Nicoletta Servo e Cristina Feraut Infermiere Pediatriche

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1 Nicoletta Servo e Cristina Feraut Infermiere Pediatriche

2 Principio base : CENTRALITA DEL PAZIENTE, rispetto ad un processo di cura ed assistenza, che si realizza su tutto il territorio. LINEE GUIDA, PROTOCOLLI e PROCEDURE UNIFORMITA DELLA GESTIONE E DELLA COMUNICAZIONE

3 Pediatra di base Altri ospedali Laboratori /servizi Altri reparti SOSPETTA DIAGNOSI ACCOGLIENZA in REPARTO / DH

4 Accoglienza comunicazione Norme igieniche Inserimento CVC Rassicurazione

5 DIAGNOSI TERAPIA DIMISSIONE

6 FOLLOW UP RICADUTA OFF THERAPY TERAPIA

7 TCSE FOLLOW UP OFF THERAPY FASE TERMINALE

8 Il cvc è una sonda di materiale biocompatibile che attraverso una vena tributaria raggiunge la VCS e da qui l atrio dx del cuore. E un sistema sicuro ed efficace per la somministrazione di farmaci irritanti o vescicanti (CT) e soluzioni nutrizionali iper-osmolari (NPT). E indicato inoltre in tutti quei casi in cui sia richiesto un sicuro, frequente e protratto accesso venoso (emodialisi-terapia antalgica-terapia di supporto).

9 Tipo CVC Short Term Medium Term Long Term Utilizzo alcune settimane Utilizzo 2-3 mesi Utilizzo mesi o anni

10 CVC Short Term Medium Term Long Term Poliuretano UTI/Chirurgia Silicone Non tunnellizzati PICC o Hohn Silicone Tunnellizzati

11 CVC Long Term Parzialmente impiantabili A punta aperta Parzialmente impiantabili A punta chiusa Totalmente impiantabili Broviac Hickman Leonard Groshong Port a cath

12 Succlavia Giugulare interna Basilica o Cefalica Femorale

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14 DISPOSITIVI PARZIALMENTE IMPIANTABILI valvolati e non (Broviac,Hickman, Leonard e Groshong) DISPOSITIVI TOTALMENTE IMPIANTABILI valvolati e non (Port)

15 prodotti in silicone o in poliuretano di nuova generazione presentano biocompatibilità, elasticità, flessibilità, resistenza all usura e minor trombogenicità. CARATTERISTICHE: un tragitto in parte esterno che va dal foro di uscita del catetere (emergenza cutanea), sulla superficie cutanea anteriore del torace, al punto di collegamento con il deflussore o tappino un tragitto sottocutaneo (tunnellizzato), che va dal punto di emergenza cutanea al punto di ingresso nella vena di grosso calibro (giugulare o succlavia); questa porzione, dopo circa 2 cm dall ingresso cutaneo è dotata di una cuffia di apposito materiale (dacron), necessaria per creare aderenze tra il sistema e il sottocute del paziente, così da stabilizzare il catetere; alcuni cateteri possono essere dotati di cuffie supplementari con azione antisettica un tragitto intravascolare, che va dal punto d inserzione del catetere nella vena di grosso calibro fino alla punta del catetere, posizionata in atrio dx. La tunnellizzazione ha un triplice scopo: stabilizzare il catetere proteggere da eventuali microrganismi che potrebbero entrare dal foro di uscita cutanea del sistema far fuoriuscire il catetere in un punto comodo per la medicazione e la gestione

16 NON VALVOLATO VARIE DIMENSIONI MONOLUNE

17 NON VALVOLATO VARIE DIMENSIONI MONO O BILUME

18 NON VALVOLATO MAGGIORI DIMENSIONI BILUME O TRILUME

19 VALVOLATO BANDA RADIOPACA PUNTA ARROTONDATA E SMUSSA

20 sono cateteri venosi centrali connessi ad un reservoir posizionato in una tasca sottocutanea. Constano di una camera-serbatoio (reservoir) che può essere costituita da materiali vari (titanio, teflon), dotata di un setto perforabile in silicone e connessa con un catetere in silicone o poliuretano.

21 Il sistema può essere semplice o doppio: in quest ultimo caso il catetere è bilume ed il port è costituito da due distinte camere serbatoio connesse separatamente ai due lumi del catetere. Il reservoir può essere variabile per dimensioni, forma e altezza (port low profile, standard profile, high profile ). L accesso al sistema avviene mediante puntura transcutanea del setto del reservoir utilizzando appositi aghi non carotanti (aghi gripper).

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24 PUNTI DI IMPIANTO ACCESSO VENOSO (succlavia o giugulare) ACCESSO ARTERIOSO ACCESSO PERITONEALE ACCESSO SPINALE/EPIDURALE

25 ETA E COSTITUZIONE FISICA DEL PAZIENTE PATOLOGIA DI BASE TRATTAMENTO PREVISTO CONDIZIONI CLINICHE

26 CATETERE PARZIALMENTE IMPIANTABILE VANTAGGI POSIZIONAMENTO PIU SEMPLICE ACCESSO FACILE NON RICHIEDE MANOVRE CHE PROVOCANO DOLORE INCIDENZA DI STRAVASI QUASI NULLA UTILIZZABILI PER ESAMI CONTRASTOGRAFICI (tc, rmn) SVANTAGGI MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONI MANUTENZIONE FREQUENTE RISCHIO DI DISLOCAMENTO LIMITA ALCUNE ATTIVITA FISICHE ESTETICAMENTE FASTIDIOSO NON CONSENTE INFUSIONI MOLTO LENTE

27 CATETERE TOTALMENTE IMPIANTABILE VANTAGGI MANUTENZIONE QUASI NULLA NESSUNA LIMITAZIONE DI ATTIVITA (a parte attività comportanti eccessivo movimento rotatorio di braccia e spalle, come golf e nuoto) ESTETICAMENTE ACCETTABILE CONSENTE INFUSIONI MOLTO LENTE MINOR RISCHIO DI INFEZIONI SVANTAGGI POSIZIONAMENTO E RIMOZIONE PIU COMPLESSI ACCESSO DIFFICOLTOSO E TRAUMATICO DANNI CRONICI ALLA CUTE RICHIEDE L USO DI AGHI SPECIALI RISCHIO DI STRAVASO NECESSITA DI RIMOZIONE IN CASO DI INFEZIONE

28 In pediatria vi è scarsa tollerabilità verso i CVC PORT a causa delle punture ripetute. Sono meglio tollerati i CVC tunnellizzati, i PICC ed i MIDLINE

29 Sistemi neutri: Tappi louer lock perforabili Tappi clave connector sistemi a pressione positiva: Bionecteur plus (VYGON), CLC2000 (ICU)

30 BUON FUNZIONAMENTO DEL CVC STAFF ESPERTO NUCLEO FAMILIARE COINVOLTO BAMBINO COLLABORANTE

31 -Medicazione - Eparinizzazione/irrigazione -Sostituzione del tappino -Infusioni -Prelievi

32 Linee guida (Società Scientifiche) Procedure (Aziende Ospedaliere) Istruzioni operative (Unità Operative)

33 MATERIALE OCCORRENTE Guanti sterili Guanti monouso non sterili Camice monouso non sterile Cuffia Mascherina chirurgica Telino sterile Pacco Broviac sterile contenente: bacinella reniforme,telino, 6 bocconcini di garza, garze e garze pretagliate Cerotto tipo Fixomull no stretch Antisettico a base di Clorexidina 0,5% in soluzione alcoolica Soluzione di Iodoforo Soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml Arcella

34 TECNICA DI ESECUZIONE Controllare le condizioni igieniche dell ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le porte della camera di degenza) prima di effettuare la medicazione Indossare cuffia, mascherina e farla indossare, se necessario, anche a chi assiste da vicino il paziente Procedere al lavaggio sociale delle mani

35 Indossare i guanti monouso non sterili

36 Rimuovere la vecchia medicazione

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38 Lasciare sulla sede l ultima garza, dopo aver ispezionato il sito di emergenza cutanea del catetere per valutare lo SCORE CLINICO ED IL TRATTAMENTO TERAPEUTICO

39 Rimuovere i guanti Praticare il lavaggio antisettico delle mani Indossare se necessario il camice monouso (previa valutazione dello stato igienico della divisa) Aprire la fiala di soluzione fisiologica Aprire i flaconi di antisettico

40 Aprire il pacco broviac e la confezione dei guanti sterili senza toccarne il contenuto

41 Preparare tutto il materiale occorrente

42 Indossare un guanto sterile sulla mano dominante e suddividere il contenuto del pacco broviac

43 Imbibire, utilizzando la mano priva di guanto, tre batuffoli sterili di soluzione fisiologica (se la fiala fosse di vetro interporre un foglio di garza per raccogliere eventuali residui)

44 tre batuffoli sterili di antisettico a base di iodoforo alcune garze con pomata a base di iodoforo

45 alcune garze con la clorexidina rimuovere l ultima garza di copertura del punto di emergenza cutanea

46 Indossare il 2 guanto sterile Prendere il CVC con delle garze asciutte sterili ed iniziare la medicazione

47 Pulire il sito di emergenza cutanea del catetere con i batuffoli imbibiti di soluzione fisiologica con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l esterno Ripetere l operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo

48 Praticare l antisepsi del sito di emergenza cutanea del catetere con soluzione di iodoforo, con movimento circolare, in senso orario, allargandosi verso l esterno Ripetere l operazione 3 volte cambiando ogni volta il batuffolo

49 Lasciare agire la soluzione di iodoforo per almeno 2 minuti

50 Applicare la pomata di iodopovidone (secondo indicazione del protocollo)

51 Applicare 2 garze sterili pretagliate, una al di sotto e una al di sopra del CVC

52 Pulire la parte esterna del catetere, con garze sterili imbevute di clorexidina, con movimenti diretti dal foro di uscita all estremità distale facendo attenzione a non esercitare trazioni sul catetere

53 Pulire la clamp e proseguire verso la parte terminale del catetere

54 Una volta alla settimana sostituire il tappino di chiusura del CVC rimuovendo il precedente,

55 disinfettando l estremità del CVC e riposizionandone uno nuovo

56 Rimuovere i guanti sterili Tagliare i cerotti di chiusura della medicazione

57 Applicare i cerotti facendoli aderire per metà sulla cute e per l altra metà sulle garze

58 Disinfettare il tappino con garze imbevute di soluzione di clorexidina

59 Infondere la soluzione eparinata nel catetere rispettando le modalità di asepsi nella preparazione della soluzione e le caratteristiche del sistema di chiusura

60 Durante l infusione di soluzione eparinata, mantenere una pressione positiva clampando il morsetto durante l infusione degli ultimi 0,5 ml di soluzione (per evitare il reflusso di sangue nel cvc)

61 Applicare a libro delle garze pulite alla base del CVC ed avvolgere questo a spirale

62 Chiudere i lembi delle garze e fermare il pacco sulla cute con il cerotto fixomull

63 Utilizzare eventualmente una rete elastica che, avvolgendo il torace, mantiene il catetere in posizione Registrare la data di medicazione sulla cartella infermieristica

64 Il sito di emergenza cutanea del CVC deve essere palpato quotidianamente attraverso la medicazione per rilevare l eventuale sensazione di dolore da parte del paziente, l insorgenza di indurimento e gonfiore.

65 score 0 score 1 score 2 score 3 Cute integra non segni di flogosi Iperemia > 1cm con presenza +/- fibrina Iperemia > 1cm < 2cm con presenza +/- fibrina Iperemia, secrezione, pus, con presenza +/- fibrina

66 FREQUENZA MEDICAZIONE SITO EMERGENZA CUTANEA nella prima settimana di inserimento del CVC 1 e 2 medicazione dopo 48 ore (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca)

67 FREQUENZA MEDICAZIONE SITO EMERGENZA CUTANEA dalla seconda settimana di inserimento del CVC Eseguire la medicazione 1 volta alla settimana (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) a: Pazienti che presentano il sito di emergenza cutanea integro, pulito e senza segni di flogosi Eseguire la medicazione ogni 72 ore (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) a: Pazienti che presentano un grado di infiammazione moderata al sito di emergenza cutanea(iperemia < 2cm al punto di uscita del CVC; +/- fibrina Pazienti oncoematologici in fase intensiva di trattamento chemioterapico Pazienti neutropenici (pomata di iodopovidone) Eseguire la medicazione ogni 24/48 ore (a meno che risulti bagnata, staccata, visibilmente sporca) a: Pazienti che presentano un grado di infiammazione importante al sito di emergenza cutanea (iperemia, secrezione con pus +/- fibrina)

68 Eparinizzazione/irrigazione dopo prelievo dopo infusioni come mantenimento

69 CONCENTRAZIONE EPARINA PESO DEL PAZIENTE PATOLOGIA DI BASE CONDIZIONI CLINICHE

70 L eparina è disponibile in fiala pronta sterile monodose (EPSODILAVE) da U/ml oppure in flacone commerciale in concentrazione di 5000 U/ml In linea generale e previa valutazione delle situazioni sopraindicate le concentrazioni delle soluzioni eparinate da infondere sono le seguenti con frequenza di 3 volte alla settimana: - Dose standard 50 U/ml pari a 125 U in 2,5 ml, nei pazienti con peso inferiore a 10 kg e in tutti i pazienti non a rischio trombofilico - Dose di 100 U/ml pari a 250 U in 2,5 ml, in tutti i pazienti considerati a maggior rischio trombofilico in particolare tutti i pazienti con LLA sino ad inizio mantenimento, o in tutti i casi di malfunzionamento del CVC

71 La somministrazione dell eparina può essere evitata, qualora il suo utilizzo non sia possibile per le condizioni cliniche del paziente (es. emofilici), utilizzando tappi che vengono direttamente raccordati con i dispositivi per infusione (siringhe, deflussori) ai quali si può accedere molte volte (CLC 2000) senza l utilizzo dell ago

72 TECNOLOGICAMENTE STUDIATI PER ELIMINARE IL FLUSSO RETROGRADO ALLA DECONNESSIONE SI REALIZZA UN AFFLUSSO DI LIQUIDO NEL SISTEMA Dispositivi con Valvola a Press. Pos.

73 In linea generale e previa valutazione del paziente, le concentrazioni delle soluzioni eparinate da infondere sono le seguenti: - Dose standard 50 U/ml pari a 250 U in 5 ml, nei pazienti con peso inferiore a 10 kg e in tutti i pazienti non a rischio trombofilico - Dose di 100 U/ml pari a 500 U in 5 ml, in tutti i pazienti considerati a maggior rischio trombofilico in particolare tutti i pazienti con LLA sino ad inizio mantenimento, o in tutti i casi di malfunzionamento del CVC SE NON SI UTILIZZA IL CATETERE, ESEGUIRE L EPARINIZZAZIONE OGNI 4 SETTIMANE

74 Garze sterili Guanti sterili Camice monouso non sterile Cuffia Mascherina chirurgica Visiera di protezione Telino sterile Siringhe sterili Sistema vacutainer Cerotto tipo Fixomull no stretch Antisettico a base di Clorexidina 0,5% in soluzione alcoolica Soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml Arcella

75 PREPARAZIONE MATERIALE Indossare la cuffia e la mascherina chirurgica Praticare il lavaggio antisettico delle mani Aprire le fiale di soluzione fisiologica Aprire il flacone di antisettico

76 Rimuovere il cerotto inferiore del pacco esterno di protezione del catetere

77 Aprire il telino sterile per creare il campo Aprire le confezioni del materiale e far cadere il contenuto (siringhe, aghi, garze, cappuccio se necessario) sul campo sterile senza toccarlo

78 Indossare un guanto sterile: con la mano guantata manipolare esclusivamente il materiale sterile, con la mano non guantata manipolare il materiale non sterile (fiale, contenitore del disinfettante) Aspirare la soluzione fisiologica nella siringa

79 Impregnare alcune garze con l antisettico (utilizzare sempre la mano non guantata per afferrare il flacone) Indossare il 2 guanto sterile. In presenza di un CVC non valvolato, ad ogni operazione far aprire e chiudere la clamp da una seconda persona (in alternativa, preservarsi il guanto sterile utilizzando della garza sterile per manovrare la clamp)

80 N.B. Accertarsi che la clamp sia posizionata sul punto indicato dallo stesso CVC, cioè sulla parte più spessa per evitare l usura e la conseguente rottura del catetere Manipolare sia il cappuccio (o l estremità del deflussore) che il connettore del catetere con la garza sterile imbibita di disinfettante

81 Svitare il vecchio cappuccio ed eliminarlo o svitare il deflussore, che deve essere protetto da eventuali contaminazioni (inserire un ago sterile con cappuccio ed appoggiarlo sul piano sterile) Connettere al catetere una siringa vuota

82 Aspirare lentamente fino a 3 ml di sangue (in presenza di CVC valvolati aspettare alcuni secondi per dare tempo alla valvola di aprirsi e di permettere l ingresso del sangue all interno del catetere) che in caso di necessità possono essere utilizzati per l esecuzione di esami colturali. Nel caso in cui si debbano effettuare le prove emogeniche o se in corso la NTP, effettuare un lavaggio con 20 ml di soluzione fisiologica ed aspirare nuovamente 2-3 ml di sangue che sarà eliminato Disconnettere la siringa

83 Connettere una siringa vuota da 10 ml o il sistema vacutainer

84 Aspirare la quantità di sangue necessaria al test di laboratorio Chiudere la clamp e disconnettere siringa o sistema vacutainer

85 Eseguire il lavaggio del catetere con 10 ml di soluzione fisiologica con la tecnica a pulsione (stop e vai) Disconnettere la siringa

86 Pulire la parte interna del catetere con una garza sterile asciutta e arrotolata

87 Pulire la connessione del catetere con una garza sterile imbevuta di antisettico, prestando attenzione a non far penetrare l antisettico nel lume del catetere Connettere un nuovo cappuccio o inserire la linea di infusione Se necessario, eparinare: durante l infusione di soluzione eparinata, mantenere una pressione positiva clampando il morsetto durante l infusione degli ultimi 0,5 ml di soluzione (per evitare il reflusso di sangue nel cvc)

88 Garze sterili Guanti sterili Cuffia Mascherina chirurgica Visiera di protezione Telino sterile Siringhe sterili Sistema vacutainer Cerotto tipo Fixomull no stretch Antisettico a base di Clorexidina 0,5% in soluzione alcoolica Antisettico a base di Iodio in soluzione acquosa Soluzione fisiologica sterile in fiale da 10 ml Arcella Aghi Gripper della misura necessaria

89 PREPARAZIONE MATERIALE Indossare la cuffia e la mascherina chirurgica Praticare il lavaggio antisettico delle mani Predisporre sul piano di lavoro pulito un telino sterile monouso Far cadere sopra il campo sterile le siringhe necessarie, le garze sterili 10 x 10 cm, gli aghi necessari, i guanti sterili Aprire le fiale di soluzione fisiologica Indossare sulla mano dominante un guanto sterile Utilizzare la mano priva di guanto (considerata pulita) per prendere le fiale Riempire l ago con la soluzione fisiologica, raccordarvi poi una siringa vuota da 10 ml Chiudere il pacchetto con all interno tutto il materiale preparato

90 TECNICA DI ESECUZIONE Controllare le condizioni igieniche dell ambiente (limitare i visitatori, chiudere le finestre e le porte della camera di degenza) prima di effettuare il prelievo Praticare il lavaggio antisettico delle mani Predisporre su una superficie pulita (carrello, vassoio ecc) il pacchetto preparato in precedenza Aprire il flacone di antisettico Aprire la fiala di soluzione fisiologica Rimuovere (se precedentemente applicata) la medicazione in poliuretano ed eliminare con garza pulita e soluzione fisiologica la pomata EMLA Indossare un guanto sterile sulla mano dominante e imbibire, utilizzando la mano priva di guanto, un pacchetto di garze sterili con soluzione fisiologica e l altro pacchetto di garze con antisettico a base di iodoforo, (aver cura di eliminare poi la prima garzina della soluzione fisiologica che può eventualmente aver raccolto frammenti di vetro)

91 TECNICA DI ESECUZIONE Indossare il 2 guanto sterile Pulire l area cutanea al di sopra della membrana perforabile del port con le garze sterili imbevute di soluzione fisiologica partendo dal centro del setto della camera e spostandosi verso l esterno con movimento circolare (ripetere l operazione per tre volte cambiando la garza ogni volta) Praticare l antisepsi dell area cutanea al di sopra della membrana perforabile del port con le garze sterili imbevute di iodoforo partendo dal centro del setto della camera e spostandosi verso l esterno con movimento circolare (ripetere l operazione per tre volte cambiando la garza ogni volta) Attendere 2/3 minuti Localizzare la camera mediante palpazione, e immobilizzarla tra pollice, indice e medio della mano non dominante, in modo da formare un triangolo al centro del quale si trova il setto perforabile

92 TECNICA DI ESECUZIONE Inserire l ago gripper nell area identificata, penetrando attraverso la cute e il sottocute, nel setto della camera, con un inclinazione di 90 rispetto al setto stesso e farlo avanzare lentamente fino a toccarne il fondo. Individuare il fondo della camera permette di constatare con esattezza di essere dentro il port. Una volta trapassato il setto, non inclinare o fare oscillare l ago, in quanto può provocare danni al setto stesso. L inserimento dell ago dovrebbe sempre avvenire in un punto diverso rispetto al precedente Aprire il morsetto Aspirare per verificare il corretto posizionamento dell ago Aspirare, se il CVC è refluente, 3-5 ml di sangue (da scartare o da utilizzare eventualmente per emocoltura), successivamente se necessario effettuare un prelievo ematico utilizzando una siringa da 10 ml

93 TECNICA DI ESECUZIONE Infondere dopo il prelievo 10 ml di soluzione fisiologica Procedere all eparinizzazione se il CVC non deve più essere utilizzato oppure al collegamento al deflussore della fleboclisi in caso di terapia infusionale Fissare stabilmente l ago alla cute in caso di infusione Diversamente rimuovere delicatamente l ago con una mano tenendo ferma la capsula con l altra mano Esercitare una pressione con una garza sterile imbibita di iodopovidone Applicare un cerotto medicato

94 Attenzione: Il sito di inserzione del CVC deve essere palpato quotidianamente attraverso la medicazione per rilevare l eventuale sensazione di dolore da parte del paziente, l insorgenza di indurimento e gonfiore. In tal caso il sito deve essere visualizzato. L ago GRIPPER deve essere sostituito ogni 7 giorni, la zona di cute sovrastante il port deve essere lasciata libera dall ago per qualche ore per favorirne la rivascolarizzazione

95 TUTTO CIO CHE VIENE CONNESSO AL CATETERE: SIRINGHE ( BOLI, LAVAGGI, PRELIEVI) DEFLUSSORI (INFUSIONI A CADUTA O IN POMPA) PROLUNGHE (RAMPE INFUSIONALI, ESTENSIONI) SISTEMI ELASTOMERICI RUBINETTI, FILTRI, SISTEMI NEEDLELESS LE LINEE GUIDA (CDC ATLANTA, GAVECELT, INS ) SCONSIGLIANO I FILTRI E RACCOMANDANO L UTILIZZO DI PROLUNGHE IN PUR CON DISPOSITIVI NEEDLELESS, TECNICHE DI ASEPSI E NO TOUCH

96 Cambiare le linee ogni 72 ore per infusioni di NPT (Ia) Cambiare ogni 24 ore le linee usate per infusione di lipidi (Ib) Cambiare i needleless systems insieme alla linea di infusione (II) Completare le infusioni di sacche con lipidi entro 24 ore (Ib) Completare le infusioni di emoderivati entro quattro ore (II)

97 COMPLICANZE MECCANICHE COMPLICANZE INFETTIVE

98 COMPLICANZE PRECOCI: ore dopo l impianto Ematoma in sede di venipuntura tunnel reservoir Infezione di tunnel di tasca Dolore locale Danno nervoso

99 COMPLICANZE TARDIVE Infezione precoci (2%) entro 4 settimane in genere dovute a problemi insorti nel posizionamento tardive spesso da cattiva gestione del cvc Ostruzione del sistema Problemi meccanici Trombosi venosa

100 OCCLUSIONE Le occlusioni interne sono dovute generalmente a: reflussi di sangue che determinano la deposizione di trombi accumulo di fibrina (che aggregandosi forma una specie di manicotto che può comprimere il lume del CVC o formare un sacco attorno all estremità distale del CVC) e pertanto determinare difficoltà alla aspirazione precipitazione di farmaci

101 TIPI DI OCCLUSIONE DEL SISTEMA PWO persistent withdrawal occlusion : difficoltà-impossibilità all aspirazione, senza problemi di infusione Subocclusione: difficoltà sia all infusione che all aspirazione Occlusione completa: impossibilità di infondere e di aspirare

102 OCCLUSIONE ATTENZIONE: Nel caso in cui dovesse verificarsi un occlusione del CVC, prima di eseguire qualsiasi intervento: Assicurarsi che non ci siano torsioni, piegamenti o inginocchiamenti del CVC. Rimuovere i cerotti e distendere il catetere in tutta la sua lunghezza. Far cambiare postura al paziente (alzare le braccia, ruotare il collo, togliere il cuscino ) per valutare la funzionalità del CVC. Durante le manovre fare inspirare ed espirare profondamente il paziente. Se tali manovre dovessero risultare vane, si può pensare ad un occlusione vera e propria.

103 OCCLUSIONE: trattamento rispettare rigorose norme asepsi riempire il catetere con soluzione di urokinasi (UK). Dose consigliata: fino ad un massimo di U/ml (non superare U/ml nel bambino con peso inferiore a 10 Kg). In caso di catetere bilume la dose è da suddividere iniettare ed aspirare sino a quando si è riusciti a mescolare la soluzione appena composta con il liquido della linea: l introduzione deve essere fatta molto lentamente in caso di disostruzione improvvisa smettere immediatamente di iniettare ed aspirare sino alla comparsa di sangue nella siringa tenere in sede la soluzione introdotta nella linea (in caso di esito negativo), per un tempo che può variare da 15 1 h sino a un massimo di ore aspirare la soluzione prima di controllare la pervietà del catetere eseguire in caso di malfunzionamento dopo 2 tentativi di disostruzione con UK endoluminale o dopo occlusione del catetere per una seconda volta gli esami strumentale (Eco Cardio o Eco Doppler) ed iniziare eventualmente il trattamento trombolitico sistemico

104 ROTTURA DEL CVC Le cause più comuni di rottura del catetere sono: pressione eccessiva o impropria durante l infusione, tagli accidentali con forbici o altri oggetti contundenti, punti di sutura non appropriati scorretto posizionamento della clamp di chiusura sul catetere

105 ROTTURA DEL CVC Se la rottura avviene nel tratto visibile, clampare immediatamente il catetere tra la rottura e torace e riparare utilizzando l apposito kit fornito dalla ditta costruttrice del CVC seguendo strettamente le apposite indicazioni. Se la rottura avviene invece dopo il punto d inserzione, quindi nella parte non visibile, il paziente generalmente avverte improvviso schiocco, dolore e bruciore nella zona; a volte invece il tutto può essere asintomatico e il paziente si accorge dell edema della zona claveare. Il CVC va rimosso o sostituito.

106 SFILAMENTO ACCIDENTALE DEL CVC Le cause più comuni sono: problemi di cicatrizzazione del paziente trazioni accidentali

107 SFILAMENTO ACCIDENTALE DEL CVC Se lo sfilamento avviene visibilmente, tamponare immediatamente il punto di inserzione del CVC nel grosso vaso, disinfettare il foro di emergenza cutanea e applicare un cerotto medicato da sostituire ogni giorno per una settimana. Se lo sfilamento avviene invece in modo asintomatico e non può essere posizionato nel tempo, applicare, se necessario, un cerotto medicato sul foro di emergenza. In ogni caso controllare che il tratto tunnellizzato non presenti segni di sanguinamento sottocutaneo: in tal caso applicare una pomata che aiuti la risoluzione dell ematoma.

108 Il CVC ha radicalmente migliorato la qualità di vita dei pazienti, nel bambino in particolare ha favorito l accettazione delle cure e dell ospedalizzazione facilitandone notevolmente la gestione medico-infermieristica

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