Gli accessi venosi a lungo termine

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1 Gli accessi venosi a lungo termine Scelta del catetere in base alla durata dell impiego > 7 giorni: PICC Sintesi 1-12 settimane: PICC /catetere tunnellizzato Prof. Roberto Caronna roberto.caronna@uniroma1.it 12 settimane- 6 mesi: catetere tunnellizzato > 6 mesi: Port (totalmente impiantabile) Accessi Vascolari: Management ed Impianti in Ambito Ospedaliero e Domiciliare Accessi venosi a lungo termine Parzialmente impiantabile Per cosa viene utilizzato un CVC a lungo termine Tipi di terapia: Totalmente impiantabile (tunnellizzato) - chemioterapia per tumori solidi infusione discontinua, dura mesi/anni, gestita da pers. Sanitario - chemioterapia per malattie ematologiche: infusione discontinua, dura mesi e ci sono fasi molto diverse (chemio,trapianto, ecc), possibile necessità di trasfusioni, gestita da pers. Sanitario - nutrizione parenterale (Crohn, resezioni intestinali estese, fistole enteriche): infusione continua, dura mesi, a volte anni, gestita da pers. Sanitario e/o da parenti o dal paziente - ipertensione polmonare infusione continua, dura anni, gestita dal paziente - malattie neurologiche gravi (malattie convulsivanti, ecc) infusione continua, dura anni, gestita dai parenti Accessi venosi a lungo termine Cominciamo con il Port-a-cath Si evidenzia quindi che ci sono aspetti differenti Come è fatto il port Tipo di farmaci ed eventuali emoderivati Gestione del dispositivo (infermiere/paziente/familiari) Frequenza delle infusioni (continua/intermittente) Durata dell utilizzo prevista (mesi/anni) Reservoir (Port): forma, grandezza, materiale Catetere: Materiale (silicone) Lume del catetere (6,5 o 8 F) Numero di cateteri (singolo/doppio) 1

2 Caratteristiche comuni Port-a-cath Materiale del reservoir Camera posizionata nel sottocute, in genere sulla parte superiore della parete toracica (dx o sn) raramente sul braccio. N.B. se posizionato sulla parete toracica inferiore può essere un CVC che entra in vena femorale ma potrebbe essere anche un port per infusione intraperitoneale (verificare con attenzione prima dell uso!) Un catetere che dalla camera raggiunge una vena centrale Viene punto per via percutanea Materiale del reservoir: plastica Forme del Reservoir: Alto profilo: obesi Medio profilo: il più usato Basso profilo: pazienti molto magri o bambini. X PowerPort Tipologia dei cateteri Ideato per sopportare infusioni ad alta pressione (es. mezzo di contrasto della Tc) 2

3 Calibro del catetere e velocità del flusso Diametro interno vs Diametro esterno Il diametro esterno non corrisponde sempre al diametro interno: in altre parole un diametro esterno grande non vuol dire alto flusso. Il diametro esterno grande può essere dovuto solo ad un maggiore spessore della parete del catetere. Incisione della cute Longitudinale Obliqua Trasversale Curvilinea Da quale vena inserire il catetere? Succlavia giugulare dx o sn? Femorale Puntura della Vena Succlavia o della Vena Giugulare Interna rischio di pnx Vena cefalica (preparazione chirurgica) 3

4 PNEUMOTORACE COMPLICANZA LEGATA ALL APPROCCIO PERCUTANEO Preparazione chirurgica della vena cefalica nel solco del pettorale SUCCLAVIA : 0,8-4% GIUGULARE : 0,1-0,9% CUT DOWN : 0% (preparazione chirurgica della vena cefalica) Nessun rischio di Pnx PNEUMOTORACE FATTORI DI RISCHIO tentativi ripetuti (>2) (Mansfield ,3 % 24 % 1 >2 Mansfield 1994) Correlazione tra numero di punture, successo della procedura e complicanze TENTATIVI SUCCESSI COMPL. 1 43% 2 % 2 40% 4.8 % % 7.2 % 4 4.2% 13 % > 4 < 3% > 27 % Il numero di passaggi dell'ago è maggiore nei pazienti che sviluppano pnx (5,6 vs 1,9, p=0.0008) Vantaggi della puntura della vena giugulare destra ampio calibro superficiale più lontana dall apice del polmone decorso più rettilineo verso l atrio destro minore incidenza di complicanze Ulteriori accorgimenti per ridurre le complicanze della puntura della vena giugulare Guida ecografica (ecoguidata o ecoassistita) Utilizzo dell ago spia (21 G) 4

5 Puntura della vena succlavia Controindicazioni Deformità della parete toracica Sospetta compressione della v. cava superiore Anatomia locale alterata Pregressa tromboflebite succlavio-ascellare Precedente incannulazione di lunga durata punge il }Si lato opposto Sospetta lesione dei vasi succlavi di un lato Alterazione delle coagulazione Pazienti poco collaboranti COMPLICANZE PERIOPERATORIE RELATIVE A 1505 PORT Pnx con drenaggio (1.4%) 21 Pnx non drenati (0.7%) 11 Malposizionamento catetere(0.8%) 12 Ematoma ingravescente (puntura arteriosa) (0.3%) 4 Sieroma (0.1%) 2 TOTALE 50/1505 (3,3%) Embolia gassosa: sintomi LESIONI SECONDARIE ALLA MANOVRA DI VENIPUNTURA dispnea tachicardia Cianosi Polso debole Alterazione dello stato di coscienza FILO GUIDA E CATETERE ARITMIE CARDIACHE DA STIMOLAZIONE ATRIALE MONITORAGGIO ECG? GRADO DI INTRODUZIONE DEL FILO GUIDA LESIONI DA MANOVRA ENDOVASALE INTRODUTTORE E CATETERE LESIONI ENDOTELIALI TROMBIGENE PERFORAZIONE VCS TAMPONAMENTO CARDIACO (!!) MODALITA' DI ESECUZIONE DELLA MANOVRA (?) PUNTURA DELLA VENA FEMORALE puntura facile e senza rischi alta % di successo però - non è vera via centrale - medicazione non ideale - maggiore incidenza infezioni - maggiore incidenza trombosi venosa NB: indicata nei pazienti - con grave pat. respiratoria (non rischio di Pnx) - occlusione della v. cava superiore 5

6 Port con CVC in vena femorale Port con CVC in vena femorale Port con CVC in vena femorale Complicanze tardive Il port non funziona: non infonde non si aspira il sangue non si riesce a pungere si gonfia il sottocute compare febbre con brivido durante l infusione frequenza delle complicanze correlate ai sistemi venosi totalmente impiantabili altre dislocazione pnx trombosi vaso occl. catetere infezione locale 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 % 6

7 Tipi di infezione sede: punto di uscita del catetere tunnellizzato, tunnel, tasca di alloggiamento del Port, catetere. Come si manifesta: Segni cutanei: dolore, iperemia, rigonfiamento, essudato Batteriemia: febbre, leucocitosi ed emocolture positive Pazienti a rischio di infezione del CVC Indicazioni al CVC Manipolaz. Immunodepressione durata CVC Oncologia Scarse Medio-grave lunga Ematologia Frequenti Grave Media Nutrizione Frequenti Medio-grave Lunga Terapia intensiva Frequenti Medio-grave Breve Ipertensione polmonare Frequenti Assente lunga Microrganismi responsabili dell infezione. Staph epidermidis 25-50% Staph aureus 25% Candida 5-10% Complicanze tardive Il port non funziona: non infonde non si aspira il sangue non si riesce a pungere si gonfia il sottocute durante l infusione compare febbre con brivido Gram negativi: pazienti dopo chirurgia sporca (??) Cause di rottura Rottura del catetere Infusione ad alta pressione: > 2 cc/sec Pinch Off Syndrome Caratteristiche della Pinch off syndrome approccio mediale alla vena succlavia (problema che riguarda solo i CVC in v. succlavia) il catetere infonde con difficoltà e si aspira con difficoltà all Rx si vede un angolatura del CVC 7

8 PINCH - OFF COMPLICANZA LEGATA ALL APPROCCIO PERCUTANEO SOTTOCLAVEARE, E LEGATA ALL INTERAZIONE DEL CATETERE CON L ANGOLO COSTOCLAVEARE Venipuntura succlavia sottoclaveare Sindrome del pinch-off: Vena succlavia Incidenza: 1,1% PINCH - OFF Evidente angolatura del CVC Rottura parziale del CVC con stravaso di mezzo di contrasto Rottura completa del catetere con stravaso di mezzo di contrasto e frammento embolizzato in atrio dx. 8

9 Complicanza tardiva: rottura del CVC Cateteri per la rimozione dei frammenti dall atrio dx o dall arteria polmonare Rimozione endovascolare del frammento del CVC dall atrio dx attraverso la vena femorale dx. Rimozione endovascolare del frammento del CVC dall atrio dx attraverso la vena femorale dx. Complicanze tardive Il port non funziona Il port non funziona: non infonde non si aspira il sangue non si riesce a pungere si gonfia il sottocute compare febbre con brivido malposizionamento Occlusione (trombosi) N.B. eseguire sempre un Rx torace per verificare la posizione ed il decorso del CVC 9

10 La punta del CVC è migrata in vena giugulare MALPOSIZIONE DEL CATETERE: KINKING Per trombosi si intende Trombosi del CVC In genere legata ad una cattiva gestione Trombosi del CVC Trombosi della vena (0.3-28%) Fibrin sheath (fodero di fibrina) Non infonde o fa molta resistenza all infusione Infonde ma non si aspira il sangue FIBRIN SHEATH Fibrin sheath (fodero di fibrina) È un deposito circonferenziale di fibrina Può verificarsi anche precocemente (trombofilia del paziente oncologico) In genere è possibile l infusione ma non si aspira sangue Il liquido infuso si diffonde tra catetere e trombo e provoca dolore durante l infusione 10

11 Fibrin sheath: il mezzo di contrasto si diffonde tra catetere e trombo (catetere malposizionato) Fibrin sheath Trombo murale Dovuto ad un microtrauma della parete della vena da parte del catetere. Si tratta di una trombosi della vena, parziale o totale. Il rischio di rimozione per occlusione di cateteri posizionati a livello del terzo superiore della cava è pari a 2.6 volte rispetto a quelli posizionati a livello atriale. Trombosi venosa parietale CVC-correlata: Fattori di Rischio Posizione dell estremita del catetere Trombosi venosa profonda (TVP) correlata al catetere: catetere corto PERCENTUALE DI MALFUNZIONAMENTO DEL CVC A SECONDA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA RISPETTO ALL'ATRIO DESTRO 86 % 1,5% 3% 28,6% 0% 6 cm 4 cm 2 cm 31 % 16 % 14 % 1.2 % 11

12 Altre cause di trombosi venosa Trattamento della trombosi del CVC Catetere grande in una vena piccola Stasi venosa (compressione cavale) Aspirazione e lavaggio con eparina trombolisi Stato ipercoagulativo (oncologia, piastrinosi) Lavaggio del CVC Lavaggio con fisiologica e poi con eparina Lavaggio a pressione positiva intermittente Trombolisi con Urochinasi UK 5,000u/cc somministrare, aspettare 5 min e aspirare nessun risultato: aspettare 30 min, poi aspirare, ripetere se necessario Controindicazioni alla trombolisi con urochinasi Se è presente una trombosi venosa profonda documentata mediante TC o venografia, procedere a terapia con anticoagulanti orali o con eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche. Emorragie digestive in atto Patologie intracraniche Chirurgia recente N.B. Il catetere va rimosso senza tentare la trombolisi se è presente una tromboflebite settica (febbre) Trombosi della vena succlavia dx e della cava superiore 12

13 Ha senso utilizzare una profilassi antitrombotica? Non ci sono evidenze sulla utilità di una profilassi con terapia anticoagulante postoperatoria. Complicanze tardive Il port non funziona: non infonde non si aspira il sangue non si riesce a pungere si gonfia il sottocute durante l infusione compare febbre con brivido MALPOSIZIONAMENTO CAMERA E CATETERE Traslazione TRASLAZIONE Rx supino Rx in piedi Traslazione Traslazione Col tempo la traslazione può favorire la dislocazione completa del CVC Rx supino Rx in piedi 13

14 Complicanze tardive Il port non funziona: disconnessione del catetere non infonde non si aspira il sangue non si riesce a pungere si gonfia il sottocute compare febbre con brivido "FLIP" della camera Complicanze tardive Paziente attivo Tasca "larga" Ulcerazione della cute Mancato fissaggio? Posizione laterale della camera Reservoir posizionato troppo superficiale Decubito del reservoir Ulcerazioni della cute 14

15 Gestione infermieristica Utilizzare sempre l ago di Huber o il Gripper Aghi per la puntura del Port Port-a-cath gripper Gestione infermieristica Non utilizzare il port se sono presenti: Arrossamenti Dolorabilità Rigonfiamento Calore Lavaggio del Port Lavare con cc di fisiologica, poi Lavare con soluzione eparinizzata: -Esistono fiale già preparate da 5 cc con 500 Unità di eparina N.B. le confezioni di Eparina Vister contengono Eparina alla Concentrazione di 5000 unità/ml!!!! Necessario diluirle!!! Scegliere una lunghezza idonea dell ago per pungerlo Utilizzare sempre una tecnica rigorosamente sterile Cambiare l ago almeno ogni settimana per infusioni continue Es. prendere 1 cc di Eparina Vister metterlo in una fisiologica da 100 cc (500 unità di Eparina Vister) prenderne 10 cc e lavare il port Lavare il Port una volta al mese se non viene mai utilizzato Lavare sempre e subito il port dopo averlo usato per fare prelievi ematici o trasfusioni di sangue o plasma (non infondere mai piastrine) 15

16 Perché scegliere di impiantare un Port? PORT Svantaggi Vantaggi vantaggio estetico minimo impatto sull attività giornaliera possibile il bagno ed il nuoto - tecnica di impianto relativamente più complessa - puntura da parte di operatori esperti - puntura sgradita (dolorosa) - necessità di aghi dedicati - possibili stravasi per dislocazione dell ago dal port o per puntura errata - basso flusso - tecnica di rimozione relativamente complessa - costo elevato - autogestione difficile - non adatto a prelievi ematici (rischio di ostruzione) Quale CVC a lungo termine scegliere? CVC tunnellizzati Quale CVC a lungo termine scegliere? CVC tunnellizzati Vantaggi facile gestione autogestione accesso senza puntura impossibile stravaso costo contenuto facile rimozione Svantaggi peggiore risultato estetico possibile rottura accidentale ella parte esterna In conclusione Quanto tempo può stare un Port? Il Port può rimanere in sede per anni Il Groshong dopo 2/3 anni può creare una reazione fibrosa a livello del tunnel sottocutaneo che ne rende complessa la rimozione. La scelta di un CVC a lungo termine deve tenere conto di: 1. Farmaci da infondere (chemio, nutrizione, antibiotici, altro farmaci neurologici o per ipertensione polmonare) 2. Quanto tempo deve rimanere (giorni, mesi, anni) 3. Frequenza delle infusioni - continua o intermittente - giornaliera, settimanale, mensile 4. Affidabilità del paziente e dei familiari (sede di residenza, ass. domiciliare efficiente) 5. Quanti lumi 6. Punta valvolata o aperta 7. Deve fare aferesi? 8. Da quale vena entrare 9. Dove deve essere posizionata la punta 10 preferenza del paziente Totalmente impiantabile (PORT) Non autogestibile Parzialmente impiantabile (tunnellizzato) autogestibile 16

17 Frequenza dell utilizzo (rischio di infezioni) Infusioni ed accessi frequenti: - Catetere tunnellizzato (facile rimozione: a letto del paziente) Infusioni ed accessi infrequenti (settimanali o mensili): -Port 17