DEFINIZIONE INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO VENE USATE PER L INTRODUZIONE DI UN CVC CATETERI VENOSI CENTRALI

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1 CATETERI VENOSI CENTRALI DEFINIZIONE Sono dispositivi vascolari di materiale biocompatibile ( poliuretano, polietilene, silicone) che, introdotti attraverso una vena centrale (giugulare interna, succlavia) o periferica, sono fatti avanzare fino a che la loro punta raggiunge la vena cava superiore in prossimità dell atrio destro. Essi consentono l infusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza rispetto alle cannule periferiche. Il CVC consente, inoltre, l attuazione di procedure (emodialisi, misurazione della PVC) e trattamenti (NPT, CT in infusioni continue e protratte) non percorribili con CVP INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO 1. somministrazione di agenti irritanti dell endotelio vasale che richiedono diluizione in vene centrali: - soluzioni iperosmolari (>280 mosm); es.: NPT - soluzioni a ph <5 o >9 - alcuni antibiotici (Anfotericina B, Bactrim, Ciprofloxacina, Doxiciclina, Eritromicina, Penicilline, Rocefin, Tobramicina, Vancomicina) - sali di potassio, sodio bicarbonato 8,4 % - Dobutamina, Lidocaina, Morfina (secondo la diluizione) - CT irritanti (fluorouracile, paclitaxel, dacarbazina, cisplatino melfalan, docetaxel, etoposide, ecc.) - CT vescicanti (actinomicina D, doxorubicina, epirubicina, mitomicina, vinblastina, vincristina, vindesina) 2. assenza di disponibilità o difficoltà di accesso di vene periferiche (es.: paziente obeso, arti edematosi, pregresso trattamento chemioterapico periferico, abuso di farmaci, aflebia) 3. necessità di frequenti e protratte punture venose (di giorni o settimane) per infusione e/o prelievi ematici 4. terapia endovenosa domiciliare o ambulatoriale 5. trattamento emodialitico ed emaferesi (es.: prelievo per raccolta di cellule staminali da sangue periferico) 6. monitoraggio PVC. VENE USATE PER L INTRODUZIONE DI UN CVC succlavia giugulare interna (raramente esterna) basilica o cefalica (PICC) femorale (raramente; per raccolta cellule staminali)

2 L approccio destro alla puntura delle vene su menzionate è quello più utilizzato perché l accesso alla vena cava superiore, dove dovrà essere posizionato il CVC, è il più diretto (ciò non vale per la femorale, che porta alla vena cava inferiore). La scelta delle vene può variare in relazione a: indicazione al cateterismo venoso centrale uso previsto del CVC, a breve o lungo termine continuità o ciclicità della terapia infusiva condizioni anatomiche locali pregressi interventi chirurgici o trattamenti radianti nell area collo-torace presenza di insufficienza respiratoria presenza di alterazioni dell emostasi presenza di immunodepressione CLASSIFICAZIONE ACCESSI VENOSI (GAVECELT): Accessi venosi a breve termine (uso continuo, paziente ospedalizzato). 1. Accessi periferici (agocannule); durata di pochi giorni 2. Accessi centrali (CVC Short-Term); indicazioni: misurazione PVC, difficoltà a reperire vene periferiche; durata fino a tre settimane; materiali: polietilene, poliuretano. Accessi venosi periferici a medio termine (durata inferiore ai PICC) 1. Midline - a punta aperta - a punta chiusa (Groshong midline) Accessi venosi a medio/lungo termine (accesso venoso stabile, cronico per uso discontinuo, paziente non ospedalizzato) A) Accessi venosi centrali a medio termine (per periodi inferiori a 3 mesi) 1. Catetere Hohn (catetere non tunnellizzato in silicone); indicazioni: paziente immunodepresso, terapie lunghe e continue 2. PICC (durata di pochi mesi) - a punta aperta - a punta chiusa (Groshong PICC) B) Sistemi venosi centrali a lungo termine (trattamento superiore a 3 mesi) 1. cateteri esterni tunnellizzati (da preferire in caso di uso quotidiano sia a domicilio che in ospedale); indicazioni. Terapia anti-neoplastica, e intermittente; materiale: silicone - a punta aperta (es.: Hickman) - a punta chiusa (Groshong) 2. sistemi totalmente impiantabili (da preferire nell uso ciclico o discontinuo e ambulatoriale) a) con reservoir (port) - connessi a cateteri a punta aperta - connessi a cateteri a punta chiusa (Groshong-port) b) senza reservoir - Cathlink

3 N.B: la durata del catetere deve essere considerata come un indicazione utile per la scelta del catetere più idoneo in base alla presunta durata dell impianto, non come indicazione a sostituire sempre il CVC allo scadere del periodo indicato. ACCESSI VENOSI CENTRALI A BREVE TERMINE (Short-Term) I cateteri centrali a breve termine sono non tunnellizzati, disponibili in poliuretano, con calibri variabili da 4 a 12 French, di lunghezza cm, da 1 a 4 lumi. I cateteri più frequentemente utilizzati sono quelli di 7 french, di 20 cm, a due lumi. Il loro utilizzo è esclusivamente ospedaliero, per limitati periodi di tempo (1-4 settimane). Essi presentano un rischio infettivo più elevato rispetto ai cateteri tunnellizzati e un rischio trombotico più alto rispetto ai cateteri in silicone. Indicazioni frequenti: pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, trattamenti con NPT o CT di breve durata e per la raccolta e infusione di cellule staminali. distale prossimale ACCESSI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE (Medium-Term) per periodi inferiori a 2 mesi PICC: cateteri centrali a medio termine inseriti mediante venipuntura periferica. Di solito in età adulta si utilizzano le vene basilica o cefalica al gomito. Permette un inserzione scevra da alcuni rischi quali il pneumotorace, presenta tuttavia vari svantaggi: frequente indisponibilità delle vene del gomito, alte percentuale di fallimenti di impianto e di malposizioni, alto rischio di complicanze tardive quali tromboflebite e ostruzione del catetere, e alta resistenza al flusso (a causa della lunghezza del catetere). CATETERE NON TUNNELLIZZATO GROSHONG PICC (CATETERE CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA) Catetere Hohn: catetere non tunnellizzato in silicone CATETERE NON TUNNELLIZZATO HOHN

4 SISTEMI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE (trattamento superiore a 2-3 mesi) 1. Cateteri esterni tunnellizzati (Groshong) Vena succlavia Tunnel sottocutaneo 2. Sistemi totalmente impiantabili o port Gli accessi venosi centrali a lungo termine (L-T Long Term) danno garanzia di: - stabilità dell accesso venoso - possibilità di un uso discontinuo - durata illimitata - protezione dalle complicanze infettive e trombotiche - massima biocompatibilità Quando è previsto un trattamento endovenoso cronico (es.: cicli di chemioterapia, nutrizione parenterale, terapie palliative, ecc) di durata superiore a due-tre mesi, è opportuno utilizzare sistemi venosi centrali a lungo termine che hanno una durata teorica illimitata. SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI O PORT Tra gli accessi L-T, vi sono i sistemi totalmente impiantabili o port. Essi sono cateteri venosi centrali connessi a una camera (reservoir o port) impiantata in una tasca sottocutanea. La camera-serbatoio può essere di titanio, polisulfone, teflon, resina epossidica o materiale misto. Essa è dotata di un setto perforabile in silicone, ed è connesso a un catetere in silicone o in poliuretano. L accesso al sistema avviene mediante una puntura transcutanea del setto del reservoir utilizzando aghi di Huber (o Gripper) con punta a doppia lanceolatura, non carotanti o non recidenti (non-coring). Il setto viene trapassato e la punta dell ago si posiziona nel centro del port connesso alla vena centrale tramite il catetere. Port (Port-a-Cath) con ago d ihuber (GripperTM)

5 Il reservoir può variare per dimensioni, forma e altezza (port bassi low profile, standard e alti high profile ). Il sistema può essere semplice e doppio: nel sistema doppio il port è costituito da due camere-serbatoio connesse a due diversi lumi del catetere. Il setto del Port è perforabile in tutta la sua superficie fino a volte utilizzando sempre gli appositi aghi non-carotanti. Il catetere connesso al port può variare per diametro (tra 6 e 9 french) e per la presenza o meno di valvole (catetere a punta aperta tipo Hickman o valvolato in punta tipo Groshong). Particolari del catetere Groshong: punta chiusa e valvola antireflusso. Esercitando una pressione negativa la valvola si apre verso l interno del catetere ed è possibile aspirare sangue per prelievi venosi; Esercitando una pressione positiva la valvola si apre verso il lume del vaso ed è possibile infondere liquidi A pressione neutra la valvola rimane chiusa e non permette il reflusso di sangue all interno del catetere I port possono essere venosi o arteriosi e possono essere impiantati in vari siti. I siti più frequenti per i port venosi sono le vene succlavia destra o sinistra. Un sito frequente di impianto per port arteriosi è costituito dall arteria epatica. N.B.: la somministrazione di farmaci per via arteriosa è di esclusiva competenza medica VANTAGGI DELL USO DEI PORT non occorrono medicazioni periodiche nel periodo in cui non viene utilizzato, ma solo nei giorni seguenti l impianto permette di praticare attività fisica come il nuoto e una più completa igiene personale miglior risultato estetico, permette una maggior attività sociale. SVANTAGGI DELL USO DEI PORT necessita personale medico e infermieristico esperto nella gestione dei port necessita aghi non-coring per non danneggiare la membrana la puntura può essere dolorosa, sgradita e poco tollerata rischi di puntura accidentale per il personale durante la rimozione dell ago (tale rischio è minimizzato con l utilizzo dei nuovi aghi di sicurezza Gripper Plus R )

6 rischio di danno cutaneo nel punto di inserzione dell ago (variare il punto d ingresso dell ago) possibili stravasi da traslocazione dell ago dal reservoir (necessità di medicazione che stabilizzi l ago) possibili decubiti cutanei nella sede del port in pazienti malnutriti. COMPLICANZE TARDIVE DEI SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI infezione ostruzione problemi meccanici trombosi venosa Quando la presenza di personale esperto e di adeguate risorse è assicurata, i vantaggi dell uso del Port sono superiori agli svantaggi. In ogni caso la decisione del presidio da scegliere va fatta in accordo con il paziente adeguatamente informato e tenendo conto delle sue preferenze. CVC più frequenti al CBM I Cateteri Venosi Centrali (CVC) più frequentemente utilizzati presso il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico comprendono: CVC ESTERNI NON TUNNELLIZZATI (BILUME O TRILUME) TUNNELLIZZATI GROSHONG CVC TOTALMENTE IMPIANTABILI (PORT) CATETERE A PUNTA A PERTA CATETERE A PUNTA CHIUSA, O VALVOLATI (PORT- A CATH) (BARDPORT) NB: non si distinguono facilmente tra loro per caratteristiche esterne

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8 ACCORGIMENTI GENERALI NELLA GESTIONE DEI CVC Utilizzare misure asettiche nella gestione e manipolazione di tutti i CVC (esterni, Port e Groshong) vale a dire: lavarsi sempre le mani prima di ogni manipolazione, manipolare le connessioni dei set evitando di contaminarle e disinfettando i raccordi con garze imbevute di clorexidina utilizzare il numero minimo di rubinetti necessari Attenzione a legare bene i capelli, rimuovere oggetti pendenti (es.: fonendoscopio appeso al collo, ecc.) e non toccare più zone contaminate quali capelli, naso, ecc., dopo essersi lavati le mani L uso della mascherina durante l inserimento del gripper e le manipolazioni del port e CVC generalmente è lasciato alla discrezione dell infermiere. Rimane obbligatorio in caso di pazienti immunocompromessi e in caso di sospetta infezione delle vie aeree superiori dell operatore Revisione quotidiana del punto d inserzione e della temperatura corporea; Il posizionamento del CVC (o Port) e la possibilità di utilizzarlo per la fluidoterapia deve essere segnalato in cartella clinica. Il corretto posizionamento del CVC viene documentato dal referto radiologico di Rx Torace standard: in caso di cannulamento succlavio deve essere eseguito RX torace nella prima ora In caso di cannulamento giugulare deve essere eseguito RX torace entro le 24 ore Per infusioni di chemioterapici, NPT e/o sostanze diverse con caratteristiche lesive per l endotelio vascolare è necessario sempre l RX del torace Usare sempre siringhe di capacità uguale o superiore a 10 ml (e accedere ai port esclusivamente con gli appositi aghi Gripper). In caso di nutrizione parenterale da catetere multilume, designare un lume esclusivamente per somministrare la parenterale (preferibilmente il lume prossimale). Ridurre al minimo ogni manipolazione di tale linea ed evitare dispositivi aggiunti quali rubinetti e prolunghe. Se si usa un catetere multilume tenere sempre aperta la via prossimale con infusione continua. Il lume della via prossimale, infatti, ha un diametro inferiore agli altri e un conseguente maggiore rischio di occlusioni. Controllare la presenza di tutti i punti di fissaggio; rimetterli se si staccano; I CVC esterni non tunnellizzati dovrebbero: avere il minimo numero di lumi essere tenuti in sede solo per il tempo strettamente necessario essere usati in modo continuo: - non sono indicati lavaggi periodici - in caso di sospetta ostruzione sono indicati lavaggi occasionali I lumi non utilizzati vanno lavati ogni 7 giorni con 4-5 ml di soluzione eparinata pronta (epsodilave) oppure, in sua assenza, ottenuta diluendo 1 ml di eparina in 100 ml di soluzione fisiologica (50 U/ml) con siringa da 10 ml. Evitare la doccia (tranne che si copra la medicazione in modo che risulti impermeabile, oppure subito dopo si esegua la medicazione e si cambi il cerotto). Considerare sostituzione del CVC esterno, se ancora necessario, dopo 7-10 gg

9 PROCEDURA DI MEDICAZIONE DEL CVC ESTERNO Scopi: Prevenire le infezioni sistemiche Frequenza: Sostituire la medicazione trasparente ogni 7 giorni e ogni volta che diventa umida, si stacca, si sporca. Materiale occorrente Guanti di lattice Clorexidina 2% (mascherina) 1 o 2 fiale di soluzione fisiologica Garze o batuffoli sterili Medicazione trasparente di poliuretano Busta per rifiuti speciali NB: è importante utilizzare tecnica asettica e no-touch in tutta la procedura: non occorrono guanti sterili Preparazione Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo, educarlo all osservanza delle norme igieniche da tenere Chiudere porte e finestre per ridurre al minimo gli spostamenti di aria; Far posizionare il paziente con il capo voltato dalla parte opposta del sito del CVC e dare istruzioni di evitare di parlare durante la medicazione. Procedura: Indossare la mascherina (se necessaria) Lavarsi accuratamente le mani con soluzione antisettica (o alcool rub) Indossare i guanti non sterili e rimuovere la vecchia medicazione; se la medicazione aderisce, inumidirla con fisiologica per evitare traumatismi Ispezionare sito di inserzione, cute circostante e punti di fissaggio per eventuali segni di infezione o infiammazione (arrossamento, calore, dolorabilità, edema, pus) Verificare l adeguato fissaggio del catetere, che il sito non perda liquidi o sangue e la presenza di residui di adesivo. Rimuovere e gettare i guanti Indossare guanti puliti (o sterili) e detergere il punto di inserimento, i punti di ancoraggio e il primo tratto del CVC con soluzione fisiologica e garze/tamponcini sterili, con movimento circolare dall interno all esterno; cambiare garza o batuffolo ad ogni passaggio. Evitare l utilizzo di solventi organici (acetone ed etere) in quanto favoriscono la fissurazione della cute e possono danneggiare il catetere Asciugare la soluzione eccedente con batuffoli/garze sterili Disinfettare la cute pulita e il primo tratto del catetere con batuffoli/garze sterili imbevute di clorexidina 2% dall interno verso l esterno, con vari passaggi, esercitando un leggero sfregamento e lasciare asciugare per Applicare la nuova medicazione trasparente; Registrare sulla medicazione data e sigla dell infermiera; registrare la procedura nella cartella infermieristica Rimuovere e gettare i guanti; riordinare il materiale Lavarsi le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)

10 PROCEDURA DI LAVAGGIO DEL CVC ESTERNO Definizione e scopo: breve infusione eseguita per evitare occlusioni Frequenza: I CVC esterni non tunnellizzati dovrebbero essere usati in modo continuo per cui non sono indicati lavaggi periodici; A) I lavaggi occasionali si effettuano in caso di: 1. sospetta ostruzione (con 10ml sol. fis.) 2. interruzione temporanea (inferiore a 8 ore) dell infusione (con 10ml sol. fis.) A) I lumi non utilizzati devono essere lavati ogni 7 gg. con 4-5 ml di sol. eparinata (50 U/ml) pronta (Epsodilave) oppure ottenuta diluendo 1 ml eparina in 100 ml in SF. Materiale occorrente Guanti di lattice Clorexidina 2% (mascherina) 2 siringhe da 10 ml Soluzione fisiologica da 100 ml e fl Eparina (SN) Garze sterili Tappino nuovo (SN) Busta per rifiuti speciali NB: è importante utilizzare tecnica asettica e no-touch in tutta la procedura: non occorrono guanti sterili SN: se necessario Preparazione Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo Chiudere porte e finestre per ridurre al minimo gli spostamenti di aria; Procedura: Indossare la mascherina (se necessaria) Lavarsi accuratamente le mani con soluzione antisettica (o alcool rub) Indossare i guanti non sterili Riempire una siringa con 10 ml di soluzione fisiologica e, se occorre, e un altra siringa da 10 ml con 5 ml di soluzione eparinata pronta (Epsodilave) 50 UI/ml oppure, in sua assenza, diluire 1 ml di eparina in 100 ml SF. Clampare il catetere; con una garza imbevuta di clorexidina svitare il tappino e avvolgere l estremità del CVC, tenere il tappino su garza sterile Collegare la siringa con la soluzione fisiologica, aprire la clamp e lavare il catetere esercitando una pressione pulsante (spingi e lascia); NB evitare di esercitare una pressione eccessiva sul catetere per evitare rotture dello stesso Clampare il catetere, rimuovere la siringa vuota e, se necessario, collegare quella con la soluzione eparinata: irrigare il lume del catetere mantenendo la pressione positiva finché non si chiude la clamp Chiudere la clamp e avvitare il tappino Registrare sulla medicazione data e sigla dell infermiera; registrare la procedura nella cartella infermieristica Rimuovere e gettare i guanti; riordinare il materiale Lavarsi le mani con soluzione antisettica (o alcool rub)

11 NB.: In caso di resistenza al flusso o all aspirazione: valutare eventuale piegatura (kinking) del catetere irrigare con 10 ml SF se non funziona, considerare sostituzione del CVC su guida metallica PROCEDURA PER LA RIMOZIONE DI CVC ESTERNO (GIUGULARE O SOTTOCLAVEARE) Evitare di eparinizzare il CVC il giorno della rimozione Nel caso in cui sia necessario rimuovere il CVC, per esempio per cause infettive e l eparina è stata somministrata, prevedere la somministrazione di protamina (antagonista immediato dell eparina) prima della rimozione. 1. Una volta rimossa la medicazione e i punti di fissaggio, prima di procedere alla rimozione, posizionare il paziente a letto senza cuscino, supino o in Trendelemburg (a testa in giù). Evitare in modo assoluto la posizione di Fowler, seduta o eretta. 2. Istruire il paziente ad effettuare un inalazione prima della rimozione e a trattenere il respiro durante la rimozione (manovra di Valsalva); se la manovra di Valsalva è controindicata o impossibile, rimuovere il catetere durante l espirazione; inoltre, indicare di non tossire, non parlare, non ridere e non fare inalazioni profonde durante la rimozione. 3. Applicare una copertura di garze con abbondante gel a base di iodio o antibatterico (per esempio: Betadine pomata, Aureocort o Edeven gel) sul sito di inserimento durante la rimozione e comprimere manualmente per 10 minuti, con il paziente supino in modo da sigillare istantaneamente all aria. 4. Applicare cerotto impermeabile (Tegaderm) sempre con paziente supino. 5. Indicare al paziente di rimanere supino per 30 minuti valutando la possibile comparsa di emorragie. Se tale posizione risultasse impossibile da mantenere, il paziente può assumere la posizione di semi-fowler. 6. Lasciare il cerotto occlusivo in sede per 24 ore.

12 GESTIONE DEL PORT PROCEDURA DI INSERIMENTO AGO SPECIFICO PER IL PORT (GRIPPER) Preparazione dell ambiente - Ridurre al minimo gli spostamenti di aria: chiudere porte e finestre, aspettare qualche minuto dopo la pulizia della stanza e il cambio della biancheria del letto - Assicurare la privacy Materiale necessario Guanti Garze o batuffoli sterili Clorexidina 2% Siringa da 10 ml Soluzione fisiologica (SF) 1 fl Ago Gripper della lunghezza adeguata medicazione sterile trasparente di poliuretano cerotto anallergico busta di plastica per rifiuti Preparazione dell operatore: Lavarsi le mani con soluzione antisettica Utilizzare tecnica asettica e no-touch in tutta la procedura: non occorrono guanti sterili La lunghezza dell ago dipenderà da: - profondità della camera, - spessore dei tessuti - eventuali medicazioni sotto l impugnatura dell ago. Generalmente: ago n.19 per Port bassi (Bardport) ago n.25 per Port alti. Preparazione del paziente Informare il paziente di ciò che stiamo per fare e del motivo Avvertirlo della sensazione sgradevole provocata dalla puntura dell ago Farlo mettere disteso o seduto sul letto in posizione Fowler e far scoprire la zona del Port IMPORTANTE: usare solo aghi appositi (Gripper) per accedere al port Non usare siringhe di capacità inferiore a 10 ml per i port: alte pressioni possono danneggiare i vasi

13 Procedura per l inserimento dell ago Gripper: Ispezionare e palpare la cute del sito del port: valutare assenza di segni di infezione del sito di inserimento Indossare guanti puliti e riempire la siringa di SF Aprire la confezione dell ago Gripper e collegare la siringa alla prolunga senza rimuovere la protezione dell ago Riempire tutto il dispositivo di SF facendo uscire tutta l aria, e clamparlo lasciando la siringa raccordata e contenente 5-8 ml di SF Localizzare palpatoriamente il setto della camera Disinfettare la cute con batuffoli/garze sterili imbevuti di disinfettante con movimento centrifugo con vari passaggi partendo dalla zona sovrastante il setto e coprendo un area di circa 10 cm di diametro; lasciare asciugare per Immobilizzare la base del port tenendola fra pollice, indice e medio della mano non dominante e individuare il punto centrale della membrana Tenendo l aletta con la mano dominante inserire l ago perpendicolarmente nella cute sopra il setto fino al fondo della camera. La base spugnosa deve essere a contatto con la cute. Una volta superato il setto non inclinare o spostare l ago. Evitare di pungere la cute sempre nello stessa zona Aspirare sangue dal port e infondere la SF restante con manovra pulsante (assicurarsi che il set rimanga completamente privo di residui ematici) mantenendo una pressione positiva sullo stantuffo della siringa fino alla chiusura del clamp Valutare la comparsa di gonfiore, bruciore o dolore: segni di stravaso di liquido Collegare eventuali deflussori o chiudere con tappino. Rimuovere l aletta e gettarla Applicare la medicazione di poliuretano trasparente sulla NB.: La medicazione di garze è preferibile a quella trasparente nei seguenti casi: - se la cute non è integra - se sono ancora presenti i punti di sutura del posizionamento del port - se il paziente suda molto - se il sito sta sanguinando

14 base dell ago in modo da fissare l ago saldamente e che siano coperti almeno 4 cm attorno; far fare una curva alla prolunga e fissarla alla cute con cerotto anallergico Togliersi i guanti, riordinare il materiale, lavarsi le mani e registrare la procedura nella cartella infermieristica

15 PROCEDURA DI LAVAGGIO DEL PORT (PORT-A-CATH E BARDPORT) Definizione e scopo: Consiste in una breve infusione atta ad evitare occlusioni del port Quando eseguire il lavaggio: Come: Mensilmente quando il port non viene usato Dopo aver usato il port, se rimane chiuso per più di 8 ore Dopo l infusione di farmaci a rischio di precipitazione Dopo l esecuzione di prelievi ematici 5 ml SF (e 5 ml soluzione eparinata) ml SF secondo i casi (e 5 ml soluzione eparinata) 10 ml SF 20 ml SF Materiale necessario Guanti Clorexidina 2% Garze sterili 2 siringhe da 10 (o 1 da 10ml e 1 da 20 ml) 2 o 3 fiale di soluzione fisiologica Soluzione eparinata pronta 50 U/ml (Epsodilave) o eparina (se necessaria) (ago Gripper di misura adeguata, se non posizionato) NB: è importante utilizzare tecnica asettica e no-touch in tutta la procedura: non occorrono guanti sterili Procedura Posizionare l ago Gripper se non è già in sede Riempire la siringa di soluzione fisiologica e, nel caso in cui occorre, un altra siringa con 5 ml di soluzione eparinata pronta (Epsodilave) 50 U/ml oppure, in sua assenza, diluire 1 ml di eparina in 100 ml SF. Clampare la prolunga dell ago Gripper Con una garza sterile imbevuta di clorexidina 2% svitare il deflussore o il tappino (o togliere la siringa usata per il prelievo) dal Port e avvolgere l estremità del dispositivo Collegare la siringa con soluzione fisiologica, aprire la clamp e irrigare il Port con lavaggio pulsante (spingi e lascia) mantenendo la pressione positiva finché non si chiude la clamp. NB: evitare di esercitare una pressione eccessiva sul port per evitare rotture del catetere Irrigare con la soluzione eparinata (se il caso)

16 Chiudere la clamp e avvitare il tappino (se l ago rimane in sede) oppure procedere alla rimozione dell ago seguendo l apposita procedura.

17 GESTIONE DEL PORT PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL AGO GRIPPER PLUS TM Quando rimuovere l ago: alla fine di un ciclo di terapia quando non è prevista terapia endovenosa domiciliare per sostituirlo in caso di segni di danno cutaneo in assenza di segni di irritazione locale, se ancora necessario, sostituirlo dopo 3 settimane di permanenza in sede L ago Gripper posizionato durante l impianto del nuovo port non va rimosso al termine della prima terapia ma va mantenuto fino alla visita di controllo (7-8 giorni dopo il posizionamento del port). Il primo ago aiuta infatti a stabilizzare il port nella tasca sottocutanea I punti di sutura della tasca del reservoir possono essere rimossi dopo giorni. Prima di procedere alla rimozione del sistema di accesso al Port va sempre eseguito un lavaggio del Port per mantenere la pervietà dello stesso. Il Gripper Plus TM è dotato di un sistema di sicurezza per proteggere dalla puntura accidentale da ago contaminato durante la rimozione. Procedura Indossare i guanti Fissare con due dita entrambi i lati della base dell ago Portare indietro il braccio di sicurezza nella posizione di blocco e verificare che scatti facendo un click Detergere il sito di inserimento con disinfettante e garze e coprire con medicazione fino al giorno successivo Gettare il Gripper nel contenitore per rifiuti speciali taglienti Togliersi e gettare i guanti, riordinare il materiale. Lavarsi le mani e registrare la procedura nella cartella infermieristica.

18 PROCEDURA DI PRELIEVO DI SANGUE DA CVC (ESTERNO O PORT) Tale procedura deve essere evitata il più possibile; essa è indicata esclusivamente in caso di: assoluta indisponibilità di accessi venosi periferici o emocoltura per sospetta infezione del CVC (con doppio prelievo al primo tempo: da CVC e da vena periferica; vd procedura: Materiale necessario Guanti sistema Vacutainer + 1 siringa da 10 ml e 1 da 20 ml oppure: 2 siringhe da 10 ml, 1 o 2 siringhe da 20 ml aghi sterili (in caso di emocoltura senza Vacutainer) 2 fiale di soluzione fisiologica (SF) Clorexidina 2% garze sterili tappino nuovo eparina (se necessaria) contenitore smaltimento taglienti e busta rifiuti speciali utilizzare tecnica asettica e no-touch in tutta la procedura: non occorrono guanti sterili Procedura Eseguire il lavaggio antisettico delle mani Informare il paziente di ciò che stiamo per far e del motivo Sospendere eventuali infusioni in corso Indossare i guanti Utilizzare preferibilmente il lume con calibro maggiore Clampare la prolunga del CVC prima di ognuna delle manovre successive; con una garza imbevuta di clorexidina disinfettare la connessione della prolunga dell ago Collegare il sistema Vacutainer, riempire una provetta da siero e gettarla (tranne in caso di emocoltura: vedi sotto), collegare e riempire le provette necessarie facendo attenzione a riempire per ultime quelle per emocromo, elettroliti e coagulazione Oppure, aspirare il sangue con siringhe: 1 siringa da 8-10 ml per scarto, + siringhe di capacità adeguata alle provette da riempire. In caso di catetere tunnellizzato Groshong collegare la siringa e spingere indietro lo stantuffo di 1-2 ml aspettando alcuni secondi per dare tempo alla valvola di aprirsi e far entrare il sangue all interno del catetere. Continuare ad aspirare lentamente la quantità di sangue necessaria. Dopo il prelievo, collegare una siringa pre-riempita con 20 ml di SF e lavare con delicatezza il sistema con tecnica pulsante (spingi e lascia) e mantenendo la pressione positiva alla fine In caso di CVC a punta aperta che rimane chiuso: eparinizzare con una siringa da 10 ml e 3 ml di soluzione eparinata e chiudere con tappino nuovo, altrimenti reimpostare infusione. In caso di Port a punta chiusa (Bard-port) o di Port che sarà utilizzato entro meno di 8 ore: chiudere la clamp e avvitare il tappino In caso di Port-a-Cath che resterà chiuso per più di 8 ore, eseguire lavaggio con 5 ml di soluzione eparinata 50 U/ml e avvitare il tappino.

19 N.B. In caso di prelievo per emocoltura per sospetta batteriemia correlata a CVC: non gettare i primi ml di sangue. disinfettare i flaconi per l emocoltura con batuffoli di garza sterile imbevuti di Clorexidina 2% L emocoltura si può eseguire in due modi: a) preferibilmente: collegando direttamente al sistema Vacutainer con camicia sterile i flaconi per l emocoltura che aspirano la quantità di sangue richiesta. b) aspirando con siringa da 20 ml la quantità di sangue da utilizzare; - riempire prima la provetta per coltura dei miceti (Isolator) poi il flacone per anaerobi (tappo arancio) - in tal caso utilizzare aghi sterili nuovi per iniettare il sangue nei flaconi. PROTOCOLLO IN CASO DI OSTRUZIONE/SUB-OSTRUZIONE CVC (CVC malfunzionante in infusione o in aspirazione) CATETERE NON TUNNELLIZZATO 1. rimuovere la medicazione per escludere piegatura ( kinking ) o altre anormalità del tratto esterno del catetere 2. lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 ml o più 3. sostituire il CVC su guida CATETERE TUNNELLIZZATO 1) rimuovere la medicazione per escludere piegatura ( kinking ) o altre anormalità del tratto esterno del catetere; ispezione dell interno del catetere se questo è trasparente (Groshong) 2) lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 ml o più 3) Rx Torace per controllare l integrità del catetere e la sua posizione intravascolare 4) Tentativi di disostruzione con: urokinasi unità/ml (sospetta ostruzione da coaguli o fibrina) etanolo 50% (sospetta ostruzione da aggregati lipidici) HCl 0.1 N oppure NaOH 0.1 N (sospetta ostruzione da precipitati) 5) Considerare altre indagini secondo la situazione clinica: ecodoppler venoso, ecocardiografia, angiografia tramite m.d.c. inserito nel catetere 6) Considerare prudenti tentativi con guida metallica o brushing (in mani esperte) per trasformare una ostruzione in una sub-ostruzione; la manovra, potenzialemtne rischiosa, è relativamente più sicura per cateteri trasparenti e a punta chiusa 7) Considerare la rimozione del catetere PORT 1) lavaggio con SF utilizzando siringhe da 10 cc o più (per non danneggiare il catetere e per evitare il distacco del trombo e l embolia 2) Rx Torace per controllare l integrità del catetere e la sua posizione intravascolare 3) Tentativi di disostruzione con: urokinasi unità/ml (sospetta ostruzione da coaguli o fibrina) etanolo 50% (sospetta ostruzione da aggregati lipidici)

20 HCl 0.1 N oppure NaOH 0.1 N (sospetta ostruzione da precipitati) 4) Considerare altre indagini secondo la situazione clinica: ecodoppler venoso, ecocardiografia, angiografia tramite m.d.c. inserito nel port 5) Considerare l opportunità di rimozione del port

21 ESEMPI DI DEFINIZIONI CLINICHE PER INFEZIONI CORRELATE A CATETERE VASCOLARE Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related infections. MMWR 2002; 51 (No. RR 10) Colonizzazione localizzata del catetere Crescita significativa di un microrganismo ( 15 CFU) dalla punta del catetere, segmento subcutaneo del catetere o dal fulcro del catetere (hub) Infezione del sito di uscita Eritema o durezza entro 2 cm del sito di uscita del catetere, in assenza di concomitante infezione ematica sistemica e purulenza Infezione clinica del sito di uscita (o infezione tunnel) Dolorabilità, eritema, o indurimento del sito a più di 2 cm dal sito del catetere lungo il tratto sottocutaneo di un catetere tunnellizzato (per esempio: Hickman o Broviac), nell assenza di concomitante infezione ematica sistemica. Tasca infettiva (pocket infection) Fluido purulento nella tasca sottocutanea di un catetere intravascolare totalmente impiantabile che potrebbe essere associata o no con rottura spontanea e drenaggio o necrosi della cute sovrastante, nell assenza di concomitante infezione ematica sistemica Infezioni ematiche sistemiche correlati ai liquidi infusionali Crescita concordante dello stesso microrganismo dai liquidi infusionali e dalle emocolture (preferibilmente ottenute con tecnica per cutanea) in assenza di altre fonti infettive identificabili Infezioni ematiche sistemiche correlate al catetere Bacteriemia o fungemia in un paziente con un catetere intravascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da una vena periferica, manifestazioni cliniche di infezione (cioè febbre, brividi, e/o ipotensione), senza fonte apparente per l infezione ematica sistemica tranne il catetere. Una delle seguenti dovrebbe essere presente: una cultura positiva semiquantitativa ( 15 CFU/per segmento di catetere) o quantitativa ( 10³ CFU/ per segmento di catetere) da cui lo stesso microrganismo (specie e antibiogramma) è isolato dal frammento di catetere e dal sangue periferico; emocolture simultanee quantitative con una proporzione di 5:1 tra CVC e periferico; periodo differenziale di colture del CVC versus coltura di sangue periferico positività di più di 2 ore.