Procedura per l inserimento e la gestione del Catetere Venoso

Centrale a lunga permanenza PAG. 1 di 48 INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. RESPONSABILITA 4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA 4.1 Descrizione testuale 4.2 Indicatori 5. RINTRACCIABILITA 6. GLOSSARIO 7. RIFERIMENTI Legislativi, Bibliografici, Linee guida 8. ALLEGATI IN VIGORE DAL Stesura Verifica ed approvazione Febbraio 2005 Validità: triennale Dipartimenti: 6, 7, 8, OSRU settore corsi di laurea ( CLIP ), Ufficio ICI Con la partecipazione dei Dipartimenti 4, 5, A, C, Gruppo Operativo CIO

Centrale a lunga permanenza PAG. 2 di 48 CONTENUTO DELLA INTRODUZIONE Pag. 3 CATETERI VENOSI CENTRALI A LUNGA PERMANENZA Tipologie di cateteri venosi centrali Pag. 4-9 1. SCOPO Pag. 10 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Pag. 11 3. RESPONSABILITA Pag. 10-12 4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA 4.1 DESCRIZIONE TESTUALE 4.1.1 Indicazioni d uso Pag. 13 4.1.2 Scelta del CVC Pag. 13-14 4.1.3 Preparazione clinica del paziente Pag. 15 4.1.4 Preparazione fisica del paziente Pag. 15 4.1.5 Controllo cartella clinica Pag. 15 4.1.6 Inserzione del CVC Pag. 16 19 4.1.7 Manutenzione del CVC parzialmente impiantato Pag. 20 25 4.1.8 Eparinizzazione del CVC parzialmente impiantato Pag. 26 4.1.9 Manutenzione del CVC totalmente impiantato Pag. 27-30 4.1.10 Eparinizzazione del CVC totalmente impiantato Pag. 31 4.1.11 Sostituzione dei set d infusione e preparazione dei liquidi parenterali Pag. 32 4.1.12 Complicanze infettive Pag. 33-38 4.1.13 Complicanze meccaniche Pag. 39 40 4.1.14 Compilazione della scheda di accompagnamento CVC Pag. 41 4.2 INDICATORI Pag. 42 5. RINTRACCIABILITA Pag. 43 6. GLOSSARIO Pag. 43 7. RIFERIMENTI Legislativi, Bibliografici, Linee guida Pag. 44 8. ALLEGATI Allegato A - Preparazione del paziente all inserimento del CVC Pag. 45 Allegato B Scheda di accompagnamento del CVC Pag. 46-47 Allegato C Scheda di verifica dell applicazione della procedura Pag. 48

Centrale a lunga permanenza PAG. 3 di 48 INTRODUZIONE La diffusione degli accessi venosi centrali a lungo termine è legata storicamente alla crescente necessità di effettuare terapie endovenose complesse e di lunga durata in pazienti ospedalizzati ad intermittenza o non ospedalizzati, mantenendo la garanzia di un accesso venoso, stabile, sicuro ed utilizzabile in modo discontinuo. Il loro utilizzo tuttavia rappresenta un fattore di rischio per l insorgenza di complicanze meccaniche, infettive sia locali che sistemiche, cioè infezioni locali del sito, batteriemia, trombo-flebite settica, endocardite, ed altre infezioni metastatiche (ad esempio ascesso polmonare, ascesso cerebrale, osteomielite, ed endofltalmite). La seguente procedura è stata redatta con l obiettivo di: uniformare la gestione dei CVC a lunga permanenza all interno dell Azienda Ospedaliera OIRM-S.Anna. ridurre l incidenza delle complicanze associate a tali dispositivi Il coinvolgimento degli Operatori Sanitari che gestiscono tali presidi, è stato indispensabile per elaborare la procedura e per renderla applicabile, rispondendo tuttavia agli standard comunemente accettati per ridurre l incidenza delle infezioni correlate ai cateteri venosi centrali. E risultato particolarmente prezioso il contributo dei dipartimenti con maggior esperienza quali il dipartimento di Cardiologia/Cardiochirugia e soprattutto del dipartimento di Oncoematologia/Malattie Infettive/Immunologia che ha contribuito attivamente alla stesura delle Raccomandazioni specifiche dell AIEOP (V. Bibliografia, 7.1, pag. 44).

Centrale a lunga permanenza PAG. 4 di 48 CATETERI VENOSI CENTRALI A LUNGA PERMANENZA TIPOLOGIE DI CATETERI VENOSI CENTRALI I cateteri venosi centrali a lunga permanenza si distinguono in due principali gruppi: A. DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI VALVOLATI E NON (ad. esempio Hickman, Broviac, Groshong e Clampess/Pasv) B. DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI VALVOLATI E NON (Tipo port) A. I DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI (FIGURA 1 A) denominati anche sistemi tunnellizzati esterni, generalmente sono prodotti in silicone, ma talora anche di poliuretano di nuova generazione, materiali ottimi per biocompatibilità, elasticità, flessibilità, resistenza all usura e a minor trombogenicità. Tali presidi una volta posizionati presentano: un tragitto in parte esterno che va dal foro di uscita del catetere (emergenza cutanea), sulla superficie cutanea anteriore del torace, al punto di collegamento con il deflussore o connettore o tappino un tragitto sottocutaneo (tunnellizzato), che va dal punto di emergenza cutanea al punto di ingresso nella vena di grosso calibro (giugulare o succlavia); questa porzione, dopo circa 2 cm dall ingresso cutaneo è dotata di una cuffia di apposito materiale (dacron), necessaria per creare aderenze tra il sistema e il sottocute del paziente, così da stabilizzare il catetere; alcuni cateteri possono essere dotati di cuffie supplementari con azione antisettica un tragitto intravascolare, che va dal punto d inserzione del catetere nella vena di grosso calibro fino alla punta del catetere, posizionata in atrio dx. La tunnellizzazione ha un triplice scopo: stabilizzare il catetere proteggere da eventuali microrganismi che potrebbero entrare dal foro di uscita cutanea del sistema far fuoriuscire il catetere in un punto comodo per la medicazione e la gestione Esistono in commercio diversi tipi di CVC parzialmente impiantabili: - Il catetere tipo BROVIAC, non è valvolato, è di varie dimensioni, è monolume e può essere utilizzato a qualunque età - Il catetere tipo HICKMAN, ha le stesse caratteristiche del precedente, ma si differenzia per le maggiori dimensioni, può avere anche due o tre lumi, non è dotato di valvola - Il catetere LEONARD non è valvolato, è di varie dimensioni, può essere monolume o bilume - I cateteri GROSHONG e CLAMPESS/PASV sono dotati di valvola. I primi sono costituiti da sottili pareti in silicone trasparente con banda radiopaca ed una punta arrotondata e smussa dove è anche posizionata la valvola (FIGURA 1 B). I secondi non hanno la banda radiopaca e la valvola è posizionata sulla parte distale del catetere all interno del connettore. B. I DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI o PORT sono cateteri venosi centrali connessi ad un reservoir (FIGURA 2) posizionato in una tasca sottocutanea. Constano di una camera-serbatoio (reservoir) che può essere costituita da materiali vari (titanio, teflon), dotata di un setto perforabile in silicone e connessa con un catetere in silicone o poliuretano. Il sistema può essere semplice o doppio; in quest ultimo caso il catetere è bilume ed il port è costituito da due distinte camere serbatoio connesse separatamente ai due lumi del catetere. Il reservoir può essere variabile per dimensioni, forma e altezza (port low profile, standard profile, high profile ). L accesso al sistema avviene mediante puntura transcutanea del setto del reservoir utilizzando appositi aghi non carotanti, aghi di huber, gripper, (FIGURA 3).

Centrale a lunga permanenza PAG. 5 di 48 FIGURA 1A

Centrale a lunga permanenza PAG. 6 di 48 FIGURA 1B

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Centrale a lunga permanenza PAG. 8 di 48 FIGURA 3

Centrale a lunga permanenza PAG. 9 di 48 1. SCOPO Ridurre l'incidenza delle complicanze e in particolare delle infezioni associate ai cateteri venosi centrali a lunga permanenza totalmente o parzialmente impiantati, attraverso l adesione da parte del personale sanitario infermieristico e medico dell Azienda Ospedaliera OIRM S. Anna, delle modalità operative riportate sul documento al punto 4 descrizione testuale Uniformare la gestione dei cateteri venosi centrali a lunga permanenza presso l Azienda Ospedaliera OIRM S.Anna 2. CAMPO D'APPLICAZIONE La procedura deve essere applicata da tutto il Personale Sanitario, nel rispetto delle varie competenze professionali, ogni volta che si inserisce un catetere venoso centrale a lunga permanenza totalmente o parzialmente impiantato. e durante tutte le fasi di gestione del catetere e dei sistemi infusionali.

Centrale a lunga permanenza PAG. 10 di 48 3. RESPONSABILITA Descrizione dell attività Figura che svolge l attività Responsabile Coinvolto Indicazioni d uso del CVC Medico Infermiere Scelta del CVC Medico Infermiere Preparazione clinica del paziente Medico Preparazione fisica del paziente Infermiere OSS Controllo cartella clinica Infermiere Inserzione del CVC: Preparazione fisica del paziente Strumentista Infermiere di Sala Posizionamento CVC Chirurgo Strumentista Manutenzione del CVC parzialmente impiantato Infermiere Eparinizzazione del CVC parzialmente impiantato Medico Infermiere Manutenzione del CVC totalmente impiantato Infermiere Eparinizzazione del CVC totalmente impiantato Medico Infermiere

Centrale a lunga permanenza PAG. 11 di 48 Descrizione dell attività Sostituzione dei set d infusione e preparazione dei liquidi parenterali Figura che svolge l attività Responsabile Coinvolto Infermiere Complicanze infettive dell emergenza CVC Grado 0: Infermiera Grado 1: Infermiera Grado 2: Medico Grado 3: Medico Grado 0 Grado 1 Grado 2: Infermiera Grado 3: Infermiera Complicanze infettive del tunnel della tasca sottocutanea e sistemiche Medico Infermiere Complicanze meccaniche Medico Infermiere Compilazione della scheda di accompagnamento del CVC Infermiere

Centrale a lunga permanenza PAG. 12 di 48 4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA 4.1 DESCRIZIONE TESTUALE 4.1.1 INDICAZIONE D USO I CVC, sia quelli parzialmente impiantabili che totalmente impiantabili, sono indicati in caso di: - Infusione di soluzioni ipertoniche - Nutrizione parenterale totale - Infusione di farmaci antibiotici, citotossici, antidolorifici e antiemorragici - Trasfusione di sangue ed emoderivati - Prelievi di sangue - Citoaferesi 4.1.2 SCELTA DEL CVC Il tipo di catetere da posizionare andrà scelto sulla base di vari fattori quali: Età e costituzione fisica del paziente. In un paziente con abbondante tessuto adiposo possono esservi seri problemi all accesso al Port, se impiantato troppo profondamente. Un paziente molto piccolo potrebbe essere traumatizzato dal frequente accesso al port tramite ago. La patologia di base. In alcune patologie quali l emofilia o la talassemia l accesso al catetere è infrequente per cui il Port può essere indicato anche in bambini piccoli Il trattamento previsto Se è prevista chemioterapia ad alte dosi e trapianto di midollo osseo è preferibile utilizzare un catetere parzialmente impiantabile a due lumi tipo Hickman, così come nei pazienti che andranno sottoposti a raccolta di cellule staminali emopoietiche periferiche, i CVC valvolati infatti possono creare ostacolo ai flussi elevati a causa della presenza della valvola stessa, e i Port con l ago possono creare turbolenze eccessive. Le condizioni cliniche In caso di presenza di grosse masse neoplastiche che comprimano o dislochino i grossi vasi del collo e del mediastino, si consiglia l inserimento di un catetere venoso centrale dal distretto venoso periferico controlaterale all ostacolo. In caso di gravi turbe coagulative o sepsi valutare la possibilità di rinviare l inserzione del CVC in condizioni di maggior sicurezza. Quando possibile la scelta del tipo di CVC va concordata con la persona che deve essere sottoposta all inserimento, nel caso di bambini con la famiglia, e se l età lo consente anche con il bambino.

Centrale a lunga permanenza PAG. 13 di 48 VANTAGGI E SVANTAGGI DEI DUE DIVERSI TIPI DI CVC CATETERE PARZIALMENTE IMPIANTABILE VANTAGGI POSIZIONAMENTO PIU SEMPLICE ACCESSO FACILE NON RICHIEDE MANOVRE CHE PROVOCANO DOLORE INCIDENZA DI STRAVASI QUASI NULLA SVANTAGGI MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONI MANUTENZIONE FREQUENTE RISCHIO DI DISLOCAMENTO LIMITA ALCUNE ATTIVITA FISICHE ESTETICAMENTE FASTIDIOSO NON CONSENTE INFUSIONI MOLTO LENTE CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE VANTAGGI MANUTENZIONE QUASI NULLA NUSSUNA LIMITAZIONE DI ATTIVITA (a parte attività comportanti eccessivo movimento rotatorio di braccia e spalle, come golf e nuoto) ESTETICAMENTE ACCETTABILE CONSENTE INFUSIONI MOLTO LENTE MINOR RISCHIO DI INFEZIONI SVANTAGGI POSIZIONAMENTO E RIMOZIONE PIU COMPLESSI ACCESSO DIFFICOLTOSO E TRAUMATICO RICHIEDE L USO DI AGHI SPECIALI PIU COSTOSI RISCHIO DI STRAVASO NECESSITA DI RIMOZIONE IN CASO DI INFEZIONE SOTTOCUTANEA

Centrale a lunga permanenza PAG. 14 di 48 4.1.3 PREPARAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE a. Informare e motivare la persona interessata e/o la famiglia della necessità di posizionare il CVC. b. Valutare le condizioni cliniche del paziente al momento del posizionamento del CVC e pertanto correggere eventuali forme di: - Piastrinopenia (almeno 50.000 piastrine mmc) - Turbe coagulative - Processi infettivi in atto - Eseguire, se il paziente non è già in trattamento antibiotico, profilassi antibiotica con Teicoplanina 10mg/Kg: - 1 dose 30-60 prima dell incisione - 2-3 dose a 12 e 24 ore 4.1.4 PREPARAZIONE FISICA DEL PAZIENTE Far eseguire al paziente una doccia completa (facendo prestare attenzione alla cura dell area ombelicale ed alle pieghe cutanee) se è possibile il mattino dell inserimento, altrimenti la sera precedente (se le condizioni cliniche non permettono di praticare la doccia, provvedere ad effettuare le cure igieniche al letto). Dopo la doccia far indossare biancheria pulita e sostituire la biancheria del letto. Prima dell inserimento del CVC far lavare bene i denti, controllare che le unghie siano corte, in caso contrario si consiglia di tagliarle; se è presente smalto è necessario rimuoverlo. Al momento del trasporto in sala operatoria far indossare al paziente un camice monouso. Tenere il paziente a digiuno da almeno: 6 ore in caso di assunzione di cibi solidi e latte non materno 4 ore in caso di assunzione di latte materno 2 ore in caso di assunzione di liquidi chiari (acqua, camomilla, thè zuccherato) 4.1.5 CONTROLLO CARTELLA CLINICA Controllare che in cartella siano presenti: il consenso informato all intervento compilato e firmato, visita anestesiologica con il consenso informato per la narcosi compilato e firmato scheda di accompagnamento CVC (allegato B) i seguenti esami: - Rx Torace - Prove Emogeniche - Emocromo + Formula Leucocitaria - Ulteriori esami ematochimici potrebbero essere richiesti dall Anestesista in funzione della patologia Se l inserzione del CVC avviene in regime di Day Hospital, il giorno precedente consegnare ai pazienti/genitori l allegato A, contenente le istruzioni per la preparazione all intervento.

Centrale a lunga permanenza PAG. 15 di 48 4.1.6 INSERZIONE DEL CVC a. Preparazione fisica del paziente Materiale occorrente - Telini sterili - Ciotola sterile con soluzione di iodoforo - Pacco di garze non baritate sterili - Compressa addominale sterile - Copricapo Infermiere di sala: 1. Porre il paziente sul lettino operatorio e favorire l esposizione della zona di inserzione 2. Posizionare al paziente un copricapo avendo cura di raccogliere tutti i capelli Strumentista 1. Indossare cuffia e mascherina chirurgica 2. Praticare il lavaggio chirurgico delle mani 3. Indossare il camice sterile 4. Indossare i guanti sterili 5. Praticare l antisepsi del sito chirurgico con soluzione di iodoforo e garze sterili procedendo dalla zona del sito chirurgico verso l esterno cambiando ogni volta batuffolo 6. Allestire il campo chirurgico con i telini sterili

Centrale a lunga permanenza PAG. 16 di 48 B. MATERIALE OCCORRENTE PER L INSERZIONE DEL CVC PARZIALMENTE IMPIANTABILE 1. Federa monouso e telino monouso (per copertura allievo) 2. Tasca adesiva 3. Set ferri chirurgici per posizionamento catetere broviac 4. Pacco di garza baritata sterile 5. Confenzione di tamponcini baritati sterili 6. 1 siringa da 10 ml contenente soluzione fisiologica etichettata sterile 7. 1 siringa da 10 ml con soluzione eparinata (seguire protocollo specifico) etichettata sterile 8. 1 ciotola contenente 1 fiala di olio di vaselina sterile 9. 2 confezioni di filo di sutura intrecciato riassorbibile N 3/0 con ago montato triangolare 10. 1 confezione di laccio di seta N 0 11. 1 confezione di steri-strip 12. 1 medicazione mepore 6x7 13. 2 medicazioni mepore 9x15 14. 1 bisturi N 13 15. 1 bisturi monouso N 11 16. 1 confezione seta pretagliata N 3/0 17. Set broviac con annesso il set di introduzione percutanea 18. Federa sterile per copertura apparecchio di brillanza 19. Telino sterile per avvolgere le mani della strumentista che fuoriesce dalla sala nel periodo della scopia Tenere a disposizione in sala il materiale per l eventuale inserzione per via giugulare interna B. MATERIALE OCCORRENTE PER L INSERZIONE DEL CVC TOTALMENTE IMPIANTABILE 1 Federa monouso e telino monouso (per copertura allievo) 2 Tasca adesiva 3 Set ferri chirurgici per posizionamento catetere tipo Port 4 Pacco di garza baritata sterile 5 Confenzione di tamponcini baritati sterili 6 1 siringa da 10 ml contenente soluzione fisiologica etichettata sterile 7 1 siringa da 10 ml con soluzione eparinata (seguire protocollo specifico) etichettata sterile 8 1 ciotola contenente 1 fiala di olio di vaselina sterile 9 2 confezioni di filo di sutura intrecciato riassorbibile N 2/0 con ago montato triangolare 10 1 confezione di polifilamento assorbibile N 3/0 con ago montato rotondo 11 1 confezione di monofilamento assorbibile N 4/0 con ago montato triangolare 12 1 confezione di steri-strip 13 1 medicazione mepore 6x7 14 2 medicazioni mepore 7x7 15 1 bisturi N 13 16 Set tipo Port con annesso il set di introduzione percutanea 17 Federa sterile per copertura apparecchio di brillanza Se il posizionamento non avviene per via percutanea aggiungere al materiale sopra elencato sia quello necessario l inserzione della giugulare interna ed a parte anche quello per la giugulare esterna

Centrale a lunga permanenza PAG. 17 di 48 c. Posizionamento CVC -Criteri generali- I cateteri tunnellizzati vengono inseriti, in genere, attraverso una delle giugulari interne o esterne ovvero una delle vene succlavie. La procedura, in ambiente pediatrico, viene generalmente eseguita in anestesia generale. Per la giugulare esterna la tecnica è chirurgica ( vale a dire a cielo aperto) mentre per la succlavia la tecnica è percutanea Per la giugulare interna può essere usata sia la tecnica percutanea, o, più frequentemente, il metodo chirurgico. CHIRURGICA PERCUTANEA GIUGULARE ESTERNA Sì No GIUGULARE INTERNA Sì Sì SUCCLAVIA No Sì I cateteri aperti sono fissati lungo un tunnel sottocutaneo, quelli totalmente impiantabili invece sono collegati a un serbatoio infusore, che viene alloggiato e fissato in una tasca sottocutanea. A termine della procedura di posizionamento, in attesa del suo utilizzo, il catetere va riempito con soluzione eparinata di adeguata diluizione. Isolamento chirurgico della vena In ambito pediatrico sono sempre stati preferiti gli accessi dalle giugulari e quindi, tecnica chirurgica. Essa prevede una piccola incisione al collo in sede mirata sul sito del vaso. L isolamento della giugulare esterna è assai agevole: se la vena è di calibro adatto a ricevere il catetere in genere risulta ben visibile dall esterno. L isolamento della giugulare interna è un po più indaginoso, perché la vena è più profonda: l incisione in questo caso va fatta verso il vertice alto del triangolo delimitato dai capi sternale e claveare del muscolo sternocleidomastoideo. Una volta isolata la vena, prima di praticare una piccola incisione sulla parete, la giugulare esterna viene legata a monte, mentre sull interna si pratica una piccola borsa di tabacco per consentire il mantenimento del flusso, una volta posizionato il CVC. Tunnel sottocutaneo Dopo aver preparato la vena, sempre chirurgicamente, con un apposito attrezzo, si pratica un tragitto sottocutaneo, da una giusta sede sull emitorace omolaterale fino all incisione fatta per accedere alla vena. Si introduce il catetere nel tunnel sottocutaneo fino a che la cuffia in dacron si trova a circa metà percorso. Quando il catetere risulta nella sua corretta posizione, si valuta il percorso e lo si seziona alla lunghezza adatta al paziente. Indi il catetere viene introdotto nella vena e spinto fino a raggiungere lo sbocco della vena cava superiore in atrio destro. Molto utile il controllo in fluoroscopia per garantire il posizionamento ottimale: il CVC può subire leggeri spostamenti in avanti o in dietro lungo il tunnel sottocutaneo. Dato il frequente problema di dislocazione del catetere nei primi tempi dal posizionamento, quando la cuffia non ha ancora subito l ancoraggio ai tessuti sottocutanei, in alcuni centri, con tecniche diverse e personalizzate, si effettuano ancoraggi della cuffia medesima nel sottocute.

Centrale a lunga permanenza PAG. 18 di 48 Tecnica percutanea La tecnica percutanea, invece, è l unica possibilità per la vena succlavia ed è un alternativa per la vena giugulare interna. In pediatria la vena succlavia non è mai stata considerata un accesso valido, anzi ne sono sempre stati sottolineati i rischi. Tale via è peraltro possibile e nel nostro centro, da alcuni anni, viene utilizzata abitualmente. Essa, infatti, è stata scelta in rari casi nei quali non risultavano possibili altri accessi, sempre solo in pazienti più grandicelli (dove i possibili inconvenienti potevano essere assimilabili a quelli di un adulto). Poco alla volta, non riscontrando complicanze ed anzi, verificando minori problemi di malfunzionamenti e trombosi, la via è stata adottata per pazienti man mano più piccoli, fino a raggiungere anche soggetti di pochi mesi e sotto i 4 kg di peso. Per lavorare in adeguata sicurezza è indispensabile che il paziente sia sottoposto a narcosi e che la procedura venga svolta con controlli con amplificazione di brillanza. Si punge la vena raggiungendola con un lungo ago dal margine inferiore della clavicola. Esiste il potenziale rischio, nei tentativi di ricerca, di pungere l arteria anziché la vena o peggio, di ledere l apice del polmone. La puntura dell arteria non comporta particolari problemi se la procedura viene interrotta senza eseguire la dilatazione della breccia. L evento è peraltro assai raro. La puntura dell apice polmonare può provocare un pneumotorace. Pure in questo caso se ci si limita alla lesione da ago, l entità del danno è minima e difficilmente il paziente presenta sintomatologia clinica. Nell esperienza dell Ospedale Infantile Regina Margherita non si sono mai verificati casi di pneumotorace significativo. E comunque consigliabile, qualora il chirurgo segnali la possibilità di avvenuta perforazione della pleura, eseguire un radiogramma del torace dopo alcune ore (o appena il paziente evidenzi segni di difficoltà respiratoria) per escludere la presenza di pneumotorace. Quando si ha la certezza di essere nel lume della vena, attraverso l ago si inserisce una guida J morbida, che viene portata fino al cuore. Nel passaggio dalla vena cava superiore all atrio destro, quasi sempre, il filo guida provoca una aritmia segnalata dal monitor che conferma la corretta posizione della guida. Utile, comunque, il controllo in scopia a questo punto della procedura. Viene poi eseguito il tunnel con tecnica uguale a quella descritta per l accesso alle giugulari. Naturalmente dove è stata fatta la puntura con ago per accedere alla vena, si dovrà praticare una piccola incisione di circa 1-2 cm. Anche in questo caso il catetere va tagliato in misura adeguata al paziente e introdotto (ed eventualmente ancorato) nel tunnel. Un apposito dilatatore viene introdotto nella vena sulla guida J. Questo attrezzo va spinto fino a che si ha la certezza di aver dilatato la piccola breccia sulla vena e fino ad un discreto avvicinamento alla sede definitiva del CVC. Il dilatatore è composto da un elemento semirigido interno e da un rivestimento morbido all esterno. I due elementi sono solidali fra di loro e verranno separati solo in un secondo tempo. Raggiunta la sede desiderata, viene sfilata prima la guida J e poi l elemento semirigido (interno) del dilatatore. Rimane in situ il suo rivestimento esterno, che ovviamente è cavo. Rapidamente, prestando attenzione che attraverso la pervietà di questo rivestimento non entri aria nella vena, si introduce il catetere che viene accompagnato lungo la vena fino alla giunzione atrio-cavale. Verificata in fluoroscopia la corretta posizione si procede alla eliminazione del rivestimento del dilatatore: esso, infatti, è composto da due emigusci che si separano agevolmente semplicemente trazionandone i

Centrale a lunga permanenza PAG. 19 di 48 lembi. Essi si separano in modo paragonabile a una buccia di banana, lasciando il CVC nella sua posizione. Tasca per il serbatoio infusore Per i cateteri totalmente impiantabili il percorso sottocutaneo è assai più breve: sull emitorace omolaterale viene ricavata una tasca sottocutanea di dimensioni adatte all infusore, che viene lì introdotto e fissato con punti non riassorbibili passati sulla fascia muscolare. A seconda della casa produttrice variabili sono i sistemi di collegamento del catetere al port: tutti comunque prevedono adeguati sistemi di fissaggio. Nei bambini più piccoli la manovra è delicata per la esiguità degli spazi e per lo scarso margine d errore: una volta effettuato l aggancio e posizionato il port nella tasca è necessario che il catetere risulti nella posizione ottimale, e cioè con la punta alla giunzione cavo-atriale. IMPORTANTE: Al termine del posizionamento del CVC compilare la scheda di accompagnamento (Allegato B) N.B. Eseguire Rx Torace dopo 24-48 ore dal posizionamento del Catetere Venoso Centrale

Centrale a lunga permanenza PAG. 20 di 48 4.1.7 MANUTENZIONE DEL CVC PARZIALMENTE IMPIANTATO a. Frequenza della medicazione FREQUENZA DELLA MEDICAZIONE NELLA PRIMA SETTIMANA DI INSERIMENTO DEL CVC PARZIALMENTE IMPIANTABILE FREQUENZA MEDICAZIONE SITO DI EMERGENZA CUTANEA FREQUENZA MEDICAZIONE PUNTO DI INSERZIONE ALLA BASE DEL COLLO 1 e 2 medicazione dopo 48 ore (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) 1 medicazione dopo 48 ore (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) 2 medicazione dopo 7 giorni (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) FREQUENZA DELLA MEDICAZIONE DALLA SECONDA SETTIMANA DI INSERIMENTO DEL CVC Eseguire la medicazione 1 volta alla settimana (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) a: Pazienti che presentano il sito di emergenza cutanea integro, pulito e senza segni di flogosi Eseguire la medicazione ogni 72 ore (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) a: Pazienti che presentano un grado di infiammazione moderata al sito di emergenza cutanea (Iperemia < 2 cm al punto di uscita del CVC; ± fibrina) Pazienti oncoematologici in fase intensiva di trattamento chemioterapico Pazienti neutropenici (PMN<-500) Eseguire la medicazione ogni 24 48 ore (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) a: Pazienti che presentano un grado di infiammazione importante al sito di emergenza cutanea (Iperemia, secrezione pus ± fibrina)

Centrale a lunga permanenza PAG. 21 di 48 b. Tecnica d esecuzione della medicazione Il sito di emergenza cutanea del CVC deve essere palpato quotidianamente attraverso la medicazione per rilevare l eventuale sensazione di dolore da parte del paziente, l insorgenza di indurimento e gonfiore. In tal caso il sito deve essere visualizzato. 1. Medicazione del punto di inserzione alla base del collo Eseguire la medicazione del punto di inserzione alla base del collo verificando l integrità e la completa adesione degli steri-strips alla cute (in caso contrario sostituirli) 2. Medicazione del sito di emergenza cutanea Materiale occorrente per la medicazione del CVC - guanti sterili - guanti monuoso non sterili - camice monouso non sterile - cuffia - mascherina chirurgica - telino sterile - pacco broviac sterile contenente: bacinella reniforme, telino, 6 bocconcini di garza, garze e garze pretagliate - cerotto tipo fixomull no stretch - antisettico a base clorexidina allo 0,5% in soluzione alcolica - soluzione di iodoforo - soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml - arcella Tecnica d esecuzione ad un operatore della medicazione del sito di emergenza cutanea del CVC parzialmente impiantabile A. Controllare le condizioni igieniche dell ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le porte della camera di degenza) prima di effettuare la medicazione B. Indossare cuffia, mascherina e farla indossare, se necessario, anche a chi assiste da vicino il paziente C. Procedere al lavaggio sociale delle mani D. Indossare i guanti monouso non sterili E. Rimuovere la vecchia medicazione, lasciando sulla sede l ultima garza, dopo aver ispezionato il sito di emergenza cutanea del catetere per valutare lo SCORE CLINICO ED IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO (Vedi pag. 33) F. Rimuovere i guanti

Centrale a lunga permanenza PAG. 22 di 48 G. Praticare il lavaggio antisettico delle mani H. Indossare se necessario il camice monouso (previa valutazione dello stato igienico della divisa) I. Aprire la fiala di soluzione fisiologica J. Aprire i flaconi di antisettico K. Aprire parzialmente il pacco broviac e la confezione dei guanti sterili senza toccarne il contenuto L. Indossare un guanto sterile sulla mano dominante, aprire completamente il pacco broviac e imbibire, utilizzando la mano priva di guanto, tre batuffoli sterili di soluzione fisiologica (interponendo un foglio di garza per raccogliere eventuali residui di vetro della fiala), tre batuffoli sterili di antisettico a base di iodoforo e alcune garze con la clorexidina M. Indossare il 2 guanto sterile N. Prendere il CVC con delle garze asciutte sterili O. Pulire il sito di emergenza cutanea del catetere con i batuffoli imbibiti di soluzione fisiologica con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l esterno P. Ripetere l operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo Q. Praticare l antisepsi del sito di emergenza cutanea del catetere con soluzione di iodoforo, con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l esterno R. Ripetere l operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo S. Lasciare agire la soluzione di iodoforo per almeno 2 minuti T. Applicare 2 garze sterili pretagliate, una al di sotto e una al di sopra del CVC U. Pulire la parte esterna del catetere, con garze sterili imbevute di clorexidina, con movimenti diretti dal foro di uscita all estremità distale facendo attenzione a non esercitare trazioni sul catetere V. Rimuovere i guanti (a discrezione dell operatore) W. Applicare i cerotti partendo dal basso e facendoli aderire per metà sulla cute e per l altra metà sulle garze X. Avvolgere a spirale il CVC, fermarlo sulla cute con il cerotto fixomull e terminare la medicazione con altre garze sterili Y. Utilizzare eventualmente una rete elastica che, avvolgendo il torace, mantiene il catetere in posizione Z. Registrare la data di medicazione sulla cartella infermieristica

Centrale a lunga permanenza PAG. 23 di 48 Tecnica d esecuzione a due operatori della medicazione del sito di emergenza cutanea del CVC parzialmente impiantabile 1 Operatore: tecnica pulita 2 Operatore: tecnica asettica A. 1 e 2 operatore: indossare la cuffia e la mascherina B. 1 operatore: eseguire il lavaggio sociale delle mani C. 2 operatore: eseguire il lavaggio antisettico delle mani D. 2 operatore: indossare se necessario il camice monouso (previa valutazione dello stato igienico della divisa) E. 1 operatore: aprire il pacco broviac F. 2 operatore: indossare i guanti sterili e prendere il contenuto del pacco G. 2 operatore: predisporre i batuffoli e le garze in modo tale che il 1 operatore possa imbibirle H. 1 operatore: imbibire tre bocconcini con soluzione fisiologica (interponendo un foglio di garza per raccogliere eventuali residui di vetro della fiala), tre bocconcini con antisettico a base di iodoforo e alcune garze con la clorexidina I. 1 operatore: rimuovere la vecchia medicazione, lasciando sulla sede l ultima garza, dopo aver ispezionato il sito di emergenza cutanea del catetere per valutare lo SCORE CLINICO ED IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO (Vedi pag. 33) ed eliminare i guanti J. 2 operatore: prendere il CVC con delle garze asciutte sterili K. 2 operatore: pulire il sito di emergenza cutanea del catetere con i batuffoli imbibiti di soluzione fisiologica con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l esterno, ripetere l operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo, L. 2 operatore: praticare l antisepsi del sito di emergenza cutanea del catetere con soluzione di iodoforo, con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l esterno, ripetere l operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo e lasciare agire la soluzione di iodoforo per almeno 2 minuti M. 2 operatore: applicare 2 garze sterili pretagliate, una al di sotto e una al di sopra del CVC N. 2 operatore: pulire la parte esterna del catetere, con garze sterili imbevute di clorexidina, con movimenti diretti dal foro di uscita all estremità distale facendo attenzione a non esercitare trazioni sul catetere O. 2 operatore: Rimuovere i guanti (a discrezione dell operatore) P. 2 operatore: applicare i cerotti partendo dal basso e facendoli aderire per metà sulla cute e per l altra metà sulle garze Q. 2 operatore: Avvolgere a spirale il CVC, fermarlo sulla cute con il cerotto fixomull e terminare la medicazione con altre garze sterili R. 2 operatore: utilizzare eventualmente una rete elastica che, avvolgendo il torace, mantiene il catetere in posizione S. 1 o 2 operatore: registrare la data di medicazione sulla cartella infermieristica

Centrale a lunga permanenza PAG. 24 di 48 c. Prelievo ematico dal CVC parzialmente impiantabile Materiale occorrente per il prelievo del CVC - Guanti sterili - Cuffia - Mascherina chirurgica per la preparazione del materiale - Mascherina chirurgica resistente alla penetrazione dei fluidi per l esecuzione del prelievo - Visiera di protezione - Camice monouso - Telino sterile - Garze sterili - Antisettico a base clorexidina allo 0,5% in soluzione alcolica - Soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml - Siringhe da 5 ml - Siringhe da 10 ml in numero adeguato agli esami che si vogliono effettuare (o sistema vacutainer) 1. Preparazione del materiale A. Indossare la cuffia e la mascherina chirurgica B. Praticare il lavaggio antisettico delle mani C. Aprire le fiale di soluzione fisiologica D. Aprire il telino sterile per creare il campo E. Aprire le confezioni del materiale e far cadere il contenuto (siringhe, aghi, garze, cappuccio se necessario) sul campo sterile senza toccarlo F. Indossare un guanto sterile: con la mano guantata manipolare esclusivamente il materiale sterile, con la mano non guantata manipolare il materiale non sterile (fiale, contenitore del disinfettante) G. Aspirare la soluzione fisiologica nella siringa H. Proteggere il campo sterile da contaminazioni e sfilarsi il guanto 2. Tecnica di esecuzione A. Indossare la cuffia, la mascherina chirurgica e la visiera di protezione (farle indossare, se necessario, anche a chi assiste da vicino il paziente) B. Praticare il lavaggio antisettico delle mani C. Indossare se necessario il camice monouso (previa valutazione dello stato igienico della divisa) D. Arrestare l infusione (se in corso) E. Creare con un telino sterile un campo sterile al di sotto del CVC

Centrale a lunga permanenza PAG. 25 di 48 F. Aprire il flacone di antisettico G. Indossare un guanto sterile e impregnare alcune garze con l antisettico (utilizzare sempre la mano non guantata per afferrare il flacone) H. Indossare il 2 guanto sterile I. In presenza di un CVC non valvolato, ad ogni operazione far aprire e chiudere la clamp da una seconda persona (in alternativa, preservarsi il guanto sterile utilizzando della garza sterile per manovrare la clamp) N.B. Accertarsi che la clamp sia posizionata sul punto indicato dallo stesso CVC, cioè sulla parte più spessa per evitare l usura e la conseguente rottura del catetere J. Manipolare sia il cappuccio (o l estremità del deflussore) che il connettore del catetere con la garza sterile imbibita di disinfettante K. In presenza di catatere di Groshong tenere il connettore del catetere al di sotto del livello del cuore (per prevenire l effetto manometro ), svitare il vecchio cappuccio ed eliminarlo o svitare il deflussore, che deve essere protetto da eventuali contaminazioni (inserire un ago sterile con cappuccio ed appoggiarlo sul piano sterile) L. Connettere al catetere una siringa vuota M. Aspirare lentamente fino a 3 ml di sangue (in presenza di CVC valvolati aspettare alcuni secondi per dare tempo alla valvola di aprirsi e di permettere l ingresso del sangue all interno del catetere) che in caso di necessità possono essere utilizzati per l esecuzione di esami colturali. Nel caso in cui si debbano effettuare le prove emogeniche o se in corso la NTP, effettuare un lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica ed aspirare nuovamente 2-3 ml di sangue che sarà eliminato, N. Disconnettere la siringa O. Connettere una siringa vuota da 10 ml o il sistema vacutainer ed aspirare la quantità di sangue necessaria al test di laboratorio P. Eseguire il lavaggio del catetere con 10 ml di soluzione fisiologica con la tecnica a pulsione (stop e vai) Q. Disconnettere la siringa e pulire la connessione del catetere con una garza sterile imbevuta di antisettico, prestando attenzione a non far penetrare l antisettico nel lume del catetere R. Connettere un nuovo cappuccio o inserire la linea di infusione S. Se necessario eparinare, durante l infusione di soluzione eparinata, mantenere una pressione positiva clampando il morsetto durante l infusione degli ultimi 0,5 ml di soluzione (per evitare il reflusso di sangue nel CVC)

Centrale a lunga permanenza PAG. 26 di 48 4.1.8 EPARINIZZAZIONE DEL CVC PARZIALMENTE IMPIANTATO La determinazione della giusta concentrazione di eparina e del volume necessario da infondere, e della frequenza delle infusioni, dipendono dalla patologia di base e/o dalle condizioni del paziente, dai test di laboratorio e dalle precedenti esperienze; in età pediatrica è necessario tenere in considerazione il peso e l età. Nella pratica clinica vengono utilizzate diverse concentrazioni di eparina (da 10 a 100/U ml) e diverse frequenze di somministrazione da un minimo di una volta a settimana a infusioni a giorni alterni Il volume di soluzione eparinata non deve superare 2,5 3 ml per evitare inutili eccessi di eparina in circolo. L eparina è disponibile in fiala pronta sterile monodose (EPSODILAVE) da 50 100 U/ml oppure in flacone commerciale in concentrazione di 5000 U/ml In linea generale e previa valutazione delle situazioni sopraindicate le concentrazioni delle soluzioni eparinate da infondere sono le seguenti con frequenza di 3 volte alla settimana: - Dose standard 50 U/ml pari a 125 U in 2,5 ml, nei pazienti con peso inferiore a 10 kg e in tutti i pazienti non a rischio trombofilico - Dose di 100 U/ml pari a 250 U in 2,5 ml, in tutti i pazienti considerati a maggior rischio trombofilico in particolare tutti i pazienti con LLA sino ad inizio mantenimento, o in tutti i casi di malfunzionamento del CVC N.B. la somministrazione dell eparina può essere evitata, qualora il suo utilizzo non sia possibile per le condizioni cliniche del paziente (es. emofilici), utilizzando tappi che vengono direttamente raccordati con i dispositivi per infusione (siringhe, deflussori) e che possono essere perforati senza ago molte volte (CLC 2000)

Centrale a lunga permanenza PAG. 27 di 48 4.1.9 MANUTENZIONE DEL CVC TOTALMENTE IMPIANTATO Utilizzare il catetere, se possibile, ad una distanza non inferiore alle 24 ore dal momento dell inserzione. Prima di effettuare qualsiasi iniezione o infusione terapeutica è essenziale valutare l integrità della porta e del catetere. A tal fine si interroga il paziente alla ricerca di sintomi che possano indicare una frammentazione o embolizzazione successiva all ultimo accesso al sistema (es. dispnea, dolori al petto, palpitazioni). Se presente uno di questi sintomi avvisare il medico. Esaminare e palpare la tasca della porta e il tratto del catetere per rilevare l eventuale presenza di eritema, gonfiore o tumefazione indicanti l eventuale perdita del sistema. In caso di sospetto avvisare il medico. Verificare l assenza di abrasioni o necrosi della cute sovrastante il port. Valutare l opportunità di applicare la crema EMLA, in tal caso l applicazione deve essere effettuata almeno 60 prima della puntura del setto, la zona deve essere coperta con medicazione in poliuretano trasparente. A. Puntura del setto e prelievo Materiale occorrente per la puntura e la medicazione - Garze non sterili 10 x 10 cm - Due pacchetti di garze sterili 10 x 10 cm fornite dalla farmacia - Guanti sterili ambidestri per la preparazione del materiale - Guanti sterili chirurgici per la puntura del setto - Telino sterile - Antisettico a base clorexidina allo 0,5% in soluzione alcolica - Antisettico a base iodio in soluzione acquosa - Soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml - Cerotto in tessuto (tipo Fixomull) o medicazione in poliuretano trasparente - Siringhe sterili da 10 ml - Arcella reniforme per i rifiuti - Guanti sterili - Cuffia - Mascherina chirurgica per la preparazione del materiale - Mascherina chirurgica resistente alla penetrazione dei fluidi per l esecuzione del prelievo - Visiera di protezione - Aghi per port (GRIPPER PLUS) N.B. ATTENZIONE: non utilizzare gli aghi ipodermici standard perché rischiano di danneggiare il setto; gli aghi indicati per pungere il port sono siliconati e dotati di punta disassata non carotante cioè in grado di spostare le fibre di silicone del setto del port senza lesionarle. In questa maniera il setto è perforabile per circa 2000 volte in presenza di un Port standard profile e di 1500 volte in presenza di un Port low profile, con ago 22 gauge.

Centrale a lunga permanenza PAG. 28 di 48 1. Preparazione del materiale per la puntura del setto - Indossare la cuffia e la mascherina chirurgica - Praticare il lavaggio antisettico delle mani - Predisporre sul piano di lavoro pulito (oppure sulla cappa del flusso laminare) un telino sterile monouso - Far cadere sopra il campo sterile le siringhe necessarie, le garze sterili 10 x 10 cm, gli aghi necessari, i guanti sterili - Aprire le fiale di soluzione fisiologica - Indossare sulla mano dominante un guanto sterile - Utilizzare la mano priva di guanto (considerata pulita) per prendere le fiale - Riempire l ago con la soluzione fisiologica, raccordarvi poi una siringa vuota da 10 ml - Chiudere il pacchetto con all interno tutto il materiale preparato - Eliminare i guanti sterili usati 2. Esecuzione della puntura del setto e prelievo Tecnica d esecuzione ad un operatore puntura del setto e prelievo da CVC totalmente impiantabile A. Controllare le condizioni igieniche dell ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le porte della camera di degenza) prima di effettuare la medicazione B. Indossare la cuffia, la mascherina chirurgica resistente alla penetrazione dei fluidi e la visiera di protezione (farle indossare, se necessario, anche a chi assiste da vicino il paziente) C. Praticare il lavaggio antisettico delle mani D. Predisporre su una superficie pulita (carrello, vassoio ecc) il pacchetto preparato in precedenza E. Aprire il flacone di antisettico F. Aprire la fiala di soluzione fisiologica G. Rimuovere (se precedentemente applicata) la medicazione in poliuretano ed eliminare con garza pulita e soluzione fisiologica la pomata EMLA H. Indossare un guanto sterile sulla mano dominante e imbibire, utilizzando la mano priva di guanto, un pacchetto di garze sterili con soluzione fisiologica e l altro pacchetto di garze con antisettico a base di iodoforo, (aver cura di eliminare poi la prima garzina della soluzione fisiologica che può eventualmente aver raccolto frammenti di vetro) I. Indossare il 2 guanto sterile J. Pulire l area cutanea al di sopra della membrana perforabile del port con le garze sterili imbevute di soluzione fisiologica partendo dal centro del setto della camera e spostandosi verso l esterno con movimento circolare (ripetere l operazione per tre volte cambiando la garza ogni volta) K. Praticare l antisepsi dell area cutanea al di sopra della membrana perforabile del port con le garze sterili imbevute di iodoforo partendo dal centro del setto della camera e spostandosi verso

Centrale a lunga permanenza PAG. 29 di 48 l esterno con movimento circolare (ripetere l operazione per tre volte cambiando la garza ogni volta) L. Attendere tre minuti M. Localizzare la camera mediante palpazione, e immobilizzarla tra pollice, indice e medio della mano non dominante, in modo da formare un triangolo al centro del quale si trova il setto perforabile N. Inserire l ago gripper nell area identificata, penetrando attraverso la cute e il sottocute, nel setto della camera, con un inclinazione di 90 rispetto al setto stesso e farlo avanzare lentamente fino a toccarne il fondo. Individuare il fondo della camera permette di constatare con esattezza di essere dentro il port. Una volta trapassato il setto, non inclinare o fare oscillare l ago, in quanto può provocare danni al setto stesso. L inserimento dell ago dovrebbe sempre avvenire in un punto diverso rispetto al precedente O. Aprire il morsetto P. Aspirare per verificare il corretto posizionamento dell ago Q. Aspirare, se il CVC è refluente, 3-5 ml di sangue (da scartare o da utilizzare eventualmente per emocoltura), successivamente se necessario effettuare un prelievo ematico utilizzando una siringa da 10 ml R. Invitare il paziente, se il CVC non è refluente, a muovere la testa e le braccia, in caso di esito negativo applicare una siringa contenente soluzione fisiologica e provare ad infondere, aspirando subito dopo. Se persiste l esito negativo valutare in primo luogo se l ago è ben posizionato, in secondo luogo se il CVC è occluso (in tal caso avvisare il medico per eventuale terapia trombolitica) S. Infondere dopo il prelievo: 10 ml di soluzione fisiologica nel caso in cui si debba procedere a terapia infusionale oppure 20 ml di soluzione fisiologica nel caso in cui il sistema infusivo non debba più essere utilizzato in entrambi i casi, durante l infusione osservare la tasca del Port nel tratto sottocutaneo del catetere per rilevare l eventuale insorgenza di gonfiore o tumefazione e comparsa di sensazione di bruciore, dolore o disagio. Se questo si verifica si deve sospettare lo stravaso di liquido, per cui è importante sospendere l infusione clampando l ago senza rimuoverlo e avvisare il medico T. Procedere, se non si verificano problemi, a: eparinizzazione se il CVC non deve più essere utilizzato oppure collegamento al deflussore della fleboclisi in caso di terapia infusionale U. Fissare stabilmente alla cute l ago con medicazione sterile che potrà essere o di tipo tradizionale (garza sterile e cerotto o medicazione adesiva con garza sterile) oppure potrà essere costituita da una pellicola impermeabile in poliuretano: - la medicazione trasparente risulta più comoda in quanto impermeabile, facilita il controllo visivo del sito e la sua sostituzione deve avvenire ogni 7 giorni; - la medicazione tradizionale è più corretto utilizzarla quando si suppone la fuoriuscita di sangue la sua sostituzione deve avvenire ogni 2-3 giorni - il cambio della medicazione protettiva deve essere effettuato tutte le volte che se ne ravvisi la necessità (medicazione sporca, bagnata, staccata)

Centrale a lunga permanenza PAG. 30 di 48 NOTE Il sito di inserzione del CVC deve essere palpato quotidianamente attraverso la medicazione per rilevare l eventuale sensazione di dolore da parte del paziente, l insorgenza di indurimento e gonfiore. In tal caso il sito deve essere visualizzato. L ago GRIPPER deve essere sostituito ogni 7 giorni, la zona di cute sovrastante il port deve essere lasciata libera dall ago per qualche ore per favorirne la rivascolarizzazione Tecnica d esecuzione a due operatori 1 Operatore: tecnica pulita 2 Operatore: tecnica asettica A. 1 operatore: controllare le condizioni igieniche dell ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le porte della camera di degenza) prima di effettuare la medicazione B. 1 operatore: indossare la cuffia e la mascherina C. 2 operatore: indossare la cuffia, la mascherina resistente alla penetrazione dei fluidi e visiera di protezione D. 1 operatore: eseguire il lavaggio sociale delle mani E. 2 operatore: eseguire il lavaggio antisettico delle mani F. 2 operatore: predisporre su una superficie pulita (carrello, vassoio ecc) il pacchetto preparato in precedenza ed aprirlo G. 2 operatore: indossare i guanti sterili H. 1 operatore: rimuovere (se precedentemente applicata) la medicazione in poliuretano ed eliminare con garza pulita e soluzione fisiologica la pomata EMLA I. 1 operatore: imbibire un pacchetto di garze sterili con soluzione fisiologica e l altro pacchetto di garze con antisettico a base di iodoforo, (aver cura di eliminare poi la prima garzina della soluzione fisiologica che può eventualmente aver raccolto frammenti di vetro) J. Il 2 operatore procede come indicato al punto 2 Tecnica d esecuzione della puntura del setto e prelievo da CVC totalmente impiantabile tecnica ad un operatore dalla lettera K alla lettera V

Centrale a lunga permanenza PAG. 31 di 48 4.1.10 EPARINIZZAZIONE DEL CVC TOTALMENTE IMPIANTATO A. Seguire l istruzione operativa Tecnica d esecuzione della puntura del setto e prelievo da CVC totalmente impiantabile tecnica ad un operatore fino al punto T B. Irrigare il CVC con eparina. La determinazione della giusta concentrazione di eparina e del volume necessario da infondere, dipendono dalla patologia di base e/o dalle condizioni del paziente, dai test di laboratorio e dalle precedenti esperienze, in età pediatrica è necessario tenere in considerazione il peso e l età. Nella pratica clinica vengono utilizzate diverse concentrazioni di eparina (da 10 a 100/U ml) che pare si siano dimostrate tutte efficaci. In linea generale il volume di soluzione eparinata non deve essere inferiore 3 ml per essere certi di aver riempito anche il reservoir. L eparina è disponibile in fiala pronta sterile monodose (EPSODILAVE) da 50 100 U/ml oppure in flacone commerciale in concentrazione di 5000 U/ml In linea generale e previa valutazione delle situazioni sopraindicate le concentrazioni delle soluzioni eparinate da infondere sono le seguenti: - Dose standard 50 U/ml pari a 250 U in 5 ml, nei pazienti con peso inferiore a 10 kg e in tutti i pazienti non a rischio trombofilico - Dose di 100 U/ml pari a 500 U in 5 ml, in tutti i pazienti considerati a maggior rischio trombofilico in particolare tutti i pazienti con LLA sino ad inizio mantenimento, o in tutti i casi di malfunzionamento del CVC C. Mantenere una pressione positiva clampando il morsetto durante l infusione degli ultimi 0,5 ml di soluzione (per evitare il reflusso di sangue nel CVC) D. Rimuovere delicatamente l ago con una mano tenendo ferma la capsula con l altra mano E. Esercitare una pressione con una garza sterile imbibita di iodopovidone F. Applicare un cerotto medicato N.B. SE NON SI UTILIZZA IL CATETERE, ESEGUIRE L EPARINIZZAZIONE OGNI 4 SETTIMANE

Centrale a lunga permanenza PAG. 32 di 48 4.1.11 SOSTITUZIONE DEI SET D INFUSIONE E PREPARAZIONE DEI LIQUIDI PARENTERALI A) Set per infusione - Cambiare i set di per infusione, non più frequentemente che ad intervalli di 72 ore a meno che non sia sospettata o documentata una infezione associata a catetere - Cambiare le linee usate per la somministrazione di sangue e i derivati alla fine di ogni infusione - Cambiare le linee usate per la somministrazione di lipidi (soluzioni combinate o singole) al termine dell infusione o comunque entro 24 ore dall inizio della stessa - Cambiare le linee per la somministrazione di propofol ogni 6-12 ore a seconda del suo uso, a seconda delle raccomandazioni del produttore - B) Dispositivi intravascolari senza aghi - Cambiare i componenti senza ago almeno con la frequenza dei set per infusione (sono tappi che vengono raccordati direttamente ai dispositivi di infusione e che possono essere perforati senza ago molte volte) - Cambiare i tappi perforabili, gli adattatori, i regolatori di flusso con la stessa frequenza dei set di infusione - Ridurre al minimo il rischio di contaminazione disinfettando la porta di accesso con un antisettico e utilizzando per l accesso alla porta solo dispositivi sterili B) Liquidi parenterali - Completare l infusione di soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore dall inizio dell infusione - Completare le infusioni di sangue o altri prodotti del sangue entro 4 ore dall inizio dell infusione C) Preparazione e controllo delle qualità delle preparazioni endovena - Preparare tutti i liquidi per parenterale indossando cuffia e mascherina e usando tecniche asettiche; se presente utilizzare la cappa a flusso laminare - Non usare alcun contenitore di liquidi parenterali che abbia una torbidità visibile, perdite, rotture, o materiale particolato o se sia nascosta la data di validità prevista dal produttore - Non utilizzare il contenuto di fiale monodose per un uso successivo - Disinfettare il diaframma di accesso delle fiale multidose con antisettico prima di inserire il dispositivo nella fiala - Usare un dispositivo sterile per accedere all interno di una fiala multidose ed evitare di toccare il dispositivo prima di penetrare nel diaframma di accesso - Eliminare la fiala multidose se è compromessa la sterilità D) Filtri in line - Allo scopo di attuare il controllo delle infezioni, non usare di routine filtri

Centrale a lunga permanenza PAG. 33 di 48 4.1.12 COMPLICANZE INFETTIVE Nella pratica clinica esistono essenzialmente tre tipi di infezione catetere correlate: A. Le infezioni dell emergenza cutanea nei CVC parzialmente impiantabili B. Le infezioni del tunnel o della tasca sottocutanea C. Infezioni sistemiche CVC correlate A. Infezione dell emergenza del CVC Si definisce infezione dell emergenza cutanea del catetere quella localizzata nel tragitto tra l emergenza cutanea del catetere stesso e la cuffia di ancoraggio del catetere (o entro 2 centimetri dall emergenza). Questo tipo di infezione si può verificare, ovviamente, solo nei portatori di cateteri parzialmente impiantabili. VALUTAZIONE DELLE INFEZIONI LOCALIZZATE: SCORE CLINICO e TRATTAMENTO TERAPEUTICO < GRADO 0: Medicazione con Betadine pomata ogni 72 ore, a partire dalla terza medicazione dopo l inserimento del CVC, solo nei pazienti oncoematologici in fase intensiva di trattamento chemioterapico o nei pazienti neutropenici (PMN < -500), in tutti gli altri pazienti medicazione ogni sette giorni senza applicazione di pomata GRADO 1: Medicazione con Betadine pomata ogni 72 ore GRADO 2: Tampone cutaneo, medicazione ogni 72 ore con aureomicina pomata in attesa del referto del tampone. Se tampone positivo trattare con antibiotico locale e/o sistemico sulla base all antibiogramma GRADO 3: Tampone cutaneo, medicazione ogni 24 48 ore con aureomicina pomata in attesa del referto del tampone. Se tampone positivo trattare con antibiotico locale e sistemico sulla base