma interrotta dalla presenza di contrazioni terziarie segmentarie, non propulsive con incoordinazione del LES Si localizza nei 2/3 inferiori dell esofago ove il bolo può refluire verso l alto Al contrario dell acalasia non coinvolge la giunzione esofago-gastrica
Sclerodermia Rientra nel gruppo delle malattie del collagene la cui patogenesi si basa su alterazione autoimmunitaria che determina lesioni degenerative e infiammatorie del tessuto connettivo Colpisce più frequentemente il sesso femminile tra i 30 e 60 anni Le alterazioni anatomo patologiche corrispondono all atrofia e sclerosi della muscolatura liscia che si traducono in una ipotonia dello SEI con ridotta capacità di inibirsi con gli atti deglutitori e scarsa attività contrattile della parete esofagea Le alterazioni interessano il tratto medio e distale dell esofago rispettando l attività contrattile dell esofago cervicale e dello SES
SCLERODERMIA
Sclerodermia
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto gastrico nell esofago. E spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti, come l ernia iatale da scivolamento e l esofagite. La MRGE insorge quando l equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea.
Malattia da reflusso E rappresentata dal passaggio a ritroso del contenuto gastrico nell esofago Frequenza e durata degli episodi di reflusso Dal volume del liquido refluito Clearance esofagea Resistenza della mucosa
MECCANISMI ANTI-REFLUSSO 1. LES (Sfintere esofageo inferiore) 2. Pilastri diaframmatici 3. Angolo di His 4. Peristalsi esofagea 5. Gravità 6. Saliva 7. Barriera epiteliale Clearance esofagea Barriera anti-reflusso
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO PATOLOGICO E dovuto alla inefficacia dei vari meccanismi antireflusso 1. Ipotonia basale del LES < 10 mm Hg 2. tlesrs troppo numerosi e duraturi 3. Ernia Jatale 4. Ridotta clearance esofagea
MALATTIA DA REFLUSSO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Lo studio a contrasto singolo dell esofago è una metodica non affidabile ( sensibilità dal 50 % al 75% ) Il doppio contrasto ha elevato la sensibilità al 90 % Lo studio a contrasto singolo in decubito prono è superiore al d.c. per la valutazione della peristalsi Surgical approach to gastroesophageal reflux disease:what the radiologist needs to know Cl Canon et Al radiographics 2005
Sintomatologia Pirosi retrosternale Rigurgito Dolore toracico di tipo anginoso Dolore epigastrico e disfagia Manifestazioni extradigestive
Effetti a distanza del reflusso gastro-esofageo Laringe Faringe Tosse cronica Dolore e raucedine Laringite Granuloma da contatto Ulcera laringea Laringospasmo Ca laringe Dolore, blocco o sensazione di corpo estraneo Prominenza del cricofaringeo Contrazione asimmetrica Tasche faringee laterali
MALATTIA DA REFLUSSO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Lo studio della fase oro faringea
granularità della mucosa
ispessimento della mucosa ispessimento delle pliche ad andamento longitudinale aspetto nodulare
polipi infiammatori
cicatrici e stenosi estroflessioni sacciformi pliche trasversali fisse deformazione del viscere stenosi concentriche (20%)
Rapporti fra ernia iatale e reflusso gastro esofageo Negli anni 50 l ernia iatale era considerata l unica causa di GERD Dagli anni 60 numerosi studi hanno identificato nelle alterazioni di lunghezza, di posizione e di pressione dello SEI le cause della GERD Negli ultimi dieci anni alcuni studi hanno rivisto il ruolo patogenetico dell ernia e recentemente è stato ipotizzato che l ernia possa essere una conseguenza del reflusso gastroesofageo
Rapporti fra ernia iatale e reflusso gastro esofageo ernie iatale da scivolamento ernia paraesofagea sebbene la maggior parte dei pazienti con un ernia iatale abbia una esofagite, la corrispondenza di questa patologia non è dimostrata
Studio radiologico dinamico Ernia jatale: presenza tipo dimensioni complicanze Motilità esofagea Reflusso gastro-esofageo Valutazione post-operatoria
GEG: anatomia rx Anello A E A
Ernie iatali da scivolamento: risalita, all interno della cavità toracica, della giunzione esofago-gastrica e di parte dello stomaco
paraesofagea: risalita, sempre all interno della cavità toracica, di parte dello stomaco, con la giunzione esofagogastrica che invece permane in sede
forme miste: associazione delle due forme sopra menzionate
Dislocamento completo dello stomaco nella cavità toracica
Ipertonia SES e reflusso GE